1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy



Yüklə 2,13 Mb.
səhifə32/42
tarix05.06.2018
ölçüsü2,13 Mb.
#47623
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   42

Syndrom slepé kličky


- vznik – po anastomózách kličky tenkého střeva s colon se žaludkem či při anastomóze kliček střeva navzájem

- hlavně u end to side a side to side

- patogeneze – městnání obsahu v části střeva, která je vyloučena z pasáže, nebo ve střevních divertiklech nebo před stenózami

- dojde tam k pomnožení bakterií, které požerou B12→ vzniká anémie

- bakterie v proximálních úsecích střeva způsobí poruchy konjugace žlučových kyselin, steatoreu a průjmy

- může vzniknout zánět a perforace stěny

- terapie – chirurgická, spočívá v odstranění slepé kličky, nebo v provedení další anastomózy mezi přívodnou a odvodnou kličkou k derivaci obsahu
Syndrom krátké kličky

- po rozsáhlých resekcích tenkého střeva (po mezenterické trombóze, mechanickém ileu se strangulací, postradiační enteritida, trauma...)

- při odstranění více než 60-70% střeva je mortalita vysoká, vznikají výrazné metabolické a nutriční poruchy, musí být zachováno aspoň 50-60cm

Funkční poruchy

- poškozují všechny základní funkce GIT – absorpci, sekreci a motilitu



Syndrom malasimilace

- maldigesce – porucha trávení vlivem nedostatku enzymů v lumen

- při nedostatku pankreatických enzymů – chr. pankreatitida, resekce pankreatu, karcinom...

- při nedostatku žlučových kyselin nebo při bakteriální kontaminaci jejuna

- malabsorpce – porucha absorpce a transportu

- vrozené stavy – intolerance sacharózy, laktózy...

- získané poruchy – hypalbuminémie, amyloidóza, stavy po resekci, po aktioterapii, ischémii

- příznaky – nedostatek živin – ztráta hmotnosti

- malabsorpce vitaminů – hyperkeratózy, hematurie, parestézie, glositidy, dermatitidy, anémie...

- malabsorpce bílkovin – ascites, edémy DK

- malabsorpce tuků – průjmy, steatorea, flatulence, svalová slabost
d. Zlomeniny krční páteře


  • vznikají působením nepřímého i přímého násilí při úrazech dopravních a sportovních (skoky do vody), u pádů z výše a střelných poranění

  • nejčastější lokalisace v místech přechodu C/Th/L páteře


funkční spinální jednotka: dva sousední obratle + diskus mezi nimi
stabilita páteře – 2 sloupce:


  • přední – těla obratlů + disky

  • zadní – oblouky obratlů + meziobratlové klouby + vazy


klasifikace poranění páteře:

1.) podle poranění dura mater:

a.) pronikající

b.) nepronikající

2.) podle stability:

a.) stabilní

b.) nestabilní

3.) podle mechanismu vzniku

a.) axiální komprese

b.) distrakce

c.) flexe

d.) extense

e.) rotace

f.) střih


nestabilita – stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy

nebo transversálním posunem obratlových těl


neurologické symptomy (při současném poranění míchy – komoce, kontuse, komprese)

- poruchy motoriky (chabé obrny, areflexie)



  • poruchy sensitivity (poruchy povrchového i hlubokého čití, často kausalgie – radikulární bolesti)

  • vegetativní poruchy (atonie močového měchýře, respirační poruchy, ileosní stavy, trofické kožní poruchy,

poruchy sexuálních funkcí)


  • obrny jsou poruchy volní motoriky – úplná (plegie) nebo částečná (paresa) – mohou být mono-, hemi-, para- a kvardu-, dále se dělí na:


centrální (spastické – lese centrálního motoneuronu) – snížená svalová síla, spasmus, hyperreflexie, pyrami-

dové jevy spastické i zánikové


periferní (chabé – lese periferního motoneuronu) – snížená svalová síla, atonie, hyporeflexie, atrofie svalů,

pyramidové jevy zánikové




  • typické formy postižení:


transversální lese míšní – v poraněném segmentu obrny chabé, pod ním obrny spastické

lese poloviny míchy (Brown-Sequard) – na straně lese paresa + poruchy propriocepce, kontralaterálně

poruchy nocicepce a thermocepce



lese zadních provazců – porucha propriocepce

sy a. spinalis anterior – paresa a porucha nocicepce


  • stupeň neurologického deficitu se vyjadřuje podle Frankela (stupnice A – E):

A – úplný sensitivní a motorický deficit

E – bez neurologického postižení


Diagnostika:


  • při poranění páteře je nutno zjistit:

1.) je-li poranění stabilní nebo nestabilní

2.) je-li přítomna neurologická symptomatologie




  • anamnesa (úrazový mechanismus)

  • neurologické vyšetření (sensitivita + motorika)

  • pohmat spinálních výběžků

  • pomocné vyšetřovací metody – RTG AP a LAT, popř. šikmé nebo transorální (C1 – C3), CT, MRI


luxace obratlů


  • násilná flexe nebo rotace, kdy se dolní kloubní výběžek přesune a zaklíní před horní kloubní výběžek násle-dujícího obratle – bolest, strnulé držení hlavy, na RTG vybočení trnových výběžků (AP), ventrální posunutí horního obratle (LAT), konservativní léčba – jednorázová luxace, reposice a retence halo-aparátem (3 měsí-ce), někdy krvavá reposice


rozdělení poranění páteře
1.) poranění krční páteře


  • horní (C1 – C2)

  • dolní (C3 – C7)


AO klasifikace


  • horní krční páteř:

A – zlomeniny C1

B – zlomeniny C2

C – kombinovaá poranění C1 + C2


  • dolní krční páteř (dále se dělí na poranění kostní, osteoligamentosní a diskoligamentosní)

A – poranění předního sloupce

B – poranění zadního sloupce

C – poranění obou sloupců
poranění krční páteře
1.) atlanto-okcipitální dislokace

2.) zlomeniny okcipitálních kondylů

3.) zlomeniny atlasu

4.) atlanto-axiální subluxace

5.) zlomeniny dens axis

6.) zlomeniny oblouku axisu


Jeffersonova zlomenina – nestabilní zlomenina předního i zadního oblouku atlasu s roztržením lig. transversum

atlantis a oddálením massae laterales


katovská zlomenina – oboustranná zlomenina oblouku axisu se subluxací obratlového těla ventrálně, vzniká při

hyperextensi krční páteře (jako při oběšení)




  • diagnostika poranění na RTG:

1.) AP projekce – linie daná proc. spinosi a stejná vzdálenost mezi nimi

2.) LAT projekce – sledování tří linií, tvar obratlových těl, dens axis naléhá zezadu na oblouk C1

3.) transorální projekce – base dentu, symetrie štěrbin po stranách dentu, přesahování okrajů C1 a C2
léčba zlomenin obratlů


  • cílem je dekomprese míchy (je-li přítomna), reposice a stabilisace páteře

1.) první pomoc




  • nelze-li vyloučit poranění páteře a míchy (např. u bezvědomých) je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl – tj. naložit krční límec, vakuová matrace

  • orientační neurologický nález (CGS, vyšetření periferní hybnosti, citlivosti a reflexů, pohmatovou bolesti- vost krku a zad – palpace proc. spinosi obratlů), u bezvědomých intubace a sledování oběhu

  • při poranění míchy je indikováno podání methylprednisonu (solumedrol)

2.) konservativní léčba (stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie)



  • jednorázová reposice (v celkové anestesii pod RTG kontrolou) a retence, následná rehabilitace:

krční páteř – halo-aparát, popř. plastový límec, dříve Crutchfieldova svorka

hrudní a bederní páteř – nedislokované zlomeniny klidem na lůžku (funkční léčba dle Magnuse),

dislokované – reposice hyperextensí na dvou stolech a sádrový korset (dle Bohlera)


2.) operační (zlomeniny nestabilní, s neurologickou symptomatologií, s výraznými deformitami páteře)


  • přístup přední nebo zadní

  • někdy se provádí odstranění fragmentů těla (korpektomie) nebo disku (diskektomie) s vyplněním vzniklého místa spongiosními štěpy nebo biokeramikou – spondylodesa

  • retence pomocí dlah a šroubů, háčkových dlah, vnitřních fixatérů



horní krční páteř:


  • okcipitocervikální disociace – dlahová technika ze zadního přístupu

  • Jeffersonova zlomenina – zadní stabilisace šrouby doplněnými interspinosním štěpem

  • zlomení dens axis – dvojice kanylovaných šroubů z předního přístupu

  • poranění C2/C3 – stabilisace šrouby ze zadního přístupu


dolní krční páteř:


  • zadní přístup – rekonstrukční dlažky, háčkové dlažky se zavedením šroubů šikmo do kloubních výběžků,

doplněno interspinosním štěpem

  • přední přístup – implantace kostního štěpu (přední spondylodesa), stabilisace kovovou dlažkou


e. Klasifikace ICHDK, přístup a ter (4E + 20E)

32a. Patofyziologie šoku
- přihlédnout nato, co šok způsobuje – kardiogenní šok se od odstatních odlišuje tím, že je primární vada v centrální cirkulaci, u ostatních je vada v periferii, kardiogenní šok je vzácnější, budeme se zabývat hlavně ostatními

- základní vlastnost je porucha průtoku krve kapilárami, vzniká až poškozené bb.

- za normálních podmínek – prokrvení orgánů je řízeno perfúzním tlakem a napětím hladkých svalů cév

- cévy ovlivňuje sympaticus

- některé orgány mají navíc autoregulační mechanismy (ledviny, mozek, myokard) – stačí jim minimální arteriální tlak (50torr) a furt si to ještě uregulujou

- proto se pokles TK projeví první v orgánech, které tuto funkci nemají (bledost kůže, potivost, oslabení svalů)

- další kompenzační mechanismus – aktivita sympatoadrenergní reakce – působí na mikrocirkulaci, dochází k extravazaci objemu plasmy a k postupné hemokoncentraci – dochází ke srážení v mikrocirkulaci, k obstrukci

- vlivem vysrážení koagulačních faktorů může vzniknout i hemoragická diatéze

- jde vlastně o podobné mechanismy jako u SIRS a MODS
Hemodynamické změny

- makrohemodynamika – nezávisle na příčině nacházíme u nemocných dva typy šoků dle rozdělení srdečního minutového objemu (SMO)

- hypodynamický šok – ztráta krve nebo tekutiny způsobí snížení žilního návratu a pokles SMO

- tím se podráždí baroreceptory v karotickém sinu a zvýší se tonus sympatiku – stoupá pulz, dech, dochází k periferní vazokonstikci (vlivem RAl a sympatiku) – stabilizuje se TK (v ideálním případě)

- stabilizace je ale na úkor zásobení tkání kyslíkem → proto TK neurčuje přesně situaci ve tkáních

- hyperdynamický šok – u peritonitid, při cirhóze, i u traumatu

- SMO je zpočátku normální nebo lehce vyšší

- podstatou stavu je otevření A-V spojení v místě infekce nebo traumatu a obcházení kapilár

- mikrohemodynamika –

- vazokonstrikce → trombóza kapilár → hypoxie → acidóza → poškození endotelu → hyperkoagulace


Vliv šoku na funkci orgánů

- játra – klesá v nich glykogen, odbourávají toxické splodiny

- rozvoj ikteru při šoku je velmi nepříznivá známka

- v důsledku hypoxie vznikají centrilobulární nekrózy

- ledviny – existuje přímý vztah mezi závažností šoku a renální insuficiencí

- srdce – především je problém s velkým rozdílem nabídky a poptávky kyslíku v myokardu (laicky, je ta málo kyslíku)

- při déletrvající hypotenzi mohou vznikat ischemie

- plíce – stoupá frekvence, zpočátku je normální pO2 i pCO2

- vzestup frekvence je zpočátku vlastně kompenzační mechanismus na MAc

- snížení prokrvení plic vede k vzestupu indexu ventilace/perfúze (stoupá mrtvý prostor) – proto také vidíme, že pCO2 neklesá adekvátně ke zvyšované dechové frekvenci

- pro počátky šoku je tedy charakteristická diskrepance mezi vydechovaným pCO2 a arterilním pCO2

- stejným mechanismem se vysvětluje pokles art. pO2 v počátku šoku → proto lze tuto hypoxémii (danou nepoměrem ventilace/perfúze) dobře řešit podáním kysíku

- následkem snížení prokrvení tkání, se tyto snaží s toho mála krve, co jimi proteče urvat co nejvíc kyslíku → klesá tedy značně pO2 žilní krve – to pak negativně ovlivňuje oxygenaci, když se v pozdějších fázích otevřou ztraty (tahle kyslíkově vyždímaná krev vlastně obchází alveoly...)

- všechny předchozí mechanismy mají tendenci k úpravě

- pokud se stav nelepší → vzniká obraz „šokové plíce

- respirační insuficience, závažný stav s vysokou mortalitou, edém (mléčné zastření na rtg)



b.


c. Kolorektální operace
Příprava střeva a rekta k operaci

- mechanická – očištění střeva a rekta od stolice

- klyzmata, nově používané přípravky – fosfátový roztok, YAL... (mikroklyzmata) – vyčistí levou polovinu tračníku, na celý je třeba ortográdní roztoky (Fortrans, Hawitt)

- při akutních výkonech – odsátí, přesunutí obsahu do resekované části, peroperační laváž střeva a jiné techniky

- chemická příprava – podávání farmak ovlivňujících mikrobiální flóru střeva

- zásady – musí to být cidní farmakum, dobré je kombinovat proti anaerobům a aerobům (imidazoly + aminoglykosidy...), i.v. podání, hladina musí převyšovat MIC



Kolorektální operace

- ileostomie, kolostomie – jde o dočasný nebo trvalý vývod

- různé druhy – axiální, terminální, nástěnné, i provedení bývá různé – transabdominálně, retroperitoneálně

- střevní bypass – užívá se k dočasnému nebo trvalému obejití překážky, která působí obstrukci

- provádí se anastomózováním střeva před překážkou a za ní

- např. – ileotransverzoanastomóza při tu céka, ascendens nebo hepatální flexury...

- segmentové resekce střeva – odpovídá povodí jedné z arterií

- pravostranná hemikolektomie – resekce střeva zásobeného z povodí a. ileocolica, a.colica dx.

- tedy – terminální ileum, cékum, colon ascendens, a pravá třetina ascendens

- obnovení kontinuity ileotransverzoanastomózou

- levostranná hemikolektomie – resekce povodí a. colica sin. a aa. sigmoideae

- tedy - levá třetina transverzu, descendens, sigmoideum

- provedená transverzorektoanastomóza

- přední resekce rekta – resekce střeva a rekta v povodí aa. sigmoideae a a.rectalis superior

- abdominoperineální amputace rekta (Miles) – radikální odstranění colon sigmoideum, rekta a análního kanálu

- colon descendens je vyvedeno jako terminální stomie

- provádí se ve dvou fázích – intraabdominální a perineální (mohou je provádět současně 2 týmy)

- kolektomie – odstranění celého colon, zachování rekta

- buď ileorektoanastomóza, nebo ileostomie a slepě uzavřené rektum (Hartmanova operace)

- proktokolektomie – úplné odstranění colon i s rektem

- můžeme zanechat anální kanál a příp. udělat ileoanální anastomózu, nebo ileostomii

- transanální exstripace – odstraňujeme patologické ložisko z rekta po dilataci svěračů

- lze provádět mikrochirurgicky

- zadní exstirpace rekta – přístup k ložisku se provádí parakokcygeálně, protětí a následné přešití sfinkterů



Zásady operace malignity

- resekovat minimálně 10-15cm nad nádorem a 5cm pod ním

- resekce střeva je nutná i s celým cévním a lymfatickým aparátem

- nejdříve podvazujeme kmenové cévní struktury, pak až manipulujeme se střevem (no touch technic)

- před manipulací se střevem nejprve střevo podvážeme nad tumorem a pod ním
Komplikace kolorektálních operací

- částečná či úplná dehiscence anastomózy– nejtěžší komplikace

- nejhorší jsou chyby technického rázu – přetržení stehu, steh ischemického střeva, nepřiměřený tah v místě anastomózy, infekce

- také může být podmíněna faktory celkovými – oslabení organismu nemocného – kachexie, malnutrice, metabolické choroby...)

- při malé se může defekt reparovat a může to být i asymptomatické

- velké se projeví jako lokální či difúzní peritonitida

- také může být podmíněna faktory celkovými – oslabení organismu nemocného – kachexie, malnutrice, metabolické choroby...)

- při malé se může defekt reparovat a může to být i asymptomatické

- velké se projeví jako lokální či difúzní peritonitida

d. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů
polytrauma – současné poranění nejméně dvou tělních systémů, z nichž alespoň jedno (nebo kombinace obou)

bezprostředně ohrožuje život, odlišit:


sdružené poranění – poranění více tělních systémů, které přímo neohrožuje na životě

barytrauma – poranění jednoho tělního systému, které přímo ohrožuje život


  • tělními systémy, které jsou postihovány u polytraumatu, jsou:

1. měkké tkáně

2. pánev a končetiny

3. hlava a krk

4. hrudník

5. břicho


  • základními znaky polytraumatu jsou mnohočetná poranění spojená s multiorgánovou reakcí

  • příčiny úmrtí při úrazech:

1.) bezprostřední – 50 % – těžké postižení CNS (lacerace mozku, kmene, krční míchy), těžké poranění srdce,

ruptury velkých cév (zvláště hrudních)

2.) časná (do 4 hod. po úrazu) – 30 % – obstrukce dýchacích cest a nedostatečná ventilace, hemopneumothorax,

velké krvácení (ruptura jater, sleziny), intrakraniální krvácení

3.) pozdní – 20 % – ARDS, MODS a sepse, plicní embolie




  • při léčbě je nutné stanovení základních priorit:

1.) nanejvýš důležité




  • kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest

  • kontrola a zajištění adekvátní ventilace a oxygenace

  • kontrola a zajištění krevního oběhu (vstupy do žilního řečiště, resuscitace oběhu)

  • stavění významného krvácení

2.) středně důležité




  • kontrola a zajištění analgesie

  • diagnostika rozsahu dutinových poranění, poranění CNS, zlomeniny vyžadující neodkladnou operaci

3.) méně důležité




  • definitivní vyšetření rozsahu poranění

  • ošetření poranění neohrožujících urgentně život zraněného


trauma protokol (standardní postup, ucelený systém péče o zraněné):
1.) krátké celkové zhodnocení (aspekce – zřejmá poranění, stručná anamnesa)

2.) primární zhodnocení + resuscitace:

A (airway) – kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest

B (breathing) – zhodnocení adekvátní ventilace

C (circulation) – kontrola oběhu a krvácení

D (disability) – zhodnocení neurologického stavu

E (exposure) – úplné obnažení nemocného

3.) sekundární zhodnocení

4.) definitivní ošetření
celkové zhodnocení a anamnesa


  • událost úrazu, údaje o alergii, lécích, předchozích závažných onemocněních, příjmu potravy před úrazem


airway


  • jasná fonace při verbálním kontaktu je známkou volných dýchacích cest

  • při bezvědomí (GCS pod 8) je indikována intubace (nutno chránit krční páteř), ev. koniotomie či punkce


breathing


  • pohled – hloubka a frekvence dýchání, cyanosa, zapojení pomocných dechových svalů, nestabilita hrudníku

  • pohmat – podkožní emfysem, dislokace trachey

  • poslech – symetrie dýchacích šelestů, střevní zvuky při ruptuře bránice


circulation


  • kontrola zevního krvácení

  • činnost oběhového systému – při nehmatném pulsu zahájit resuscitaci

  • rozpoznat a léčit šok (kolabované krční žíly – hypovolemie, přeplněné – selhávání srdce, PNO, tamponáda)

  • rozpoznat a léčit hemopneumothorax, tamponádu srdeční


disability


  • stupeň vědomí (GCS – otevírání očí + motorická odpověď + verbální odpověď)

  • stav zornic (šířka, symetrie, reakce na osvit)


sekundární zhodnocení


  • po stabilisaci vitálních funkcí podrobná prohlídka od hlavy k patě (fysikální vyšetření)

  • zavést močovou cévku a NGS

  • zobrazovací metody:

RTG hrudníku

UZ břicha a hrudníku

CT mozku (při GCS pod 9 nebo u ložiskového neurologického nálezu)

RTG pánve, páteře, končetin




  • laboratorní vyšetření:

KS, KO, hemokoagulace

ionty, glykemie, ABR

moč chemicky


definitivní ošetření


  • pořadí podle naléhavosti stavu:

1.) závažné krvácení do hrudníku nebo tamponáda srdeční

2.) závažné břišní krvácení

3.) krvácení při poranění oblasti pánve

4.) krvácení z končetin

5.) nitrolební poranění

6.) poranění míchy




  • profylaxe tetanu, časná fixace zlomenin, excise a vyčištění ran, jsou-li indikace – tracheostomie, byla-li pro-vedena laparotomie – zavést jejunostomií sondu k PEN


praktický postup při ošetřování polytraumatu

1.) kontrola a zajištění dýchacích cest

2.) kontrola a zajištění adekvátní ventilace, oxygenotherapie – aby SaO2 byla minimálně 95 %

3.) kontrola oběhu a zajištění adekvátního přístupu do krevního řečiště – nejméně 2 co nejširší kanyly

4.) infusní léčba:

a.) u oběhově stabilních – krystaloidy 10 ml/kg/hod

b.) u oběhově nestabilních – krystaloidy 2000 ml jako bolus, pak koloidy a krevní deriváty

5.) kontrola zdroje krvácení


klasifikace polytraumatu


  • podle závažnosti – skórovací systémy:

AIS (abbreviated injury scale)

ISS (injury severity scale)

PTS (polytrauma-schluessel)

APACHE (acute physiology and chronic health evaluation)


pathofysiologie polytraumatu


  • celková odezva organismu na trauma probíhá pod obrazem hemorhagicko-traumatického šoku jako:

reakce oběhu na sníženou náplň cévního řečiště (hypovolemie)

zánětová reakce poškozených tkání


timing diagnostických a léčebných postupů


  • jednotlivé fáze jsou charakterisované resuscitačními, diagnostickými a operačními výkony


1. fáze (urgentní) – do 3 hodin – akutní diagnostika a snaha o kardiorespirační stabilisaci


  • zajištěné dýchací cesty (intubace), řádná ventilace (UPV s PEEP jako prevence ARDS)

  • úhrada krevních ztrát (2 široké kanyly periferně, krystaloidy (2000 ml), koloidy (masx. 500 – 1000 ml), co nejdříve transfuse) – cílem diuresa 1 ml/min, HTK 30, Hb 100 – 120

  • zjistit zdroj krvácení

  • život zachraňující úkony:

punkce tensního pneumothoraxu

punkce perikardu při srdeční tamponádě

urgentní laparotomie při jasném krvácení do břišní dutiny

revise magistrální cévy u velkého končetinového poranění

naložení pánevní svorky u zlomeniny pánve typu otevřené knihy s příznaky velké krevní ztráty

tracheostomie u devastačních poranění obličeje, kdy se nedaří intubace


  • poté je možná další diagnostika:

neurologický status

UZ břicha a ledvin

katetrisace močového měchýře (poranění UG systému), zavedení NGS

RTG hrudníku, lebky, páteře, pánve (končetiny odloženě)

CT mozku (při positivním neurologickém nálezu)




  • nutné sledování TK, pulsu, DF, CVP, ABR, hemokoagulační parametry, prokrvení periferie, periferní kožní teplota


2. fáze (primární) – 3 hod. – 3 dny – čas akutních operací


  • pacient monitorován na JIP (oběhové a ventilační parametry, diuresa, biochemie), doplňují nebo se opakují RTG, UZ a CT

  • časné primární operace, které mají zabránit dalšímu ohrožení života a životnosti končetin

břicho – nitrobřišní krvácení, ruptury trávicí trubice, poranění retroperitoneálních orgánů

hrudník – hemothorax více než 200 ml/hod, tamponáda srdeční, ruptura aorty, ruptura bronchu

lebka – epidurální a subdurální krvácení, perforační poranění oka

pohybový aparát – zlomeniny páteře s poškozením míchy, zlomeniny pánve s poraněním močového měchý-

ře, končetinové zlomeniny s poraněním hlavních cév, otevřené zlomeniny – u osteosyntes

se dává přednost zevním fixacím, řeší se v pořadí femur – tibie – humerus – předloktí,

hrozící kompartment syndrom (fasciotomie), reposice luxovaných kloubů



3. fáze (sekundární) – 3 – 8 dnů – fáze intensivní péče


  • dále monitorovány vitální funkce

  • lze plánovat menší operace (sekundární sutury ran, uzávěry fasciotomií, kožní plastiky, osteosynthesy menších kostí, revise operačních ran jevící známky infektu)

  • ke konci 1. týdne se mohou objevovat známky MODS (sepse, selhání plic, jater, ledvin…)


4. fáze (terciární) – 8 dnů – 2 týdny – fáze regenerační


  • primárně odložené operace (ošetření obličejového skeletu, velkých kloubů, převedení zevní fixace ve vnitřní osteosynthesu…)


5. fáze – od 3. týdne – fáze rekonvalescence a rehabilitace


  • s rehabilitací začínáme již od III. fáze – dechová rehabilitace, polohování, pasivní i aktivní cvičení nezraně-ných kloubů, psychotherapie

e. Klinické vyšetření u cévních nemocných
Anamnéza (tepny)

- většina onemocnění postihujících tepny je systémová, proto při projevech ischemie v určité oblasti pátráme i po zatím latentních projevech jinde (končetiny, ledviny, GIT, myokard, CNS, oko...)

- pátráme po RF aterosklerózy – hypertenze, obezita, diabetes, kouření, hyperlipoproteinémie

- v RA – časný výskyt AT u příbuzných

- projevy ICHDK – první projevy – pocit chladu a únavy končetin, později intermitentní klaudikace

- tj. bolest při chůzi, která donutí nemocného se zastavit, po pár minutách zmizí

- ischemie svalů – mírná tupá bolest či tíha

- ischemie nervů – kruté škubavé klidové bolesti, nejvýraznější v noci

- později vznikají trofické defekty, gangréna

- projevy ICHHK – mnohem vzácnější, klaudikace se objevují při pracovní zátěži

- případně může být projevem jen zvýšená citlivost na chlad – Raynaudův fenomén
Objektivní nález (tepny)

- inspekce – všímáme si změn na kůži a na adnexech (pokles teploty, atrofie kůže, vymizení ochlupení, deformace nehtů)

- základem vyšetření je palpace tepen- sledujeme oslabení nebo až vymizení

- a.femoralis, a. poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis post. ....

- při tzv. kompresivních sy horní apertury – dochází ke kompresi subclavie s brachiálním plexem

- obsahuje to několik syndromů (skalenový, kostoklavikulární...), které zjišťujeme polohovými testy

- Adsonův test na skalenový sy – vstoje, ruce podél těla, hlavu otočí k vyšetřované straně

- kostoklavikulární sy – projeví se při maximálním zatlačení ramen dozadu a dolů

- hyperabdukční – položení ruky do týla a otočení hlavy na druhou stranu

- všechny testy se provádějí v maximálním inspiriu (první žebro se přiblíží ke klíční kosti)

- poslech tepen – nález šelestu svědčí pro stenózu

- funkční testy – Ratschowův test – necháme pacienta vleže zvedat extendovanou nohu aspoň do 45° a sledujeme, zda nezblednou chodidla

- pak provádí nemocný flexi a extenzi v kotníku – sledujeme vznik bolestí či zblednutí

- ve třetí fázi necháme nohu viset z lůžka a sledujeme rychlost zčervenání (norma do 5s), objevení se náplně žil (do 10s)

- při prodloužení některého času nad 20s – tepenný uzávěr
Anamnéza (žíly)

- v RA pátráme po varixech, hemoroidech, trombózách žil, emboliích...

- zaměříme se i na pracovní anamnézu – zvláště, když musí dlouho stát (prodavač, číšník...)

- flebotrombóza hlubokých žil – pacient si všimne otoku, udává bolesti v plosce


Objektivní nález (žíly)

- základní projev hlubokého zánětu žil – asymetrický otok

- zvýšené riziko hluboké flebotrombózy – dlouhodobý ležák, obezita, pooperační stavy, maligní nádory, po porodu, nefrotický syndrom

- kůže – teplejší, napjatá, bledá

- Michaelisův příznak – subfebrilie, Mahlerův příznak – tachykardie větší než odpovídá teplotě

- orientační zhodnocení tlaku v žilním systému – výška, do které musíme dát pacientovu nohu, abychom vyprázdnili žíly na dorzu nohy (fyziologicky stačí tak 10-15cm)

- hluboká palpace lýtka – je bolestivé a tuhé na pohmat

- Homansův příznak – bolestivost lýtka při střídání dorzální a plantární flexe při flexi v koleni

- pozitivní plantární znamení – bolestivost hlubší palpace plosky

- Loewenbergovo znamení – bolest v lýtku či ve stehně při stažení manžety tonometru pod 100 torr

- chronická žilní insuficience –

- před plánovanou operací chronické žilní insuficience je třeba zjistit průchodnost hlubokého systému

- Perthesův test – nemocnému s varixy podvážeme nohu gumičkou nejdříve v třísle, pak pod kolenem a necháme ho 2 minuty chodit

- pokud je hluboký žilní systém průchodný, chlopně v perforátorech domykají – neobjeví se bolest v končetině

- pokud je pozitivní perthes, musíme provést ještě Trendelenburgův test

- Trendelenburgův test – snažíme se lokalizovat insuficientní perforátory

- zdviženou DK s vyprázdněnými varixy podvážeme na 3 místech (pod tříslem, nad a pod kolenem)

- pak ho postavíme – pokud se do 30s naplní žíly na bérci → insuficience perforátorů na bérci

- pokud ne, odvážeme hadičku pod kolenem → pokud se naplní – insuff. v.sapheny parvy

- pokud stále nic, tak odvážeme gumičku nad kolenem → pokud se naplní – insuficience perforátorů v Hunterové kanálu

- pokud se naplní až po uvolnění poslední – insuff. v.saphena magna

33a. Prevence a léčení šoku
- terapie je určována především léčbou základní příčiny vzniku

- vždy je nutné upravit mikro a makrocirkulaci

- jak při PP, tak i potom je vždy nutné provést dvě věci

- zajistit volné DC a přívod kylíku

- nitrožilně doplňovat tekutiny
První pomoc

- úkolem PP je zabránit vzniku šokového stavu nebo přerušit nastupující bludní kruhy

- jsou nutná následující opatření –

- zajištění DC, kyslík, zajistit cesty proti zapadnutí jazyka, příp. intubace, koniotomie

- uložení nemocného, imobilizace zlomenin, pokud to jde – protišoková poloha

- zástava krvácení kompresním obvazem, podvaz krvácejících cév...

- zajištění proti prochladnutí

- zajistit žilní vstup, ihned začít s aplikací tekutin

- při velkých bolestech – analgetika (pouze i.v.), pozor na medikamentózní depresi dýchání

- s.c. nebo i.m. přístup je KI (vyjma anafylaxe)

- šetrný transport, neustálé sledování

- písemná dokumentace o okolnostech vzniku šoku, jeho průběhu a opatřeních


Náhrada tekutin při PP

- při počínajícím i rozvinutém šoku aplikujeme všechny tekutiny jen i.v.

- nejvhodnější je aplikace dextranu (udrží se v oběhu a působí antiagregačně)

- vhodné jsou i krystaloidy (Ringer, Hartmann, glc 5%, 10%), méně vhodný je fýzák, ale když nic jiného není, i ten jde

- aplikujeme takovou rychlostí, abychom doplnili objem co nejdříve, zpočátku pod tlakem – rychlostí 100-120ml/min
Klinické léčení šoku

- základním úkolem je odstranění příčiny a obovení homeostázy

- pokračujeme v úkolech PP a optimalizujeme je

- hlavní úkoly – normalizace SMO, tkáňové hypoxie a acidózy

- hlavní je náhrada tekutin

- nezbytné laboratorní údaje při terapii šoku – Htk, Hb, trombocyty, pH krve, bikarbonáty, koncentrace moči, pCO2, pO2 art., osmolalita moči

- doplňující údaje – iontogram séra, a-v poměr saturace, koloidně osmotický tlak séra, laktát
Infúzní léčení šoku

- obvykle je třeba dodat organismu mnohem více tekutin než činila ztráta (ona třeba žádná ztráta nebyla...)

- kontrola účinnosti léčby – hodnota CVT a hodinová diuréza

- Htk je vhodné udržovat na 30-33 → tato hemodiluce zlepší reologii krve, je příznivá pro mikrocirkulaci

- při poklesu Htk pod 30 nebo Hb pod 10 → je nezbytná transfúze
Medikamentózní léčba šoku

- při přetrvávající acidóze podáme pufry – natrium hydrogenkarbonát, THAM

- při oligurii diuretika

- kardiotonika

- vazoaktivní látky (až po doplnění objemu tekutin – kdy je systola nad 90 a CTV 12-15)

- sedativa, analgetika, kortikoidy, dopamin (ruší dilataci cév v ledvinách a splanchniku), heparin (prevence DIC)



b. Komplikace NPB
- místní

- přechod zánětu do blízkého okolí

- infiltráty, abscesy (pericholecystický, periapendikální, parakolický…) a píštěle

- přechod zánětu na cévy – až pyleflebitida, pylethrombosa – jaterní absces

- přechod zánět na vnitřní pohlavní orgány u žen – sterilita, u těhotných předčasný porod nebo potrat

- přechod zánětu do volné peritoneální dutiny – perforační peritontida, peritonitis z vycestování

- přechod zánětu do retroperitonea – retroperitoneální flegmona

- fibrotisace, stenosa trávicí trubice

- cholestasa, jaterní absces, sekundární biliární cirhosa (u cholangoitidy)

- celkové

- hypovolemie (únik tekutiny do 3. prostoru – střevní lumen, edem střevní stěny, exsudace do peritonea)

- minerálový rozvrat, poruchy ABR

- toxemie, bakteriemie a sepse

- respirační insuficience až ARDS

- poruchy hemokoagulace (DIC)

- vznik SIRS – sepse – MODS

- rozvoj břišního compartment syndromu

- pozdní komplikace (po zaléčené NPB, po operaci)

- srůsty v peritoneální dutině – můžou způsobit ileus

- residua zánětu jako subfrenické nebo mezikličkové abscesy

c. Nádory kolorekta
Benigní nádory

- tyto nádory se jeví jako tzv. polypy

- mohou se vyskytovat solitárně nebo jako polypóza

- polypy dle etiologie dělíme na

- novotvary – adenomy, hemangiomy, leiomyomy, lipomy, neurofibromy

- hamartomy – juvenilní polypy

- pseudopolypy – při ulcerózní kolitidě, Crohnovi a dysentérii
Solitární polypy

- dle histologie se jedná hlavně o adenomatózní žlazové polypy

- výskyt – přibývají směrem aborálním → nejvíce jich najdeme v rektu

- tvar – buď nasedají (sesilní adenomy) nebo jsou stopkaté (na krátké či i několik cm dlouhé stopce)

- jsou závažné hlavně proto, že často malignizují (předpokládá se, že naprostá většina karcinomů vznikla z polypů)

- patologický nález – malignizace je přímo úměrná – velikosti, šířce stopky a nerovnosti povrchu polypu

- histo známky – buněčné atypie (dysplázie) → carcinoma in situ (nepřesahuje lamina propria mucosae, nemetastazuje)→ skutečný invazivní karcinom

- zvláštní druh – vilózní adenomy (papilární) – stromečkovité uspořádání, mají větší sklon k malignizaci

- klinický obraz – krvácení, průjmy, tenezmy, přítomnost hlenu ve stolici

- vilózní adenomy mohou působit četné hlenovité průjmy, které mohou vést k dehydrataci a smrti nemocného

- diagnóza – anamnéza, per rectum, rektoskopie, irigografie, koloskopie (i odstraňuje...)

- terapie – každý zjištěný polyp se má odstranit a histo vyšetřit

- endoskopicky, příp. z enterotomie
Difúzní adenomatóza

- polypóza

- postihuje celé colon i konečník, nejčastěji je to familiární adenomatóza

- prakticky u všech nemocných se zvrhávají v karcinom

- klinický projev – průjmy s krví, anémie, hypoproteinémie

- terapie – mezi 15.-25. rokem je nutno provést totální kolektomii

- součást různých syndromů – Gardnerův sy, Peutzův-Jeghersův sy (je k tomu pigmentace rtů a sliznic)...
Maligní nádory

- nejčastěji se jedná o adenokarcinom, zřídka o sarkom, maligní lymfom, karcinoid či melanoblastom

- výskyt – celosvětově nejčastější nádory

- etiologie – postihuje obvykle lidi nad 50 let, víe u mužů

- rizikové faktory – adenomy, dříve operovaný karcinom kolon, Lynch sy, NSZ, ureterosigmoidostomie, dietní návyky

- aktivní vyhledávání – screening- okultní krvácení, pravidelné koloskopie

- patologie – tumor je histologicky – medulární, skirhus, gelatinózní, papilární

- můžou růst endofyticky nebo exofyticky

- šíří se – infiltrací (do 2-3cm makroskopických změn), lymfou, krví, implantačně
- klasifikace –

- staging – zohledňujeme velikost nádoru, prorůstání, metastazování

- užívá se jednodušší Dukesova klasifikace nebo složitější TNM

- grading – stupeň diferenciace (G1 dobře až G3 málo)

- typing – buněčná charakteristika nádoru – mucinózní, malobuněčný...

Karcinom kolon

- postižení pravé poloviny kolon –

- vyskytuje se zde hlavně exofyticky rostoucí nádor, lumen střeva je poměrně široké, obsah hlavně tekutý

- proto je dlouho bezpříznakový, většinou jen krvácí a postupně anemizuje pacienta

- obstrukce je pozdní příznak, když už tumor obvykle metastazuje a je lokálně inoperabliní

- radikální operace – pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanastomózou

- operace paliativní – ileotransverzoanastomóza, když není radikální operace možná

- postižení levé poloviny tračníku –

- hlavně infiltrativně rostoucí skirhus

- hlavní příznaky jsou z obstrukce (je tam užší lumen, a tužší stolice)

- klinický obraz – údaje o poruše vyměšování stolice, plynatosti, střídání zácpy s páchnoucím průjmem, hubnutí

- operace – v akutní ileózním stavu – neděláme hned radikální operaci, první uděláme odlehčující kolostomii a v druhé době (je-li resekovatelné, když není, ponecháme stomii či anastomózu)

- nově lze dělat radikální resekci i při ileózním stavu – za pomoci peroperačního vyprázděnní střeva a podání účinných ATB

- elektivní operace – náležitá mechanická a chemická příprava

- radikální operace – levostranná hemikolektomie, musíme odstranit aspoň 15cm nad a 5cm pod nádorem

- paliativní výkon – když nádor z příčin místních či celkových není odstranitelný

- odlehučující kolostomie nad nádorem, odlehčující kolokoloanastomóza, paliativní resekce



Karcinom rekta

- kromě symptomů popsaných u karcinomu kolon bývá výraznější krvácení – červená krev, často zaměněna za krvácející hemoroidy

- poruchy vyprazdňování přicházejí až později, bolesti jsou příznak pozdní (obvykle prorůstá do sakrální pleteně)

- diagnóza – přes 50% lze diagnostikovat per rectum

- potvrdíme rektoskopií, koloskopií event. irigo

- terapie – radikální operace – jsou náročné, jak pro pacienta tak pro chirurga

- největší problém je otázka zachování kontinence

- nejradikálnější – amputace konečníku (abdominoperitoneální amputace dle Milese)

- odstraňuje se celý konečník se svěrači, m. levator ani a distální polovina sigmoidea

- proximální část se trvale vyvede jako terminální kolostomie

- u výše uložených tumorů lze rektum resekovat a provést koloanální či kolorektální anastomózu

- paliativní operace – když nelze nádor odstranit

- paliativní resekce, kolostomie, místní excize, elektrokoagulace nádoru, kryalizace, fotokoagulace

- podpůrná léčba – CHT a RT

- RT – hlavně u ca rekta (u kolon je riziko ozáření tenkého střeva), dá se užít neoadjuvantně či adjuvantně

- CHT – 5-FU

- prognóza – pětileté přežití je průměrně 50%, hlavně záleží na stádiu (I.85%...IV. 5%...)



d. Pneumotorax, druhy a léčení


  • přítomnost vzduchu v pleurální dutině, nejčastěji vzniká poraněním plíce fragmentem zlomeného žebra nebo při penetrujícím poranění hrudníku, vnitřní PNO pak jako paper bag injury nebo iatrogenně jako komplikace kanylace centrální žíly, PNO se dělí na:

1.) vnitřní + zevní

2.) uzavřený (jednorázový průnik vzduchu) + otevřený + tensní

3.) totální + parciální (apikální, basální, retrosternální – většinou u adhesí) + plášťový – dle nálezu na RTG

4.) spontánní + traumatický + iatrogenní (CŽK, UPV, punkce fluidothoraxu, dříve léčebný u tbc)


klinický nález:

- bolest na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, vzácně hemoptysa a cyanosa



  • na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep

  • při otevřeném PNO defekt v hrudní stěně se savými fenomeny

  • u tensního PNO progredující dušnost s orthopnoickou polohou, tachypnoe, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, deviace trachey na nepostiženou stranu, v závěru cyanosa a šok (útlak velkých žil)


RTG nález:

- u tensního a otevřeného PNO (život ohrožující stavy) se diagnosa stanovuje na základě klinického vyšetření, nutno urgentně řešit (punkce, krytí rány), u zavřených PNO možno snímkovat



  • dobře ohraničená linie (viscerální pleura), která probíhá paralelně se stěnou hrudníku, její horní část je zakřivená, malý PNO hledáme laterálně pod klíčkem, subpulmonálně nebo v podobě hlubokého kostofrenic-kého úhlu


léčba:

- malý PNO se resorbuje spontánně (malý plášťový do 2 cm)



  • u otevřeného PNO je třeba jej převést v polouzavřený krytím poloprodyšným obvazem (krytí rány čtvercem fixovaným ze 3 stran, který funguje jako jednocestný ventil), nikoli neprodyšným – při současném poranění plíce hrozí vznik tensního PNO, definitivní ošetření pak hrudní punkcí s drainage, neprodyšným krytím a rozvinutím plíce přetlakovou ventilací

  • u tensního PNO je třeba jej převést v otevřený (pleurální punkce ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře, jehla se zapichuje uprostřed mezi horním a dolním žebrem), kanylu vhodné opatřit jednoduchým ventilem z rozstřiženého prstu chirurgické rukavice, definitivní ošetření – drainage hrudníku, rozvinutí kolabované plíce ventilací s přetlakem

  • drainage u PNO – aktivní sání (- 15 cm H2O), drain se ponechává do úplné reexpanse plíce, poté se na 24 hod. uzavře a po

RTG kontrole, je-li plíce dobře rozvinutá, se drainage zruší

e.Výduť břišní aorty
- rozšíření abdominální aorty o polovinu svému průměru (tj. nad 3cm)

- začíná obvykle pod odstupem renálek, končí u bifurkace (může přesahovat až na pánevní tepny)

- výskyt – nejčastější typ aneurysmatu, incidence v poslední době stoupá

- 4x častěji u mužů, přibývá s věkem, prevalence u mužů nad 60 je 4%

- RF – kouření a hypertenze

- riziko ruptury do 5 let – u aneurysmat nad 6cm – 33%

- u aneurysmat nad 7cm – 95%

- klinický obraz - dlouho je asymptomatické, později se projevuje bolestmi v zádech, bocích, epigastriu, někdy se zvracením (můžou být zaměneny s kolikou, pankreatitidou nebo divertikulitidou)

- bolesti obvykle několik hodin či dnů předcházejí úplnou rupturu

- ruptura – krutá, agonizující bolest, rychle se prohlubující šok, těžká hypotenze, zvětšující se objem břicha, pulzující rezistence

- nejčastěji vzniká na zadní straně – do retroperitonea, sekundárně se může provalit do peritonea

- méně často se protrhne do peritonea rovnou, nebo do DDŽ (mohutný A-V zkrat – přetížení P srdce)

- vzácně se perforuje do duodena – masivní hematemeza a meléna

- diagnostika – v asymptomatické fázi obvykle objeveno náhodně jako pulzující rezistence při fyzikálním vyšetření nebo při USG z jiné indikace

- nad aneurysmatem může být šelest

- palpace – pokud můžeme vsunout ruku mezi rezistenci a žeberní oblouk → infrarenální aneurysma

- na rtg – kalcifikace ve stěně

- angiografie – neukáže celý objem, ale poví nám o případném postižení větví

- USG – spolehlivé vyšetření, ještě lepší je CT a MRI

- až 50% je diagnostikováno až při symptomech

- terapie – pouze chirurgická

- vak aneurysmatu podélně otevřeme, všijeme protézu dle rozsahu (aortoaortální, aortoiliackou nebo aortofemorální)

- provádí se všití endoprotesy s resekcí aneurysmatu (a našitím odstupu viscerálních tepen) nebo bypass, nověji endoluminální zavádění graft-stentů

- mortalita elektivních výkonů – pod 10%

- indikace k operaci – aneurysma širší než 4cm (nad 6 je indikace již naléhavá)

- zvětšování rychleji než 0,5cm/rok

- u symptomatických – urgentně, během hodin (max. dnů)

- komplikace operace – resp. insuficience, hemokoagulační poruchy, selhání srdce, ledvin

- ischemická kolitida – podvazem a.mezenterica inf. s nedostatečným

kolaterálním řečištěm

- prognóza –

- při ruputuře – 50% zemře před dosažením nemocnice, 25% umře při operaci

- operační mortalita je 50%, celková mortalita ruptury je 75-90%

34a. Krvácení, klasifikace, první pomoc, léčení
- definice: výstup plné krve mimo cévy

Dělení krvácení:

- zevní (včetně krvácení do GIT), vnitřní (do tělních dutin nebo měkkých tkání)

- úrazové (důsledek poranění), neúrazové (gynekologické, ruptura aneurysmatu, jícnových varixů…)

- arterielní (krev světle červená, stříká), venosní (krev tmavě červená, vytéká), kapilární (krev prosakuje)

- podle pathogenese:

- per rhexin – roztržení cévy (trauma, ruptura aneurysmatu…)

- per diabrosin – nahlodání cévy pathologickým procesem (nádor, vřed…)

- per diapedesin – prostup krve rozšířenými póry mezi endotheliemi kapilár (toxické poškození kapilár, venostasa)

- podle časového nástupu

- prvotní – nastupující bezprostředně po poranění

- druhotné – až v dalším průběhu po poranění (uvolněním thrombu, ruptura nekrotické cévní stěny, dvoudobá ruptura sleziny…)
Následky krvácení:

- místní – útlak okolních struktur vytvářejícím se hematomem (epidurální hematom utlačující mozek, hemoperikard působící tamponádu srdeční, hemothorax utlačující plíci, compartment syndrom na končetinách), vznik pseudoaneurysmatu

- celkové – hypovolemie (šok), nedokrevnost tkání (hypoxie), posthemorhagická anemie
Zástava krvácení

- dočasná (stlačení krvácející cévy v ráně nebo přívodné cévy, tlakový obvaz, škrtidlo, tamponáda v ráně, fixace končetiny ve flexní poloze)

- definitivní (chirurgické ošetření poraněné cévy – ligatura, cévní steh, koagulace, opich, sutura parenchymatosního orgánu)
První pomoc při krvácení

- stlačení krvácející cévy přímo v ráně (prsty, přes mul nebo tampon…)

- stlačení přívodného kmene proti tvrdému podkladu (kost) v tlakových bodech

- naložení tlakového obvazu (krycí vrstva, vrstva tlaková – několik otáček obindla, zevní vrstva)

- přiložení škrtidla (nutno písemně zaznamenat dobu naložení škrtidla, po 20 – 30 minutách škrtidlo uvolnit a neustalo-li krvácení, znovu přiložit)

- autotransfusní nebo Trendelenburgova (protišoková) poloha se zvednutými DK

- zajištění žilního vstupu, infuse (nejprve koloidy, pak krystaloidy a popř. krevní deriváty)

- odhad krevní ztráty (nástup šoku – hranice při TK pod 100 mmHg, puls nad 100 /min)




krevní ztráta v %

puls (tepů/min)

TK (mmHg)

diuresa (za den)

10

norma (72)

norma (120)

norma (1,5 l)

20

nad 100

pod 100

oligurie (pod 500 ml)

35

nad 120

pod 90

anurie (pod 100 ml)

50

nad 120

pod 60

anurie (pod 100 ml)

šokový index – poměr puls / TKsyst (norma: 60 / 120 = 0,5, počátek šoku 100 / 100 = 1, šok 120 / 60 = 2)


Zástava krvácení při operaci

- komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fysiologickém roztoku

- antiotrypse (zhmoždění konce cévy), angiotorse (zkroucení konce cévy)

- elektrokoagulace

- přímá (bipolár) – sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól – elektroda umístěná pod pacientem)

- nepřímá (monopolár) – sondou se dotkneme klíštěk držících cévu

- ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura

- cévní rekonstrukce – sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpositum nebo bypass)

- podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat – stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater)

- tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda – packing)

- krvácení z kostí – Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiosy

- krvácení z mozkových cév – naložení Cushingových svorek

- resekce krvácejícího orgánu – sleziny, části jater, žaludku – při nezastavitelném masivním krvácení

- působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fysiologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fysiologickým roztokem při erosivní gastritidě)


Principy:

- malé cévy ligujeme vstřebatelným vláknem, větší nevstřebatelným

- cévní sutury provádíme atraumatickým nevstřebatelným vláknem

- při přerušení tepny a žíly nejprve šijeme žílu, potom tepnu

- při nutnosti přerušit tepnu při operaci ji buď podvážeme pomocí Deschapmovy jehly a mezi ligaturami protneme, nebo naložíme cévní svorky, mezi nimi cévu protneme a pak teprve podvážeme

- při operacích na končetinách (amputace, chirurgie ruky) používáme tzv. operování v bezkrevném terénu – končetina je elevována a co nejproximálněji zatažena Martinovým obinadlem (ponecháme maximálně 2 hodiny), před uzávěrem operační rány kompresi povolujeme a pečlivě stavíme veškeré krvácení


Zvláštní typy krvácení a jejich zástava

- krvácení do GIT (jícnové varixy, žaludeční vředy)

- volumo a oxygenotherapie

- farmakotherapie

- vasokonstringencia – vasopresin, terlipressin (Remestyp)

- látky snižující prokrvení splanchniku – somatostatin, oktreotid (Sandostatin)

- endoskopická therapie

- prostředky mechanické – ligatura, kovové klipy

- prostředky injekční – vasokonstringencia (adrenalin, ornipressin), sklerotisancia (ethanol, polidokanol), tkáňová lepidla (Tissucol, Histoacryl)

-prostředky thermokoagulační – elektrokoagulace, argonový beamer, laser

- miniintervenční radiologie

- embolisace

- TIPS u portální hypertense

- chirurgická léčba

- lokální výkony (ligatura, opich, devaskularisace…) až resekce části žaludku nebo jícnu

- chirurgicky založené porto-systémové spojky u portální hypertense

-u jícnových varixů dále možná tamponáda balónkovou sondou, u žaludečních vředů se podává omeprazol (Helicid

inhibitor H+ pumpy)


B. Popis operace: appendectomia
- apendicitida v akutní fázi a periapendikulární absces jsou indikovány k chirurgické léčbě

- výjimku tvoří časné stádium bez známek progrese a šíření, ohraničení periap. infiltrát a výjimečně i konstituce nemocného nedovolující nám provést výkon ani v LA

- pravidlo – operační revize je indikována vždy tam, kde nelze bezpečně zánět červu vyloučit

Apendektomie dle MacBurneye a Sprengela

- řez – vhodný je jakýkoli řez v pravém podbřišku, volíme dle předpokládané polohy apendixu

- vhodný je řez pararektální


- ortográdní snesení apendixu

- odsuneme mediálně tenké střevo a odkryjeme cékum

- vyluxujeme slepé střevo ven před břišní stěnu a podle taenia libera vyhledáme apendix

- dvojitě podvážeme a.appendicularis v mesoapendixu (před jejím větvením) a pak protneme mesoapendix

- uvolněný apendix u baze chytneme peanem a připravíme cirkulární steh (tabákový)

- podvážeme i apendix a mezi oběma ligaturami přestřihneme

- pahýl potřeme jódem a zanoříme pinzetou

- dotáhmene cirkulární steh a přidáme další steh (opět cirkulární nebo tvar Z)

- pak ještě přešijeme úpon mesoapendixu
- retrográdní snesení apendixu -

- tuto metodu volíme, když nemůžeme apendix vtáhnout do rány (jako vyndat z břicha ven) – pro srůsty, retrocekální uložení..., musíme provést apendektomii uvnitř břicha → větší řez stěnou

- cékum zarostlé do srůstů uvolníme laterálním naříznutí peritonea, odsouváme ho a podle volné tenia hledáme apendix, ten pak chytneme peanem a podvážeme

- apendix přerušíme, pahýl cirkulárně obvážeme a zanoříme (podobně jako u předchozí...)

- odtahujeme cékum vzhůru a sledujeme průběh apendixu, postupně podvazujeme a protínáme mesoapendix a srůsty


c. Náhlé příhody hrudní
NÁHLÉ PŘÍHODY HRUDNÍ
NEÚRAZOVÉ

spontánní pneumothorax



  • prasknutím plicních bul, typické pro mladé, hlavně horní laloky

KO: krátká bolest strany hrudníku, mnohdy plus dušnost, tachypnoe, tachykardie

DG: jednoduchá, většinou stačí fyzikální

TERAPIE: konzervtivní…. aktivní drenáž hrudníku… 2. mezižebř medioklavi nebo stř. Axil. 4. mezi… většinou rozvinutí


    • opakované… obvkle odstranění příčiny a vyvolání srůstu pleury

    • případně pleurektomie

fluidothorax

  • nahromaděném tekutiny v pleurálním prostoru.. exsudací či transsudací

  • exsudát poškozením pleury

  • transsudát při poruchách sekrece a resorpce

  • pleura reaguje výpotkem

KO: malý výpotek nic, větší dyspnoe, cyanoza, tachypnoe následkem komprese plíce

DG: fyzikální vyšetření, RTG, punkce

TERAPIE:odstranit příčinu, což punkce nevyřeší
ÚRAZOVÉ

mediastinální emfyzém


  • následek ruptury ezofau, trachey, bronchů, přetlakový PNO, poranění nitrobřišního orgánu s rupturou bránice, postoperačně

KO: oboustranné stlačení plíce… hrudník ustrne v inspiračním postavení.. stlačení plis a srdce

    • pocit sevření, dušnost, cyanoza

DG: šelest, retrosternální bolesti, městnání, pokles KT, dyspnoe, známky hypoxie… extrem až tamponáda

RTG.. projasnění proužkovité

TERAPIE: nouzově kolární mediastinotomie, kauzálně ošetření roztrženého

úrazový pneumothorax


  • nahromadění vzduchu mezi listy pleury, většinou po zlomen žebra s poraněním pleur

KO: Bolest na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, vzácně hemoptysa a cyanosa

    • na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep

    • při otevřeném PNO defekt v hrudní stěně se savými fenomeny

TERAPIE: zavřený postupná resorbce nebo drenáž…… možná revize BLABLABLA

přetlakový pneumothorax

  • pokud trhlinou může přijít více vzduchu než odejít… snížení venozního návratu

KO: samé… ale prudké zhoršování

TERAPIE: PP vbodnutí jehly… změním na otevřený



    • nemocnice: okamžitá drenáž… pokud nedojde k zlepšení, tak musím zvažovat poranění jícnu, trachey či bronchů

vlání mediastina

  • výrazné pohyby doleva a doprava mohou být způsobeny při otevřeném PNO nebo nestabilitě hrudníku

  • nasátím vzdchu amosferický tlak rozevlaje mediastinum.. smršťování plíce v inspiriu

TERAPIE: uzávěr defektu operačně

hemothorax- trauma.. 37d

hemoperikard a srdeční tamponáda- taky trauma
PNO


  • přítomnost vzduchu v pleurální dutině, nejčastěji vzniká poraněním plíce fragmentem zlomeného žebra nebo při penetrujícím poranění hrudníku, vnitřní PNO pak jako paper bag injury nebo iatrogenně jako komplikace kanylace centrální žíly, PNO se dělí na:

1.) vnitřní + zevní

2.) uzavřený (jednorázový průnik vzduchu) + otevřený + tensní

3.) totální + parciální (apikální, basální, retrosternální – většinou u adhesí) + plášťový – dle nálezu na RTG

4.) spontánní + traumatický + iatrogenní (CŽK, UPV, punkce fluidothoraxu, dříve léčebný u tbc)
klinický nález:


  • bolest na hrudníku, dušnost, suchý dráždivý kašel, vzácně hemoptysa a cyanosa

  • na postižené straně oslabené dýchání a hypersonorní poklep

  • při otevřeném PNO defekt v hrudní stěně se savými fenomeny

  • u tensního PNO progredující dušnost s orthopnoickou polohou, tachypnoe, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, deviace trachey na nepostiženou stranu, v závěru cyanosa a šok (útlak velkých žil)


RTG nález:

  • u tensního a otevřeného PNO (život ohrožující stavy) se diagnosa stanovuje na základě klinického vyšetření, nutno urgentně řešit (punkce, krytí rány), u zavřených PNO možno snímkovat

  • dobře ohraničená linie (viscerální pleura), která probíhá paralelně se stěnou hrudníku, její horní část je zakřivená, malý PNO hledáme laterálně pod klíčkem, subpulmonálně nebo v podobě hlubokého kostofrenic-kého úhlu


léčba:

- malý PNO se resorbuje spontánně (malý plášťový do 2 cm)



  • u otevřeného PNO je třeba jej převést v polouzavřený krytím poloprodyšným obvazem (krytí rány čtvercem fixovaným ze 3 stran, který funguje jako jednocestný ventil), nikoli neprodyšným – při současném poranění plíce hrozí vznik tensního PNO, definitivní ošetření pak hrudní punkcí s drainage, neprodyšným krytím a rozvinutím plíce přetlakovou ventilací

  • u tensního PNO je třeba jej převést v otevřený (pleurální punkce ve 2. mezižebří v medioklavikulární čáře, jehla se zapichuje uprostřed mezi horním a dolním žebrem), kanylu vhodné opatřit jednoduchým ventilem z rozstřiženého prstu chirurgické rukavice, definitivní ošetření – drainage hrudníku, rozvinutí kolabované plíce ventilací s přetlakem

  • drainage u PNO – aktivní sání (- 15 cm H2O), drain se ponechává do úplné reexpanse plíce, poté se na 24 hod. uzavře a po

RTG kontrole, je-li plíce dobře rozvinutá, se drainage zruší


Yüklə 2,13 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   42




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə