Výduť levé komory
- vzniká asi u 10% nemocných po AIM, obvykle do 2-3 měsíců po infarktu
- nejčastěji v oblasti hrotu a přední stěny, spolu s přední části septa (uzávěrem RIA)
- výduť charakterizuje – ztenčení srdeční stěny fibrózní přestavbou nekrotického ložiska
- výduť se paradoxně vyklenuje při systole
- často najdeme na stěně trombus → může embolizovat do systémového řečiště
- klinický obraz – srdeční insuficience (diastolické objemové přetížení a dilatace LK) → dušnost, AP, arytmie
- indikace k operaci – je-li zachována dostatečná oblast funkčního myokardu
- případně, když můžeme s operací spojit i revaskularizaci
- diagnóza – echo, ekg, rtg, koronarografie, ventrikulografie
- chirurgická terapie – odstranění vaku výdutě s tromby a rekonstrukce LK
- resekce výdutě (dle Cooleyho) – resekce vaku, sutura stěny LK – buď přímo nebo přes měsové podložky
- endoaneuryzmorafie (dle D´Ora) – vstup do výdutě se uzavře dakronovou záplatou, přes kterou se našije stěna výdutě, lépe respektuje anatomickou geometrii LK, používá se relativně častěji
Ruptura levé srdeční komory
- dochází k ní v hodinách až dnech po AIM vlivem ischemické nekrózy svaloviny
- je to nejzávažnější komplikace AIM, obvykle končí smrtí v důsledku tamponády
- jen výjimečně se podaří pacienta zachránit urgentní operací
- pseudoaneurysma – prasknutí do perikardiálního srůstu – stěny výdutě tvoří perikard
Ruptura mezikomorového septa
- způsobí L-P zkrat→ levostranné srdeční selhání, rozvoj kardiogenního šoku a plicního edému
- optimální řešení – uzávěr defektu → je to v oblasti nekrotického myokardu dost obtížné
- snažíme se operaci odložit – provádí se odloženě za několik týdnů, kdy je stěna zpevněn fibrózou
- během této doby – léčba kardiotoniky, diuretiky, podpora oběhu katecholaminy, intraaortální kontrapulzace...
- pokud se začíná rozvíjet kardiogenní šok, musíme urgentně operovat
- mortalita – u elektivní 10%, u akutní až 50%
Ischemická mitrální inkompetence
Akutní
- uzávěr r. cicumflexus → nekróza myokardu v místě úponu papilárních svalů nebo přímo nekróza papilárního svalu
- ruptura svalu nebo přetržení šlašinek
- náhle vzniklá insuficience – selhání levé komory, plicní edém, postupně vzniká kardiogenní šok
- vyžaduje urgentní operační výkon → náhrada chlopně (reinserce papilárního svalu je obvykle v nekrotickém myokardu obtížná), mortalita až 50%
Sekundární
- dysfunkcí papilárních svalů nebo dilatací anulu
Embolizace trombů z výdutě
- asi polovina výdutí obsahuje trombus, který je ale organizovaný a neembolizuje
- mohou ale na něm vznikat čerstvé tromby a ty si pak letí do světa
- embolizace je ale poměrně vzácná (asi u 1-3% případů)
- nejčastější lokalizace – DK 65%, HK 15%, viscerálně a do CNS vzácně
- klinický obraz – akutní ischemie končetin – náhlá bolest, porucha citu a hybnosti
- končetina bledá, žilní náplň vymizelá, pulzace na tepnách nehmatná
- diagnóza – angiografie
- terapie – embolektomie
a. Pooperační komplikace
- komplikace narušující normální pooperační průběh, vznikají v souvislosti s anestezií nebo operační
Poopearční nemoc
- syndrom pooperačních somatických i psychických změn, daných celkovou i místní odezvou organismu na operaci
- poruchy, které jsou nevyhnutelnou součástí operace
- místní projevy – překrvení, leukocytóza, transudace lymfy a edém v oblasti rány
- celkové – tělesná a duševní skleslost, nespavost, nechutenství, žízeň, bolesti, tachykardie, tachypnoe, hypotenze, zvracení, retence plynů, moči...
- obvykle má lehký průběh a během pár dnů vymizí
- prevence není možná, ale je možné pacienta na to připravit, pak ještě dodržováním fyziologického operování...
- léčba – úhrada vody, elektrolytů, přísun E, vitamínů....
Pooperační komplikace respirační
- viz (26a, str. 115 )
Pooperační komplikace kardiální
- zdravé srdce se s operací vyrovná
- rizikové jsou operace, kde dochází k velkým ztrátám krve, které nejsou dostatečně hrazeny
- lidé rizikoví – po AIM, ICHS, arytmie apod. – mají mít před operací kardiologické vyšetření, volba anesteze a způsobu operace se tomu má přizpůsobit (zkrátit dobu operace apod.)
- při nadměrných nárocích může dojít k selhání srdce
- selhání L srdce – při AIM, tachykardii komor, fibrilaci síní – může k tomu při operaci dojít různě – vegetativní podráždění, přechodná ischemie...
- selhání P srdce – edémem plic, plicní embolií...
- pro riziko srdečních komplikací se po těžkých výkonech nechávají pacienti na JIPu, kde se monitorují životní fce
Pooperační komplikace trombembolické
- tromboflebitida – zánět žíly s následným vznikem trombu, hlavně na povrchových žilách
- embolizace jsou vzácně
- flebotrombóza – viz cévní chirurgie
- prevence – před operací – nácvik dýchání, cvičení, úprava homeostázy
- u rizikových pacientů – dáváme malé dávky heparinu (první dáme 2h před operací, pak opakujeme 2-3x denně
- při operaci – DK by měly být podloženy, bez stlačení
- je vhodné operovat v tzv. normovolemické hemodiluci (část krve se před operací odebere a doplní se krystaloidy, krev tam vrátíme po operaci)
- po operaci – velký význam má časná mobilizace, dechová gymnastika, zvýšená poloha DK na lůžku, bandáže DK u varikózních nemocných
- embolie plicnice – nejčastěji k ní dochází ve druhém týdnu po operaci, často v době odchodu domů
- vyvolávající moment – náhlá změna polohy, tlak na stolici, zakašlání apod.
- prevence – jednak prevence trombózy a pak mechanické zabránění embolizace (obvykle při opakovaných emboliích) – podvaz žíly nad trombózou, kavoplikace, deštníčky do DDŽ...
Vzduchová embolie
- faktory podporující vznik
- nízký žilní tlak – daná hypovolémií nebo např. operováním vsedě blízko srdci (tlak může být i negativní)
- nekolabující žíla – např. lebeční splavy
- injekce plynu do žíly – přetlakové podávání infůze, transfuze...
- záleží na množství a rychlosti vniknutí plynu – 20-40ml se údajně snáší bez poruchy
- vzduch v PK buď znemožní její práci nebo se smísí s krví a ucpe plicní kapiláry
- diagnostika – slyšitelné a hlasité nasávání vzduchu žilou
- šelest mlýnského kola synchornní s úderem hrotu
- terapie – položíme pacienta na levý bok, vzduch se hromadí v PS, odkud ho aspirujeme punkcí nebo cévkou
- jinak symptomaticky – resuscitace dýchání a srdeční činnosti
Poruchy hemostázy
- operační výkon způsobuje v organismu hyperkoagulační stav (uvolněním mediátorů do oběhu při traumatizaci tkáně, zvýšená aktivita sympatiku...)
- upravuje se to asi do 24 hodin
- při dlouhotrvajících výkonech, velkých krevních ztrátách a tak... vznikají reakce opačné
Koagulopatické krvácení
- krvácení dané předoperační poruchou koagulace – vrozené poruchy (hemofilie atd.) nebo získané (hypersplenismus, jaterní porucha...),
- tyto pacienty musíme před operací řádně zajistit
- transfúzní koagulopatie – transfúze rozhodí koagulační systém – nové destičky jsou prakticky k ničemu, je tam citrát atd.
- může dojít až k nezvladatelnému krvácení a intravazální hemolýze
- terapie – nejlépe podání čerstvé krve nebo mražené plasmy
- DIC – při šoku, uvolněním tromboplastických látek při operaci...
- výsledkem je těžký krvácivý stav a orgánové změny z ucpání mikrocirkulace mikrotromby (hematurie, hemoptoe, nervové a psychické poruchy, nedostatečnost nadledvin...)
- léčení je náročné a složité, v prvním stádiu (hyperkoagulace) podáváme heparin, ne II. a III. fibrinogen, příp. inhibitory fibrinolýzy
Teplota po operaci
- operace navodí zvýšený tonus sympatiku, jehož projevem je i zvýšená teplota a tachykardie (podílí se i na pooperační paréze GIT a močení)
- teplota se během 3-4 dnů normalizuje
- někdy přetrvává – u malignit, při polékových alergiích, při endokrinních poruchách (hypertyreóza), po operaci CNS – tzv. centrální teplota
- častěji ale teplota ukazuje na infekci lokální či celkovou
- výskyt teploty u komplikací
- nejdříve se objeví u plicních komplikací (2.-3. den)
- u močových infekcí a tromboflebitidy 3.-4. den
- infekce rány 5.-6. den
- nejpozději vzniká u abscesů
Alergické komplikace
- alergie se projeví jako –
- dermatitida
- Quinkeho edém – náhle vzniklé zduření kůže nebo sliznice
- sérová nemoc – bronchoastmatický stav, intravaskulární hemolýza, krvácení, ledvinné a jaterní selhání
- anafylaktický šok
- prevence – anamnéza, viditelně to zaznamenat
- léčba – lokální projevy – antihistaminika p.o., kalcium i.v., tekutý pudr
- celkové projevy – kortikoidy, CPR
Poruchy funkce močového systému
Retence moči
- příčiny – tonus sympatiku, operační trauma v okolí, snížená senzibilita měchýře po anestezii
- podpůrné faktory – poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu, psychické zábrany, hypertrofie prostaty
- léčba – někdy stačí dovolit pacientovi vstát z lůžka
- viz dříve
Poruchy funkce ledvin
- mají mnoho příčin (trauma, transfúze, anestezie...), nejčastěji se projeví oligurií
- porucha bývá přechodná, upraví se úhradou tekutin
- nemocný je ohrožen – hyperkalémií, MAc, hyperazotémií, hyperhydratací
Záněty močových cest
- nejčastěji v souvislosti s cévkováním po operaci
Poruchy funkce jater
- příčiny možného poškození –
- snížení průtoku krve při operaci nebo při hemoragickém šoku
- převody většího množství konzervované krve – elementy poškozují mikrocirkulaci
- mechanické poškození – operací, tlakem rozvěračů...
- anestetiky – některá jsou hepatotoxická (chloroform, možná i halotan, thipental)
- projev – v pooperačním průběhu – ikterus, při generalizovaném poškození – selhání
Poruchy funkce GIT
- jsou časté a to nejen po břišních operacích
Akutní atonie žlaudku
- paralytická neprůchodnost horních oddílu GIT, roztažení a přeplnění žaludku
- vagus přestává stimulovat svalovinu, sekrece ale funguje – poškozuje se sliznice (vředy, eroze), mohou se množit bakterie, dochází k portální bakterémii
- celková nevolnost, tlak v nadbřišku, nauzea, opakované zvracení
- žízeň, oligurie, neklid, tachykardie...
- dif.dg – organická stenóza (tumor)
- léčba – dekomprese žaludku odsátím nazogastrickou sondou, nahradit deficit tekutin a iontů parenterálně
- syntostigmin na podporu funkce žaludku
Stresové eroze, vředy
- hlavně v žaludku, často jen na sliznici
- nebezpečné jsou hlavně krvácením, perforují zřídka
- prevence – podávání antacid
Paralytický ileus
- příčiny – zvýšený tonus sympatiku, ale taky při peritonitidě, krvácení do břicha
- obraz – vystupňované příznaky pooperační parézy, tlak v břiše, obtížné dýchání, pocit plnosti, říhání, zvracení, dehydratace, minerální rozvrat, oligurie...
- léčba – hlavně léčit příčinu (peritonitida, krvácení), odstranit obsah duodenální sondou, úhrada minerálů a tekutin
- na břicho lokálně Priessnitzovy obklady
- chirurgicky zasahujeme až při neúspěšné konzervativní léčbě
- operační vyprázdnění, stomie
Mechanický ileus
- nejčastěji je podmíněn srůstem kliček mezi sebou, s omentem apod...
- křečovité bolesti, usilovná peristaltika... no prostě mechanickej ileus...
Škytavka
- centrální – drážděním CNS centra – tumor, komoce, ischemie, meningitida, urémie, sepse, alkohol, narkotika
- periferní – onemocnění mediastina, plic, perikardu, aorty, jícnu (dráždění freniku)
- nebo dráždění přímo bránice – subfrenický absces, poranění sleziny...
- léčba – chlorpromazin, inhalace oxidu uhličitého, odsátí žlaudku, dietyléter intranasálně (působí reflexně)
Komplikace v ráně
Infekce v ráně
- zdroje infekce během operace –
- operovaná infikovaná tkáň – vypouštění abscesu, hnisavá peritonitida... – velmi časté sekundární infekce v ráně
- zdroj v nemocném – kůže, otevřená trávicí trubice
- kontaminace rány při opearci – operační skupinou (ruce, kapénky) nebo materiálem
- z prostředí sálu – vzduchem
- zdroje v pooperačním období –
- nesprávné převazování apod. – často způsobeno nozokomiálními kmeny
- dobré podmínky pro bakterie – zhmoždění, nekrotická tkáň, hematom
- zánět se většinou odehrává v podkoží
- infekce rány – projeví se v prvním pooperačním dnu horečkou, leukocytózou
- podáváním ATB po operaci můžeme tyto příznaky potlačit a zjistíme to až při převazu
- prevence – dodržování pravidel asepse a fyziologického operování
- léčba – odstranění stehů v celé délce rány, rozevření rány a evakuace hnisu
- ránu necháme rozevřenou pod obvazem, nebo do ní vkládáme drén
- můžeme aplikovat protizánětlivé či dezinfekční prostředky (Višněvski, Rivanol apod.)
- odebíráme vzorek na kultivaci
Krvácení z operační rány
- příčiny -
- u pacientů s poruchami koagulace
- důsledek nedostatečného stavění krvácení při operaci
- sklouznutí ligatury
- narušení cévní stěny infekcí
- krev buď vytéká z rány nebo se hromadí pod kůží a vzniká hematom
- prevence – pečlivé operování, úprava koagulace
- u operací, kde lze krvácení očekávat (ablace prsu, operace větších kýl) – dáváme do podkoží redona
- léčení – mírný prosak po operaci se můžeme pokusit zastavit kompresí (obvazem, příp. sáčkem s pískem)
- arteriální krvácení si obvykle vyžádá revizi rány a zastavení krvácení ligaturou či opichem
- menší hematom se může vstřebat, větší nutno vypustit, drenovat
Rozestup operační rány
- dehiscence
- hlavně u laparoskopických ran
- zvýšené riziko – pacienti s malignitou, kachexií, obézní, ikteričtí, s karencí bílkovin a vit. C
- příčiny – vlastnosti organismu (viz předchozí řádek)
- technická chyba při sutuře (chybně vedení řezu, drény v ráně)
- infekce rány, krvácení
- léky – cytostatika a kortikoidy
- vyvolávající moment – kašel, zvracení, meteorismus, vstávání z lůžka...
- může dojít k rozestupu v celé šířce a k výhřezu orgánů nebo jen k otevření v některé vrstvě
- rozestup kůže a podkoží – při předčasném odstranění stehů, při infekci a krvácení
- při nepoznaném rozestupu fascie → kýla v jizvě
- prevence – odstranění příčin již před operací (je-li to možné)
- pooperačně – tlumení kašle, zábrana zvracení (sonda), poučení, aby si při kašli pacient držel břicho...
- léčba – rozestup kožní – resutura, vyléčení infektu...
- rozestup celé rány – vždy nutná resutura
Nekróza rány
- příčiny – kůže je zbavena podkoží, sešití pod velkým napětím...
- fialové zbarvení okrajů, později černají
- léčba – povolení stehů, při vytvoření nekrózy – vyříznutí
Záněty kůže a okolí rány
- příčiny – dezinfekce, náplast, vytékání sekretu z rány (hlavně třeba u stomií)
- preventivně – ptáme se před operací na snášení dezinfekce, náplastí
- sekrety se snažíme odvádět aktivně (drenáž...)
- kůži kolem drénů můžeme pomazávat ochrannými prostředky
- léčba - odstranění příčiny, omývání roztoky heřmánku, olejem, glycerinem, tekuté pudry...
b. Poranění a záněty plic + kompl, empyém
Dostları ilə paylaş: |