1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Karcinom
Ampulární (periampulární) nádory- nejčastěji to je dobře diferencovaný adenokarcinom s papilárně exofytickými projevy - dříve naprosto raritní, dnes je to až pátá nejčastější příčina smrti na rakovinu - postihuje osoby starší 50 let - prognosticky příznivé je, že se záhy projeví obstrukčním ikterem – proto je až 4x častěji indikován k resekci než ca hlavy (pankreatu) :) - metastázy nastupují později
- výskyt – je stále častější (v současnosti asi 2x tolik než v meziválečném období) - tvoří přes 10% malignit GITu, přes 3% všech malignit - příčiny – je známa řada predispozičních faktorů – obezita, alkohol, kouření, DM, biliopankreatický reflux, chr. pankreatitida - lokalizace – 65-70% je v hlavě, 15% v těle, 5% v oblasti kaudy - histologie – 90% jde o adenokarcinom z duktálního epitelu, velmi špatnou prognózu má ca z acinárních bb. - klinický obraz – - zpočátku – syndrom „dyskomfortu“ – nechuť k jídlu, pocit plnosti, úbytek hmotnosti a trávicí obtíže - tyto příznaky by měly vést k podezření na malignitu pankreatu - bolesti – v nadbřišku a pásovitě vystřelují do zad - u tumoru hlavy – obstrukční ikterus – typický je bezbolestným nástupem - diagnóza – rozhodující jsou zobrazovací metody - kontrastní rtg – typické rozšíření duodenálního okénka „C“ - USG – identifikuje tumorovou masu, umožní FNAB - ERCP – mimo zobrazovací fce u odběru pankreatické šťávy k cytologii - CT
- arteriografie – důležitá pro stanovení operability tumoru (infiltrace porty nebo mezenterik – téměř to vylučuje radikální výkon) - onkomarkry – CEA, CA 19-9, CA 50 - dif.dg – benigní tumory, pankreatické pseudocysty, chronická pankreatitida - terapie – optimálně je chirurgická - Whipplova operace – při postižení hlavy – kefalická parciální duodenopankreatektomie - postižení kaudy – levostranná resekce pankreatu - totální duodenopankreatektomie, spojení trubice gastrojejunoanastomózou - paliace – při útlaku žlučových cest – bilidigestivní anastomózy (viz výše) - při hrozícím útlaku duodena – gastrojejunoanastomóza - pooperační opatření – kontrola glykémie. příp. terapie iatrogenního DM – tento diabetes je velmi těžce ovlivnitelný pro absenci glukagonu! – velké tendence k hypoglykémiím!!! - substituce pankreatických E - adjuvance – perkutánní konvenční RT, na CHT je ca málo senzitivní, používá se jen paliativně - prognóza – velmi nepříznivá, operační letalita je 5-15% - u včas diagnostikovatelného karcinomu je 5tileté přežití i tak jen 30% !!! - stádia nádorového procesu – - stádium I – T1 nebo 2, N0, M0 - stádium II – T3 (infiltrace do žaludku, cév...), N0, M0 - stádium III – jakékoli T, N1, M0 - stádium IV – jakékoli T,N, ale M1 - regionální uzliny pankreatu - horní skupina – nad hlavou a tělem - dolní skupina – pod hlavou a tělem - přední skupina – pankreatoduodenální, pylorické a proximální mezenterické uzliny - zadní skupina – zadní pankreatoduodenální, pericholedochální, mezenterické - lienální skupina – uzliny v hilu sleziny
- častá zlomenina vznikající obvykle nepřímo pádem na rameno (sportovní úrazy) nejčastěji se láme ve střední třetině, typická dislokace mediálního fragmentu nahoru (tah m. sternocleido-mastoideus), laterálního dolů (tah vahou končetiny) a dále přiblížení obou úlomků tahem m. pectoralis minor
- poranění a. nebo v. subclavia poranění brachiálního plexu
- bolest omezující pohyb v ramenním kloubu, antalgické držení HK, zrakem patrná dislokace, palpačně krepitace a pathologická pohyblivost - nutno vyšetřit periferní inervaci (poranění brachiálního plexu), puls (a. subclavia) a známky venostasy (v. subclavia) - RTG v AP, event. šikmý snímek zespodu vzhůru, který lépe informuje o rozsahu dislokace léčba: konservativní (převažuje) – zdvižení ramene a trvalý tah dozadu (korekce zkrácení) osmičkovým obvazem nebo Delbetovými kruhy (dislokované zlomeniny), nedislokované znehybníme v Desaul- tově obvaze nebo Gilchristově závěsu, fixaci ponecháme 2 – 3 týdny
v kontaktu, následné operace u vzniku pakloubu nebo vzniká-li dráždění brachiálního plexu nadměr- ným svalkem, hojí se 4 – 6 týdnů, možnosti:
K-drát (lze zavést i perkutánně), ev. doplněný smyčkou – dlouze šikmé nebo tříúlomkové zlomeniny kanylovaný spongiosní šroub – příčné nebo krátce šikmé zlomeniny
- vznikají většinou přímým mechanismem (náraz na lopatku zezadu), popř. nepřímo bočným nárazem na rameno, často jsou spjaty se zlomeninami proximálního humeru, laterálního klíčku nebo žeber - dělí se podle postižené části kosti: typ I – zlomeniny těla lopatky (stabilní, díky okolní svalovině se nedislokují) typ II – zlomeniny apofys (stabilní) – proc. coracoideus, acromion typ III – zlomeniny horního zevního úhlu – krček (stabilní), glenoidální jamka (nestabilní)
- RTG a AP a axiální (transthorakální) projekci, event. tangenciální projekce na lopatku, při nejasnostech CT léčba: - zlomeniny těla a málo dislokované zlomeniny krčku se léčí konservativně (Desault, Gilchrist na 2 – 3 týdny, po ztišení bolesti postupná mobilisace ramene v šátkovém závěsu, úplná elevace končetiny až po 6 týdnech) - operačně se řeší značně dislokované zlomeniny krčku (dlahová osteosynthesa ze zadního přístupu) a nitrokloubní zlomeniny, zlomeniny akromia spojené s poraněním v AC skloubení a proc. coracoideus (přišroubování) e. Cévní poranění - poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) - otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos
- způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit) Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|