Ampulární (periampulární) nádory
- nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy
- dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu
- postihuje osoby starší 50 let
- prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem – proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :)
- metastázy nastupují později
Karcinom
- dle lokalizace rozeznáváme – ca hlavy, těla a kaudy pankreatu
- výskyt – je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období)
- tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit
- příčiny – je známa řada predispozičních faktorů – obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida
- lokalizace – 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy
- histologie – 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb.
- klinický obraz –
- zpočátku – syndrom „dyskomfortu“ – nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže
- tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu
- bolesti – v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad
- u tumoru hlavy – obstrukční ikterus – typický je bezbolestným nástupem
- diagnóza – rozhodující jsou zobrazovací metody
- kontrastní rtg – typické rozšíření duodenálního okénka „C“
- USG – identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB
- ERCP – mimo zobrazovací fce u odběru pankreatické šťávy k cytologii
- CT
- arteriografie – důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik – téměř to vylučuje radikální výkon)
- onkomarkry – CEA, CA 19-9, CA 50
- dif.dg – benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida
- terapie – optimálně je chirurgická
- Whipplova operace – při postižení hlavy – kefalická parciální duodenopankreatektomie
- postižení kaudy – levostranná resekce pankreatu
- totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou
- paliace – při útlaku žlučových cest – bilidigestivní anastomózy (viz výše)
- při hrozícím útlaku duodena – gastrojejunoanastomóza
- pooperační opatření – kontrola glykémie. příp. terapie iatrogenního DM – tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! – velké tendence k hypoglykémiím!!!
- substituce pankreatických E
- adjuvance – perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně
- prognóza – velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15%
- u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!!
- stádia nádorového procesu –
- stádium I – T1 nebo 2, N0, M0
- stádium II – T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0
- stádium III – jakékoli T, N1, M0
- stádium IV – jakékoli T,N, ale M1
- regionální uzliny pankreatu
- horní skupina – nad hlavou a tělem
- dolní skupina – pod hlavou a tělem
- přední skupina – pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny
- zadní skupina – zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické
- lienální skupina – uzliny v hilu sleziny
d. Zlomeniny lopatky a klíční kosti
zlomeniny klíční kosti
- častá zlomenina vznikající obvykle nepřímo pádem na rameno (sportovní úrazy)
nejčastěji se láme ve střední třetině, typická dislokace mediálního fragmentu nahoru (tah m. sternocleido-mastoideus), laterálního dolů (tah vahou končetiny) a dále přiblížení obou úlomků tahem m. pectoralis minor
možné komplikace:
- poranění a. nebo v. subclavia
poranění brachiálního plexu
klinické příznaky a diagnostika:
- bolest omezující pohyb v ramenním kloubu, antalgické držení HK, zrakem patrná dislokace, palpačně krepitace a pathologická pohyblivost
- nutno vyšetřit periferní inervaci (poranění brachiálního plexu), puls (a. subclavia) a známky venostasy (v. subclavia)
- RTG v AP, event. šikmý snímek zespodu vzhůru, který lépe informuje o rozsahu dislokace
léčba:
konservativní (převažuje) – zdvižení ramene a trvalý tah dozadu (korekce zkrácení) osmičkovým obvazem nebo
Delbetovými kruhy (dislokované zlomeniny), nedislokované znehybníme v Desaul-
tově obvaze nebo Gilchristově závěsu, fixaci ponecháme 2 – 3 týdny
operační – indikováno u otevřených zlomenin, poranění nervově-cévního svazku nebo nedaří-li se udržet úlomky
v kontaktu, následné operace u vzniku pakloubu nebo vzniká-li dráždění brachiálního plexu nadměr-
ným svalkem, hojí se 4 – 6 týdnů, možnosti:
dlaha přizpůsobená tvaru klíčku
K-drát (lze zavést i perkutánně), ev. doplněný smyčkou – dlouze šikmé nebo tříúlomkové zlomeniny
kanylovaný spongiosní šroub – příčné nebo krátce šikmé zlomeniny
zlomeniny lopatky
- vznikají většinou přímým mechanismem (náraz na lopatku zezadu), popř. nepřímo bočným nárazem na rameno, často jsou spjaty se zlomeninami proximálního humeru, laterálního klíčku nebo žeber
- dělí se podle postižené části kosti:
typ I – zlomeniny těla lopatky (stabilní, díky okolní svalovině se nedislokují)
typ II – zlomeniny apofys (stabilní) – proc. coracoideus, acromion
typ III – zlomeniny horního zevního úhlu – krček (stabilní), glenoidální jamka (nestabilní)
klinické příznaky a diagnostika:
- bolest při pohybu v rameni (zvláště rotace a elevace) a při palpaci, někdy výrazný podkožní hematom
- RTG a AP a axiální (transthorakální) projekci, event. tangenciální projekce na lopatku, při nejasnostech CT
léčba:
- zlomeniny těla a málo dislokované zlomeniny krčku se léčí konservativně (Desault, Gilchrist na 2 – 3 týdny, po ztišení bolesti postupná mobilisace ramene v šátkovém závěsu, úplná elevace končetiny až po 6 týdnech)
- operačně se řeší značně dislokované zlomeniny krčku (dlahová osteosynthesa ze zadního přístupu) a nitrokloubní zlomeniny, zlomeniny akromia spojené s poraněním v AC skloubení a proc. coracoideus (přišroubování)
e. Cévní poranění
- poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace)
- otevření poranění -
- přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné
- při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely
- iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích
- závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky)
- při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos
- zavřená poranění -
- způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky
- typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu
- hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus
- úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu
- decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny)
- mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze
- u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště
- klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie
- tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii
- po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy
- při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení
- měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace
- terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu
- obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození)
- explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit)
Dostları ilə paylaş: |