1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Diferencovaný karcinom - papilární
- Diferencovaný karcinom – folikulární
- Prostá klostridiová kontaminace
- Epifasciální klostridiová flegmona
- Pseudomembranózní enterokolitida
- Střevní malrotace
- Kongenitální volvulus středního střeva
- Atrézie a stenózy pyloru
Toxický adenom- autonomně fungující folikulární adenom, má supresivní vliv na okolní tkáň - u 5% tyreotoxikóz, nejčastěji ženy kolem 50 let - převažuje KV symptomatologie - terapie – v první fázi – zklidnění tak, aby během 6-8 týdnů byl převeden do eutyrózy – tyreostatiky (Carbimazol, Favistan...) -eutyrotického nemocného pak můžeme dále léčit konzervativně tyreostatiky nebo betablokátory (trvalá remise jen u 50% nemocných), nebo chirurgicky či RT - chirurgie – nejrychlejší cesta k trvalému vyléčení – vzhledem k NÚ farmakoterapie je bezpečná - otázka rozsahu není jasná, většina autorů se přiklání k totální tyreidektomii - ta je indikována hlavně při současné orbitopatii (někdy je třeba před operací udělat dekompresi orbity) - u menších – totální lobektomie
Maligní nádory- klasifikace - karcinom - diferencovaný - papilární - folikulární - nediferencovaný, anaplastický - medulární (z parafolikulárních bb.) - epidermoidní - lymfom, sarkom, metastázy - etiologie – jednoznačný RF – zevní ozáření, zejména v dětství – radiace nejčastěji podmiňuje papilární karcinom - ostatní RF – hormonální vlivy, endemická struma, Hashimoto
- hlavně u mladých, má nejlepší prognózu - často metastazuje do uzlin (u 50% pacientů v době diagnózy), neexistuje ale důkaz, že by nález metastáz zhoršoval prognózu - sklon k lokální invazivitě – při značné velikosti i do okolí – hrtan, hltan, trachea... - tumor do 1-1,5cm léčíme totální lobektomií nebo tyroidektomií (ta má výhodu, že se dá sledováním hladin TBG hlídat recidivy) - prognóza je dobrá – 80% pacientů přežívá 20 let Diferencovaný karcinom – folikulární- 10-20% malignit, oproti papilárnímu vzniká později (ve vyšším věku) - uzlinové metastázy u 10-15% a mají větší prognostický význam - šíří se často i hematogenně (hlavně kosti, pak plíce) - desetileté přežití - 60-70% Anaplastický karcinom- vzácný (1-5% karcinomů štítné žlázy), prognóza je velmi nepříznivá - obvykle postihuje lidi nad 60-70 let, vyšší výskyt v oblastech endemických strum - téměř všechny případy vznikají jako následek nepoznaného nebo neléčeného diferencovaného karcinomu - příznak – rychle se zvětšující masa na krku se zarudnutím kůže - invaze do okolí, mechanický syndrom - vytváří časné vzdálené metastázy (uzliny, plíce, játra, CNS) - přežití je obvykle méně než 24 měsíců - léčba – paliativní, chemoterapie a ozáření - léčba nevede ke prodloužení délky života → často léčba jen symptomatická
Medulární karcinom- asi 10% karcinomů, vychází z C-buněk - ve čtyřech klinických formách - sporadický (70-80% medulárních ca, nejagresivnější) - familiární (AD dědičný) - syndromy MEN 2A a MEN 2B (spolu s feochromocytomem, neurofibromy, adenomy příštitných tělísek...) - je relativně agresivní, v době diagnózy jsou metastázy u více než 50% - je zvýšená hladina kalcitoninu, u MEN se měří kys. vanilmadlová, - 50% medulárních ca produkuje CEA (karcinoembryonální antigen) - i přes agresivitu je prognóza příznivá – 15 let přežívá 75% - terapie – TTE
Lymfom- ve štítné žláze je vzácně (0,6-5% malignit žlázy) - hlavně NHL na podkladě AI procesu - prognóza je lepší než u jíných malignit žlázy - obvykle u nemocných mezi 50 a 70 lety - rychle narůstající masa se zarudnutím kůže, mechanický sy - terapie – radio a chemoterapie, remise až v 80% Diagnóza: - USG, FNAB - lokální invaze – CT - scinti – 131I MIBG – lokalizační technika medulárního ca - u medulárního ca by se měl provádět rodinný screening d. Poranění měkkých tkání /kůže,podkoží,svaly,šlachy,vazy/ poranění kůže a podkoží - účinkem přímého tupého násilí dochází k pohmoždění, které se projevuje krevními výrony do kůže (ekchymosy) a do podkoží (hematomy – klinicky bolestivost, fluktuace, změna zabarvení kůže), déletrvající tlak (např. u crush syndromu působí ischemii – zarudnutí až buly), při tangenciálním násilí se odtrhává kůže a podkoží od fascie a vzniká kapsa vyplněná krví, tukem a lymfou (tzv. decollement) poranění svalů - zahrnují kontuse (přímé násilí – zhmoždění s tvorbou hematomů), distense (natažení) a ruptury (trhliny svalů – při kontrakci se deformace zvětší – nebo jejich fascií – v klidu vyhřezává svalová tkáň, při kontrakci výhřez vymizí), při dlouhodobém stlačení svalů vzniká crush syndrom
lehká zhmoždění – kopresivní obvaz, ledování větší hematom – vypustit punkcí nebo incisí traumatická pseudocysta (opouzdřený hematom) – evakuace ruptury menšího rozsahu – zklidnění, zhojení za 4 – 5 týdnů ruptury většího rozsahu – sutura, imobilisace poranění šlach
poranění vazů
1. stupeň – distense pouzdra – minimální otok, bolestivost, kloub je stabilní, vhodný led a imobilisace 2. stupeň – distense vazu – větší otok a hematom, kloub je stabilní, vhodná sádrová fixace nebo ortesa 3. stupeň – částečná ruptura vazu – hematom, subluxace, kloub částečně nestabilní, sádrová fixace 4. stupeň – úplná ruptura vazu – výrazný otok, hematom, omezení funkce, kloub nestabilní, sutura vazu
- dělení – nejčastější je defekt perimembranózní (subaortální) – pod crista supraventricularis (odděluje vtokovou a výtokovou část PK) - méně časté jsou defekty v muskulární části, mohou být i mnohočetné - vzácně je i defekt nad crista supraventricularis – těsně pod pulmonální chlopní - vyskytují se buď izolovaně nebo v souvislosti s jinými defekty (např. u Fallotovy tetralogie) - podle velikosti je dělíme na malé, středně velké, velké - patogeneze – zpočátku jde vždy o L-P zkrat - malý defekt – malý zkrat (pod 40%) – nezpůsobuje plicní hypertenzi, často se spontánně uzavírá - operace se neindikuje, tyto defekty se označují též jako restriktivní - středně velký – vede ke zvýšení tlaku v plicním řečišti, vždy indikován k operaci - velký – významná plicní hypertenze, je možné operovat, je-li hypertenze reverzibilní, jakmile se obrátí zkrat, je to již inoperabilní - klinický obraz – závisí na velikosti – malý neovlivňuje vývoj, velký vede až k srdečnímu selhání - časté respirační infekce, poruchy plicních funkcí (již od 2. měsíce života) - bez operace je délka života průměrně 40 let - diagnóza – systolický šelest s vírem, na rtg zvětšení srdečního stínu, zmnožení plicní cévní kresby - hlavní je ECHO - operační terapie – - u nejmenších se při velkém defektu někdy provádí paliativní banding (zúžení) plicnice tkanicí, aby se předešlo ireverzibilnímu postižení plicního řečiště, později je nutný radikální výkon - radikální výkon – uzávěr defektu septa – přístup buď přes pravou síň nebo přes pravou komoru - malé defekty uzavíráme suturou, větší dakronovou nebo goratexovou záplatou - provádí se v mimotělním oběhu v ischemické srdeční zástavě - nutné šetřit převodní systém – zamezení iatrogenního AV bloku - u novorozenců a kojenců je operační riziko relativně vysoké, u elektivních operací je pod 4%
- zatím existuje přes 250 antimikrobiálních léků... - v chirurgii nemůžeme často čekat na kultivaci – volíme buď empirickou terapii nebo můžeme zkusit okamžitou mikroskopickou diagnostiku nátěru barveného Gramem - obvykle je vhodné zahájit léčbu ATB baktericidním, rezistentním k penicilináze - nejzávažnější stavy obvykle posléze vyžadují korekci léčby dle minimálních inhibičních koncentrací - speciální korekce – u dětí, u onemocnění ledvin, v těhotenství - antibiotická profylaxe – zejména jako profylaxe pooperační ranné a dutinové infekce - Málkův princip chráněného koagula – tím že podáváme ATB během výkonu nebo začneme těsně po něm, dostaneme do vytvořeného koagula v ráně dostatečné množství ATB, které by se tam už pak jen těžko dostávalo - dělení z časového hlediska – jednorázové, ultrakrátké (2-3 dávky) a krátkodobé (max. 48hod.) - nejčastěji užívaná ATB – cefalosporiny, metronidazol - ATB zvolení k profylaxi by na tomtéž oddělení nemělo být užíváno k léčbě (rezistence...) - profylaxe by se měla podávat jen ohroženým pacientům, kdy riziko infekce je vyšší než riziko plýtvání a rezistence - ohrožení – malignity, imunodeficity, malnutrice, věk, cizorodé materiály...
- relativní tachykardie - defence musculaire - Lennanderovo teplotní znamení - Pleniesovo znamení - Blumberg – bolest při uvolnění tlaku v místě největší bolesti - Rovsing – bolest v místě největší bolesti při uvolnění tlaku na druhé straně břicha - Rovsing I – bolest v místě zánětu při tlaku jinam - Rovsing II – bolest v místě zánětu při dekompresi jinde - psoatový příznak – při pasivní hyperextenzi kyčle nebo při aktivní flexi kyčle proti odporu cítí nemocný bolest v místě apendixu (u retrocaekální polohy) - Murphyho manévr – hrana ukazováku vtlačená pod pravý oblouk žeberní vyvolá zaražení hlubokého nádechu pro bolest - u zánětů v podjaterní krajině nebo při distenzi pouzdra - obturátorový příznak – v poloze na boku vyvolá bolest v břiše abdukce, flexe a vnitřní rotace v kyčli - u zánětů poblíž fascie m.obturatorius int. (např. pelvická forma apendicitidy) c. Operace na štítné žláze - indikace – záněty – hlavně chronické autoimunitní (kvůli útlaku průdušnice či kvůli orbitopatii), akutní bývají zvládnuty ATB (chirurgie – nezvládnutý absces) - uzlová přestavba a nádory - často pro mnohouzlové zvětšení (indikací je spíše útlak okolí než podezření na tumor) - na rozdíl od dřívějších dob máme menší výběr operačních výkonů → výkony menšího rozsahu byly stejně zatíženy komplikacemi a ještě docházelo často k recidivám, dnes bývají prováděny radikálnější zásahy - nejčastěji se provádí totální tyreoidektomie – TTE nebo úplné odstranění jednoho z laloků – totální lobektomie – LT, ostatní výkony jsou v menšině - postup operace – Kochrův kožní límcový řez - vypreparování podkožních laloků kraniálně a kaudálně - podélné protětí předního listu krční fascie - chirurg preparuje mezi pravou (anatomickou) kapsulou štítnice a tzv. nepravou (chirurgickou), kterou si vytrvoří svou preparací z okolních tkání - pak se podvazují cévy, dává se velký pozor na rekurenty a na příštitná tělíska
- kožní incize – 2-3cm nad incisura jugularis sterni, mezi vnitřními okraji m. s-c-m - podélný přístup – podélné protětí lamina spf. fasciae cervicalis a oddělení infrahyoidních svalů - příčný přístup – protětí infrahyiodidních svalů - mobilizace žlázy – na laterální straně žlázy uvolňujeme řídké vazivo, žlázu táhneme prsty nebo kochery intermediálně - na laterální straně je nejčastěji prvním útvarem v. thyroidea media, kterou přerušíme - následuje částečné uvolnění obou pólů žlázy s podvazem a přerušením cévních větví - na laterodorzální straně podvazujeme a. thyroidea inferior Na co pozor!!! - ramus externus n. laryngei superioris – - inervuje m. cricothyroideus (ten napíná hlasivky) – jeho protětí ovlivní výšku hlasu - nervus laryngeus recurrens – - je dobré ho během operace vypreparovat a hlídat si ho... - incidence poranění nervu je 3x – 4x tam, kde nerv neidentifikujeme - inervuje všechny ostatní svaly hrtanu (klinicky je pro nás nejdůležitější m. cricoarythenoideus posterior, který jako jediný rozvírá hlasivky a jeho obrna může způsobit oboustranně zadušení) - příštítná tělíska – - je nutné je identifikovat a chránit, především ty horní (nemají takovou variabilitu)
- poruchy hojení – - nekróza kožního laloku – pokud byla kůže předtím ozářena - fixovaná a zvrásněná kůže v místě jizvy – je dána adhezemi mezi kůži a platysmou – fixace platysmy k infrahyoidním svalům - prevence – pečlivá sutura všech vrstev rány - vrstvy, které je nutné přerušit – kůže, v podkoží je platysma, pod ní je povrchová krční fascie, která obaluje infrahyoidní svaly, pod ní je pretracheální krční fascie a pak žláza - pooperační krvácení – vzácná komplikace, ale je to nebezpečné - vyžaduje to revizi rány - závažné je nahromadění 50-100ml – tlak hematomu na tracheu, edém laryngu, možnost vagové smrti - v případě dušení otevřeme ránu a evakuujeme hematom přímo na lůžku - obstrukce dýchacích cest – nejčastější a nejzávažnější komplikace - příčiny – laryngeální edém (intubace, krvácení, alergie, přerušení lymfatik) - hematom v ráně - oboustranné poškození rekurentu - aspirace, zapadlý jazyk - poranění n. laryngeus superior – většinou se to nezaznamená, může to ohrozit jen profesionální zpěváky - poranění n. laryngeus recurrens – - jednostranně – jedna hlasivka nepohyblivá, obvykle v mediální či paramediální poloze - oboustranná – ovlivňuje průchodnost dýchacích cest – stridor, asfyxie - poškození příštítných tělísek – - dočasná postthyroidektomická hypokalcémie bez příznaků hypoparathyreózy je přirozená důsledek operace - příznaky hypothyreózy mohou být rovněž přechodné (dané otokem, traumatem...) - chylózní píštěl – při poranění ductus thoracicus na levé straně krku (hlavně při blokových krčních disekcích) - kolaps trachey z tracheomalacie – dlouhotrvajícím tlakem strumy může dojít ke změknutí chrupavek - terapie – tracheopexe – přichycení prstence stehem k infrahyoidním svalům či kůži - poranění n.XI, n. phrenicus, plexus brachialis, n. hypoglossus, truncus sympaticus - vzduchová embolie - pneumothorax - edém krku d. Poranění kloubů
Otevřená poranění kloubů - na RTG nález vzduchu v kloubní štěrbině, často z rány vytéká zpěněná krev profylaktické podání ATB, přísně aseptické ošetření rány, krátkodobá drainage, sešití rány a znehybnění
- přímé násilí na oblast kloubu s poraněním měkkých tkání kolemkloubních (otok, hematom)
distorse - nepřímé násilí s poškozením měkkých kolemkloubních tkání (především vazů – od prosté distense až k ruptuře)
luxace
traumatická luxace – nepřímé, vzácněji přímé násilí pathologická luxace – získaný deficit kloubních struktur (záněty kloubního pouzdra, svalové atrofie…) habituální luxace – vrozená, vzniká bez většího násilí při ochabnutí měkkých struktur kolemkloubních recidivující luxace – opakující se luxace v důsledku primárního úrazu (získaná, na rozdíl od habituální) zastaralá luxace – starší než 1 – 2 dny kongenitální luxace – při vrozených deformitách kloubních ploch luxační zlomenina – vymknutí spojené se zlomeninou
současné poranění kostí poškození cév a nervů porušení kožního krytu (otevřená luxace – hrozní vzniknutí infekce do kloubní dutiny) uskřinutí měkkých kolemkloubních tkání
Poranění kloubní chrupavky
kontuse a fisury – punkce výpotku, analgetika, antiflogistika celkově, odlehčení kloubu (pohyb bez zatížení) hemarthros – arhthroskopie (chondrální fragmenty se nepřihojí – odstranit, taktéž menší osteochondrální, větší osteochondrální se refixují) e. Kritická končetinová ischemie (task 36 also ) - příčiny – nejčastěji vlivem embolie nebo trombózy, popř. traumatu - trombózy cévních rekonstrukcí - patogeneze – náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně - stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu - větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza - ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6-8hodinách, nervy po 2-4 hodinách - účinky ischémie na bb – tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy ... → pak vzniká ještě reperfúzní poškození, edém bb. (může to způsobit kompartment sy po obnově cirkulace) - tzv. myonefropatický metabolický syndrom – systémové důsledky reperfúze – zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, příp. i myoglobinu (vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností) - zdroj embolizace – nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace - embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen – na DK – v odstupu a.profunda femoris, ve větvení popliteální tepny... - klinický obraz – náhle vzniklá bolest, chybení periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti - příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter - dif.dg – mezi embolií a trombózou může být obtížná - pro embolický uzávěr svědčí – negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie - pro trombózu – předchozí klaudikace, pulzový deficit i na druhé končetině - neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná...) - při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, u trombózy – arteriografii - terapie – - celková – vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště) - maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně) - prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání K do bb.), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu (také zametá VR), PGE1 -místní – nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem - lze provést v LA, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a prošťuchnout to :) - výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci a.poplitea) - po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění) - při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby - trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA - farmakologická trombolýza (fibrinolýza)– cílená aplikace - absolutní KI – kritická ischemie(nejde čekat hodiny na účinek), fluoridní vředová choroba, CMP před méně než 3 měsíci, intrakraniální nádor nebo cévní malformace a bakteriální endokarditida - relativní KI – nedávné operace, trauma, hypertenze, srdeční vady, koagulopatie, těhotenství, jatení nemoc, alergie na streptokinázu - přípravky – streptokináza, urokináza, tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu) - komplikace – krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně..) - provedení – buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně - začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme - postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6-12h - trvání infúze dle efektu (ne víc než 72h) - sledujeme hodnoty koagulace
Tetanus- v posledních letech se výskyt snížil na 3 případy ročně - letalita je ale významná – 46% - projevuje se 7.-14. den po zranění (ale byla pozorována inkubační doba i rok a déle) - začíná stahem žvýkacích a mimických svalů (trismus, rhisus sardonicus) a přes opistotonus končí až selháním ventilace - nemoc končí asfyxií ze spazmu dýchacích svalů a laryngospazmu, vědomí zůstává zachováno - tetanem může onemocnět každý po operaci – zejména na tlustém střevě, nebo též i minimálním poraněním Aktivní imunizace - očkování - pravidelné očkování – v době započetí 9. týdne života třemi dávkami anatoxinu v měsíčních intervalech - přeočkování – v 18. měsíci, pak ve druhé třídě, pak v osmé třídě a pak vždy po 10 letech - nepravidlené očkování – při úrazu a poranění – 0,5ml purifikovaného tetanického anatoxinu
- u osob neimunizovaných, neúplně imunizovaných - u osob, které v době úrazu nebudou mít adekvátní imunitní reakce – v šoku, sepsi, popálení, imunosuprimovaní...
Ranné infekce dalšími klostridiemi - nejnebezpečnější je C. perfringens Welchii, jiná – c.oedematiens, septicum, histolyticum... - podmínka rozvoje infekce – avitální tkáně, celková i lokální hypoxie, cizí tělesa v ráně
- nemusí se nijak manifestovat, pokud nedojde k hypoxii nebo pokud se nějak neotevře cesta do méně odolných tkání (cholecystektomie apod.) - odstranění – PNC, odstranění nadbytečných granulací, lokálně peroxid
- edém, tvorba plynu (třaskání), sekrece z rány - průběh je méně závažný než u plynaté sněti, výkon méně radikální
- inkubační doba – hodiny až dny - první příznak – bolest v ráně, horečka, pak nastupuje sekrece z rány, která zapáchá jak pitevna, výskyt plynu v okolí rány - klostridium tvoří řadu enzymů a toxinů, které se dostávají i do oběhu – celkové příznaky – hemolýza, ikterus, šok... - lokální nález se zhoršuje – krepitace, šíření do okolí, barevné změny až k černé nekróze, děsně to smrdí - pokud bychom dělali rtg (což je zbytečné) – bublinky - infekci ale musíme upřesnit mikroskopicky – v dif.dg. přichází v úvahu ještě anaerobní streptokoky - pokud prokážeme klostridia (G+ tyčky) – je léčba hyperbaroxií vysoce účinná, u streptokoků je indikována jen relativně
- při podezření na klostridia ihned zahájíme protišokovou léčbu, podat ATB, odběr materiálu a odběr krve pro pozdější autotranfúzi - krystalický PNC v megadávkách, příp. kombinace s aminoglykosidy (často se připojují G- tyčky) - při alergii – klindamycin - chirurgie – co nejdříve – široké otevření rány a všech jejích chobotů - radikální nekretomie a odstranění cizích těles, hojná drenáž - u nejtěžších infekcí ihned amputujeme - při lokalizace v břiše – laparostomie nebo retroperitoneostomie, ránu vyplachujeme peroxidem, vhodná je kontinuální laváž, hyperbarická komora - antigangrenózní sérum se považuje již delší dobu za neúčinné, má navíc rizika
- často diabetici - hlavní patogen – Clostridium difficile - klinický obraz – náhlý vzestup teploty, zástava střevní pasáže, difúzní bolest břicha, distenze tračníku - koloskopie – odlučující se pablány sliznice → později přechází v úporné průjmy - léčba – rehydratace, metronidazol a vankomycin - letalita je vysoká
- mnohem častější než klostridiové - 60% jich působí bacteroides fragilis – blbě se kultivuje, často zůstává neprokázán - ostatní – fuzobakteria, spirily... - často je najdeme v páchnoucím sekretu perianálních abscesů, i kolem ústní dutiny - mají typický zápach daný přítomností sirovodíku a sirouhlíku - léčba – velmi účinné jsou deriváty imidazolu a ornidazolu
- kolikovité bolesti - zvracení (reflexní na počátku, z hromadění obsahu pozdně) - zástava odchodu plynů a stolice - vzedmutí břicha
- kolikovité bolesti, nepříliš silné, intensita postupně roste - pohmatová bolestivost v místě překážky mizí po oddálení vyšetřující ruky - zvracení se dostavuje později z městnání obsahu střeva nad překážkou - je slyšitelná usilovná peristaltika - na břišní stěně jsou patrné peristaltické vlny - pro strangulační ileus svědčí: - již od počátku velmi silné, šokující bolesti - pohmatová bolestivost v místě překážky po oddálení vyšetřující ruky nemizí - zvracení je již od počátku (reflexní) - pokles TK, zvýšení TF, bledost až cyanosa obličeje - od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů a stolice - ve stolici příměs krve a hlenu - poslechově vymizení peristaltiky - pro paralytický ileus svědčí: - anamnesa (současně renální nebo biliární kolika, pooperační stavy, intoxikace…) - nejsou přítomny kolikovité bolesti, pouze slabší z distense střeva a břišní stěny - nemocný je v relativně dobrém stavu (TK, TF, T normální) - břicho rovnoměrně vzdemuté, neodcházejí plyny ani stolice - poslechem „mrtvé ticho“ - pro spastický ileus (velmi vzácný) svědčí: - anamnesa (současně onemocnění CNS…) - celkový stav dobrý (na rozdíl od mechanického ileu, kterému se jinak spastický ileus podobá) - příznaky ustupují po podání spasmolytika - pro cévní ileus svědčí: - anamnesa (srdeční nebo cévní onemocnění) - prudká, šokující bolest - zvýšení TF, snížení TK - od počátku reflexní zvracení - objevuje se řídká stolice s krví - diagnostika pathologicko-anatomického podkladu – nejčastějšími příčinami jsou: - kýly – nutno vyšetřit pohledem a pohmatem krajinu tříselnou, stehenní a pupeční - adhese – nutno všímat si jizev po dřívějších operacích - nádor – především rektosigmatu – anamnesa (vyšší věk, trávicí obtíže – zácpa, střídání zácpy a průjmu), resistence v břiše, vyšetření per rectum - invaginace – především u dětí – prudké kolikovité bolesti, časné zvracení, krev a hlen ve stolici („malinové želé“), hmatná resistence vpravo pod játry a prázdný P podbřišek (Danceův příznak) - biliární ileus – anamnesa (starší ženy s dlouhodobými žlučníkovými obtížemi) c. Pylorostenóza a invaginave u dětí (+19B) Hypertrofická myogenní pylorostenóza - postihuje převážně chlapce (5:1), dnes se již nezařazuje mezi VVV - patogeneze neznámá - klinický obraz – explozivní zvracení obloukem - zvratky – natrávené mléko a páchnou - viditelný čí hmatný pylorický tumor, na břišné stěně můžeme pozorovat peristaltickou vlnu - diagnostika – USG - - svalovina se protne, čímž se pylorus uvolní, sliznice zůstává netknutá - pokud protneme i sliznici, je lepší to místo sešít (i svalovinu) a udělat myotomii jinde - nutná předoperační péče – odsátí žaludku
etio: neznámá, možno zvětšené lymfatické uzliny, Meckelův divertik, polypy, střevní dupl., nádor KO: ilekokolická či ileocékální má velmi často typický průbeh dítě si spokojeně hraje…. Náhle zbledne, lehne si a zvrací (podrážděním vegetativních nervů) větší dítě kolikovité bolesti stav může odezníz, dítě zůstává malátné a apatické pozdním příznakem idchod stolice s příměsí krve či krvavý hlen „malinové želé“ stolice odchází sama nebo po vyšetření per rectum při rozsáhlé a starší invaginaci může být těžká rektoragie DG: KO, ultrasono na nativu vidím chudou plynnou střevní náplň s hladinkami ileocékálně.. pozdí snímek mechanický i. Případně irigo TERAPIE: dezinvaginace.. pokud není masivní krvácení, tak začínáme střevním nálevem vodným kontrastem rektální rourkou…. Sledujeme ultrasonem, zkontrolujeme RTG možno i tlakově NEÚSPĚCH….. klasická irigo s baryovou suspenzí… pokud se nepodaří OPERACE nutná kontrola vitality střev Vrozené vady trávicí trubice Střevní malrotace- normální uložení střeva je výsledkem rotace střevní prvokličky (její osu tvoří a.mesenterica superior, na vrcholu je ductus omfaloentericus) - rotace začíná ve 4. týdnu, rotuje se kolem arterie, rotačním bodem je základ céka, ten rotuje o 270° proti směru hodinových ručiček - malrotace se obvykle projeví jako NPB již u novorozence, některé ale mohou být po celý život asymptomatické
Nonrotace- stav, kdy se rotace zastaví na 90°, tenké střevo leží v pravé polovině dutiny břišní, tlusté v levé - není vytvořeno duodenojejunální ohbí, ileum ústí do céka zprava (viz obrázek) - - téměř vždy ji najdeme u omfalokély a brániční kýly Kongenitální volvulus středního střeva- vzniká u nerotovaného střeva, které si volně visí na závěsu - kličky se obtočí kolem úponu mesenteria o více než 180° - zaškrtí to lumen a cévy → typický je obraz mechanického ileu se strangulací - klinický obraz – opakované zvracení, později i s krví - pozdní příznak – enteroragie z infarozvaných střev - může být hmatná rezistence - při delším trvání se bříško zvětšuje exsudátem - diagnóza – rtg ve visu, USG, při nejasných nálezech – rtg pasáže s kontrastem - terapie – je nutné postižený úsek co nejrychleji derotovat, při gangréně musíme úsek střeva resekovat - při rozsáhlé resekci dochází k syndromu krátkého střeva, musíme vyživovat parenterálně a čekat, že zbylé střevo dostatečně naroste, pokud nenaroste, je metodou volby střevní transpalantace Laddův syndrom-  komprese duodena peritoneálními pruhy, které jdou k nedorotovanému céku, které je pod játry
- asi u poloviny je současně volvulus (může být přehlédnut, při operaci pro volvulus... - po operaci pak ale převládá obstrukce duodena) - terapie – přetětí pruhů a posunutí céka vlevo dolů Caecum mobile- relativně časté, neúplná fixace céka - klinicky nemá příznaky, mohou být intermitentní bolesti břicha - pohyblivé cékum je náchylné k torzi
- klinický obraz – zvracení jasně zeleného žaludečního obsahu (v barvě jarní trávy), protože ve zvratcích není žluč - na rtg – jediná bublina - terapie – pyloroplastika nebo gastroduodenoanastomóza - další vzácná věc – tzv. prepylorická membrána - je to spíše hypertrofická sliznice obturující vstup do pyloru - terapie – resekce hypertrofické sliznice, příp. pyloroplastika
Atrézie duodena- je daná buď vnitřní překážkou (membrána) nebo je duodenum tvořeno dvěma slepými pahýly - proximální úsek je dilatován, distální je hypoplastický - uzávěr může způsobit též pancreas anulare - výskyt – je často spojeno s jinými VVV – anorektální malformace, atrézie jícnu, vady skeletu a močového ústrojí, VSV - vyšší výskyt je u Downa - v anamnéze bývá polyhydramnion - klinický obraz – několik hodin po porodu nastupuje zvracení - podle přítomnosti žluči usuzujeme na supra nebo infrapapilární stenózu (v 70% je infra) - poruchy hydratace, patologický úbytek hmotnosti - diagnostika – rtg v visu – typický obraz dvou bublin - již při podezření zavádíme nazogastrickou sondu a aktivně odsáváme žaludeční obsah - terapie – přímá duodenoduodenální anastomóza, příp. resekci prstence pankreatu Atrézie tenkého střeva- dělení – dle délky a tvaru atretického úseku - typ I – kontinuita střeva je zachována, střevo je přerušeno překážkou, mezenterium nezkráceno - typ II – atretické konce od sebe odděleny vazivovým pruhem, bez porušení mezenteria - typ III – atretické konce jsou od sebe odděleny defektem v mezenteriu, který má tvar písmene V - typ IV – mnohočetné atrézie spojené vazivovými pruhy - typ V – podle vzhledu se nazývá „apple peal“ syndrom – distální atretický úsek je obtočen kolem zkráceného hypoplastického mezenteria, má vzhled spirálovitě odloupnuté jablečné slupky 
- klinický obraz – zvracení, nastupuje dle lokalizace - u nízkých dominuje distenze břicha, zvracení nastupuje později - diagnostika – na rtg vidíme obraz mechanického ileu s distenzí kliček a hladinkami - již během vyšetření zavádíme nazogastrickou sondu a hradíme ztráty tekutin a iontů - terapie – důležitá je příprava, stabilizace a úprava vnitřního prostředí před operací - resekce atretických konců a střevní anastomóza, dilatovaný proximální úsek dle možností resekujeme co nejvýše - při perforaci s peritonitidou je lepší oba konce nejdříve vyvést ven jako stomii a zanořit po zvládnutí septického stavu Atrézie colon- méně časté než atrézie tenkého střeva - dominující příznak – distenze bříška, následné zvracení Meckelův divertikl - je umístěn asi 20-60cm od Bauhinské chlopně, na antimezenteriální straně terminálního ilea - patogeneze – zbytek ductus omfaloentericus, může být s pupkem spojen vazivovým pruhem - vyskytuje se při 1-2% sekcí - asi v 50% obsahuje žaludeční či pankreatickou tkáň - klinický obraz – může být asymptomatický, nebo se projeví komplikací – enteroragie, invaginace, ileus, zánět, příp. perforace - diagnostika – nejčastěji používáme metody nukleární medicíny – radioizotop (s Tc) se zachytává v žaludeční sliznici - někdy ho diagnostikujeme při apendektomiích či jiných operacích - - mohou být po celé délce trubice – od hypofaryngu po rektum - klinický obraz – závisí na lokalizaci, velikosti a formě - intraabdominální jsou obvykle hmatné či viditelné - příznaky souvisejí především s komplikacemi – torze, perforace, krvácení do lumen střeva - jsou častou příčinou ileu se strangulací - infikovaná dulikatura rekta je snadno zaměnitelná za pararektální absces - diagnóza – USG, případně CT - terapie – záleží, zda mají stejné cévy jako normální trubice nebo jestli jsou izolované - izolované, cystické lze obvykle bez obtíží exstirpovat - krátké tubulární duplikatury lze odstranit i s přilehlým lumen - dlouhé duplikatury – technika dle Wrena – z několika enterotomií odstraníme z duplikatury postupně celou sliznici – zbylý seromuskulrání válec postupně atrofuje ve vazivový pruh
- benigní, endotelem vystlané cysty, obsahují chylózní nebo serózní tekutinu - mezenterické jsou častější - klinický obraz – bez příznaků nebo se projeví jako rezistence v břiše - někdy podmiňují neurčité bolesti břicha - závažné komplikace – obstrukce střevní, volvulus, krvácení do cysty - diagnóza – na rtg – stlačení kliček homogenním zastínením, někdy vidíme ve stěně cysty kalcifikace - dobrá je USG - terapie – optimální je exstirpace, u mezenteriálních je nutná segmentální resekce střeva
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
terapie – pylorotomie podle Fredeta-Webera-Ramstedta
jde zpravidla o náhodný nález, není spjata s obtížemi
terapie – výjimečně ho můžeme odstranit podobně jako apendix, častější je klínovitá segmentární resekce střeva s anastomózou