1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Ostrá poranění tepen
- Tupá poranění tepen
- Nepřímá poranění tepen
- Poranění žil
- Glasgow Coma Scale - GCS
- Periapendicitida
- Periapendikulární infiltrát
- Apendikulární hlíza
- Perforační difúzní zánět pobřišnice
Poranění tepen- poranění přímá - ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…) - 1. stupeň – poranění adventicie a event. medie - 2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny - 3. stupeň – úplné přerušení tepny - tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení) - 1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie - 2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií - 3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením - poranění nepřímá - přetažení, decelerace, vasospasmus
- důsledky a klinické příznaky: - krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie) - periferní ischemie - u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu - u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu - u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny - léčba - - PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo) - definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje) Tupá poranění tepen- poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci - bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů - typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení - většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku Nepřímá poranění tepen- decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura) - přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie - traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací
- klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění - zobrazovací metody - - končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI - hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu - břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie - operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení)
- první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie - definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 – 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury - sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem - resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end - rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) – interpositum, bypass - výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat) - při sdruženém poranění kostí, žil a nervů: - stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace - rekonstrukce kmenové žíly - rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna) - rekonstrukce nervů - zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže) Následky tepenných poranění a jejich léčby: - posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou) - tepenné aneurysma a pseudoaneurysma - traumatická AV píštěl - tepenná embolie - reperfusní syndrom
- klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy - v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN - provisorní stavění žilního krvácení: - tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů – thrombosa poraněné žíly) - definitivní stavění žilního krvácení: - žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata) - resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end - resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu - podvaz končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom VCS, ale postupně se rozvine kolaterální oběh) dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie
- pooperační žilní krvácení - pooprační thrombosa rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN - infekce rekonstrukce - AV píštěl při současném poranění tepny a žíly
- kvantitativní (apatie, somnolence, sopor, semikoma, subkoma, koma, hluboké koma a smrt) - u nemocného s poruchou vědomí aktivně hledáme příznaky, které mohou vést k urgentní operační indikaci - stav vědomí závisí na aktivitě ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) – je uložen v rostrální oblasti pontu, mezencefala a thalamu - vědomí má dvě složky – obsah (kvalitu) a stupeň bdělosti (vigilitu)
- je to součet tří hodnot za – otevírání očí, motorickou odpověď a slovní odpověď - minimum je GCS 3 a maximum je 15 - za otevírání očí jsou celkem 4 body (spontánně, na oslovení, na bolest, vůbec) - za slovní odpověď je 5 bodů - za motorickou odpověď je 6 bodů (tam je důležitá decerebrace – 2b, a dekortikace – 3b) Jiné vyšetřování u bezvědomého: - lateralizace – aktivně hledáme příznaky asymterie – motoriky a zornic - pohyby bulbů – někdy najdeme bloudivé pohyby bulbů, svědčí o zachované okulomotorice, jsou dobrým příznakem - zornice – všímáme si velikosti (zaznamenáme v mm), symetrie a reakce na osvit - anizokorie – svědčí o útlaku n.III na okraji tentoria - symetrická mióza – pokud je dekortikační reakce na bolest, svědčí o centrální herniaci - symetrická mydriáza bez fotoreakce – velmi pokročilá deteriorace funkcí kmene - okulocefalické reflexy – v bezvědomí otáčíme pacientovi hlavou (jen, když není poraněna páteř!) a pokud je intaktní kmen, tak bezvědomí fixuje pohled v jedné poloze - vyšetření motoriky – sledujeme tonus, reflexy, symetrii spontánních pohybů na bolest - poruchy dýchání
- klinický obraz - známky lateralizace, areaktivní pupily, anizokorie, nejsou přítomny nebo jsou asymetrické extraokulámí motorické nebo jiné reflexy mozkového kmene, zaznamenáváme nepřítomný pohled, strabismus, jsou evidentní známky traumatu. - primárně psychogenní příčiny - psychogenní stupor - hysterie, hluboká hypnóza - jsou nepřítomné abnormální neurologické známky, normální zornice, chybějí okulocefalické reflexy, normální okulovestibulární reflexy, pevně zavřené oči, pacientovy ruce nespadnou na obličej, upustíme-li je přímo nad ním, anamnéza psychiatrického onemocnění
- otravy- etanol, hypnotika, návykové látky, celková anestetika, houby (amanita phalloides), CO - infekce- tetanus, botulismus, plynatá sněť, lyssa. - fyzikální příčina - hypotermie, hypertermie, úraz elektrickým proudem, popálení, prochlazení, utonutí endogenní příčiny (metabolické): - toxické - jaterní, urémie, pseudourémie, eklampsie - endokrinní - diabetické koma (hyperglykémie) - nauzea, zvracení,dehydratace,aceton v dechu, polyurie, zrychlené hluboké dýchání, tachykardie - hypoglykémie - pocení, třes, hlad, slabost, bolesti hlavy, povrchové dýchání, tachykardie, zvýšený TK, vlhká pokožka, náhlý počátek - hyperosmolamí - žízeň, slabost, dehydratace, halucinace, delirium, křeče - laktacidemické koma, tyreotoxická krize, hypotyreózní koma, hypofyzámí koma, koma při insufícienci nadledvin (Addison), hypokalcemické koma (tetanie), hyperkalcemické koma. - kardiovaskulární příčiny - ischemická choroba srdeční - kardiogenní šok. - arytmie - fíbrilace síní s nebezpečím trombembolie. - A-V blokáda III. stupně - sy Morgagniho – Adamsův – Stokesův. - komorová tachykardie. - sick-sinus sy. - oběhové synkopy- ortostatický kolaps, sy karotického sinu (vagovagální reflex), sy oblouku aorty, subklaviální „steal syndrom", vertebrobazilámí insufícience, disekující aneuryzma aorty, sinový tumor a ventilový trombus. - kongenitální srdeční vady - akutní srdeční tamponáda - hemoragický šok - hypertenzní krize - respirační poruchy - hypoxie, anoxie, hypokapnie (z hyperventilace), hyperkapnie, plícní onemocnění. - poruchy vody a elektrolytové rovnováhy - dysekvilibrační sy (otrav vody), těžká dehydratace - zvýšení viskozity krve, pokles tlaku, hypochlorémie, hypokalémie, hyperkalémie
- důsledkem mikroperforace nebo přestupem infekce přes stěnu - kolem výběžku vzniká serózní, serofibrinózní nebo seropurulentní exsudát - operace v tomto stádiu vede i bez ATB ke zhojení - přítomnost exsudátu zvýrazní obtíže – bolestivost se rozšíří na celý pravý podbřišek
- nemocní přijdou s bolestivou, nepřesně ohraničenou rezistencí v pravém podbřišku - častý u starých nemocných, často považován za tumor - anatomický substrát infiltrátu – omentum a okolní střevní kličky, které se lepí kolem zaníceného červa - léčíme – studené obklady, klid, dieta, při trvalé kontrole celkového stavu a lokálního nálezu - pokud se začně zánět šířit do okolí je nutná urgentní operace - jinak se doporučuje revidovat až s odstupem 5-6 dnů (až ty slepenice zmizí...) - pak buď najdeme apendix celý nebo ho nenajdeme (zánět ho roztavil...) Apendikulární hlíza- absces může vzniknout perforací červu do ohraničeného prostoru (i vzdáleného – malá pánev, za cékem, podjaterně, periapendikulárně) - dojde k prudkému vzestupu teploty do septických hodnot po několika dnech či týdnech trvání infiltrátu - objevuje se obraz mechanického nebo paralytického ileu, hmatný bolestivý tumor v podbřišku, leukocytóza - při abscesu pánve – bolestivá přední stěna rekta, průjmy - terapie – drenáž, ATB jako ochrana před sepsí (je-li absces léčen včas a není imunodeficit, nejsou ATB třeba) - při správné drenáži se obraz dramaticky zlepší Perforační difúzní zánět pobřišnice- k perforaci dochází nejčastěji v prvních 48-72 hodinách (málokdy před 12h) - klinický obraz – jako difúzní zánět pobřišnice - pokud nemáme moc informací o předcházejícím stavu, řekne nám definitivní diagnózu často až operační revize - jedná se o sterkorální peritonitidu→ mortalita je až 50% - chirurgická léčba musí být komplexní → revize břicha pod clonou ATB, odstranění zbytků apendixu, laváž břicha a drenáž - u nejtěžších stavů dočasná laparostomie - monitoring a úprava vnitřního prostředí, imunostimulace
Phlebitis- závažná, ale vzácná komplikace - vzniká přechodem zánětu žil mesoapendixu na portální žílu - pyotromboflebitida venózního portálního řečiště - projeví se vysokými teplotami s třesavkou a subikterem - někdy se po několika dnech vytvoří jaterní abscesy - nepříznivá známka na CT či rtg – plyn v portální žíle – svědčí o přítomnosti anaerobních bakterií, streptokoků a klostridií C. Nekrotizující enterokolitida u dětí - tato nemoc začala být pozorována v 60. letech na novorozeneckých JIPech - patogeneze – postihuje klasicky novorozence nízké a velmi nízké PH, obvykle kolem 1. týdne života - patogeneze není moc známa - patrně je to výsledem mnoha přímých i nepřímých insultů, které směřují ke zhroucení ochranné bariéry sliznice (hyperosmolární strava, hypoxie, selhávání oběhu, sepse, hyperviskózní stav, výměnná transfúze...) - NEC se nejčastěji vyskytuje v terminálním ileu, ale může postihovat cokoli, segmentárně nebo celé střevo - segmentární zásobení je obvykle v místech rozhraní cévních zásobení - postižené místo je distendováno, stěna ztenčena a subserózně jsou buly naplněné plynem (vypadá jakoby kropenaté) - klinický obraz – těžká alterace stavu, oběhové selhání, porucha ventilace, hypotermie, zvracení, krvavé průjmy - bříško je distendované, stěna je napnutá, je přes ní vidět distendované kličky - na rtg – distendované kličky s pneumatózou stěny , plyn v portě (vidět i na USG) je již pozdní příznak - terapie – chirurgické řešení závisí na rozsahu, fázi nemoci a celkovém stavu dítěte - princip – dekomprese distendovaného střeva a sanace břišní dutiny s jejím vyčištěním nebo drenáží - v lepších případech resekujeme postižený úsek a uděláme end to end anastomózu - většinou je ale nutné udělat stomii nad postiženým úsekem a střevo odstranit - komplikace – časté komplikace jsou sekundární striktury střeva – u neoperovaných i operovaných dětí - nejčastěji v lienálním ohbí kolon nebo na rektu - rozsáhlá resekce po NEC je nejčastější příčinou syndromu krátkého střeva
A – extraartikulární dvouúlomkové B – extraartikulární tříúlomkové C – intraartikulární
I – bez dislokace (jakýkoli počet úlomků) II – dvouúlomkové s dislokací III – tříúlomkové s dislokací IV – čtyřúlomkové s dislokací
odlomení tuberculum majus – tah šlachy m. supraspinatus (rotátorová manžeta) odlomení tuberculum minus – tah šlachy m. subscapularis mediálně zlomenina collum chirurgicum – tah distálního fragmentu mediálně (úpon m. pectoralis major) klinický obraz a diagnostika:
léčba:
dislokované zlomeniny hrbolů – šrouby nebo tahová cerkláž zlomeniny hlavice zavřeně reponovatelné – zavřená reposice a MIO (např. nitrodřeňová OS dle Hacketala) zlomeniny hlavice zavřeně nereponovatelné – otevřená reposice a dlahová OS (T-dlaha, čepelová úhlová) čtyřúlomkové (kominutivní) zlomeniny – odstranění fragmentů hrbolků, reinserce úponů rotátorové manže- ty, fixace hlavice k metafyse, event. CKP
- u defektů sept, ductus arteriosus apertus, aortopulmonální okénko, truncus pulmonalis comunnis - vzrůstá periferní odpor a tlaky se vyrovnají, posléze se L-P zkrat mění na P-L - jakmile dojde k obrácení zkratu, acyanotická vada se mění na cyanotickou a je již inoperabilní - asi u 10% dětí, postihuje 2x častěji dívky Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|