KrP flüphesi bulunan olgularda, tan›da kullan›labile-
cek algoritma flu flekilde olabilir;
TEDAV‹
A¤r›n›n tedavisi
A¤r›n›n tedavisinde temel nokta, a¤r›n›n di¤er neden-
lerinin ekarte edilmesidir. Örne¤in; pankreatik pse-
udokist, duodenum veya koledok bas›s›, superimpo-
ze pankreas Ca, gastroparezi a¤r›ya neden olan KrP
komplikasyonlar› aras›nda say›labilir. Bilgisayarl› to-
mografi, a¤r›n›n nedeni olabilecek bu komplikasyon-
lar›n de¤erlendirilmesinde bafllang›ç görüntüleme
yöntemi olarak seçilebilir. Say›lan patolojilerden bi-
rinin saptanmas› halinde tedavisi de farkl› olacakt›r.
A¤r› tedavisi
1. Analjezik- Narkotik analjezik
(%10-30 ba¤›ml›-
l›k)-Tramadol tercih edilmelidir.
2. Antidepresanlar
(TCA, SSRI); santral a¤r› alg›s›
üzerine pozitif etki
3. Alkolün ve sigaran›n kesilmesi
4. Oksidatif stresi azalt›c› tdv;
Se, E, C vit, beta karoten
5. ‹ntrapankreatik bas›nc› azalt›c› tedaviler
a-Pankreatik sekresyonu azalt›c› tedaviler
Pankreatik enzim preparatlar›
Feed-back mekanizmas› ile duodenal CCK sekresyo-
nunun inhibisyonu; CCK arac›l› pankreatik enzim sek-
resyonunun inhibisyonu; obstruksiyonun proksimalin-
de bas›nç azalt›c› etki söz konusudur. Çal›flmalarda,
a¤r› palyasyonu amaçl› oldukça yüksek dozda enzim
preparatlar› kullan›lm›flt›r (4x4-8 tb (30 bin IU/tb)
Preaparata göre etki de farkl›l›k söz konusudur. Çal›fl-
malarda, non enterik kapl› preparatlar enterik kapl›
preparatlara göre daha etkili bulunmufltur. Ancak mi-
de asitinde inaktive olmalar› nedeniyle, asit süprese
edici tedavilerle birlikte kullan›lmas› önerilmektedir.
Enzim preparatlar›; steatorenin olmad›¤›, hafif orta
hastal›kta (küçük kanal hastal›¤›) özellikle kad›nlar-
da ve idiyopatik KrP’de a¤r›n›n di¤er medikal teda-
vilerle kontrol edilemedi¤i durumlarda a¤r› palyas-
yonu amaçl› kullan›labilir. Büyük kanal hastal›¤›nda
etkisi yok denecek kadar azd›r.
Somatostatin
Yap›lan az say›daki çal›flmalarda a¤r› palyasyonunda
plaseboya üstün bulunmam›flt›r.
b-‹ntrapankreatik bas›nc› azalt›c› tedaviler
Endoskopik tedaviler
Uygun grup; büyük kanal hastal›¤› yani pankreatik
kanalda belirgin yap›sal de¤ifliklikleri olan olgular-
d›r. Bu olgularda da pankreas bafl/proksimal gövde
k›sm›nda tafl-dominant striktür ve gerisinde dilate
kanal bulunanlar en uygun subgruptur.
Stent uygulamas›, tafl ç›kar›lmas›, pankreatik sfinkte-
rotomi uygulanan yöntemlerdir.
Stent uygulamas›
S›kl›kla bafl/proksimal gövde k›sm›nda obstruksiyo-
na neden olan kalkulus veya striktürün bypass edil-
mesi amaçl› kullan›l›r. Stent uygulamas› sonras›; 2/3
olguda bas›nçta azalma ve a¤r›n›n hafiflemesi söz ko-
nusudur. Di¤er taraftan baz› olgularda, bas›nçta de¤i-
fliklik olmazken, a¤r›da azalma görülebilir. Hatta a¤-
r›n›n fliddetinde bafllang›ca göre azalma stent oklüze
olsa bile devam edebilir. Di¤er taraftan kimi olguda
da bas›nçta azalma olmas›na ra¤men; a¤r›da azalma
olmayabilir. Endoskopik stent uygulamalar›nda yak-
lafl›k %20 oran›nda komplikasyon geliflir. Bunlar;
stent okluzyonu, stent migrasyonu ve duktal perfo-
rasyon olarak say›labilir. Uzun dönemde stendin ken-
GG
29
Bafllang›ç için;
Serum tripsinojen düzeyi, fekal elastaz düzeyi,
Abdominal USG
↓
Yol gösterici de¤ilse
Bilgisayarl› Tomografi
↓
Halen flüphe devam ediyorsa
Direkt hormon stimulasyon testleri ±
ERCP veya Endosonografi
disine ba¤l›, pankreas kanal ve parankimde de¤iflik-
likler gözlenmektedir. Bir çal›flmada %18 olguda
stente ba¤l› duktal striktür geliflimi gözlenmifltir. Bu
yöntemle ilgili stentin kal›fl süresi (genellikle 4-12
hafta aras›nda), çoklu uygulama gerekip gerekmiye-
ce¤i, gerekirse uygun zaman periyodunun ne kadar
oldu¤u (12 haftada bir?) konusunda fikir birli¤i yok-
tur. Pek çok çal›flmada 2. y›l›n sonunda ? olguda tek-
rar a¤r› geliflimi söz konusudur. Tüm bahsedilenlere
ilave olarak striktür nedeniyle stent planlanan hasta-
larda mevcut patolojinin malign potansiyel tafl›yabi-
lece¤i gözard› edilmemeli ve flüpheci olunmal›d›r.
Endoskopik tafl ç›kar›lmas›
A¤r› flikayeti bulunan hastalar›n yaklafl›k %50’sinde
tafl varl›¤› söz konusudur. Endoskopik papillar sfink-
terotomi (EPS) yap›ld›ktan sonra baflar›l› endoskopik
tafl ç›kar›m› için genellikle <10 mm tafl, ≤3 tafl,
bafl/gövde lokalizasyonu, non-impakte, non-kalsifik
tafl olmal›d›r. Bu tafllar endoskopik olarak basket
yöntemiyle temizlenebilir.
‹mpakte duktal tafl, striktürün proksimalindeki tafl,
çok büyük tafl/tafllar “extracorporeal sound wave lit-
hotripsy” ESWL ile k›r›ld›ktan sonra endoskopik
olarak ç›kar›labilir. ESWL sonras› en s›k ciltte pete-
fli, mide antrumunda ödem gibi komplikasyonlar
gözlenebilir (%0-12,5). Nadiren akut ödematöz pan-
kreatit geliflebilir. fiimdiye kadar ifllemle ilgili mor-
talite bildirilmemifltir.
Son dönemde yap›lan bir çal›flmada; tek bafl›na
ESWL, (ESWL)+ERCP’ye göre etkinlik aç›s›ndan
benzer ve 3 kat daha ucuz bulunmufltur. Otore göre;
KrP’in di¤er komplikasyonlar›n›n efllik etmedi¤i cid-
di a¤r›l›, pankreas bafl ve gövde lokalizasyonlu, >4
mm olan ve obstruksiyona neden olan tafllarda
ESWL tek bafl›na kullan›labilir.
Genel olarak bak›ld›¤›nda; tafl ç›kar›lmas› sonras› or-
talama 2 y›l sonunda <%50 hastada a¤r›da kal›c› ya-
n›t elde edilmektedir. Ayr›ca yaklafl›k
1
/
4
hastada tafl
tekrar oluflur.
Endoskopi papilla sfinkterotomisi (EPS)
S›kl›kla, endoskopi stent uygulamas› ve tafl ç›kar›-
m›nda bu ifllemlerden önce yap›l›r. A¤r› endikasyo-
30
Mart 2008
nuyla tek bafl›na; sfinkter lokalizasyonundaki skat-
riksiyel darl›klara uygulanabilir. Oddi sfinkter dis-
fonksiyonu saptanan KrP’li hastalarda a¤r› nedeniy-
le tek bafl›na yap›lan EPS, sonuçlar› tart›flmal› olup,
son dönemde a¤r› palyasyonunda etkili olabilece¤ine
dair yay›nlar daha fazlad›r. Pankreatik kanal dilatas-
yonu bulunan, pankreatik divisiumlu KrP’li hastalar-
da tek bafl›na EPS etkilidir.
A¤r› tedavisinde di¤er yöntemler
Çöliyak pleksus nörolizisi
Bu yöntemle temelde afferent visseral a¤r›n›n ileti-
minin blokaj› amaçlan›r. A¤r›ya yönelik, di¤er teda-
vi modalitelerinin hiçbir flekilde uygulanamad›¤›,
narkotik ba¤›ml›l›¤› olan veya bu riski tafl›yan olgu-
larda denenebilir. Perkütan veya EUS eflli¤inde alkol
veya steroid uygulanarak yap›l›r. Etki k›sa sürelidir
(2-4 ay), tekrarlayan uygulamalarda yan›t oran› da
düflmektedir.
Laparoskopik splaknik sinir diseksiyonu
Küçük kanal hastal›¤› bulunan, giriflimsel ve cerrahi
tedavilerden fayda görme ihtimali düflük, medikal te-
daviye yan›ts›z olgularda uygulanabilir. Komplet ya-
n›t oran› düflüktür.
A¤r›n›n cerrahi tedavisi
Temelde medikal tedaviye yan›t vermeyen a¤r› flika-
yeti olan, komflu organlarla ilgili komplikasyonlara
neden olan (splenik ven, duodenum, biliyer sistem),
radyolojik veya endoskopik yöntemlerle düzeltile-
meyen komplikasyonlar› bulunan ve detayl› incele-
meye ra¤men pankreas Ca tan›s› ekarte edilemeyen
olgularda endikedir. A¤r› nedeniyle uygulanan cer-
rahi prosedürler, pankreatik kanal›n drenaj› ve pan-
kreas›n tamam› veya bir k›sm›n›n rezeksiyonunu içe-
rir.
Steatore Tedavisi
Steatore mevcutsa, tedaviye her yemekle birlikte en
az 30.000 IU lipaz ile bafllanmal›d›r. Bu doz norma-
lin %10’una denk gelir. Önceden bahsedildi¤i üzere,
preparatlar aras› farkl›l›k söz konusudur. Non-ente-
rik kapl› preparat kullan›lacaksa PPI/H2 blokörleri
ile birlikte verilmelidir. Doz, yemek ve yemek son-
ras› olmak üzere ikiye bölünebilir. Tedaviye yan›t;
kilo al›m› ve fekal ya¤›n kaybolmas› ile takip edile-
bilir. Tedaviye yetersiz yan›t/yan›ts›zl›k sebepleri flu
flekilde say›labilir; hasta uyumsuzlu¤u (fazla say›da
tablet al›nmas› nedeniyle), doz yetersizli¤i, formu-
lasyonda uygunsuzluk, efllik eden malabsorbsiyon
varl›¤› ve ince barsak bakteriyel “overgrowth” (‹B-
BO). ‹BBO mekanizmas› net ortaya konulamam›fl
olmakla birlikte bu olgularda, afl›r› narkotik al›m›na
ba¤l› veya KrP’nin kendisine ba¤l› intestinal dismo-
tilite sorumlu tutulmaktad›r. Steatoreli KrP’li olgular
osteoporoz ve osteopeni aç›s›ndan da takip edilmeli-
dir.
Diabetes Mellitus Tedavisi
Hastalarda diabetik ketoasidoz nadirdir. Çünkü insü-
lin sekresyonunda komplet kay›p nadir görülür. Bu
nedenle olgular Tip 1 diabetes mellitusa göre tedavi-
de daha az insüline ihtiyaç duyarlar. Olgulara s›k›
kan flekeri kontrolü genellikle önerilmez çünkü glu-
kagon da eksik oldu¤u için ciddi hipoglisemi riski
söz konusudur. Ayr›ca hastalar genellikle uyumsuz-
dur ve halen alkol alan hastalard›r. Takipte, idrarda
glukoz (-)’li¤i yeterli olabilir. S›k› kan flekeri regü-
lasyonunun önerildi¤i tek istisnai grup, diabetes mel-
litus nedeniyle hiperglisemisi bulunan ve buna ba¤l›
KrP geliflmifl olgulard›r. Diabetik KrP’li olgular›n
uzun dönemli takipleri diabetik komplikasyonlar aç›-
s›ndan genel diabetik popülasyonla ayn›d›r.
KRON‹K PANKREAT‹T
KOMPL‹KASYONLARI
Pseudokist
Yaklafl›k %25 olguda geliflir. Olgular›n ço¤unlu¤unu
alkolik KrP’liler oluflturur.
Olgular›n %70-90’›nda a¤r› temel semptomdur. Ba-
t›nda palpable kitle, mide-duodenuma bas›s›na ba¤l›
bulant›-kusma, koledoka bas›s›na ba¤l› sar›l›k, vas-
küler penetrasyona ba¤l› kanama di¤er semptomlar
olarak say›labilir. Yüksek serum amilaz/lipaz düzey-
leri ve sebat eden yükseklik pseudokist varl›¤›n› dü-
flündürür. Görüntüleme yöntemleri ile rahatl›kla tan›
GG
31
konulabilir. Pankreas›n di¤er kistik neoplazmlar›
aç›s›ndan dikkatli olmak gerekir.
Pseudokistin kendisine ait komplikasyonlar olgula-
r›n yaklafl›k 1/3’ünde görülür. Bunlar; GIS – biliyer
obstruksiyon (%10), vasküler oklüzyon, plevra-peri-
karda fistül, infeksiyon-abse formasyonu (%10), pe-
ritona serbest ruptür (<%3), pseudoanevrizma (%10)
fleklinde say›labilir.
Semptomatik/komplike ve büyük (>4-6 cm)/takip-
lerde büyüyen pseudokist tedavi edilmelidir. Tedavi-
de endoskopik drenaj yöntemleri ön plandad›r.
Transmural drenaj; duodenal veya gastrik duvara
komfluluk gösteren pseudokistlerde kisto-gastrosto-
mi veya kisto-douodenostomi fleklinde uygulan›r.
GIS duvar›na ponksiyon sonras› kist içersine genifl
delikli plastik stent yerlefltirilir. E¤er kistte debris ve-
ya nekrotik materyal söz konusu ise nazo-kistik ka-
teterde kullan›larak kist içersine serum fizyolojik uy-
gulanabilir. Ana pankreatik kanalla iliflkili pseudo-
kistlerde kisto-enterostomik stent genellikle yerinde
b›rak›l›r. Çekildi¤i taktirde pseudokist nüksü s›k gö-
rülür. Di¤er bir yöntemde endoskopik transpapiller
drenajd›r. 6 cm’den küçük, ana pankreatik kanalla
iliflkili ve GIS duvar›na uzak kistlere uygulan›r. Ger-
çekte de pseudokistlerin %60’› bu flekildedir. Olgu-
lar›n ço¤unda anapankreatik kanalda striktür ve/veya
tafl varl›¤› ve darl›¤›n proksimalinde pseudokist var-
l›¤› söz konusudur. Endoskopik drenaj tedavilerinin
major komplikasyonlar›, kanama, infeksiyon, ve ret-
roperitoneal kaçak olup %4 oran›nda görülür. Endos-
kopik drenaj uygulanamayan hastalara cerrahi drenaj
veya rezeksiyon uygulan›r.
Kanama
Bu komplikasyon da s›kl›kla pseudokist ile iliflkili-
dir. Genellikle, kist duvar›ndaki küçük damarlardan
düflük volumlü kanama fleklindedir. Kistte büyüme
veya GIS’e spontan dekompresyon ya da hemosuc-
cus pankreaticus (pankreatik kanal arac›l›¤›yla papil-
ladan s›z›nt›) fleklinde kendini gösterebilir. Pseudo-
kist büyük vasküler yap›lar› çepeçevre sar›p penetre
etmifl ise pseudoanevrizma geliflme riski söz konusu-
dur. Ciddi, abondan, acil müdehale gerektiren ve ya-
flam› tehdit eden kanama geliflir. Acil anjiografi ve efl
KAYNAKLAR
1.
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease, 8
th
ed., 2006, Liddle RA Chapter 57, Chronic pancreatitis.
2.
Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: Diagnosis, classi-
fication and new genetic developments. Gastroenterology 2001;
120: 682-707.
3.
Spanier BW, Dijkgraaf MG, Bruno MJ. Epidemiology, aetiology
and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 45-63.
4.
Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Prognosis of
chronic pancreatitis: An international multicenter study.
International Pancreatitis Study Group. Am J Gastroenterol1994;
89: 1467-71.
5.
Goggin PM, Johnson CD. Pancreatic Stones In: Bigger HG,
Warsaw AL, Buchler MW, et al ed. The Pancreas, Malden, Mass.
Blackwell Science; 1998: 711.
6.
Jaster R, Emmrich J. Crucial role of fibrogenesis in pancreatic dis-
eases. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22: 17-29.
7.
Apte MV, Wilson JS. Stellate cell activation in alcoholic pancre-
atitis. Pancreas 2003; 27: 316-20.
8.
Ammann RW, Mullhaupt B. Progression of alcoholic acute to
chronic pancreatitis. Gut 1994; 35: 552-6.
9.
Lin Y, Tamakoshi A, Hayakawa T, et al. Cigarette smoking as a
risk factor for chronic pancreatitis: A case-control study in Japan.
Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases. Pancreas
2000; 21: 109-14.
10.
Whitcomb DC. Genetic predispositions to acute and chronic pan-
creatitis. Med Clin North Am 2000; 84: 531-47.
11.
Ceyhan GO, Michalski CW, Demir IE, Müller MW, Friess H.
Pancreatic pain. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 31-
44.
12.
Patel A, Toyama MT, Reber P, et al. Pancreatic interstitial pH in
human and feline chronic pancreatitis. Gastroenterology 1995;
109: 1639-45.
13.
Keller J, Layer P. Idiopathic chronic pancreatitis. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2008; 22: 105-13.
zamanl› stent-embolizasyon gerektirir. Bu yöntemin
uygulanamad›¤› hastalarda acil cerrahi müdehale ge-
rekir. Olgularda portal veya splenik ven trombozuna
(SVT) ba¤l› kanama da gözlenebilir.
SVT’da dominant varisler gastrik kardia ve fundusta
oluflur. Kanama riski % 4’dür. Bu olgularda sple-
nektomi küratiftir.
Pankreatik fistül
Eksternal fistül; Bu fistüllerin nedeni s›kl›kla iyatro-
jenik olup, cerrahi veye perkütan drenajlar sonras›n-
da geliflir. Büyük ço¤unlu¤u, tam barsak istirahati ve
parenteral beslenme ile kapan›rken, bu önlemlere ya-
n›t vermeyen hastalarda somatostatin 100 µg 8 saat-
te bir uygulanmas› fistül kapanmas›n› h›zland›rabilir.
Tüm bu önlemlerle kapanmayan fistüllere, kaça¤›
engelleyici/t›kay›c› endoskopi stent uygulamalar› ve-
ya özellikle kuyruk k›sm›ndan olan fistüllerde rezek-
siyon di¤er tedavi seçenekleridir.
‹nternal fistül; S›kl›kla pseudokist rüptürü sonucu olu-
flur. Bat›na rüptüre olmuflsa pankreatik asit, toraksa
do¤ru fistülize olmuflsa pankreatik plevral effüzyon
olarak tan›mlan›r. Plevral veya asit mayinde amilaz›n
4000 U/L’nin üzerinde olmas› tan› koydurucudur.
Tedavi; tam intestinal istirahat, hiperalimantasyon,
somatostatin, parasentez/torasentez uygulamalar›n›
içermekle birlike spontan kapanma nadirdir. S›kl›kla
bafl gövde fistüllerinde; endoskopik stent uygulama-
s› gerekirken, kuyruk fistüllerinde rezeksiyon, cerra-
hi drenaj uygulan›r.
Di¤er komplikasyonlar
Koledok bas›s›, duodenal obstruksiyon, pankreas Ca
ve GIS dismotilitesi di¤er komplikasyonlar olarak
say›labilir.
PROGNOZ
Olgular›n yaflam kalitesi oldukça düflüktür. A¤r› cid-
di problem oluflturur. Mortalite; yafl karfl›laflt›rmal›
kontrol grubuna göre 3.6 kat daha yüksektir. Yafll›,
sigara içen ve alkol kullanmaya devam edenlerde bu
risk %60 daha artar. Olgular›n 10 y›ll›k yaflam bek-
lentisi %70, 20 y›ll›k yaflam beklentisi %45 olup ge-
nel popülasyona göre belirgin olarak düflüktür. Ölüm
nedeni s›kl›kla KrP kendisi ile iliflkili de¤ildir. Siga-
ra mortalitede önemli bir faktördür. Amfizem, koro-
ner arter hastal›¤›, inme, akci¤er Ca, Kr.alkolizm,
pankreatik karsinom, postoperatif komplikasyonlar
bafll›ca ölüm nedenleridir.
32
Mart 2008
14.
Layer P, Yamamoto H, Althoff L, et al. The different courses of
early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis.
Gastroenterology 1994; 107: 1481.
15.
Teich N, Mössner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Pract
Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 115-30.
16.
Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, et al. Hereditary
pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International
Hereditary Pancreatitis Study Group. J Natl Cancer Inst 1997; 89:
442.
17.
Witt H, Sahin-Toth M, Landt O et al. A degradation-sensitive
anionic trypsinogen (PRSS2) variant protects against chronic pan-
creatitis. Nat Genet 2006; 38: 668–73.
18.
Autoimmune pancreatitis. Dite P, Novotny I, Trna J, Sevcikova A.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 131-43.
19.
Robinson PJ, Sheridan MB. Pancreatitis: Computed tomography
and magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2000; 10: 401-8.
20.
Chowdhury RS, Bhutani MS, Mishra G, et al. Comparative analy-
sis of pancreatic function testing versus morphological assessment
(EUS) for the evaluation of unexplained chronic abdominal pain.
Pancreas 2005; 31: 63-8.
21.
Warshaw AL, Banks PA, del Castillo CA. AGA Technical
Review: Treatment of pain in chronic pancreatitis.
Gastroenterology 1998; 115: 765-76
22.
Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of
chronic pancreatitis: A multicenter study of 1000 patients with
long-term follow up. Endoscopy 2002; 34: 765.
23.
Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, et al. The natural history of
pancreatic pseudocysts documented by computed tomography.
Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 411-7.
24.
Tringali A, The role of endoscopy in the therapy of chronic pan-
creatitis.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22: 145-65.
25.
Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al. Treatment for
painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave
lithotripsy versus endoscopic therapy. A randomised controlled
trial. Gut 2007; 56: 545–52.
GG
33
KOLOMB ÖNCES‹ AMER‹KA TIBBI
Aztek buhar banyosu, romatizma, felç ve nevraljiyi tedavi eden masaj uzmanlar›n›n karargah›yd›. Biblioteca Nazionale Centrale, Floransa
10>
Dostları ilə paylaş: |