1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Haemothorax

zlomeniny žeber (cca 100 ml z jednoho žebra)

interkostální arterie

a. thoracica interna

a. subclavia

hrudní aorta, hilové cévy (vzácně)

• 
  dělí se na malý (do 500 ml), střední (500 – 1500 ml) a velký (masivní – nad 1500 ml)
  
• 
  masivní hemothorax je stav bezprostředně ohrožující život – hypovolemie a šok, útlak plic a porucha ventilace, často kombinován s pneumothoraxem
  
• 
  klinické příznaky: dušnost, cyanosa, hypotense (známka šoku u masivního hemothoraxu), na postižené straně oslabené dýchání a přitlumený poklep, krční žíly přeplněné (blokáda žilního návratu) nebo naopak kolabované (při šoku)
  
• 
  na RTG zastínění pleurální dutiny se setřelou konturou bránice a horním okrajem vyšším laterálně (menší hemothorax nemusí být prokazatelný v poloze vleže, snímkování lépe vstoje – pro masivní hemothorax svědčí zastření nad polovinu lopatky, určení objemu tekutiny je přesnější na UZ)
  
• 
  léčba: punkce, lépe drainage ve střední čáře axilární v 6. mezižebří při horní hraně dolního žebra:
  

odpad do 1000 ml – krvácení se zastaví obvykle spontánně

odpad nad 1500 ml jednorázově nebo pokračující ztráty nad 300ml/h – indikována urgentní thorakotomie

s ošetřením zdroje krvácení

- při hypovolemii u masivního hemothoraxu podat infuse, co nejdříve plnou krev

• 
  při neúplné evakuaci hemothoraxu vznikají pleurální adhese s omezením respiračních pohybů, infektem hematomu vzniká empyem
  

Srdeční tamponáda

• 
  útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině:
  

krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév)

exsudát (pericarditis exsudativa)

• 
  dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) – sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů – šok (obstruktivního typu)
  
• 
  množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku – u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu – až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) – 20 až 100 ml
  
• 
  diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP
  

klinické projevy:
1.) tachykardie, dušnost, cyanosa

2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy)

3.) pulsus paradoxus

• 
  u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky
  

léčba:

• 
  akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45^o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení
  

d. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace
otevřená zlomenina – zlomenina s porušením kožního krytu, charakterisována komunikací s lomnou linií
klasifikace otevřených zlomenin:

- založena na stupni poranění měkkých tkání dle Tserneho-Gustila na O I – IV, nověji na 3 stupně (3. stupeň

dělen dále do 3 podskupin):

1. st. porušení kožního krytu do 1 cm dislokovaným úlomkem (zvnitřku ven), malá bakteriální kontaminace

2. st. porušení kožního krytu nad 1 cm, větší poškození měkkých tkání (zvnějšku dovnitř), nervově-cévní svazek

neporušen, je třeba počítat s primární kontaminací

3. st. rozsáhlé porušení kožního krytu, dilacerace, součané poranění nervově-cévního svazku

a.) kožní kryt lze rekonstruovat (primární sutura)

b.) kožní kryt a měkké tkáně defektní, nelze ošetřit suturou, poranění cév nevyžaduje cévní rekonstrukci

c.) porušeno arteriální zásobení, nutná cévní rekonstrukce
léčba otevřených zlomenin:

- je nutné řešit hojení kosti, hojení měkkých tkání a bakteriální kontaminaci (jen 25 % otevřených zlomenin je infikováno při přijetí do nemocnice, zbytek se kontaminuje nosokomiální florou)

• 
  větší risiko infekce (ranné, kostní) a poruch hojení (prodloužené hojení, infikovaný pakloub)
  
• 
  každá otevřená zlomenina má být definitivně ošetřena do 6 hodin (než pomnožení mikrobů vyvolá rannou infekci), sejmutí obvazu musí být provedeno až na operačním sále, je-li to nutné již na příjmu, musí se tak dít za přísně aseptických podmínek, nutné je profylaktické podání ATB (při příjmu cefalosporiny II. genera-ce, pak dle citlivosti ze stěrů)
  

1.) přednemocniční léčba

přibližná reposice v tahu a protitahu, nezasouvat prominující úlomek pod kůži

sterilní krycí obvaz

vakuová dlaha
2.) nemocniční léčba
1. st – revise a debridgement rány, mechanické očištění fragmentů, stabilisace obdobně jako u zavřených zlome-

nin (nevhodná je dlahová osteosynthesa), lze uzavřít primární suturou, není-li pod napětím

2. st – excise všech nekrotických a kontaminovaných tkání a cizích těles, mechanicky očistit skelet kartáčkem

a peroxidem nebo betadinem, opakovaně vyplachovat ránu, zevní fixace nebo nepředvrtaný nitrodřeňový

hřeb, při nemožnosti primární sutury bez napětí překrytí kosti muskulokutánním lalokem a krytí následné-

ho defektu dermoepidermálním štěpem, vhodná Redonova drainage

3. st – ošetření měkkých tkání, revise krvácení, cévní rekonstrukce, dva odsavné drainy (možno využít jako

lavage), stabilisace zevním fixatérem a odloženě (po zhojení měkkých tkání) konverse na jinou osteo-

synthesu


e. Koarktace aorty + Bottalova dučej
- segmentální zúžení aorty, nejčastěji v oblasti ústí ductus arteriosus

- 2x častěji u chlapců

- dělení dle lokalizace – preduktální, juxtaduktální a postduktální

- řazení dle častosti – juxta, post, pre

- juxtaduktální – v místě ductus arteriosusm, event. lig. arteriosum

- v dětství je obvykle asymptomatická, později se projeví hypertenzí na horní polovině těla, přetížením LK, dilatací interkostálních tepen a usurací žeber a s poststenotickým rozšířením aorty

- dolní polovina těla je zásobena kolaterálami – interkostální tepny a větve a. subclavia

- komplikace – krvácení do mozku, ruptura aorty, levostranně selhání srdce

- postduktální – příznaky podobné jako u juxtaduktální

- preduktální (infantilní forma) – nejzávažnější typ, vyskytuje se pouze u novorozenců

- hypertenze horní poloviny těla, přetížení levého i pravého srdce, cyanóza dolní poloviny těla

- dolní polovina těla je zásobena krví z PK přes ductus

- jakmile se začne uzavírat ductus, perfúze dolní poloviny těla se výrazně sníží, hrozí metabolický rozvrat

- diagnóza – nehmatný pulz na aa. femorales, hypertenze a významný tlakový gradienta na HK a DK)

- potvrzení diagnózy – echo, event. angiografie, na ekg – hypertrofie LK, BPTR

- na rtg – usurace žeber s rozšířenými interkostálními prostory

- operační indikace – u dětí indikujeme operaci co nejdříve po stanovení diagnózy

- elektivní operace by se měla provést do 2 let věku, pak totiž často přetrvává hypertenze

- u dospělých je operace obtížnější pro sekundární změny na aortě a křehkost interkostálních tepen

- preduktální typ je kritická VSV a vyžaduje urgentní operaci

- operační metody

- pacient na pravém boku, levá paže zvednutá, přístup – antero-laterální-dorzální torakotomie lůžkem 4. žebra

- plíci odsuneme mediální, oblast stenózy je subplurálně, kryta vazivově tukovou tkání

- provádí se bez mimotělního oběhu

- operační metoda se volí podle konkrétní anatomické situace, dáváme předost rekonstrukcím bez použití cévních protéz nebo záplat

- typy operací – resekce stenózy a našití end to end

- resekce s náhradou aorty protézou

- rozšíření aorty pomocí záplaty

- rozšíření aorty sklopeným pahýlem a. subcalvia

- extraanatomický bypass – výjimečně u starších při lokální inoperabilitě

- elektivní operace mají mortalitu do 1%, urgentní u novorozenců až 50%




Otevřená Bottalova dučej
- tvoří asi 10-15% VSV a je častější u dívek

- pokud se tato spojka neuzavře v několika hodinách po narození, přetrvává jako vrozená srdeční vada...

- častý nález u nedonošenců

- bývá různě široký, od několika mm až po 1,5cm

- patogeneze – způsobuje L-P zkrat, vede k objemovému přetížení LK a ke zvýšení plicní cévní rezistence

- klinický obraz – záleží na velikosti zkratu

- větší zkraty – dítě neprospívá, má časté infekce DC a dušnost

- bez operace je přežití asi 30 let (rozvoj Eisenmengerova syndromu)

- diagnóza – typický je kontinuální šelest pod klíční kostí (2-3mezižebří)

- na rtg kardiomegálie, plicní hyperémie, hlavní je echo

- operační terapie – uzávěr duktu – buď protětí a sutura pahýlů nebo ligatura

- alternativa je katetrizace, event. miniinvazivní torakoskopická tochnika

- operace se provádí z levostranně torakotomie bez mimotělního oběhu

- v indikovaných případech lze ductus uzavřít též farmakologicky (NSA – indometacin)

a. Zásady resuscitace dýchání a oběhu
NEODKLADNÁ RESUSCITACE = soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení krevního oběhu u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních fcí (vědomí, dýchání, krevní oběh).

ZÁKLADNÍ NEODKLADNÁ RESUSCITACE = 1. fáze neodkl.res.: cílem je zajistit okysličení organismu, tyto výkony jsou součástí první pomoci, je to soubor jednoduchých a účelných opatření, která mohou být provedena kdykoliv a bez speciálního vybavení, patří k nim i zajištění rozšířené NR (např. zavoláním Rychlé zdrav. pomoci).

1. Uvolnit dýchací cesty: záklon hlavy, trojitý manévr, Heimlichův m., stabilizovaná poloha.

2. Podpora dýchání: dýchání z úst do úst – trojitý manévr, uzavření nosu pacienta, přiložení úst těsně na ústa pacienta, vdechnutí vyduchu v průběhu 1 – 1,5 s, uvolnění úst pacienta, pacient spontánně vydechne (pasivně), sledování hrudní stěny pacinta.

Dýchání z úst do nosu – jestliže nelze otevřít ústa nebo jsou ústa vážně poraněna.

Dýchání do pomůcky – bez přímého dotyku úst pacienta (S-tubus, T-tubus, kapesní maska).

Dýchání ručními dýchacími přístroji – AMBUvak, účinnější, méně namáhavé, možno obohatit vzduch kyslíkem, možnost připojit ventil s nastavitelným přetlakem na konci výdechu. Frekvence 12 dechů/1min.

3. Podpora cirkulace: pohmat tepu na a.carotis či a.femoralis je rozhodujícím diagn. ukazatelem náhlé zástavy oběhu. 1) Prekordiální úder pěstí: při zahájení resuscitace provést 1-2 údery ulnární hranou pěsti na střed sterna ze vzdálenosti 25-30cm. V některých př. komorové fibrilace či asystolie se podaří obnovit srdeční akci. 2) Předpoklady pro zevní srdeční masáž: poloha pacienta na zádech, záklon hlavy..., volné dých. cesty, tvrdá podložka, zvednuté dolní končetiny pro lepší venózní návrat, celá hmotnost zachránce se přenáší přes napjaté paže na hrudní koš pacienta.

KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSC. JEDNÍM ZACHRÁNCEM: zahajují 2 umělé vdechy následované 30 kompresemi, to se neustále opakuje frekvencí 12 dechů/ 1min., 80-100 kompresí / min.

KARDIOPULMONALNI RESUSC. DVĚMA ZACHRÁNCI: také 30:2


b. Klasifikace zánětlivých NPB
- ohraničené na orgán vzniku

- akutní apendicitida, cholecystitida, cholangiitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu

- přecházející na okolí

- ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty

- difusní peritonitida (primární a sekundární)

c. Nádory žlučovodů a papily Vaterské




Benigní nádory

- vzácné

- papilomy, polypy – podstatou jsou fibromy, lipomy, granulomy...

- mohou se projevit obstrukcí a je nutné je ostranit

- pokud jsou na papile – resekce papily s reimplantací žulčovodu, příp. i

pankreatického duktu

Maligní nádory

- nejčastěji medulární karcinom

- infiltrují žlučovod nebo jsou v papile (je těžké rozhodnout, zda jdou ze žlučovodu,

duodena nebo pankreatického vývodu)

- v papile jsou často operabilní s dobrými výsledky – protože velmi záhy způsobí

obstrukci a symptomy

- v horních částech je to bohužel horší – tam jsou často diagnostikovány pozdně

(Klatskinův nádor)

- klinický obraz – intermitení nebolestivá obstrukční žloutenka s nechutenstvím,

úbytkem hmotnosti

- terapie –

- nádor papily – hemiduodenopankreatektomie

- nádory kmene – resekce a anastomóza žlučovodu do GIT

- častěji ale paliativní – choledochoduodenoanastomózy

d. Klasifikace zlomenin, konzervativní ter (2D + 40D)


e. e. Chronická žilní nedostatečnost
- nejběžnější komplikace žilní varikozity

- termín se užívá pro znaky a symptomy spojené s chronickou žilní hypertenzí

- patogeneze – podkladem vzniku je vzestup tlaku – následkem chlopenní inkompetence, refluxu, obstrukce

- nejvážnější formy nacházíme u posttrombotického syndromu, mírnější vznikají následkem varixů

- v 80 % je důsledkem hluboké žilní thrombosy (jako tzv. postflebitický syndrom), ve zbylých 20 % se uplatňují primární varixy, agenese chlopní a vrozené AV zkraty

- dva hlavní faktory vzniku – selhání svalové pumpy a chlopenní insuficience

- může být ve formě kompenzované – svalová pumpa je schopna se vypořádat s objemovým přetížením

- nebo dekompenzované – kožní změny – svalová pumpa už to nezvládá, vzniká žilní hypertenze

- klinický obraz – klasický projev – trvalý otok, který nereaguje na polohu vleže

- kožní hyperpigmentace, podkožní fibróza a ulcerace

- tlak a tíha v končetinách, noční křeče

- tzv. corona phlebectatica – dilatované rudé až modré žilky při vnitřním kotníku

- nejtěžší stádium nedostatečnosti – ulcus crurum

- terapie – konzervativní – u posttrombotického syndromu – warfarin k zabránění recidivy trombózy

- změna životního stylu (cvičení, redukce hmotnosti, pravidelná stolice...)

- komprese, venotonika

- chirurgie – odstranění varikózních žil, přerušení preforátorů...

- Palmeho rekonstrukce – při uzávěru zevní nebo společné pánevní žíly se na v. femoralis na postižené straně našije zkříženě v. saphena magna z druhé strany

Kožní změny:

- dělí se do 3 stupňů -

- 1. st. corona phlebectatica paraplantaris, perimaleolární edemy

- 2. st. otok DK, kožní změny (hyperpigmentace, dermatitis varicosa, hypodermatitis, dermatosklerosa)

- 3. st. ulcus cruris venosum