1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Nutná předoperační vyšetření
- Typy výkonu
- Laparoskopická cholecystektomie
- Komplikace výkonu
- Konverze
- Klasická (laparotomická) cholecystektomie
- Střelná poranění
- Kožní řez a operační přístup
Indikace výkonu
KontraindikacAbsolutní kontraindikací je generalizovaná abdominální infekce, těhotenství a krvácivé poruchy. Mezi relativní kontraindikace patří abdominální malignita, akutní biliární kolika, obezita.[2] Nutná předoperační vyšetřeníKromě interních předoperačních vyšetření by měly zahrnovat:
Pacient musí být i při plánovaném laparoskopickém zákroku připraven na možnost konverze v laparotomický zákrok (k tomu je nutné mít i odpovídající předoperační vyšetření).[2] Typy výkonuV současné době je zlatým standardem laparoskopická cholecystektomie (LACH, LACHE), která je upřednostňována před klasickou cholecystektomií. Kromě miniinvazivity laparoskopie přináší výhody rychlejší zotavení pacienta po výkonu, s tím spojená kratší hospitalizace a rychlejší návrat pacienta do pracovního procesu. Laparoskopická cholecystektomie
Cholecystektomie spočívá ve vypreparování žlučníku od dolního okraje jater a podvazu a přerušení ductus cysticus a arteria cystica Pro přerušení arterie a duktu se používají metalické klipy Žlučník je je z peritoneální dutiny vybaven obvykle skrze subumbilikální port. Zavede se drén (do foramen omentale).
Konverze
Klasická (laparotomická) cholecystektomie
Komplikace laparotomické operace jsou stejné jako u laparoskopické. c. PNEUMOPERITONEUM- PŘÍČINY, DIAGNOSTIKA, TERAPIE přítomnost vzduchu nebo plynu v peritoneální dutině spontánní x arteficiální PF: perforace dutého orgánu dutiny břišní, zbytek spontánní ETIO:
DG:
TERAPIE:
d. Bodná a střelná poranění - charakter válečných poranění je určován způsobem vedení války a druhem zbraní - v současných válkách přibývá střelných poranění – jak projektilových tak střepinových - ale i tady se mění charakter užíváním nových technologií (tříštivé střely, vysokorychlostní malokalibrové M16) - používání nových zápalných směsí (napalm, termit, elektron) vede k prudkému nárůstu těžkých popálenin - zvýšená mechanizace s sebou nese i více zavřených poranění (i když jich je stále o moc míň než otevřených)
- střela může rozpohybovat jiné předměty, které vyvolají druhotné střelné kanály (druhotné projektily) - dělení dle charakteru střelného kanálu - postřel – tečné proranění, ranný kanál je otevřen navenek - zástřel – je vstřel, ranný kanál, končí slepě, projektil uvázne v tkáni - zvláštní typ – konturová poranění – projektil pronikne do podkoží a pohybuje se po fascii a uvázne daleko od místa vstřelu - průstřel – nacházíme vstřel, ranný kanál a výstřel - dělení podle vztahu k tělesným dutinám – rány pronikající a nepronikající - ranný kanál je obklopen tzv. zónou bezprostřední traumatické nekrózy, ta zevně přechází do zóny molekulárního otřesu (drobné krevní výrony, trombózy kapilár, otok) – změny v této zóně jsou reverzibilní a závisí na všasném chirurgickém ošetření - hojení rány – dvě období - období biologického čištění – zánět a odlučování a vyplavování nekrotických tkání - období regeneračně reparační – nevazuje na předchozí, tvorba granulační tkáně, přeměna v jizvu Prvotní chirurgické ošetření - může být – včasné (do 24 hod), odložené (do 48 h), pozdní (později než 48h) - jednotlivá ošetření se od sebe liší stupněm radikálnosti (díky změnám, které se tam během toho vytvořily) - toaleta okolí rány – očištění, oholení rány, zarouškování operačního pole - znecitlivění – LA nebo CA - vlastní chirurgické ošetření rány – discize střelného kanálu, excize nekróz, odstranění cizích těles, kostních úlomků, zástava krvácení, odsátí hematomů, výplach rány, drenáž, lokální ATB... - uzavření rány – za válečných podmínek se liší od mírové praxe - prvotní okamžitý steh – na včasné ošetření neinfikovaných ran - prvotní odložený steh – u poranění konvenčních ale hlavně u ran způsobených jadernými zbraněmi - provádí se 3.-5. den po ošetření rány, pokud rána nejeví známky zánětu - včasný druhotný steh – uzavření rány, kde došlo k zánětu, který jsme zvládli - nakládá se 10. až 20. den po prvotním ošetření - pozdní druhotný steh – u ran, které hnisaly dlouhou dobu, které měly vtažené okraje, před suturou musíme provést excizi okrajů - pokud ránu nesešijeme hned, kryjeme ji sterilní gázou a obvazem, důležité je znehybnění - místní terapii doplníme celkovou (ATB, úprava vnitřního prostředí) Druhotné chirurgické ošetření - každý chirurgický výkon následující po prvotním ošetření - indikace – zánětlivé komplikace v ráně, dehiscence sutur apod.
- proniknutím úzkého, ostrého předmětu do hloubky těla - hloubka – dle síly, tvaru a charakteru tkáně - u hlubokých se rozlišuje – vbod, průbod, popř. výbod - tvar vbodu – dán tvarem předmětu (ostrý, tupý...) - kanál může být přímočarý nebo nemusí (pružný předmět se třeba o kost stočí) - nebezpečí spočívá v hloubce poranění – možnost průniku do dutin, poškození hlubokých orgánů...
- ošetření rány v terénu - před ošetřením musíme zhodnotit životní funkce a případně se pustit do resuscitace... - když rána hodně krvácí – stavíme krvácení – viz dále - když moc nekrvácí, ošetříme ránu tak, abychom vyloučili možnost sekundární infekce – přiložíme sterilní obvaz - ránu nevyplachujeme, nesondujeme její hloubku, cizí tělesa neodstraňujeme - okolí rány můžeme omýt slabým roztokem mýdla (tekutina nesmí zatékat do rány) - kůži v okolí lze potřít dezinfekcí - sterilní obvaz má ránu přesahovat aspoň o 5 cm na všechny strany - krytí rány nesterilním materiálem (šátek, oděv, listí, pavučiny apod.) je nepřípustné Definitivní ošetření ran - provádíme v chirurgickém zařízení - každá rána se ošetřuje za aseptických podmínek - důležitý je časový faktor ošetření – rána se ideálně hojí při chirurgickém ošetření do 6hodin po vzniku - aktivní přístup volíme u ran, které mají svěží vzhled a přirozenou barvu tkání - obezřetně postupujeme u ran šedavě povleklých s matnými tkáněmi - znečištěné rány i okolí omyjeme sterilním roztokem mýdla, dezinfikujeme okolí rány, vymezíme operační pole rouškami - chirurg postupuje jako při operaci – má ústenku, rukavice, čepici..., důležitá je i anestezie - ránu první zrevidujeme, pátráme po chobotech, odstraňujeme devitalizovanou tkáň, odstraňujeme cizí tělesa - pátráme po komunikaci do tělních dutin, kontrolujeme celistvost periostu a kostí, pátráme po poškození nervů a šlach (je nutné si předoperačně vyšetřit funkce nervů a šlach...) - excize – rozsah musíme pečlivě zvážit – kvůli estetice, problémech se sešitím... - nakonec provedeme steh – u hlubších zavedeme drenáž - u silně devitalizovaných volíme odložený steh – necháme to rozcapený a kryjeme... - odstranění stehů – cca po 7 dnech – na obličeji dříve (4.-6.den), nad klouby nebo při tahu déle (10.-12. den) - kontrola infekčních komplikací – u hospitalizovaného á 2 dny, ambulantního poučíme, aby při známkách zánětu přišel dřív - rána několik dnů stará s infekcí v okolí - - dezinfekce, revidujeme, odstraníme cizí tělesa, nekrektomie, drenujeme..., primárně neoštřujeme šlachy ani nervy, jejich konce fixujeme a ošetříme až při definitivním ošetření - ránu necháme sekundárnímu hojení, kryjeme ji mulem, končetinu vždy fixujeme - typy stehů (hledisko časové)– - primární steh - včasný – hned to prostě zašijeme - odložený – ránu podezřelou z infekce necháme otevřenou, kryjeme a šijeme za 3-7 dnů - sekundární steh – tím šijeme rány znečištěné a infikované, kdy pacient přichází několik dní po úrazu - včasný – sešijeme to tehdy, když k nám příjde - odložený – zas to necháme první rozcapený a sešijeme časem... e. Základní způsoby rekonstrukce v tepenné chirurgii, druhy používaných náhrad (+) Základy operační techniky Kožní řez a operační přístup- řez provádíme skalpelem kolmo na povrch, jedním řezem (snažíme se v linii štěpitelnosti kůže) - usnadňujeme to napínáním kůže palcem a ukazovákem druhé ruky - při krátkých řezech držíme skalpel jako nůž, při dlouhých jako smyčec - po protětí kůže přikládáme k okrajům roušky, které fixujeme stehy (případně tam máme průhlednou fólii na kůži) - podkoží a kůži protínáme ve stejném rozsahu, aby se rána trychtýřovité nezužovala - pokud to jde, svalová vlákna radši rozhrneme než bychom je příčně protínali - při vstupu do břicha přišijeme na okraje peritonea roušky podobně jako předtím na kůži - přístupy do hrudníku a břicha – viz. speciální chirurgie Stavění krvácení - komprese krvácejícího místa tamponem navlhčeným v teplém fysiologickém roztoku - antiotrypse (zhmoždění konce cévy), angiotorse (zkroucení konce cévy) - elektrokoagulace - přímá (bipolár) – sondou se dotkneme krvácející cévy (druhý pól – elektroda umístěná pod pacientem) - nepřímá (monopolár) – sondou se dotkneme klíštěk držících cévu - ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura - cévní rekonstrukce – sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem (interpositum nebo bypass) - podvaz nebo stlačení přívodného cévního kmene (např. Pringleho hmat – stlačení lig. hepatoduodenale při ruptuře jater) - tamponáda rouškami (např. perihepatická tamponáda – packing) - krvácení z kostí – Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiosy - krvácení z mozkových cév – naložení Cushingových svorek - resekce krvácejícího orgánu – sleziny, části jater, žaludku – při nezastavitelném masivním krvácení - působení tepla (výplach peritoneální dutiny teplým fysiologickým roztokem) i chladu (výplach žaludku studeným fysiologickým roztokem při erosivní gastritidě) Principy: Preparace - při preparaci respektujeme anatomické poměry dané oblasti - pokud možno prvně ozřejmíme, pak přetínáme - ostrá preparace – skalpelem, nůžkami nebo elektrokauterem, větší cévy podvazujeme - tupá preparace – rozevíráním branží nůžek, příp. peánu nebo disektoru - obě metody se často kombinují – tupě preparujeme, něco najdeme, přefikneme to... Technika uzlení - základním typem je jednoduchý nepřekřížený uzel – prostě uděláme smyčku - babský uzel – dva jednoduchý za sebou - pokud druhej založíme protichůdně – námořnickej uzel Technika šití - použití vláken z různých materiálů, různé síly a konfigurace v různých lokalisacích a situacích je závislé na zvyklostech daného pracoviště, operatéra a materiálním vybavení Zásady drenáže - odvádí krev, sekrety, hnis... - přirozená drenáž – při spontánní perforaci abscesu, incizi nebo povolení stehu v ráně - umělá drenáž – zavedení hadičky či proužku z gumy - nejúčinnější je drenáž odsávací – Redon
- ten pojem sám o sobě je kravina – operace je vždycky děj nefyziologický - je tím ale myšleno operovat tak šetrně, aby byly tkáně co nejméně poškozeny - snaha o snížení invazivity – zavádění miniinvazivní chirurgie – endoskopicky – laparoskopie, thorakoskopie, artroskopie... Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|