1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy



Yüklə 2,13 Mb.
səhifə27/42
tarix05.06.2018
ölçüsü2,13 Mb.
#47623
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   42

Výduť levé komory


- vzniká asi u 10% nemocných po AIM, obvykle do 2-3 měsíců po infarktu

- nejčastěji v oblasti hrotu a přední stěny, spolu s přední části septa (uzávěrem RIA)

- výduť charakterizuje – ztenčení srdeční stěny fibrózní přestavbou nekrotického ložiska

- výduť se paradoxně vyklenuje při systole

- často najdeme na stěně trombus → může embolizovat do systémového řečiště

- klinický obraz – srdeční insuficience (diastolické objemové přetížení a dilatace LK) → dušnost, AP, arytmie

- indikace k operaci – je-li zachována dostatečná oblast funkčního myokardu

- případně, když můžeme s operací spojit i revaskularizaci

- diagnóza – echo, ekg, rtg, koronarografie, ventrikulografie

- chirurgická terapie – odstranění vaku výdutě s tromby a rekonstrukce LK

- resekce výdutě (dle Cooleyho) – resekce vaku, sutura stěny LK – buď přímo nebo přes měsové podložky

- endoaneuryzmorafie (dle D´Ora) – vstup do výdutě se uzavře dakronovou záplatou, přes kterou se našije stěna výdutě, lépe respektuje anatomickou geometrii LK, používá se relativně častěji




Ruptura levé srdeční komory


- dochází k ní v hodinách až dnech po AIM vlivem ischemické nekrózy svaloviny

- je to nejzávažnější komplikace AIM, obvykle končí smrtí v důsledku tamponády

- jen výjimečně se podaří pacienta zachránit urgentní operací

- pseudoaneurysma – prasknutí do perikardiálního srůstu – stěny výdutě tvoří perikard



Ruptura mezikomorového septa


- způsobí L-P zkrat→ levostranné srdeční selhání, rozvoj kardiogenního šoku a plicního edému

- optimální řešení – uzávěr defektu → je to v oblasti nekrotického myokardu dost obtížné

- snažíme se operaci odložit – provádí se odloženě za několik týdnů, kdy je stěna zpevněn fibrózou

- během této doby – léčba kardiotoniky, diuretiky, podpora oběhu katecholaminy, intraaortální kontrapulzace...

- pokud se začíná rozvíjet kardiogenní šok, musíme urgentně operovat

- mortalita – u elektivní 10%, u akutní až 50%



Ischemická mitrální inkompetence



Akutní

- uzávěr r. cicumflexus → nekróza myokardu v místě úponu papilárních svalů nebo přímo nekróza papilárního svalu

- ruptura svalu nebo přetržení šlašinek

- náhle vzniklá insuficience – selhání levé komory, plicní edém, postupně vzniká kardiogenní šok

- vyžaduje urgentní operační výkon → náhrada chlopně (reinserce papilárního svalu je obvykle v nekrotickém myokardu obtížná), mortalita až 50%
Sekundární

- dysfunkcí papilárních svalů nebo dilatací anulu



Embolizace trombů z výdutě


- asi polovina výdutí obsahuje trombus, který je ale organizovaný a neembolizuje

- mohou ale na něm vznikat čerstvé tromby a ty si pak letí do světa

- embolizace je ale poměrně vzácná (asi u 1-3% případů)

- nejčastější lokalizace – DK 65%, HK 15%, viscerálně a do CNS vzácně

- klinický obraz – akutní ischemie končetin – náhlá bolest, porucha citu a hybnosti

- končetina bledá, žilní náplň vymizelá, pulzace na tepnách nehmatná

- diagnóza – angiografie

- terapie – embolektomie


a. Pooperační komplikace
- komplikace narušující normální pooperační průběh, vznikají v souvislosti s anestezií nebo operační

Poopearční nemoc

- syndrom pooperačních somatických i psychických změn, daných celkovou i místní odezvou organismu na operaci

- poruchy, které jsou nevyhnutelnou součástí operace

- místní projevy – překrvení, leukocytóza, transudace lymfy a edém v oblasti rány

- celkové – tělesná a duševní skleslost, nespavost, nechutenství, žízeň, bolesti, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, zvracení, retence plynů, moči...

- obvykle má lehký průběh a během pár dnů vymizí

- prevence není možná, ale je možné pacienta na to připravit, pak ještě dodržováním fyziologického operování...

- léčba – úhrada vody, elektrolytů, přísun E, vitamínů....



Pooperační komplikace respirační

- viz (26a, str. 115 )



Pooperační komplikace kardiální

- zdravé srdce se s operací vyrovná

- rizikové jsou operace, kde dochází k velkým ztrátám krve, které nejsou dostatečně hrazeny

- lidé rizikoví – po AIM, ICHS, arytmie apod. – mají mít před operací kardiologické vyšetření, volba anesteze a způsobu operace se tomu má přizpůsobit (zkrátit dobu operace apod.)

- při nadměrných nárocích může dojít k selhání srdce

- selhání L srdce – při AIM, tachykardii komor, fibrilaci síní – může k tomu při operaci dojít různě – vegetativní podráždění, přechodná ischemie...

- selhání P srdce – edémem plic, plicní embolií...

- pro riziko srdečních komplikací se po těžkých výkonech nechávají pacienti na JIPu, kde se monitorují životní fce



Pooperační komplikace trombembolické

- tromboflebitida – zánět žíly s následným vznikem trombu, hlavně na povrchových žilách

- embolizace jsou vzácně

- flebotrombóza – viz cévní chirurgie

- prevence – před operací – nácvik dýchání, cvičení, úprava homeostázy

- u rizikových pacientů – dáváme malé dávky heparinu (první dáme 2h před operací, pak opakujeme 2-3x denně

- při operaci – DK by měly být podloženy, bez stlačení

- je vhodné operovat v tzv. normovolemické hemodiluci (část krve se před operací odebere a doplní se krystaloidy, krev tam vrátíme po operaci)

- po operaci – velký význam má časná mobilizace, dechová gymnastika, zvýšená poloha DK na lůžku, bandáže DK u varikózních nemocných

- embolie plicnice – nejčastěji k ní dochází ve druhém týdnu po operaci, často v době odchodu domů

- vyvolávající moment – náhlá změna polohy, tlak na stolici, zakašlání apod.

- prevence – jednak prevence trombózy a pak mechanické zabránění embolizace (obvykle při opakovaných emboliích) – podvaz žíly nad trombózou, kavoplikace, deštníčky do DDŽ...



Vzduchová embolie

- faktory podporující vznik

- nízký žilní tlak – daná hypovolémií nebo např. operováním vsedě blízko srdci (tlak může být i negativní)

- nekolabující žíla – např. lebeční splavy

- injekce plynu do žíly – přetlakové podávání infůze, transfuze...

- záleží na množství a rychlosti vniknutí plynu – 20-40ml se údajně snáší bez poruchy

- vzduch v PK buď znemožní její práci nebo se smísí s krví a ucpe plicní kapiláry

- diagnostika – slyšitelné a hlasité nasávání vzduchu žilou

- šelest mlýnského kola synchornní s úderem hrotu

- terapie – položíme pacienta na levý bok, vzduch se hromadí v PS, odkud ho aspirujeme punkcí nebo cévkou

- jinak symptomaticky – resuscitace dýchání a srdeční činnosti

Poruchy hemostázy

- operační výkon způsobuje v organismu hyperkoagulační stav (uvolněním mediátorů do oběhu při traumatizaci tkáně, zvýšená aktivita sympatiku...)

- upravuje se to asi do 24 hodin

- při dlouhotrvajících výkonech, velkých krevních ztrátách a tak... vznikají reakce opačné



Koagulopatické krvácení

- krvácení dané předoperační poruchou koagulace – vrozené poruchy (hemofilie atd.) nebo získané (hypersplenismus, jaterní porucha...),

- tyto pacienty musíme před operací řádně zajistit

- transfúzní koagulopatie – transfúze rozhodí koagulační systém – nové destičky jsou prakticky k ničemu, je tam citrát atd.

- může dojít až k nezvladatelnému krvácení a intravazální hemolýze

- terapie – nejlépe podání čerstvé krve nebo mražené plasmy

- DIC – při šoku, uvolněním tromboplastických látek při operaci...

- výsledkem je těžký krvácivý stav a orgánové změny z ucpání mikrocirkulace mikrotromby (hematurie, hemoptoe, nervové a psychické poruchy, nedostatečnost nadledvin...)

- léčení je náročné a složité, v prvním stádiu (hyperkoagulace) podáváme heparin, ne II. a III. fibrinogen, příp. inhibitory fibrinolýzy

Teplota po operaci

- operace navodí zvýšený tonus sympatiku, jehož projevem je i zvýšená teplota a tachykardie (podílí se i na pooperační paréze GIT a močení)

- teplota se během 3-4 dnů normalizuje

- někdy přetrvává – u malignit, při polékových alergiích, při endokrinních poruchách (hypertyreóza), po operaci CNS – tzv. centrální teplota

- častěji ale teplota ukazuje na infekci lokální či celkovou

- výskyt teploty u komplikací

- nejdříve se objeví u plicních komplikací (2.-3. den)

- u močových infekcí a tromboflebitidy 3.-4. den

- infekce rány 5.-6. den

- nejpozději vzniká u abscesů



Alergické komplikace

- alergie se projeví jako –

- dermatitida

- Quinkeho edém – náhle vzniklé zduření kůže nebo sliznice

- sérová nemoc – bronchoastmatický stav, intravaskulární hemolýza, krvácení, ledvinné a jaterní selhání

- anafylaktický šok

- prevence – anamnéza, viditelně to zaznamenat

- léčba – lokální projevy – antihistaminika p.o., kalcium i.v., tekutý pudr

- celkové projevy – kortikoidy, CPR

Poruchy funkce močového systému

Retence moči

- příčiny – tonus sympatiku, operační trauma v okolí, snížená senzibilita měchýře po anestezii

- podpůrné faktory – poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu, psychické zábrany, hypertrofie prostaty

- léčba – někdy stačí dovolit pacientovi vstát z lůžka

- viz dříve

Poruchy funkce ledvin

- mají mnoho příčin (trauma, transfúze, anestezie...), nejčastěji se projeví oligurií

- porucha bývá přechodná, upraví se úhradou tekutin

- nemocný je ohrožen – hyperkalémií, MAc, hyperazotémií, hyperhydratací



Záněty močových cest

- nejčastěji v souvislosti s cévkováním po operaci



Poruchy funkce jater

- příčiny možného poškození –

- snížení průtoku krve při operaci nebo při hemoragickém šoku

- převody většího množství konzervované krve – elementy poškozují mikrocirkulaci

- mechanické poškození – operací, tlakem rozvěračů...

- anestetiky – některá jsou hepatotoxická (chloroform, možná i halotan, thipental)

- projev – v pooperačním průběhu – ikterus, při generalizovaném poškození – selhání

Poruchy funkce GIT

- jsou časté a to nejen po břišních operacích



Akutní atonie žlaudku

- paralytická neprůchodnost horních oddílu GIT, roztažení a přeplnění žaludku

- vagus přestává stimulovat svalovinu, sekrece ale funguje – poškozuje se sliznice (vředy, eroze), mohou se množit bakterie, dochází k portální bakterémii

- celková nevolnost, tlak v nadbřišku, nauzea, opakované zvracení

- žízeň, oligurie, neklid, tachykardie...

- dif.dg – organická stenóza (tumor)

- léčba – dekomprese žaludku odsátím nazogastrickou sondou, nahradit deficit tekutin a iontů parenterálně

- syntostigmin na podporu funkce žaludku



Stresové eroze, vředy

- hlavně v žaludku, často jen na sliznici

- nebezpečné jsou hlavně krvácením, perforují zřídka

- prevence – podávání antacid



Paralytický ileus

- příčiny – zvýšený tonus sympatiku, ale taky při peritonitidě, krvácení do břicha

- obraz – vystupňované příznaky pooperační parézy, tlak v břiše, obtížné dýchání, pocit plnosti, říhání, zvracení, dehydratace, minerální rozvrat, oligurie...

- léčba – hlavně léčit příčinu (peritonitida, krvácení), odstranit obsah duodenální sondou, úhrada minerálů a tekutin

- na břicho lokálně Priessnitzovy obklady

- chirurgicky zasahujeme až při neúspěšné konzervativní léčbě

- operační vyprázdnění, stomie

Mechanický ileus

- nejčastěji je podmíněn srůstem kliček mezi sebou, s omentem apod...

- křečovité bolesti, usilovná peristaltika... no prostě mechanickej ileus...

Škytavka

- centrální – drážděním CNS centra – tumor, komoce, ischemie, meningitida, urémie, sepse, alkohol, narkotika

- periferní – onemocnění mediastina, plic, perikardu, aorty, jícnu (dráždění freniku)

- nebo dráždění přímo bránice – subfrenický absces, poranění sleziny...

- léčba – chlorpromazin, inhalace oxidu uhličitého, odsátí žlaudku, dietyléter intranasálně (působí reflexně)

Komplikace v ráně

Infekce v ráně

- zdroje infekce během operace –

- operovaná infikovaná tkáň – vypouštění abscesu, hnisavá peritonitida... – velmi časté sekundární infekce v ráně

- zdroj v nemocném – kůže, otevřená trávicí trubice

- kontaminace rány při opearci – operační skupinou (ruce, kapénky) nebo materiálem

- z prostředí sálu – vzduchem

- zdroje v pooperačním období –

- nesprávné převazování apod. – často způsobeno nozokomiálními kmeny

- dobré podmínky pro bakterie – zhmoždění, nekrotická tkáň, hematom

- zánět se většinou odehrává v podkoží

- infekce rány – projeví se v prvním pooperačním dnu horečkou, leukocytózou

- podáváním ATB po operaci můžeme tyto příznaky potlačit a zjistíme to až při převazu

- prevence – dodržování pravidel asepse a fyziologického operování

- léčba – odstranění stehů v celé délce rány, rozevření rány a evakuace hnisu

- ránu necháme rozevřenou pod obvazem, nebo do ní vkládáme drén

- můžeme aplikovat protizánětlivé či dezinfekční prostředky (Višněvski, Rivanol apod.)

- odebíráme vzorek na kultivaci

Krvácení z operační rány

- příčiny -

- u pacientů s poruchami koagulace

- důsledek nedostatečného stavění krvácení při operaci

- sklouznutí ligatury

- narušení cévní stěny infekcí

- krev buď vytéká z rány nebo se hromadí pod kůží a vzniká hematom

- prevence – pečlivé operování, úprava koagulace

- u operací, kde lze krvácení očekávat (ablace prsu, operace větších kýl) – dáváme do podkoží redona

- léčení – mírný prosak po operaci se můžeme pokusit zastavit kompresí (obvazem, příp. sáčkem s pískem)

- arteriální krvácení si obvykle vyžádá revizi rány a zastavení krvácení ligaturou či opichem

- menší hematom se může vstřebat, větší nutno vypustit, drenovat



Rozestup operační rány

- dehiscence

- hlavně u laparoskopických ran

- zvýšené riziko – pacienti s malignitou, kachexií, obézní, ikteričtí, s karencí bílkovin a vit. C

- příčiny – vlastnosti organismu (viz předchozí řádek)

- technická chyba při sutuře (chybně vedení řezu, drény v ráně)

- infekce rány, krvácení

- léky – cytostatika a kortikoidy

- vyvolávající moment – kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka...

- může dojít k rozestupu v celé šířce a k výhřezu orgánů nebo jen k otevření v některé vrstvě

- rozestup kůže a podkoží – při předčasném odstranění stehů, při infekci a krvácení

- při nepoznaném rozestupu fascie → kýla v jizvě

- prevence – odstranění příčin již před operací (je-li to možné)

- pooperačně – tlumení kašle, zábrana zvracení (sonda), poučení, aby si při kašli pacient držel břicho...

- léčba – rozestup kožní – resutura, vyléčení infektu...

- rozestup celé rány – vždy nutná resutura



Nekróza rány

- příčiny – kůže je zbavena podkoží, sešití pod velkým napětím...

- fialové zbarvení okrajů, později černají

- léčba – povolení stehů, při vytvoření nekrózy – vyříznutí



Záněty kůže a okolí rány

- příčiny – dezinfekce, náplast, vytékání sekretu z rány (hlavně třeba u stomií)

- preventivně – ptáme se před operací na snášení dezinfekce, náplastí

- sekrety se snažíme odvádět aktivně (drenáž...)

- kůži kolem drénů můžeme pomazávat ochrannými prostředky

- léčba - odstranění příčiny, omývání roztoky heřmánku, olejem, glycerinem, tekuté pudry...



b. Poranění a záněty plic + kompl, empyém


Yüklə 2,13 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   42




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə