179
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
Giriş
Karsinoid ve prognozu belli olmayan tümörler denildiğinde literatürde konunun nadir
görülen hava yolu tümörleri (rare airway tumors-RATs) başlığı altında incelendiğini
görmekteyiz. Primer trakeobronşiyal neoplazmlar tüm pulmoner tümörlerinin yaklaşık
%0.1’ni oluşturmaktadırlar (1). Bu tümörlerin tanısı, tedavisi ve olgu yönetimi pek çok
zorluklar içermektedir. Bu tümörlerin önemli bir kısmı insidental olarak saptanmakta-
dır. Çoğu zaman mekanik etkileri nedeniyle hastalar astım veya kronik obstrüktif akci-
ğer hastalığı tanısı ile tedavi almaktadırlar. Son 20-30 yıldır fiberoptik bronkoskopinin
giderek artan popülaritesi ve kullanımı ile teknolojik gelişmeler bu grup tümörlerin
tanısında belirgin artışa yol açmıştır. Nadir görülen hava yolu tümörleri hücre tipi ve
metastatik potansiyeline göre sınıflandırılmaktadır
(Tablo 1) (1). Bu bölümde, Tablo
1’de özetlenen tümörlerden malign potansiyeli olanlar ele alınacaktır.
Karsinoid Tümör
Karsinoid tümör, epitel hücrelerinden köken alan akciğerin nöroendokrin tümörleri
arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü akciğerin nöroendokrin tümörlerini iyi diferansiyas-
yon gösterenden kötü diferansiyasyon gösterene doğru üç ana başlıkta sınıflandır-
mıştır (2). Bunlar, karsinoid tümör (tipik/atipik), büyük hücreli nöroendokrin karsinom
(BHNEK) ve küçük hücreli karsinom (KHK)’dur. Bu sınıflamada histolojik görünüm,
nekroz ve mitoz varlığı kullanılmaktadır.
Bronkopulmoner karsinoidlerin %75-90’nı santral %10-25’i periferik yerleşimlidir.
Akciğer karsinomlarının %1-2’sini oluştururlar. Pulmoner karsinoidler çocuklarda ve
gençlerde en sık görülen primer akciğer tümörleridir (3). Tipik karsinoid tümör (TK),
yetişkinlerde dördüncü dekatta, atipik karsinoid tümör (AK) ise beşinci dekatta daha
Karsinoid ve Prognozu
Belli Olmayan Tümörler
16
Onur Fevzi Erer
SBÜ Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir
B Ö L Ü M
180
Onur Fevzi Erer
sık görülür. TK, pulmoner karsinoid tümörlerin %90’ını oluşturur ve tanı anında %5-
15 oranında bölgesel lenf nodu, %3 civarında da uzak organ tutulumu vardır. AK ise
daha nadir bir akciğer tümörüdür, ancak tanı anında %40-50 bölgesel lenf nodu,
%20 oranında da diğer organ tutulumları saptanır. Bu nedenle TK düşük dereceli, AK
orta dereceli malign tümör olarak kabul edilmektedir.
Semptom ve fizik muayene bulguları sıklıkla tümörün lokalizasyonuna bağlı olarak de-
ğişmektedir. Proksimal lokalizasyon gösteren tümörler kısmi veya tam bronş obstrüksi-
yonu oluşturabilirler. Öksürük, hemoptizi, tekrarlayan enfeksiyon bulguları klasik semp-
tomlarındandır. Trakea veya ana bronş yerleşimi olan olgularda stridor gelişebilir (4-7).
Karsinoid tümörlerin %40 kadarı belirgin bir klinik bulgu olmadan insidental olarak rad-
yolojik bulgularda saptanmaktadır (8). Radyolojik olarak iyi sınırlı yuvarlak veya ovoid
hafifçe lobüle nodüller olarak tomografilerde izlenebildiği gibi sadece hava yolunda saplı
polipoid lezyonlar olarak da izlenebilir (9). Özellikle hava yolunda saptanan kitlelerin,
ekstralüminal uzanımlarının değerlendirilmesi daha sonraki tedavi planı için çok önemli-
dir. Pozitron emisyon tomografisinde (F-18-FDG PET) ise tutulumlar lezyonun mitotik ak-
tivitesine bağlı olduğu için olguya göre düşük değerden yüksek değerlere kadar farklılık
gösterebilir. Ancak AK, TK’e göre daha yüksek saptanma ve yüksek “SUV” değerlerine
Tablo 1. Nadir görülen havayolu tümörlerinin köken aldıkları hücre tipi ve malign
potansiyallerine göre sınıflaması.
Hücre tipi
Malign / benign
Gelişen tümör
Epitel Hücreleri
Benign
Papillom
Malign
Karsinoid tümör
Mezenkimal hücreler
Benign
Leiyomyom
Schwannoma
Hemanjiom
Lipom
Kondrom
Glomus tümörü
Granüler hücreli tümör
Malign
Fibrosarkom
Kondrosarkom
Non hodgkin lenfoma
Tükürük bezi
Benign
Onkositoma
Mukus bezi adenomu
Malign
Adenoid kistik karsinom
Mukoepidermois karsinom
Epitelyal myoepitelyal karsinom
Diğer
Benign
Enflamatuar myofibroblastik tümör
Ekstramedüller plazmositom
181
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
sahiptirler (10). Pozitron emisyon tomografisinde (PET/BT) nöroendokrin tümörleri özel-
likle de iyi diferansiye olan karsinoid tümörleri değerlendirmek için hedef molekül, hücre
yüzeyinde eksprese olan somatostatin reseptörleridir. Günümüzde nöroendokrin tümör
görüntülemesinde PET ajanı olarak kullanılan somatostatin reseptör anologları In-111
DTPA-oktreotid sintigrafisinin yerini almıştır (11). Somatostatin analogları ile yapılan PET
görüntülemede sıklıkla kullanılan radyoizotop ise Galyum-68’dir.
Tüm karsinoidlerin yaklaşık %75’i bronkoskopik olarak görülebilir durumdadır. Bron-
koskopik olarak vaskülaritesi fazla, pembe-mor intakt epitel ile örtülü polipoid lezyonlar
şeklinde izlenirler. Bazı kasinoid tümörler polipoid ve saplı iken bazıları da sapsız olarak
izlenirler. Tümörün çoğunluğu ekstraluminal yerleşimli olabileceği için “buz dağı tümör-
ler” olarak da isimlendirilirler (4). Vaskülaritesi oldukça fazla olan ve submukozal yerle-
şimli olan bu tümörlerde derin biyopsiler tanı koyabilmek için gerekli olup, sıklıkla ciddi
kanamalara yol açabilir. Bazı olgularda genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile işlemin
yapılması kanama kontrolünü sağlamak için tercih edilebilir (12).
Yeni bronkoskopik tekniklerden endobronşiyal ultrasonun ve otofloresan bronkosko-
pinin endobronşiyal tümör sınırlarını belirlemek, rekürrensleri saptamak ile ilgili olarak
verileri oldukça azdır (13-15). Tüm endoskopik tekniklere rağmen küçük biyopsi ve
sitolojik materyal ile TK ile AK ayrımı genellikle tam olarak yapılamaz. Sadece mitoz
ve nekroz varlığı AK’den şüphe edilmesine yol açar. AK ile TK ayırımı ancak cerrahi ve
bronkoskopik olarak çıkarılan kitleden yapılabilir. Karsinoid tümörlerde evreleme için
TNM sistemi kullanılmaktadır. Ancak multipl karsinoid tümör mevcudiyetinde metas-
taz yerine senkron primer tümörler olarak düşünmek daha akılcıdır (16).
TK’ler düşük dereceli malign davranış gösterirler ve beş yıllık sağkalım %87-100, 10
yıllık sağkalım ise %82-87’dir. Pozitif lenf nodu olsa bile beş yıllık sağkalım %92-
100’dür. AK’ler ise daha fazla malign potansiyele sahiptirler ve beş yıllık sağkalım
oranı %56-75, 10 yıllık sağkalım oranı %35-56’dır. Lenf bezi tutlumu olduğu zaman
bu oranlar sırasıyla %25-78 ve %25-79 olarak saptanmıştır (17-21).
Pulmoner karsinoidler de tedavinin esası mümkün olduğunca akciğer dokusu koru-
narak tümörün komplet rezeksiyonudur. Ancak tümörün distalinde geri dönüşümsüz
değişikliklerin saptandığı olgularda akciğer rezeksiyonu da gerekebilmektedir. Ayrıca,
cerrahi olarak komplet lenfadenektomi yapılması da önerilmektedir (16).
Son yıllarda doğru seçilmiş olgularda yapılan bronkoskopik rezeksiyon sonuçlarının da
iyi olduğu bildirilmektedir (17,22-28). Tümörün endobronşiyal tedavisi sırasında tümör
tutunma alanının mutlaka uygun yöntemle tedavi edilmesi gerekir, çünkü bronşiyal
yüzeyde olabilecek infiltrasyon lokal nüks eğilimini arttırmaktadır. Şu an kullanımda
olan bronkoskopik teknikler, (argon plazma koagülasyonu, elektrokoter, kriyoterapi
ya da lazer) yüzeyel tümörlerde birkaç milimetrelik derinliğe ulaşabilen doku nekrozu
imkanı sağladıklarından bu amaçla kullanılmaktadır (29). Brokx ve ark. nın 2015 yı-
182
Onur Fevzi Erer
lında yayınladıkları makalelerinde, başlangıçta bronkoskopik tedavi almış 112 santral
yerleşimli pulmoner karsinoidli olguların en az beş yıllık takip dönemleri sonucunda
%42’sinde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmadığını belirtmişlerdir (17). Ancak başlangıç
bronkoskopik tedavisinden altı hafta sonrasında yüksek rezolüsyonlu tomografi ve
bronkoskopi sonrasında ekstralüminal komponenti belirgin olan, endobronşiyal teda-
vilere rağmen nüks ve AK histolojisi olan olgularda cerrahi tedavi uygulamışlardır. Beş
yıllık ve 10 yıllık sağkalım oranlarını da sırasıyla %97 ve %80 olarak bildirmişlerdir. Bu
sonuçlarla, santral yerleşimli pulmoner karsinoidli hastalara başlangıçta endobronşiyal
tedavi yapılması, ekstralüminal komponenti belirgin olanlarda da tedavinin cerrahi re-
zeksiyon ile tamamlanmasının uygun bir yaklaşım olacağı belirtilmektedir (17).
Öneriler
• Vaskülaritesi fazla olan bu tümörlerde kanama riski olması, tipik/atipik karsinoid
ayrımının ancak çıkarılan kitleden yapılabilmesi, uzun dönem sonuçlarının iyi ol-
ması ve cerrahi operasyonları azaltabileceği için santral yerleşimli pulmoner karsi-
noidli hastalara başlangıçta rijit bronkoskopi ve endobronşiyal tedavi yöntemleri
ile rezeksiyon yapılması önerilir.
• Endobronşiyal tedavi sonrası altıncı haftada bronkoskopik ve görüntüleme yön-
temleri ile lezyonun (özellikle ektralümünal komponentin) yeniden değerlendiril-
mesi önerilir.
• Ekstralüminal komponenti belirgin olan, tümörün distalinde geri dönüşümsüz
parankimal lezyonu olan, endobronşiyal tedavi sonrası nüks olan, atipik karsinoid
histolojisi olan veya belirgin mediastinal lenfadenopatileri olan olgularda cerrahi
tedavi uygulanması önerilir.
Fibrosarkom
Malign mezenkimal bir tümördür. Bronş duvarı, akciğer parankimi, pulmoner arter
den köken alabilirler ve endobronşiyal olarak veya intraparankimal kitle lezyonu olarak
saptanırlar. Tüm primer akciğer malignitelerinin içerisinde yaklaşık %0.05’den daha
az sıklıkta görülürler (30). Primer akciğer sarkomlarının da %12’sini oluşturular (31).
Çocuklarda, genç erişkinlerde ve erkeklerde daha sıktır. Bu grup hastalar genelikle
göğüs ağrısı, hemoptizi, öksürük, ateş yüksekliği, halsizlik gibi nonspesifik şikayetler
ile başvururlar. Yenidoğanlarda ciddi solunum sıkıntısı, respiratuar distress sendromu,
status astmatikus, fetal asfiksi, fetal anemi, tekrarlayan pnomoniler ile de klinik or-
taya çıkabilir (32-35). Radyasyona maruziyet ile ilişkilidir. Postobstrüktif pnomoni ve
atelektazi en sık saptanan radyolojik bulgulardır. Toraks BT’de düzgün sınırlı, lobüler
nodül veya kitleler izlenir. Bronkoskopi de multipl nodüler kitleler saptanır. Biyopsi
de balıksırtı paterni ile beraber demet yapmış iğsi hücrelerin görülmesi ile tanı konur.
183
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
Literatürde yayınlanmış oldukça az sayıda olgu mevcuttur. Bu nedenle klinik gidişi ve
tedavisi konusunda yeterli veri yoktur. Hava yolu obstrüksiyonu olduğunda bronkos-
kopik rezeksiyon tercih edilen bir tedavi modalitesidir (39). Rezektabl vakalarda cerrahi
rezeksiyon tercih edilmelidir (37).
Öneri
Rezektabl vakalarda cerrahi rezeksiyon tercih edilmelidir Hava yolu obstrüksiyonu
olduğunda bronkoskopik rezeksiyon tercih edilen bir tedavi modalitesidir.
Kondrosarkom
İngilizce literatürde primer hava yolu kondrosarkom tanılı 17 vaka bildirilmiştir. Erkek/
kadın oranı 8/1’dir. Ortalama yaş 65’dir (32-87 arasında) (38). Tüm kondrosarkomlar
%75’den fazla oranda hava yolunda obstrüksiyon yapan büyük kitle olarak izlenirler
ve yapılarında da önemli oranda kalsifikasyon bulunur. Yavaş büyüme gösterdiklerin-
den, klinik hikayeleri uzun zamana dayanır ve genellikle astım, KOAH gibi tanılarla
tedavi alırlar (38-40). Bronkoskopi de polipoid bir kitle olarak görülürler. Biyopsi de
kartilaj yapılarının, açık kromatin paterni gösteren binükleer hücrelerin görülmesi ke-
sin tanı konur. Ancak iyi diferansiye kondrosarkomları benign kondromlardan ayırmak
klinik seyirlerinin yavaş olması ve az sayıda dağınık mitoz göstermeleri nedeniyle her
zaman çok kolay değildir (41). Fleksibl bronkoskopi (FOB) tanı ve takipte en önemli
yöntemdir. FOB uygun hastalarda cerrahi planlamasının yapılmasında, tümör uzanı-
mının değerlendirilmesinde kullanılır. Rijit bronkoskopi cerrahi öncesi tanı ve gerekli
ise palyatif tedavi amacıyla uygulanabilir. Özellikle cerrahi öncesi biyopsi yapılacaksa
kanama kontrolü ve hava yolu güvenliği için rijit bronkoskopi kullanılmalıdır. Eğer
ileri derecede hava yolu obstrüksiyonu varsa hem semptom palyasyonunu sağlamak
hemde operasyon sırasında, entübasyonu kolaylaştırmak için cerrahi tedavi öncesi rijit
bronkoskopi kullanılarak dezobstrüksiyon yapılmalıdır.
Kondrosarkomlarda optimal tedavi komplet cerrahi rezeksiyondur. Radyoterapi ile ilgi-
li başarılı sonuçlar bildirilmesine rağmen kondrosarkomlar genel olarak kemoterapi ve
radyoterapiye dirençlidirler (39,42). Endoskopik tedavi için sadece palyatif amaçlı veya
anrezektabl olgular tercih edilmelidir (43,44).
Öneri
Endolüminal yerleşimli kondrosarkom olgularında eğer ileri derecede hava yolu
obstrüksiyonu varsa hem semptom palyasyonunun sağlamak hemde operasyon
sırasında, entübasyonu kolaylaştırmak için cerrahi tedavi öncesi rijit bronkoskop
kullanılarak desobstrüksiyon yapılmalıdır.
184
Onur Fevzi Erer
Non-Hodgkin Lenfoma
Non-Hodgkin Lenfoma (NHL)’nın santral hava yolunu tutması oldukça nadirdir. Primer
trakeobronşiyal NHL tüm NHL’ın %1’ni, tüm trakeal tümörlerin %0.23’nü oluşturmak-
tadır (45-47). Foliküler ve diffüz B hücreli lenfoma en sık görülen tiplerdir. Kadınlarda
erkeklere oranla daha fazla görüldüğü, ortalama 40-60 yaş grubunda izlendiği ve
sigara ile ilişkisi olduğu düşünülmektedir. Primer trakeobronşiyal NHL dispne, öksürük
ve wheezing gibi nonspesifik semptomlarla başvurur. NHL’de santral hava yolunun tu-
tulması tedaviyi oldukça güçleştiren solunum yetmezliğine yol açabilir. Bu durum kötü
prognoza yol açabilir. Eğer solunum yetmezliği varsa acil hava yolu obstrüksiyonunu
giderecek yöntemlere başvurulması gereklidir. Rijit bronkoskopi böyle durumlarda ter-
cih edilen yöntem olmalıdır. Çünkü hem tanı için gerekli yeterlilikte biyopsi alınmasını
sağlar hem de hava yolu obstrüksiyonunun giderilmesi ile palyatif tedavi efektif bir
şekilde gerçekleştirilmiş olur. Hava yolu obstrüksiyonu ve solunum yetmezliği ortadan
kalkınca hasta, tümöre spesifik küratif kemo-radyoterapi programına başlayabilir (48).
Literatürde NHL’ye bağlı hava yolu obstrüksiyonu olan yaklaşık otuz hasta bildirilmiştir.
Bu hastalara girişimsel yöntem olarak radyofrekans ablasyon, lazer, kriyoterapi, elekt-
rokoter, argon plasma koagülasyon, ve stent uygulamaları ile palyasyon sağlanmış
olduğu bildirilmektedir (48-55).
Öneri
Non-Hodgkin Lenfoma da santral hava yolunun tutulması tedaviyi oldukça güçleş-
tiren solunum yetmezliğine yol açabilir ve kötü prognoz ile ilişkilidir. Endobronşiyal
tedavi hem tanı hem de palyatif tedavi için tercih edilen yöntem olmalıdır.
Epitelyal- Myoepitelyal Karsinom
Dünya Sağlık Örgütünün 2015 sınıflamasında mezenkimal tümörler içerisinde “myo-
epitelyal karsinom” ve “myoepitelyoma”, epitelyal tümörler içerisinde tükrük bezi tü-
mörleri alt grubu içerisinde de ‘epitelyal-myoepitelyal karsinom’ (EMK) yer almaktadır.
Mezenkimal ve epitelyal olan her iki grup tümör de oldukça nadir görülmektedir (2).
EMK, patogenezinde P53 ve adenomatöz polipozis coli (APC) genleri rol oynamak-
tadır (56-58). Parotis dışında ektraglandüler organlarda çok nadir saptanmaktadırlar.
Akciğerde trakea ve bronşlardaki submukozal bezlerden köken almaktadırlar (59).
Radyolojik olarak iyi sınırlı kitleler şeklinde izlenirler. Bronkoskopide düzgün yüzeyli,
sınırları net, dokunmakla kanamaya meyilli kitle olarak izlenirler (1). Literatürde kadın
erkek oranı da eşit olarak 20 civarında olgu bildirilmiştir (1).
Hastalar genellikle nefes darlığı, stridor, öksürük, hemoptizi ile başvururlar bazen insi-
dental olarak da saptanabilirler. Tedavi şekli kesin net olmamakla özellikle hava yolun-
daki tümörlerde cerrahi rezeksiyon tercih edilmektedir. Cerrahi sınırın temiz olmadığı
185
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
inkomplet rezeksiyonlarda %40’a yakın lokal rekürrens ve metastaz olabileceği belir-
tilmektedir (60). Radyoterapi ve kemoterapinin yararı konusunda net bir veri yoktur.
Sadece metastatik bir olguda tam yanıt elde edildiği bildirilmiştir (61). Bronkoskopik
tedavi yaklaşımları öncelikle palyatif amaçlı planlanmalıdır (62). Ancak multidisipliner
yaklaşımla metastazı ve nodal tutulumu olmayan trakeadaki EMK olgusunun en-
dobronşiyal lazer ile küratif tedavisinin gerçekleştirildiği de bildirilmiştir (63).
Öneri
Endolüminal epitelyal-myoepitelyal karsinom olgularında bronkoskopik tedavi yak-
laşımları öncelikle palyatif amaçlı planlanmalıdır.
Mukoepidermoid Karsinom
Akciğer tükrük bezi tümörleri tüm akciğer tümörlerinin %1’den azını oluşturur. Mu-
koepidermoid karsinom (MEK) bu grubun en sık görülen tümörüdür (%0.1-0.2) (1).
Tüm yaş grubunda görülebilmekle birlikte olguların %50’den fazlası 30 yaş altındadır.
Çocukluk ve genç erişkin döneminde ise primer malign akciğer tümörlerinin %10’unu
oluşturur. Cinsiyet farkı yoktur. Semptom ve bulgular tümörün hava yolu ve lümende
büyümesi ile ilişkili olup öksürük, hemoptizi, tekrarlayan pnömoni ve nefes darlığıdır.
Radyolojik bulgular tümörün lokalizasyonu ve boyutu ile ilişkili olup damardan çok
zengin olmayan soliter nodül ya da kitle, lobar ya da segmental punktat kalsifikas-
yonlar içeren konsolidasyon veya santral kitlenin neden olduğu obstrüktif pnömoni
şeklinde olabilir (64). Li ve ark. (65) 16 olguluk pulmoner mukoepidermoid karsinom
serilerinde olguların toraks BT’lerinde sıklıkla düzgün sınırlı oval veya yuvarlak intralu-
minal kitle görünümlerini saptadıklarını bildirmişlerdir.
Bronkoskopide düzgün, parlak, yumuşak, iyi sınırlı, damardan zengin olmayan poli-
poid kitle lezyonu izlenmektedir. (66,67). Mukoepidermoid karsinomlar malign özellik
göstermektedir ve histolojik olarak düşük dereceli ve yüksek dereceli olarak sınıflandı-
rılmaktadır. Düşük dereceli tümörler genellikle bronş duvarına sınırlıdır, nekroz, mitoz
sık değildir ve bölgesel lenf nodlarına yayılım %5’ten azdır. MEK’lerin büyük çoğunlu-
ğu düşük dereceli tümörlerdir (68).
Endobronşiyal lazer veya diğer endobronşiyal tedavi yöntemleri ciddi solunum sıkın-
tısı olan hastalarda veya opere edilemeyecek hastalarda palyasyon amaçlı yapılabilir.
Ancak küratif amaçlı olarak endobronşiyal tedavinin çocukluk yaş grubunda genellikle
düşük dereceli malignite olduğu için iyi bir alternatif olabileceğini belirten bir çalışma
da mevcuttur (69).
Cerrahi rezeksiyon hem düşük gradeli, hem de yüksek gradeli pulmoner mukoepider-
moid karsinomlar için başlıca tedavi seçeneğidir (69,70). Komplet tümör rezeksiyonu,
186
Onur Fevzi Erer
lenf nodu diseksiyonu ve fonksiyonel parankimin korunması tedavinin ana hedefleri-
dir. Molina ve ark. 62 olguluk bir seride cerrahi olarak rezeke edilen mukoepidermoid
karsinom olgularında üç yıllık sağ kalımı %94, 5 ve 10 yıllık sağ kalımı %87 olarak
bildirilmektedir (71).
Öneri
Endolüminal mukoepidermoid karsinom olgularında endobronşiyal tedavi yön-
temleri ciddi solunum sıkıntısı olan veya opere edilemeyecek hastalarda palyasyon
amaçlı yapılabilir.
Adenoid Kistik Karsinom
Adenoid kistik karsinoma (AKK) tüm tükrük bezi tümörlerinin %10’nunu, malign olan-
ların ise %40’nı oluşturmaktadır. Primer akciğer tümörleri içerisinde %0.04-0.2 oranın-
da saptanmaktadır. Sigara ile ilişkisi yoktur ancak AKK’da %50 oranında transkripsiyon
faktörü geni NFIB (nuclear factor IB) ile bir MYB (v-myb avian viral oncogene homolog)
proto-onkogen füzyonu üreten tümöre özgü translokasyon gösterilmiştir (72).
Çoğunlukla trakea veya ana bronş lokalizasyonunda endobronşiyal kitle lezyonu şek-
linde gözlenir. Ortalama beşinci dekatta ve her iki cistte eşit oranda görülür. Bronşiyal
bezlerden köken alır. Kribriform, tübüler veya solid yapılar oluşturur (1). Bu histolojik
subtipler prognoz açısından da oldukça önemlidir. Tubuler tip en iyi, solid tip tip en
kötü prognoza sahiptir. Kitlenin proksimalindeki obstrüksiyona bağlı olarak nefes dar-
lığı, öksürük, balgam, wheezing, hemoptizi ve göğüs ağrısı semptomları ön plandadır.
Bronş lümeninden ziyade mukozaya doğru büyüme eğilimindedir. Nodüler veya lobü-
le şekildeki kitleler, hava yolunda lümen içerisine doğru daralan bir uzanım gösterirken
aynı zamanda geniş bir tabana da sahiptir. Bu nedenle buzdağına benzer görünümü
olduğu belirtilmektedir. AKK, her ne kadar yavaş ilerleyen ve düşük dereceli bir ma-
lignite olarak kabul edilse de komşu akciğer veya hiler lenf nodlarına direk invazyon
yoluyla yayılır. Perinöral invazyon karakteristik özelliği olup olguların %40’ında sapta-
nır (73).
Komplet rezeksiyon en etkili tedavi seçeneğidir. Ancak lokal invazyon yapma özelliği
nedeniyle vakaların önemli bir bölümünde cerrahi sınır salimliği sağlanamaz. Böyle du-
rumlarda tedaviye mutlaka radyoterapi eklenmelidir. Anrezektabl olgularda ise palyas-
yon amaçlı endobronşiyal tedavilerle hava yolu açıklığı sağlanması, stent uygulanması
ve radyoterapi alternatif tedavi seçenekleridir. Literatürdeki olgu serilerinde, vakaların
%22-67’sine tedavi amaçlı bronkoskopik girişim yapıldığı, yapılan bu uygulamalarının
küratif cerrahi ve/veya radyoterapi uygulamalarına bir geçiş olanağı sağladığı belirtil-
mektedir. Ayrıca anrezektabl durumlarda da radyoterapi ile beraber yapılan multipl
187
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
işlemlerle yaşam süresine önemli katkılar sağlandığı da belirtilmektedir (74-77). Siste-
mik kemoterapinin ise AKK hastalarında küratif ve palyatif tedavideki yeri henüz tam
netleşmemiştir.
Temel olarak cerrahi tedavi uygulanmış 108 olguluk bir seride, 5, 10, 15 ve 20 yıllık
hastalıksız sağkalım oranları %67, %53, %38, %26 saptanırken, toplam yaşam sü-
relerinin oranları %78, %65, %53, %43 olarak saptanmıştır. Bu durum hastaların
%10-15’nin rekürrense veya metastaza rağmen uzun süreli bir sağkalıma sahip ol-
duğunu göstermektedir. AKK hastalarda ilk tedaviden sonra lokal rekürrens ve/veya
metastaz gelişse bile lokal kontrolü arttıracak endobronşiyal işlemler gibi yöntemlerle
sağkalım süresi uzatılabilmektedir (78-80).
Öneriler
• Adenoid kistik karsinomda, başlangıçta palyatif amaçlı yapılan endobronşiyal iş-
lemler, küratif cerrahi ve/veya radyoterapi uygulamalarına bir geçiş olanağı sağla-
dığından önerilir.
• Komplet rezeksiyon en etkili tedavi seçeneğidir. Ancak lokal invazyon yapma
özelliği nedeniyle vakaların önemli bir bölümünde cerrahi sınır salimliği sağlana-
maz. İlk tedaviden sonra lokal rekürrens ve/veya metastaz gelişse bile lokal kont-
rolü arttıracak endobronşiyal işlemler gibi yöntemlerle sağkalım süresi uzatılabilir.
KAYNAKLAR
1. Saoud M, Patil M, Dhillon S. et al. Rare airway tumors: an update on current diagnostic and
management strategies. J Thorac Dis 2016;8(8):1922-1934.
2. Travis W, Brambilla E, Andrew G et al. The 2015 World Health Organization Classification of
Lung Tumors. J Thorac Oncol. 2015;10: 1243-1260.
3. Dishop MK, Kuruvilla S. Primary and metastatic lung tumors in the pediatric population: a review
and 25-year experience at a large children’s hospital. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1079-
1103.
4. Yaran P., Yazıcı Ü., Taştepe İ. Karsinoid tümörler. Journal of Clinical and Analytical Medicine. DOI:
10.4328/JCAM.499.
5. Lim E, Goldstraw P, Nicholson AG et al. Proceedings of the IASLC International Workshop on
Advances in Pulmonary Neuroendocrine Tumors 2007. J Thorac Oncol 2008; 3: 1194-1201.
6. Öberg K, Hellman P, Ferolla P, Papotti M, ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine
bronchial and thymic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol 2012; 23(S7): vii120-3.
7. Kaltsas G, Androulakis II, de Herder WW, Grossman AB. Paraneoplastic syndromes secondary to
neuroendocrine tumours. Endocr Relat Cancer 2010; 17: R173-R193.
8. Jeung MY, Gasser B, Gangi A et al. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radio-
logic findings. Radiographics 2002; 22: 351-365.
188
Onur Fevzi Erer
9. Meisinger QC, Klein JS, Butnor KJ, Gentchos G, Leavitt BJ. CT features of peripheral pulmonary
carcinoid tumors. AJR Am J Roentgenol 2011; 197: 1073-1080.
10. Lococo F, Cesario A, Paci M, et al. PET/CT assessment of neuroendocrine tumors of the lung with
special emphasis on bronchial carcinoids. Tumour Biol 2014;35(9):8369-8377.
11. Özkan E, Ç. Nöroendokrin Tümörlerde Teranostikler. Nucl Med Semin 2015; 1: 103-10
12. Harpole DH, Feldman JM, Buchanan S, Young WG, Wolfe WG. Bronchial carcinoid tumours: a
retrospective analysis of 126 patients. Ann Thorac Surg 1992;54:50-5
13. Steinfort DP, Finlay M, Irving LB. Diagnosis of peripheral pulmonary carcinoid tumor using en-
dobronchial ultrasound. Ann Thorac Med 2008; 3: 146-148.
14. Sarraf KM, Belcher E, Price S, Lim E. Clinical application of direct bronchial ultrasound to visualize
and determine endobronchial tumor margins for surgical resection. Ann Thorac Surg 2008; 86:
1339-1341.
15. Bostanci K, Solano JR, Becker HD. Is there a role of EBUS in the decision-making of endoscopic
treatment for carcinoid tumors? Eur Respir J 2011;38(55):231
16. M. E. Caplin,, E. Baudin, P. Ferolla et al. Pulmonary neuroendocrine (carcinoid) tumors: European
Neuroendocrine Tumor Society expert consensus and recommendations for best practice for
typical and atypical pulmonary carcinoids. Annals of Oncology 26: 1604-1620, 2015
17. Brokx HAP, Paul MA, Postmus PE, et al. Long-term follow-up after first-line bronchoscopic the-
rapy in patients with bronchial carcinoids Thorax 2015 May;70(5):468-72.
18. Filosso PL, Rena O, Donati G, et al. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-
term outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:303-9.
19. Hage R, de la Riviere AB, Seldenrijk CA, et al. Update in pulmonary carcinoid tumors: a review
article. Ann Surg Oncol 2003;10:697-704.
20. Detterbeck FC. Management of carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 2010;89: 998 -1005.
21. Bertino EM, Confer PD, Colonna JE, et al. Pulmonary neuroendocrine /carcinoidtumors: a review
article. Cancer 2009;115:4434-41.
22. Sutedja TG, Schreurs RG, Vanderschueren RG, et al. Bronchoscopic therapy in patients with
intraluminal typical bronchial carcinoid. Chest 1995;107:556-8.
23. van Boxem TJ, Venmans BJ, van Mourik JC, et al. Bronchoscopic treatment of intraluminal typical
carcinoid: a pilot study. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:402-6.
24. Brokx HA, Risse EK, Paul MA, et al. Bronchoscopic treatment for patients with intraluminal bron-
chial carcinoids. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:973-8.
25. Luckraz H, Amer K, Thomas L, et al. Long-term outcome of bronchoscopically resected en-
dobronchial typical carcinoid tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:113-15.
26. Bertoletti L, Elleuch R, Kaczmarek D, et al. Bronchoscopic cryotherapy treatment of isolated en-
doluminal typical carcinoid tumor. Chest 2006;130:1405-11.
27. Fuks L, Fruchter O, Amital A, et al. Long-term follow-up of flexible bronchoscopic treatment for
bronchial carcinoids with curative intent. Diagn Ther Endosc 2009;2009:782961.
28. Dalar L., Ozdemir C., Abul Y., ve ark. Endobronchial Treatment of Carcinoid Tumors of the Lung.
Thorac Cardiovasc Surg 2016;64:166-171.
29. Karasulu L, Altın S, Dalar L, ve ark Endobronşiyal yolla tedavi edilen iki tipik karsinoid tümör olgu-
su. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009; 57: 212-7.
189
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
30. Miller DL, Allen MS. Rare pulmonary neoplasms. Mayo Clin Proc 1993; 68:492-8.
31. Gebauer C. The postoperative prognosis of primary pulmonary sarcomas. A review with a com-
parison between the histological forms and the other primary endothoracal sarcomas based on
474 cases. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1982;16:91-7.
32. Savas C, Candir O, Ozguner F. Acute respiratory distress due to fibrosarcoma of the carina in a
child. Pediatr Pulmonol 2004;38:355-7.
33. Desrousseaux B, Gourdin C, Atat I, Podvin A, Vix M, Dusol F, et al. Neonatal pulmonary fibrosar-
coma. Chir Pediatr. 1989;30:295-6.
34. Picard E, Udassin R, Ramu N, Rosenmann E, Cohen P, Bar-Ziv J, et al. Pulmonary fibrosarcoma
in childhood: Fiber-optic bronchoscopic diagnosis and review of the literature. Pediatr Pulmonol
1999;27:347-50.
35. Scheier M, Ramoni A, Alge A, Brezinka C, Reiter G, Sergi C, et al. Congenital fibrosarcoma as cause
for fetal anemia: Prenatal diagnosis and in utero treatment. Fetal Diagn Ther 2008;24:434-6.
36. Massey C, Laver N, Bedi H, et al. Primary fibrosarcoma of the trachea presenting with acute
airway loss. Am J Otolaryngol 2015;36:287-9.
37. Shidali VY, Adeiza MA. Primary pulmonary fibrosarcoma: A case report from a Teaching Hospital
in Northern Nigeria. Ann Nigerian Med 2014;8:95-7.
38. Maish M, Vaporciyan AA. Chondrosarcoma arising in the trachea: a case report and review of the
literature. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:2077-80.
39. Mendonça V, Jorge M, Monteiro-Grillo I, Palhano MJ, Feijó S. Tracheal chondrosarcoma. Clin
Transl Oncol. 2010;12:576-80.
40. Umezu H, Tamura M, Kobayashi S, Sawabata N, Honna K, Miyoshi S. Tracheal chondrosarcoma.
Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56:199-202.
41. Beheshti J, Mark EJ. Mesenchymal tumors of the trachea. In: Grillo HC, editor. Surgery of the
trachea and bronchi. London: BC Decker Inc; 2004. p. 86-97.
42. Andolfi M., Vaccarili M, Crisci R. et al. Management of tracheal chondrosarcoma almost comp-
letely obstructing the airway: a case reportJournal of Cardiothoracic Surgery (2016) 11:101.
43. Mohajeri G, Hekmatnia A, Ahrar H, Hekmatnia F, Nia RB, Afsharmoghadam N, et al. A rare case
of laryngotracheal chondrosarcoma in a patient with past history of radioiodine therapy for thy-
roid cancer. Adv Biomed Res. 2013;2:74.
44. Salminen US, Halttunen P, Taskinen E, Mattila S. Recurrence and malignant transformation of
endotracheal chondroma. Ann Thorac Surg. 1990;49:830-2.
45. Solomonov A, Zuckerman T, Goralnik L, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma presenting as an en-
dobronchial tumor: report of eight cases and literature review. Am J Hematol 2008;83:416-9.
46. Tan DS, Eng PC, Lim ST, et al. Primary tracheal lymphoma causing respiratory failure. J Thorac
Oncol 2008;3:929-30.
47. Kiani B, Magro CM, Ross P. Endobronchial presentation of Hodgkin lymphoma: a review of the
literature. Ann Thorac Surg 2003;76:967-72.
48. Yang FF, Gao R, Miao Y, et al. Primary tracheobronchial non-Hodgkin lymphoma causing life-th-
reatening airway obstruction: a case report. J Thorac Dis 2015;7(12):667-71.
49. Cordier JF, Chailleux E, Lauque D, et al. Primary pulmonary lymphomas. A clinical study of 70
cases in nonimmunocompromised patients. Chest 1993;103:201-8.
190
Onur Fevzi Erer
50. Hetzel J, Eberhardt R, Herth FJ, et al. Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial
biopsy: a multicentre trial. Eur Respir J 2012;39:685-90.
51. Takami A, Okumura H, Maeda Y, et al. Primary tracheal lymphoma: case report and literature
review. Int J Hematol 2005;82:338-42.
52. Önür ST, Dalar L, Sökücü SN. Primary tracheal B-cell lymphoma causing recurrent central airway
obstruction. Arch Bronconeumol 2014;50:411-2.
53. Luick ML, Hansen EK, Greenberg MS, et al. Primary tracheal non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin
Oncol 2011;29:e193-5.
54. Sudheendra D, Barth MM, Hegde U, et al. Radiofrequency ablation of lymphoma. Blood
2006;107:1624-6.
55. Tsurutani J, Kinoshita A, Kaida H, et al. Bronchoscopic therapy for mucosa-associated lymphoid
tissue lymphoma of the trachea. Intern Med 1999;38:276-8.
56. Ru K, Srivastava A, Tischler AS. Bronchial epithelial-myoepithelial carcinoma. Arch Pathol Lab
Med 2004;128:92-4.
57. Daa T, Kashima K, Gamachi A, et al. Epithelial-myoepithelial carcinoma harboring p53 mutation.
APMIS 2001;109:316-20.
58. Young J, Barker M, Robertson T, et al. A case of myoepithelial carcinoma displaying biallelic ina-
ctivation of the tumour suppressor gene APC in a patient with familial adenomatous polyposis. J
Clin Pathol 2002;55:230-1.
59. G. Munoz, F. Felipo, I. Marquina, C. Del Agua, Epithelial-myoepithelial tumour of the lung: a case
report referring to its molecular histogenesis, Diagn. Pathol. 6 (2011) 71.
60. I. Fonseca, J. Soares, Epithelial-myoepithelial carcinoma, in: L. Barnes, J.W. Eveson, P. Reichart,
et al. (Eds.), World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours, first ed., IARC
Press, Lyon, 2005, : 225-226.
61. H. Yamazaki, Y. Ota, T. Aoki, A. Kaneko, Lung metastases of epithelialmyoepithelial carcinoma
of the parotid gland successfully treated with chemotherapy: a case report, J. Oral Maxillofac.
Surg. 71 (1) (2013 Jan) 220-226.
62. Sarper A., Özbilim G, Demirel T., Demircan A. Trakeanın Epiteliyal Miyoepiteliyal Karsinomu Türk
Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:129-130.
63. McCracken D, Wieboldt J., Sidhu P., McManus K. Endobronchial lazer ablation in the manage-
ment of epithelial myoepithelial carcinoma of the trachea. Respiratory Medicine Case Reports 16
(2015) 151-153.
64. Ishizumi T, Tateishi U, Watanabe S, Matsuno Y. Mucoe-pidermoid carcinoma of the lung: hi-
gh-resolution CT and histopathologic findings in five cases. Lung Cancer 2008; 60:125-31.
65. Li X, Zhang W, Wu X, Sun C, Chen M, Zeng Q. Mucoe-pidermoid carcinoma of the lung: com-
mon findings and unusual appearances on CT. Clin Imaging 2012; 36:8-13.
66. Schneider P, Schirren J, Muley T, Vogt-Moykopf I. Primary tracheal tumors: experience with 14
resected patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:12-8.
67. Kim TS, Lee KS, Han J, Im JG, Seo JB, Kim JS, et al. Mucoepidermoid carcinoma of the trache-
obronchial tree: radiographic and CT findings in 12 patients. Radiology 1999;212:643-8.
68. Çapan N. Mukoepidermoid Karsinom. In: Erdoğan Y, Çapan N, Demirağ F, Eds. Toraksın Nadir
Tümörleri. Ankara: Rekmay; 2010:45-50.
191
Karsinoid ve Prognozu Belli Olmayan Tümörler
69. Wang H, Zhang J, Li1D et al. Efficacy of bronchoscopic therapies for bronchial mucoepidermoid
carcinoma in children: results from six patients Tumori 2015; 101(1): 52-56).
70. Ceylan KC, Akpınar D, Usluer O ve ark. Trakeal mukoepidermoid karsinom: Nadir bir olgunun
sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2012;20(4):941-943.
71. Molina JR, Aubry MC, Lewis JE, Wampfler JA, Williams BA, Midthun DE, et al. Primary salivary
gland-type lung cancer: spectrum of clinical presentation, histopathologic and prognostic fac-
tors. Cancer 2007; 110:2253-9.
72. Falk N, Weissferdt A, Kalhor N, et al. Primary Pulmonary Salivary Gland-type Tumors: A Review
and Update. Adv Anat Pathol 2016;23:13-23.
73. Chon SH, Park YW, Oh YH, Shinn SH. Primary pulmonary adenoid cystic carcinoma: report of a
case diagnosed by fine-needle aspiration cytology.Diagn Cytopathol. 2004 1:51-6.
74. Kaya Ş., Çakır M. Primary lung adenoid cystic carcinoma: a case report and review of the litera-
ture. Turk J Med Sci (2013) 43: 339-342.
75. Gedik D., Gül Ş., Oruç A., ve ark. Akciğerin Primer Adenoid Kistik Karsinomu: Olgu Sunumu. J
Kartal TR 2014;25(2):151-154.
76. Taştepe İ., Türüt H., Gülhan S., ve ark Karina Rezeksiyonu Yapılan Adenoid Kistik Karsinom Olgu-
su. Solunum Hastalıkları 2005; 16: 193-196.
77. Bilgin M., Oğuzkaya F., Akçal Y., Trakeal adenoid kistik karsinomlu olgularda cerrahi tedavi Türk
Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):403-405.
78. Hsu AA, Tan EH, Takano AM. Lower Respiratory Tract Adenoid Cystic Carcinoma: Its Manage-
ment in the Past Decades. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2015;27:732-40
79. Lee JH, Jung EJ, Jeon K, et al. Treatment outcomes of patients with adenoid cystic carcinoma of
the airway Lung Cancer. 2011 May;72(2):244-9.
80. Wang H, Zhang J, Zhang N, Li D, Zou H, Zhou Y, et al. Bronchoscopic intervention as a main
treatment for tracheobronchial adenoid cystic carcinoma. Minim Invasive Ther Allied Technol
2015;24:167-74.
Dostları ilə paylaş: |