1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Hluboká žilní trombóza
- Hiátová hernie
- Krční achalázie
- Ezofagokardiální achalázie
- Divertikly jícnu
- Mechanické chlopně
- Anomálie aortálního oblouku
- Patofyziologie sepse
Tromboflebitida povrchových žil- příčiny - dlouhodobá kanylace, následek infúze látek dráždících endotel - často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách (Burgerova nemoc, kolagonózy, malignity) - klinický obraz - zarudnutí a bolestivý infiltrát v průběhu žíly - často celkové příznaky - teplota - terapie - odstranění příčiny (infúze), studené obklady a masti s heparinem, kompresní obklad - imobilizace není nutná, embolizace nehrozí Hluboká žilní trombóza- patogeneze - hlavně hluboké žíly DK a žíly pánevní - rizikové faktory - Virchowova trias, věk nad 40, imobilizace (pooperační, nemoc, sezení v dopravním prostředku), antikoncepce, těhotenství, malignity (hlavně GIT, plicní), polyglobulie, dehydratace, obezita, kortikoterapie, předchozí žilní onemocnění - 2/3 trombóz postihují levou končetinu - je to dáno anatomickým uspořádání u bifurkace aorty - DDŽ je vpravo a levá iliacká žíla musí podbíhat a.iliacu communis dx. - každá trombóza v pravé DK by měla být podezřelá z útlaku tumorem - klinický obraz - dle lokalizace a velikosti - znační část je asymptomatická, prvním příznakem může být embolizace do plic - často začíná v žilních splavech m.soleus - lehčí perimaleolární edém, někdy bolesti při tlaku na lýtko nebo na plosku - postižení femoropopliteální oblasti - edém je výraznější, zvětšená náplň pretibiálních žil, cyanóza kůže - ileofemorální trombóza - dramatický obraz, při náhle vzniklé trombóze - prudká bolest, končetina je bledá (pseudoembolická forma, phlegmasia alba dolens) - častěji je ale edematózní až k tříslu, lividní (phlegmasia coerulea dolens) - mohou vznikat až kožní nekrózy - diagnóza - doplerovské USG, flebografie (rtg nebo radionuklidová) - konzervativní terapie - snaha minimalizovat riziko embolie, zabránit šíření trombózy a usnadnit rozpuštění již vytvořených trombů - nemocného uložíme do Trendelenburgovy polohy - základní opatření - plná heparinizace - nejlépe kontinuální podávání v infúzi, pravidelná kontrola koagulace - aPTT by měl být 80-120 - po dvou dnech začneme s warfarinizací, na kterou nemocného postupně převedeme - protrombinový čas by měl být tak 1,5x prodloužen - NÚ - krvácivé stavy, tepenný trombembolismus s trombocytopénií - antikoagulační terapii udržujeme 3-6 měsíců - trombolytická léčba je účinná, ale nejde užít v pooperačním období - chirurgická terapie - trombektomie Fogartyho katetrem s expresí trombu z periferie končetiny - je účinné, ale nezabrání vzniku posttrombotického sy - hlavní indikace - phlegmasia coerulea dolens a hrozící gangréna, když je nutné rychle uvolnit proud - výhodné provádět v CA s použitím PEEP - zabránění embolizaci při zavádění katetru - přerušení DDŽ - při vzniku plicní embolie, i v průběhu antikoagulační léčby - používalo se dříve - buď se DDŽ podvázala pod renálními žilami (kavoligatura) nebo se několika stehy rozdělila na několik kanálků (kavoplikace) nebo se naložily speciální svorky - dnes se užívá perkutánní zavedení kaválního filtru deštníčkovitého nebo hnízdovitého typu - zavádí se pře jugulární žílu pod rtg kontrolou, pod ústí renálních žil - profylaxe - trombóza postihuje 1/3 operovaných nemocných - základní pravidla - elastické bandáže či punčochy, co nejmenší imobilizace nemocného - chodit co nejdéle před operací a co nejdříve po operaci - na lůžku - pravidelné cvičení nohou - farmakologická profylaxe - miniheparinizace 12a. Hojení ran, fáze hojení Hojení ran - rozlišujeme hojení primární a sekundární Primární hojení rány (sanatio per primam intentionem) - ideální způsob nerušeného hojení rány - probíhá, když okraje rány jsou v dotyku a hojivý proces není rušen zánětem - porucha integrity → uvolní se citokiny a různé působky podmiňující mitotickou aktivitu tkáně – okraje rány se slepí fibrinem → narůstá množství fibroblastů - v ráně stoupá anaerobní glykolýza, stoupá acidita - aktivují se endotelie, vzniká prorůstání novotvořených kapilár - hojení se děje v šesti fázích - první fáze – koagulace a zánět - první signál pro reparaci je srážení krve v ráně, vzniká tam fibrin, který slepí okraje (pokud naléhají) - do místa putujou makrofágy, aktivované destičky tvoří PDGF, IGF-1 a TGP (příprava k dělení) - do prostoru lezou makrofágy a leukocyty a produkují citokiny - stoupá permeabilita kapilár – překrvení, zarudnutí okrajů rány - laktát a acidóza podporují angiogenezi (přirozená snaha organismu dostat do hypoxických míst krev) - druhá fáze – fibroplázie a ukládání matrix - replikace fibroplastů, které tvoří matrix - třetí fáze – angiogeneze - je patrná čtvrtý den po zranění (začíná ale už druhý den) - regeneráty z obou stran rány se spojí a zajišťují průtok krve ranou - čtvrtá fáze – epitelizace - reepitelizace - pátá fáze – zrání kolagenových vláken - zrání rány – přestavba matrix, tvoří se až 18 měsíců! - šestá fáze – dokončení hojení - hojení je citlivý děj, kdy jde o rovnováhu mezi růstovými faktory a cytokiny - když není rovnováha – buď je hypertrofická jizva, nebo se to nehojí
- pokud máme zející ránu (okraje nejsou u sebe) a není infikovaná, tak procesy v ní se odehrávající jsou vlastně totožné s primárním hojením, jen se to nespojí a na tý ráně začnou růst granulace (tkáň kolem novotvořených cév) - celá ta plocha produkuje jantarově žlutou tekutinu – ranná tekutina - pokud se ta tekutina retinuje, vzniká serom - ranná tekutina může spolu s fibrinem a krevními elementy zaschnout a vytvoří strup, krustu - současně ta rána ze stran epitelizuje – pokud se tvoří granulace rychleji než epitel, přeroste to pak okraje a vzniká tzv. „caro luxurians – živé maso“ – to je třeba odstranit, jinak se to nepřeepitelizuje - nebo se ta rána může infikovat – granulace ztrácí lesk a svěžest, pokrývají je šedobělavé povlaky (špekovité granulace)
- akutní gastroenteritida – vyšší teploty, dietní chyba v anamnéze, průjem, pocení - pravostranná renální kolika – typická bolest s vyzařováním podél močovodů do beder, stehna a varlete (stydkých pysků) - akutní cholecystitis – při nízkém uložení žlučníku, odlišíme od apendicitidy obvykle až USG - perforace gastroduodenálního vředu – pokud obsah stéká podél colon ascendens, může ho provázet bolest v pravém podbřišku již od počátku - lymphadenitis mesenterialis – diagnostikuje obvykle až při operaci, často velmi podobná apendicitidě - někdy vyšší teplota - pravostranná adnexitida – zpravidla po menstruaci při současném výtoku z vaginy - je bolestivý pohyb děložním čípkem, někdy je per rectum hmatný tumor adnex - mimoděložní tehotenství – v anamnéze je porucha menstruace, slabé krvácení z pochvy - hemoragický šok - torze vaječníku – prudké bolesti vystřelují do křížové oblasti - Crohnova nemoc – typická anamnéza chronických průjmů - karcinom céka- spíše u starých - ulcerózní kolitida - zánět plic a pleuritida – výjimečně může způsobovat i defense - mechanický ileus – v dolní části tračníku při domykavosti bauhinské chlopně → distenze céka
- klasifikace – - skluzná hernie – nejčastější - je podobně jako tříselné kýly – „hernia par glissement“ - kýlní vak je vytvořen jen na ventrální straně, ezofagogastrické spojení je dislokováno do hrudníku - je častější u starých lidí, nemusí působit obtíže - významu nabývá jen ve spojení s GER - paraezofageální hernie – má vytvořený typický peritoneální vak - kardie zůstává pod bránicí, ponechává si svou funkci - do mediastina se dislokuje podél jícnu část fundu - vzácně se do hrudníku dislokuje celý žaludek, pod bránicí zůstává jen kardie a pylorus (up-side-down- stomach) - smíšená hernie – druhá nejčastější - spolu s vysunutím fundu podél jícnu dochází i ke skluzu kardie a její inkompetenci - v 75% rozvoj refluxní nemoci jícnu 
- komplikace – hlavně u paraezofageálních a smíšených hernií - obstrukční syndrom – obstrukce, inkarcerace až strangulace herniované části žaludku - projev – bolest v epigastriu nebo na hrudníku - krvácení – dané venózní stázou v prolabující části žaludku, vznik slizničních erozí nebo vředu v místě kýlní branky (vřed krčku) - má charakter chronické anemizace - pseudokardiopulmonální poruchy – tlakem hernie na nitrohrudní orgány, imituje kardiální nemoc - terapie – paraezofageální a smíšené jsou indikovány k operačnímu léčení - cílem je repozice hernie, resekce kýlního vaku - zúžení jícnového hiátu (hiátorafie)  - fixace žaludku v břišní dutině (přední gastropexe) – našití žaludku na přední stěnu břišní, příp fixace fundu k bránici (fundofrenopexe)
- u smíšené je vhodné kombinovat s fundoplikací - operace lze provádět ze střední laparotomie nebo laparoskopicky
- podstatou je funkční porucha koordinace pohybu tohoto svalu - při polknutí dochází k opožděnému relaxu sfinkteru a neúměrně narůstá intraluminární tlak - v oslabených místech může docházet ke vzniku divertiklů - hlavní příznak – dysfágie, výraznější pro tuhá sousta než pro tekutiny - dále často příznaky aspirace - častěji u starších nemocných - příčiny – primární – idiopatická porucha inervace - sekundární – projev celkového neuromuskulárního onemocnění – Parkinson, RS - dif.dg – tu jícnu, GER - - charakteristické je vymizení primární jícnové peristaltiky - postupná dilatace jícnu a neschopnost relaxace DES během polykání - etiologie – neuromuskulární porucha vagové inervace nebo svaloviny jícnu - je prokázán úbytek ggl. bb. v plexus myentericus a hypertrofie svaloviny - etio je neznámá, nejpravděpodobněji jde o infekční či toxické poškození svaloviny a inervace - podobný obraz je při Chagasově nemoci (J.Amerika, trypanosoma cruzi) - klinický obraz – častěji muži, ve středním věku - vedoucí příznak – dysfágie, úbytek tělesné hmotnosti (nemusí být výrazný) - častý příznak – regurgitace potravy, která vede často k aspiraci a k plicním příznakům - projev regurgitace v noci (hlavně u dětí) – příznak polštáře potřísněného zbytky jídla - začátek obtíží je často náhlý a navazuje na stresové situace - průběh – dle rtg nálezů a klinického hodnocení rozlišujeme 3-4 stádia - první stádium – jícen není dilatován, objevují se známky poruchy motility - tonus DES je zvýšen, terminální jícen připomíná na rtg obraz ředkvičky - druhé stádium – postupná dilatace jícnu, úbytek peristaltiky, narůstá dysfagie, častější regurgitace - třetí stádium – dále roste dilatace, jícen se esovitě prověšuje a klade se na pravou bránici, stává se z něj atonický vak, se zvětšováním může ubývat dysfágie, potrava se hromadí v dilatovaném jícnu - dolichomegaloezofagus – nejpokročilejší stádium - vyšetření – vedle rtg má význam ještě manometrie - v klasickém obraze – normální tlakové poměry v oblasti HES, v těle jícnu úbytek až absenci peristaltiky, zvýšený tlak v DES (až dvojnásobek normálních hodnot – 40-50torr) - dif.dg – vigorózní achalázie (zvýšená motilita, segmentární spazmy, bez dilatace), systémové choroby (sklerodermie apod.) - vždy je nutné myslet i na karcinom - terapie – zaměřujeme se na zmenšení tlakové bariéry v oblasti DES - některé léky sice ovlivňují spazmus DES (blokátory Ca kanálů...), ale jen krátkodobě, neužívají se - v praxi užíváme léčbu dilatační a chirurgickou, nová metoda je endoskopická aplikace botoxu do DES - dilatace – násilné roztažení valového pláště dolního jícnu, užíváme balonové pneumatické dilatátory - provádí se jednorázově i opakovaně, lze i ambulatně - obávaná komplikace – perforace - opakované dilatace vedou k jizevnatým změnám - obvykle se používá při počátečních stádiích - chirurgické řešení – extramukózní Hellerova myotomie - protětí svaloviny v rozsahu 4-6cm na jícnu a 1-2cm pod kardií, sliznice musí zůstat intaktní - dokonale provedená operace nevede ke GER, ale názory na to se různí, někdy se k této operaci přidává antirefluxní výkon – fundoplikace
příp. dnes i laparoskopicky či thorakoskopicky - výsledky jsou v 90% výborné až velmi dobré - při neúspechu je jediné možné řešení resekce a náhrada jícnu Divertikly jícnu- vakovité vyklenutí stěny jícnu do periezofageálního prostoru - dělení dle lokalizace - parafaryngeální (Zenkerův) – na přechodu faryngu v jícen - hrudní ve střední čáře jícnu - epifranický, nad bránicí - dělení dle vzniku – pulzní a trakční - parafaryngeální a epifrenální jsou nad svěrači a označují se juxtasfinkterické, zpravidla jde o pulzní - hrudní je často považován za trakční, vzniká cípovitým vytažením stěny jícnu zánětlivým procesem na mediastinálních uzlinách - pravé výchlipky – stěnu tvoří celá stěna jícnu - nepravé výchlipky – stěnu tvoří jen sliznice, často se sem přiřazuje Zenkerův divertikl, ale není to klinicky potvrzeno - na jícnu se vyskytují převážně výchlipky pravé - klinický obraz – jícnové divertikly jsou poměrně vzácné, 70% je to Zenkerův divertikl, obvykle u starců  - obraz Zenkerova divertiklu – i při malých rozměrech je symptomatologie významná
- dysfágie a respirační obtíže → až ke vzniku bronchopneumonie a kachektizace - divertikl středního jícnu – obvykle asymptomatický, náhodný rtg nález - epifrenální – obtíže podobné jako u achalázie, větší výchlipka i tlačí na okolí - terapie – chirurgická terapie – dle obtíží, věku... - Zenkerův divertikl – riziko operace je malé i u starších, při obtížích indikujeme k operaci - přístup – bočně na krku, nejčastěji vlevo, podél vnitřních okrajů m.s-c-m - důležitá součást operace – krikofaryngeální myotomie – přináší hlavní efekt - od baze krčku výchlipky v délce asi 3cm na dorzolaterálním obvodu jícnu - velkou výchlipku resekujeme – klasicky nebo pomocí stapleru - malou je možno ponechat nebo zanořit - hrudní divertikly – operujeme výjimečně, při útlaku okolí - epifrenické divertikly – při hypertonii DES – myotomie, nutnost resekce výchlipky záleží na velikosti - thorakotomie lůžkem VIII. žebra, strana dle propagace výchlipky - pooperační komplikce – u Zenkerova divertiklu . paréza n.recurrens a slinná píštěl - u nitrohrudních je nebezpečí mediastinitidy (hlavně u velkých divertiklů se stagnací potravy a hnilobnými procesy – kryjeme ATB
typ I – nedislokované nebo minimálně dislokované hlavičky nebo krčku, rotace předloktí omezena bolestí typ II – dislokované zlomeniny hlavičky nebo krčku, hybnost limitována mechanicky typ III – kominutivní zlomeniny hlavičky nebo krčku
typ I – sádrová fixace na 2 – 3 týdny s časnou funkční léčbou typ II – otevřená reposice a vnitřní fixace, menší fragmenty extirpovány typ III – není rekonstruovatelný, extirpace hlavičky zlepší hybnost, ale zhoršuje stabilitu lokte, při přiduže- ném poranění distálního radio-ulnárního kloubu (Essexova-Loprestiho zlomenina) nutná náhrada hlavičky protesou e. Mechanické a biologické chlopenní náhrady Mechanické chlopně- kuličkové chlopně – dnes se již neužívají, jejich funkce ale byla velmi dobrá (dodnes u nás žijí pacienti s touto chlopní) - diskové chlopně – na principu vyklápějícího se disku - dvoulístkové chlopně – dnes nejužívanější, hlavně typ St.Jude Medical - výhody – dlouhodobá bezchybná mechanická funkce, téměř neomezená životnost - nevýhoda – trvalá antikoagulační léčba, riziko krvácivých komplikací, nebezpečí infekce, trombózy chlopně, embolů - indikace – - pacienti s předpokládanou dlouhou dobou přežívání - při již implantované umělé chlopni v jiné posici - náhrada thrombosované biologické chlopně - pacienti vyžadující warfarinisaci pro risiko TEN - pacienti s renálním selháním, dialysovaní nebo s hyperkalcemií
- zdroje materiálu - alografty – z kadaverosních dárců - xenografty – z prasat (aortální chlopeň), z hovězího perikardu, chlopně se stentem nebo bez něj - autografty – při Rossově operaci (náhrada aortální chlopně chlopní pulmonální, která se nahradí alograftem) - dnes používáme hlavně chlopně z bovinního nebo prasečího perikardu, nebo bovinní či prasečí aortální chlopně fixované glutaraldehydem - výhody – po 3 měsících po implantaci se ukončuje antikoagulační léčba (warfarin 3 měsíce po operaci, pak jen léčba kys. acetylosalicylovou) - nevýhody – degenerace chlopně – fibróza, retrakce, kalcifikace (po 5-8 letech po operaci) - indikace – - nemožnost antikoagulační therapie - náhrada thrombosované mechanické chlopně - mladé ženy ve fertilním věku - Rossova operace – náhrada aortální chlopně vlastní chlopní pulmonální, kterou pak nahradíme homograftem z tkáňové banky
- celulární krevní preparáty – - plná krev – nesrážlivá krev, sedimentuje - čerstvá krev – je použita do 24hod po odběru - exspirace obvyklým způsobem připravené konzervy je 21 dní - autotranfúze – odebereme pacientovi krev před výkonem a pak mu ji vrátíme :) - zvláštní forma je tzv. akutní řízená normovolemická hemodiluce - ery masa – sediment krvinek, který zůstane v krevní konzervě po odsátí plasmy - erytrocytová suspenze – plazma je nahrazena infuzním roztokem - promytá ery masa – trojnásobné promytí v izotonickém roztoku - bez bílkovin, trombocytů a leukocytů - při nesnášenlivosti bílkovin plasmy, příp. při potransfúních komplikací s komplementem - koncentrát granulocytů – získává se diferenciální centrifugací krve - trombocytový koncentrát - deriváty krevní plasmy – - nativní tekutá plasma - zmrazená lidská plasma – po rozmrazení je potřeba ji do 2 hodin použít - sušená lidská plasma - hyperimunní plazma – od rekonvalescentů nebo imunizovaných dárců na určitou indikaci
- vitální indikace – když je bez transfúze ohrožen život - léčebné indikace – absolutní (je to součást terapie), relativní indikace (funkce podpůrná) - všeobecné indikace – doplnění krevního objemu, krvácení, šok, popáleniny, zlepšení oxygenace tkání - speciální indikace – příprava k operaci, nízký Htk, nízký Hb, chronické ztráty krve, hemoragické diatézy...
- začíná odběrem krve na předtransfúzní vyšetření – účelem je zjištění kompatibility krve dárce s krví příjemce - musíme zkontrolovat stav krve v konzervě – plasmy musí být čirá, hranice mezi vrstvami ostrá (nesmí být známky hemolýzy) - provede se kontrola dokumentace – zda souhlasí jméno nemocného, krevní skupina... - u lůžka provedeme křížovou zkoušku - zahájení transfúze – začínáme tzv. biologickou zkouškou – rychle aplikujeme 10-20ml, pak na dobu 3-5 minut přívod co nejvíce zpomalíme a sledujeme pacienta, to opakujeme 2x - celá transfúze trvá 1,5-2hod, celou dobu observujeme - ukončení transfúze – láhev se zbytkem (10ml) se uchovává 24hodin v ledničce jako kontrola - provedeme záznam – musí obsahovat – datum, hodinu, krevní skupiny, číslo konzervy, množství, výsledek křížové zkoušky, biologické zkoušky, rychlost a dobu trvání, komplikace...
- hemolytická reakce – nejčastěji chybou, vzácněji při nevhodném ohřátí konzervy, při septikémiích, hemolytických syndromech, při ECC - projev – prudká bolest v bederní krajině, pocit svírání na prsou, dušnost, úzkost, neklid - hypotenze, třesavka, moč je tmavá nebo je anurie - později vzniká ikterus - bakteriálně toxická reakce – patří k nejnebezpečnějším komplikacím - příčina – bakteriální kontaminace konzervy - až rozvoj šoku - pyretická reakce – nejčastější komplikace, asi 0,5-6hod po transfúzi - většinou nepřesahuje 38°C - alergické reakce - KV komplikace – při rychlé transfúzi – přetížení oběhu - přenos infekčních chorob
- akutní apendicitida – za počátku jsou zpravidla neurčité bolesti v nadbřišku, pak se stěhují - akutní cholecystitis – typické vyzařování pod pravý oblouk žeberní do zad, spíše u žen středního věku, u obézních - často je pozitivní žlučníková anamnéza - perforace vředu – častěji u mužů, klasická trias – náhlá bolest, defense, pozitivní vředová anamnéza - ileus – v nadbřišku se projevuje vzácně - akutní pankreatitida – za současnéhotěžkého šokového stavu, bolesti se šíří do zad - AIM – hlavně při postižení zadní stěny, může mít i defense - současně jsou bolesti za sternem, tachyarytmie, pokles TK - onemocnění v hrudníku – zejména u dětí c. Nádory jícnu Benigní nádory - jsou vzácné, 75% jsou leiomyomy - obvykle jsou náhodným nálezem a nepůsobí obtíže - jen při větších rozměrech mohou působit tlakem dysfágii - diagnóza – na základě rtg a endoskopie, indikací jsou obtíže nemocného - terapie – intraluminární lze odstranit endoskopicky - u intramurálních bývá možná enukleace bez porušení sliznice - méně často jsou nutné klínovité resekce Maligní nádory - klasifikace – - histologicky – spinocelulární karcinom (80-95%), adenokarcinom (5-10%)
- často prorůstají do okolí a metastazují do uzlin (paraezofageálních a infradiafragmatických) - většina adenokarcinomů se vyvíjí na podkladě Barettova jícnu  - z hlediska léčby je důležité dělení karcinomů na nádory horního, střední a dolní třetiny jícnu
- etio – neznámá, významný je vliv exogenních faktorů (alkohol, nikotin, horká strava, nitrosaminy) - prekanceróza – Barettův jícen, striktury po poleptání, častější též u achalázie - klinické příznaky – dysfágie, úbytek hmotnosti, retrosternální bolest - dysfágie je ale pozdní příznak – již 2/3 obvodu jícnu jsou postiženy - časná diagnostika je možná jen endoskopicky, což je preventivně nemožné - indikace a prognóza – musíme přihlédnout na stádium nádoru, věk, komorbidity... - nejdůležitější prognostický faktor je pokročilost onemocnění - horší jsou tumory nad bifurkací trachey, časně prorůstají do okolí - radikální chirurgická operace – - u Tis a T1 lze nádor odstranit endoskopickou mukosektomií - u nás se moc nepoužívá, protože málokdy diagnostikujeme nádor v takhle časném stádiu - adenokarcinom gastroezofageálního přechodu typu II a III (v oblasti kardie) - totální gastrektomie s resekcí terminálního jícnu, rekonstrukce pasáže Rouxovou kličkou - případně lze provést méně radikální resekci kardie s resekcí terminálního jícnu a založit ezofagogastroanastomózu end to side - adenokarcinom na podkladě Barretova jícnu – má tendenci šířit se submukózně orálním směrem - je indikována subtotální ezofagektomie s resekcí subkardiální části žaludku - pasáž obnovujeme pomocí ezofagogastroanastomózy nebo ezofagokoloanastomózy - operační přístup – laparotomie, pravostranná thorakotomie a řez podél kývače vlevo na krku - méně zatěžující je transhiatální ezofagektomie (bez torakotomie) – uvolnění jícnu naslepo z z břicha a z krční incize, tumor nesmí být přirostlý k okolí - je to náročná operace, dá se dělat dvoudobě – první resekujeme a vyvedeme ezofagostomii a gastrostomii a po pár týdnech se provede náhrada jícnu (u karcinomu volíme nejčastěji tubularizovaný žaludek) - dnes se začíná provádět transhiatální ezofagektomie za pomoci mediastinoskopie - paliativní terapie – má za úkol odstranit nebo zmírnit dysfágii - gastrostomie je dnes spíše možností poslední volby - založení paliativních bypassů – pomocí žaludku a střeva, je to dost zatěžující výkon - dříve užívaná metoda – Häringova endoprotéza – z laparotomie, gastrotomie, časté komplikace - méně zatěžující je dilatace stenóz, ale má krátkodobý efekt - laserová rekanalizace – často restenózy - nejdokonalejší metoda paliace – užití pletených kovových stentů pod rtg nebo US kontrolou d. Zlomeniny předloketních kostí – diafyzární
isolovaného postižení ulny nebo radia (může být luxace hlavičky druhé kosti – Monteggi + Galeazzi) zlomení ulny i radia současně
1.) přímým – může být poraněna pouze jedna kost 2.) nepřímým – vždy poraněny obě kosti nebo Monteggi a Galeazii
v horní třetině – tah supinátoru a bicepsu v dolní třetině – tah pronátoru
konservativní – pouze u nedislokovaných zlomenin a u dětí – vysoká sádra (dlaha nebo cirkulární rozstřiže- ná sádra od poloviny paže k hlavičkám metakarpů, vypodložení loketní jamky, kontrola periferního prokrvení a inervace), imobilisce při zlomenině v horní polovině předloktí v supinaci, v dolní polovině v pronaci
nitrodřeňová OS zevní fixace – u těžkého poškození měkkých tkání, dočasně u polytraumat
Monteggiova zlomenina
flekční (10 %) – ulna dislokována k ose s konvexitou ulnárně, hlavička radia dislokována dorsálně extenční (90 %) – obranná zlomenina – dislokace ulny tak, že konvexita směruje radiálně, hlavička radia je luxována ventrálně
Galeazziho zlomenina
e. Anomálie hrudní aorty Anomálie aortálního oblouku- patogeneze – zdvojení oblouku nebo anomální odstup a průběh větví - tím vznikají úplné nebo neúplné cévní prstence, které komprimují tracheu či jícen - nejčastější anomálie – - zdvojený aortální oblouk – užší přední oblouk leží před tracheo a jícnem a zadní za nimi - pravostranný aortální oblouk - a. lusoria – pravá a.subclavia odstupuje až za levou a vede za tracheou a jícnem - koarktace aorty, stenózy, aneurysmata - klinický obraz – dýchací a polykací obtíže, stridor inspirační i exspirační - děti jsou ohrožené náhou smrtí zadušením, záněty dýchacích cest, tracheomalácií - diagnóza – echo, arteriografie, rtg pasáže jícnem v bočné projekci - indikace k operaci – u všech symptomatických anomálií - operace – levostranná thorakotomie - u zdvojeného oblouku resekujeme přední část, u ostatních resekujeme dučej, protínáme nebo transponujeme a. lusoria, průdušnici a jícen uvolníme z vazivových srůstů
- systémová odpověď organismu na infekci - terminologie – - SIRS – považujeme stav, který má dva a více následujících kritérií - teplota nad 38°C nebo pod 36°C - tep nad 90/min - dechová frekvence nad 20/min nebo pCO2 nad 32torr - leukocyty nad 12tis./µl nebo pod 4tis./µl nebo víc jak 10% nezralých forem - sepse – je to SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu - diagnóza – aspoň dvě předchozí kritéria a infekci - těžká sepse – sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí - septický šok – těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu - známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu) - MODS – multiple organ dysfunction syndrome (MOF je synonymum, jeto název z doby krále Klacka – multiple organ failure) - stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence - epidemiologie – časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná Patofyziologie sepse- infekční inzult – - někdo se nějak nakazí, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu... bla bla - časná systémová odpověď – - všechno je dáno tím, jak moc se cytokiny dostávaj do oběhu – tím se rozvíjí SIRS - rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole - hlavní cytokiny zodpovědné za ten celkovej maglajz jsou – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ - horečka vzniká působením IL-1 na thalamus - výhody horečky - zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů, tvorbu RF pro neutrofily - pokročilá systémová odpověď – - je to stádium, kdy už hostitel nemůže kontrolovat zánětlivý proces - základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění PMN a trombocytů → porucha mikrocirkulace - porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, šoku a orgánové dysfunkci Diagnostika sepse: - kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria - základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu - pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS - traumata, popáleniny, operace - ischemické inzulty tkání – AIM - nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome - krvácení, hematomy, krvácení do CNS - potranfúzní reakce, polékové reakce - metabolické a endokrinní choroby - otravy
MODS- závažná sepse vede často k MODS - k selhání dochází obvykle postupně, posloupnost je individuální Respirační systém - nejčastější a nejdříve postižený orgán - buď je to primární důvodem sepse (pneumonie, absces), nebo častěji díky SIRS - základní forma je ARDS nebo jeho mírnější forma ALI (acute lung injury) - zánětlivý syndrom se zvýšením cévní permeability spojený s klinickými, radiologickými a fyziologickými abnormalitami bez vzestupu tlaku v LS - hlavní příznak – hypoxémie (daná P-L zkratem, nepoměrem ventilace a perfúze...) Renální selhání - oligurie je častým příznakem - zpočátku je to kompenzační mechanismus hypovolémie, později se vlivem změn mikrocirkulace rozvíjí ARI
- játra vychytávají velkou část cirkulujících endotoxinů a patogenů - biochemická odezva se může projevit brzy, selhání jater přichází obvykle později - další vliv je celková hypoperfůze splanchniku Kardiovaskulární systém - myokardiální dysfunkci najdeme skoro u 40% pacientů se sepsí - příčina –porucha mikrocirkulace, kardiodepresivní působky (některé mediátory zánětu) - časté jsou arytmie a tachykardie - oběhové změny v průběhu SIRS - na počátku – kompenzační zvýšení srdečního indexu, tepu, pokles systémové vaskulární rezistence (SVR) - posléze – hyperkinetický oběh, další snižování SVR, objevují se zkraty v mikrocirkulaci – anaerobní met. - stádium šoku – extrémně nízká SVR, hypotenze - terminální fáze šoku – zhroucení oběhu bez reakce na tekutiny, katecholaminy
- hlavně změny v koagulaci – DIC - je vlastně přítomen od samého počátku (poruchou endotelu) ale obraz koagulopatie nemusí být rozvinut - rozvinutý DIC bývá spíše pozdní Selhání GIT - již v raných fázích vidíme hypoperfúze splanchniku – porucha pasáže až paralytický ileus - postižení sliznice → ztráta ochranné funkce → resorpce toxinů, vředy... - po ATB je často dysmikrobie Postižení CNS - neklid, zmatenost, delirium či amence - křeče, parestézie, poruchy vědomí - vždy je třeba odlišit možnou neuroinfekci Hlavní zásady léčby sepse: - bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle ABC - odstranění zdroje sepse – základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době - odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižení oblasti z funkce (kolostomie) - léčba infekce – vhodná ATB léčba – obvykle empirická - nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35%) a infekce krevního oběhu (20%) - kombinace beta-laktam+aminoglykosid, příp. cefalosporin III. nebo IV. generace v monoterapii - deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím - pak se ve 48-72 hodinách redukují ATB dle výsledku kultivace - léčba oběhových změn při sepsi – cílem je obnovení perfúze orgánů - posouzení perfůze orgánů je obtížně a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození - hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně je dobrej laktát - základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholamniy bez úpravy volémie - nelze to bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní - lze užít krystaloidy i koloidy - pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK - lék volby – noradrenalin a dopamin - léčba respiračního selhání – včasná indikace ventilační podpory - indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5kPa - důležité je možnost použít PEEP - další léčba – - profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombózy... b. Bolestivý syndrom levého podbřišku - renální kolika – nejčastější příčina, vyzařování do beder, nucení na močení - ileus vyvolaný anulárním karcinomem sigmatu – hmatná rezistence, střídání průjmů a zácpy... - ulcerózní kolitida – průjmy, při perforaci může způsobit peritonitidu - divertikulitida sigmatu a colon descendens – často u starců
- akcesorní sleziny – časté, dokonce až u 7-11% osob - změny v uložení – relativně málo časté - situs viscerum inversus – uložena vpravo - bloudivá slezina – nedostatečná fixace frenikolienálním ligamentem – může padat až k pupku - dystopie – získaná vada daná vytažením liagmetna patologicky změněnou slezinou
- dystopie může vznikat i fixací na jiný orgán (např. se přilepí na těhotnou dělohu a ta ji pak stahne) - splenosis – termín pro mnohočetné implantace slezinné tkáně v různých částech břišní dutiny důsledkem dilacerace - může způsobovat ileus - polysplenie – velmi vzácná - původní slezina chybí nebo je malá, ale v různých lokalizacích je spousta menších slezin - perisplenitis cartilaginosa – hyalinóza pouzdra - jiné – při DMP (Gaucher, Niemann-Pick..). SLE apod Záněty sleziny Akutní septický pseudotumor sleziny - septická slezina - reakce sleziny na celkové projevy bakteriální infekce - slezina je zvětšená (200-400g, i více), měkká, snadno zranitelná - může být zdrojem peritonitidy nebo krvácení - čím sepse trvá déle nebo čím častěji se opakuje, tím bývá slezina větší - největší je slezina u parazitárních infekcí (malárie), a dále – tyfus, mor, endokarditida, kala-azar
- buď metastaticky nebo přestupem z okolí - rizikový terén – infarkt, cysta, pseudocysta, poúrazový hematom - množství hnisu – až stovky ml, bývá obvykle vyzrálý - na absces se obvykle nalepí omentum - klinický obraz – obě tyto jednotky se vyznačují celkovými septickými projevy a malým místním nálezem - důležitý příznak – indukovaná pleuritida, vyšší stav bránice
- tbc - dnes vzácná - sakroidóza – střední splenomegálie (500-700g), také velmi vzácná, často jen náhodný histo nález při splenekotomii z jiné indikace - aktinomykóza – obvykle jako součást nemoci v jiné lokalizaci - parazitární splenomegálie – - malarická slezina – obrovská, náchylná k ruptuře i minimálním traumatem - echinokoková cyta – ve slezině je vzácně, více v plicích a játrech - virová – např. při mononukleóze Chirurgické zákroky na slezině Záchovné metody: Sutura - u nerozsáhlých ruptur, hlavně u dětí (pouzdro je pevnější, míň se preřezávaj stehy) - šijeme atraumaticky, výhodné je stahy podkládat teflonovou destičkou nebo tam přišít kus omenta (i tamponuje)
- u mnohočetných trhlin, kdy sutura by byla náročná a krvácení není tak velké Resekce sleziny - u trhlin, které postihují horní nebo dolní část sleziny - podvaz segmentových vetviček v hilu, tím dojde k demarkaci ischemizované části, kterou pak resekujeme - ranou plochu je výhodné ošetřit lepidlem nebo omentem - neanatomické resekce – pomocí některých moderních staplerů
- když není možné slezinu zachovat - pokoušíme se o to u dětí a mladých osob - nejčatěji se tkáň implantuje mezi listy omenta, pod peritoneum, vzácněji i mimo břišní dutinu - je ale nutno implantovat minimálně 1/3 původního orgánu
- pokroky ve farmakologii krevních malignit trochu omezily indikace splenektomie - začíná se využívat též nových postupů (laparoskopie apod...)
- v indikační oblasti jsou velké změny (jak se začíná brát na vědomí, k čemu že to ta slezina vlastně slouží) - zatímco u dětí do dvou let je prakticky kontraindikovaná, u straších se provede skoro vždy (menší pooperační rizika při odbrání celé sleziny než při snaze o uchování) - poranění – pokud není možná záchovný výkon
- řada indikací je relativních – musíme brát v úvahu, zda efekt splenektomie vyváží riziko výkonu a asplenismu - bývá též prováděna jako součást rozsáhlých radikálních operací pro malignity GIT - indikace hematologické – hypersplenismus, hemolytické anemie, primární thrombocytopenie (selže-li konservativní léčba kortikoidy), lymfomy - indikace traumatické – těžká dilacerace parenchymu, poranění sleziny u polytraumatu, poškození hilových cév - indikace ostatní – absces sleziny, cysta, součást resekčních výkonů pro karcinomy orgánů GITu, torse sleziny, ileus z tlaku zvětšené sleziny, portální hypertense – proximální splenorenální spoj
- přístup – liší se dle indikace - u traumat – musí být rychlý a musí zajistit exploraci celé dutiny – horní střední laparotomie - u plánovaných – můžeme koukat i na hlediska estetická – subkostální řez - musíme se zbavit všech závěsů sleziny (jsou to prostě ligamenta od všech možnejch struktur kolem...)– - lig. pankreatikolienale (obsahuje a.et v. lienalis) - lig. gastrolienale (krátké gastrické cévy) - lig. phrenicolienale - lig. lienorenale (slabé) - operace je snazší, pokud můžeme slezinu vyluxovat z lože do operační rány - ideální je slezinnou tepnu a žílu ošetřovat, až když jsou ostatní závěsy ošetřeny - podvazujeme dvojitě, ošetřujeme větévky do pankreatu a snažíme se neporanit kaudu - složitá je operace při portální hypertenzi – je nutné neustále kontrolovat hemostázu, drenovar Redonem
- časné pooperační komplikace - krvácení, lokální infekce, nitrohrudní komplikace (omezení pohyblivosti bránice...), pooperační pankreatitida, trombóza porty... - pozdní – postsplenická sepse... d. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti 1.) Collesova zlomenina – extraartikulární extenční 2.) Smithova zlomenina – extraartikulární flekční 3.) Bartonova zlomenina – odlomení dorsálního okraje radia, reversní Barton – intraartikulární flekční 4.) Melonova zlomenina – víceúlomková intraartikulární Collesova zlomenina
konservativní – lokální znecitlivění (10 ml 1% mesokainu do místa hematomu), reposice – tah za palec v ose kloubu, za ostatní prsty ve směru ulnární dukce při flektovaném lokti za protitahu (vhodné jsou prstové košíčky), přiložit cirkulární sádru od lokte k hlavičkám metakarpů v lehké flexi zápěstního kloubu, pak RTG kontrola, kontrola prokrvení prstů, nutno cvičit s prsty, po týdnu opět kontrola RTG (časté redislokace – znovu reponovat nebo operovat), imobilisace 6 týdnů – znehybnění v ulnární dukci a palmární flexi, nutné RTG kontroly operace – nedaří-li se reposice, nitrokloubní zlomeniny, otevřené zlomeniny, možnosti jsou perkutánní fixace Kirschnerovými dráty při zavřené reposice, zevní fixace, otevřená reposice s T-dlahou Smithova zlomenina
Bartonova zlomenina
e. FIBRILACE SÍNÍ, MOŽNOSTI CHIRURGICKÉ A INTERVENČNÍ LÉČBY celosvětově nejčastější arytmií. Jedná se o tachyarytmii, která je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou. Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
terapie – myotomie krikofaryngeálního přechodu
funkční onemocnění postihující celý jícen
- dá se provádět z laparotomie i thorakotomie
ageneze – vzácná, často doprovází jiné vady (VSV)