1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Vrozená subvalvulární stenóza
- Supravalvulární stenóza
- Stenóza aortálné chlopně
- Insuficience aortální chlopně
- Krystaloidy
- Koloidy
Vrozená valvulární stenóza- asi 5% všech VSV, výrazně častěji u chlapců - často spojena s koarktací, otevřeným DAP - nejčastěji je chlopeň dvojcípá a má slepené komisury, postupně pak degeneruje - vrozená bivalvulární aortální chlopeň bez příznaků v dětství je nejčastější příčina insuficience v dospělosti - patogeneze – tlakové přetížení LK → hypertrofie, poststenotická dilatace ascendentní aorty - klinický obraz – při velké stenóze – oběhové selhání (kritická VSV) - méně závažné se projevují později – námahová dušnost, stenokardie, poruchy rytmu, synkopy - diagnóza – ECHO, systolický šelest - indikace k operaci – synkopa, angina pectoris, známky přetížení LK na EKG, systolický gradient víc než 60-70 torr - hypertrofie LK - terapie – balónková valvuloplastika, operační discize v ECC → jsou to pouze paliativní výkony, v dospělosti je třeba provést náhradu umělou chlopní
- nikdy nepostihuje novorozence, vyvíjí se postupně - často vzniká i mírná aortální a mitrální regurgitace - dvě formy - membranózní – způsobena fibrózní membránou, která se nachází asi 1cm pod aortální chlopní - má uprostřed otvor a výrazně zužuje výtokový trakt - příznaky jako valvulární stenóza, nedochází k poststenotické dilataci - terapie – excize membrány v ECC - muskulární – nejčastěji na podkladě hypertrofické KMP, hlavně u chlapců, etio neznámá - asymetrický hypertrofie septa - klinický obraz – projevuje se obvykle až ve školním věku, jako výše... - může vést k náhlé smrti mladých jedinců - bez léčby se jedinci nedožívají vyššího věku - terapie – ECC, resekce hypertofické svaloviny – buď přes aortální chlopeň nebo transventrikulárně Supravalvulární stenóza- vzácná, kombinuje se se supravalvulární stenózou plicnice - stenóza je buď segmentální nebo tubulární - etio – neznámá, možná v souvislosti s idiopatickou hyperkalcémií - klinický obraz – vedle příznaků stenózy způsobuje také perfúzi koronárek pod vyšším tlakem s rizikem předčasné arteriosklerózy
Získaná stenóza aortální chlopně Stenóza aortálné chlopně- výskyt – 2-3x častěji u mužů - příčina – buď revmatická horečka nebo degenerativní změny u starých lidí - patlogie – cípy ztratí pružnost a srůstají v komisurách, k tomu se přidruží kalcifikace - kalcifikace přechází z chlopní na anulus, na aortální stěnu nebo na přední cíp mitrálky - ústí chlopně je štěrbinovité a otevřené, což vede současně k insuficienci - patogeneze – stenóza způsobí tlakové přetížení LK → koncentrická hypertrofie, ta dlouho kompenzuje stenózu - při zmenšení plochy aortálního ústí pod 0,8 cm2, vzniká dušnost, angina pectoris a srdeční synkopy - snižuje se srdeční kontraktilita, vzniká plicní hypertenze - klinický obraz – typické je dlouhé období bez příznaků, závažné obtíže se objevují až kolem 50 let, bez operace končí během pár let... - typické příznaky – dušnost, synkopa, angina pectoris - diagnóza – echo, koronarografie a aortografie, hypertrofie a dilatace LK na EKG - operace – náhrada aortální chlopně v ECC - operační riziko 2-4%
- vzácněji u nasedajících defektů komorového septa, kdy dojde k prolapsu chlopně do komory - nebo při akutní disekci ascendentní aorty - patogeneze – vede k objemovému přetížení LK→ excentrická hypertrofie (dilatace) - LK se může dlouho přizpůsobovat → pacienti jsou dlouho asymptomatičtí - známky dušnosti – počátek dekompenzace - pokud se to v tuto chvíli neoperuje, může se to dostat do stádia inoperability v důsledku inoperabilního poškození kontraktility LK - klinický obraz – dušnost - diagnóza – echo, vysoká tlaková amplituda, pulsus celer et tardus, EKG, dilatace na rtg - indikace k operaci – NYHA II-III, nárůst dilatace LK s klesající kontraktilitou (pokles ejekční frakce) - operační terapie – náhrada aortální chlopně - operační riziko je větší než u stenózy, výsledky jsou dobré - při opožděné indikaci se už funkce LK moc nezlepší
- upravují objem a minerálové složení, slouží k dodávce energie, léků, ovlivňují bilanci tekutin - infúzní léčbu můžeme aplikovat několika způsoby – - odděleně – podávat roztoky sacharidů, roztoky elektrolytů... - stavebnicový způsob – infúzní roztok se sestaví tak, aby odpovídal potřebám nemocného - použití kombinovaných roztoků připravovaných v lékárně – Ringer, Darrow... - parenterální výživa „All in One“
- indikace a použití – - ztráta čisté vody nebo ztráty více vody než minerálů - hypotonické roztoky cukrů nebo roztoky se sníženým množstvím elektrolytů (F1/2, R1/2) - vzorec pro výpočet deficitu vody
- z vypočteného deficitu podáme první den polovinu, celková korekce – 3 dny - ztráta izotonické tekutiny - fyziologický roztok (F1/1) – je sice isoosmotický, ale není vlastně fyziologický - má moc chloridů - i natria je tam víc - je vhodný při MAl, při mírné hyponatremii a hypochloremii - neuvážené podávání může vést k hyperchloremické MAc - Ringer, Darrow a Hartmann - vzorec pro výpočet izotonických ztrát
- doporučuje se hradit 4/5 elektrolyty, 1/5 albuminem - úpravy poruch elektrolytové rovnováhy – jednomolový roztok KCl (7,45%) - jeden ml obsahuje jeden mmol KCL – podává se např. v 5% glc - korekce MAc – bikarbonáty – molární roztok (8,4%)
- naráz podáme 2/3, zbytek po novém laboratorním přehodnocení - korekce MAl – F1/1, Ringer 1/1
- dle ovlivnění objemu se rozdělují na plazmaexpandéry a plazmatické náhradní roztoky (záleží na osmolaritě) - plazmaexpandéry – 20% albumin, některé dextrany a želatiny - dextrany – s nižší molekulární hmotností – Rheodextran 10%, nebo s vyšší – Dextran 6% - nevýhoda – alergie
- rozlišujeme výživu do periferní žíly a do centrální - do periferie můžeme aplikovat jen omezenou dobu (max 7-10 dní) a jen nízkosomotické látky - parenterální výživa je buď částečná nebo úplná - sacharidy – hlavní zdroj E (63%)
- vychází z enterochromafinních bb. – systém APUD – produkující serotonin, kalikrein, histamin a prostaglandiny - tyto bb. jsou v celém GIT (kromě jícnu) - epidemiologie – maximum výskytu je mezi 50. s 70. rokem - 40% kacinoidů najdeme v apendixu, 33% v tenkém střevě, méně často rektum (12%), plíce - etiologie – neznámá, vzácně je nacházen jako součást MEN I (8a, str. 34) - klinické projevy – střevní – časté nespecifické příznaky – bolest břicha... - mnohdy je karcinoid náhodný nález při apendektomii - u rektálního nejčastěji objevujeme krvácení - až 50% pacientů s plicním jsou v době diagnózy asymptomatičtí, jinak hemoptýza, obstrukční pneumonie, dušnost - karcinoidový syndrom – buď je typický nebo atypický - záchvatovité flushe, průjmy, bronchospasmy, edémy - po delší době – postižené chlopní srdce, artropatie, teleangiektázie - je témeř výhradně u pacientů s jaterním postižením - většina karcinoidů má benigní průběh, maligní progredují pomalu, meta do uzlin, jater, skeletu - diagnostika – charakter určíme z biopsie nebo ze zpracování resekátu - rozsah – na CT, endoskopie - měření sérové hladiny serotoninu (5-hydroxyindoloctová kys. v moči) - léčba – hlavní je chirurgie - jaterní meta lze odstranit kryochirurgicky nebo radiofrekvenční ablací – snižuje karcinoidový sy - RT – na kostní meta - CHT – streptozotocin/5-FU, cisplatina/etoposid – asi 30% léčebných odpovědí, ale krátké trvání - užívá se při recidivách po selhání IFN - při jaterních meta – chemoembolizace hepatální arterie - biologická léčba – IFNα – přímý protinádorový účinek, asi 20% odpovědí, u 75% poklesnou flushe a průjmy - nejúčinější léčba diseminovaného onemocnění - chirurgie – v apendixu – apendektomie (obvykle stačí, není třeba dělat hemikolektomii) - léčba karcinoidového sy – flushi lze do jisté míry předcházet – vyvarováním se provokujícím faktorům (stres, alkohol, strava bohatá na NAD) - průjem – loperamid a difenoxylát - astma – β2-SM, bronchodilatancia - základní látka na všechno – somatostatin - prognóza – u lokalizovaných je pětileté přežití 70-90% - u metastáz – medián přežití asi 2 roky
90 % přední (extra-, sub-, intrakorakoidní až subklavikulární) 10 % zadní (subakromiální nebo subspinální) a dolní (luxatio erecta) Bankartova lese – odlomení předního okraje labrum glenoidale s pouzdrem a lig. glenohumerale Hillův-Sachsův defekt – imprese dorsolaterální části hlavice humeru možné komplikace: - zlomenina (hlavně odtržení velkého hrbolku nebo zlomenina krčku humeru – luxační zlomenina) – RTG
klinické příznaky a diagnostika:
abdukce )
léčba:
e. Vady trikuspidální chlopně a jejich chirurgická léčba - stenóza je nejčastěji revmatického původu - insuficience je obvykle relativní, na podkladě pokročilé mitrální nebo aortální vady (přetíží se PK, hypertrofie a dilatace – dilatace anulu) - izolovaná insuficience – důsledkem kontuze srdce při tupém úrazu na hrudník, u narkomanů – pravostranná endokarditida - patofyziologie – vede k městnání v systémovém řečišti (hepatomegálie, ascites až anasarka, náplň krčních žil) - terapie – chlopenní rekonstrukce – bikuspidalizace chlopně, Woolerova plastika, Nakano metoda, semicirkulární plastika maitrálního anulu dle De Vegy aj - event. implantace chlopenního prstence, který brání dilataci anulu - výjimečně musíme přikročit k chlopenní náhradě, dáváme přednost bioprotéze
- dělení ran dle kontaminace – - rány čisté – předpokládá zanedbatelnou kontaminaci, výskyt infekcí bývá pod 1% - např. operace kýly, strumy, prsu, varixů... - rány čisté – kontaminované – malé znečištění, hlavně endogenní, výskyt infekcí je asi 2% - např. cholecystektomie, apendektomie nezaníceného červu, resekce žaludku - rány kontaminované – riziko infekce 5-30%, lze ji omezit ATB profylaxí, speciální operační technikou... - např. operace nepřipraveného střeva, resekce žaludku při krvácení či tumoru, apendektomie při gangréně červu - rány infikované – znečištěné – při operaci jsou okamžitě znečištěny infekcí - operace peritonitid, empyém hrudníku, abscesů... - diagnóza – každá pooperační teplota vyžaduje kontrolu rány - typické příznaky – bolest, palpační citlivost rány, edém kůže, zarudnutí, sekrece - může probíhat latentně a být překryta ATB - odběr na kultivaci, kontrola rány za sterilních kautel - hlubší infekce – USG, CT - prevence – fyziologické operování, maximální omezení kontaminace během operace (izolace rouškami, fóliemi...) - ATB profylaxe - u výrazně kontaminovaných ran – šijeme jen nejhlubší vrstvy a povrch necháme otevřený a kryjeme - léčba – základem je otevření rány, posléze výplach a obklady, příp. excize nekróz - nejtěžší infekce na břiše můžeme léčit laparostomií s trvalou aplikací síťky b. Rozdělení NPB - NPB jsou onemocnění vyznačující se náhlým vznikem (obvykle z pocitu plného zdraví), rychlým průběhem a vysokou závažností, často ohrožují život nemocného - nejdůležitější je rozpoznat, že jde o NPB, pokud máme i jen podezření, musíme jednat, jako by o NPB šlo
- neúrazové NPB - I. zánětlivé - ohraničené na orgán - přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický - ileus neurogenní - ileus cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma c. Nádory slinivky břišní - benigní nádory se vyskytují velmi zřídka - lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy - cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se - maligní nádory – odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|