Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 /
Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
33
dir (30). Norepinefrin aktivitesindeki nikotinle indükle-
nen art›fllar›n, glutamerjik ileti arac›l›¤›yla gerçekleflti¤i
öne sürülmektedir (31,32). Bir baflka teori ise nikotinin
yaratt›¤› dopaminerjik aktivite art›fl›n›n, GABA siste-
mindeki inhibisyona ba¤l› oldu¤unu öne sürmektedir
(33). Bu iki teoriyi bir araya getirirsek, hem glutamater-
jik aktiviteyi antagonize eden hem de GABAerjik inhi-
bisyonu güçlendiren bir bilefli¤in, nikotinle ortaya ç›-
kan nörotransmiter aktivitesini bask›layabilece¤i düflü-
nülebilir. Schiffer ve arkadafllar› (29) topiramat›n AMPA/
kainate glutamat reseptör antagonizmas› ve beyinde-
ki GABA düzeylerini artt›rma özelli¤ini göz önüne ala-
rak gerçeklefltirdikleri in vivo mikrodiyaliz çal›flma-
s›nda, önceden topiramat eklenen örneklerde, nikotin-
le indüklenen DA ve norepinefrin (NE) art›fllar›n›n bas-
k›land›¤›n› gözlemlemifllerdir. Yazarlar topiramat›n ni-
kotinle indüklenen monoamin sal›n›m›n› düzenledi¤i
görüflünü öne sürmektedir. Bu çal›flmadaki ilginç bir
bulgu, topiramat›n nikotinle indüklenen serotonin dü-
zeylerindeki art›fl› bask›lamad›¤›n›n gösterilmesidir. Kli-
nik çal›flma verilerinden serotonerjik aktiviteyi art›ran
ilaçlar›n sigara ba¤›ml›l›¤›nda etkili olabilece¤i bilin-
mektedir. DA ve NE üzerindeki bask›lay›c› etkisinin ya-
n›nda, serotonini inhibe etmemesi de göz önüne al›n-
d›¤›nda, topiramat›n nikotin ba¤›ml›l›¤›n›n tedavisinde
potansiyel bir farmakoterapi seçene¤i olabilece¤i dü-
flünülebilir.
A¤r›l› Sendromlar›n
Tedavisinde Topiramat
Topiramat›n trigeminal nevraljide analjezik özellik-
lerinin oldu¤unu gösteren çift-kör, plasebo kontrollü
bir klinik çal›flma bulunmaktad›r (34). Yüz yetmifl sekiz
hastay› kapsayan geriye dönük bir analizde, ek tedavi
veya monoterapi olarak topiramat›n migren ve küme
tipi kronik bafl a¤r›lar›n›n profilaktik tedavisinde etkili
oldu¤u bildirilmifltir (35). Bu ön verilerden yola ç›k›larak
gerçeklefltirilen Garcia-Campayo ve arkadafllar›n›n (36)
çal›flmas›nda, a¤r›l› belirtilerin ön planda oldu¤u soma-
toform bozukluk hastalar›nda topiramat tedavisinin
etkinlik ve güvenlili¤i araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmada ana ya-
k›nmas› a¤r› olan somatoform bozukluk hastalar›
(n=35), 6 ay süreyle 300-400 mg/gün aras›nda de¤iflen
dozlarda topiramat ile tedavi edilmifllerdir. Üç hasta
yan etkiler nedeniyle (somnolans, yorgunluk, pareste-
zi), 5 hasta etki yoklu¤u nedeniyle çal›flmadan ayr›l-
m›flt›r. A¤r› Görsel Analog Ölçe¤i, Klinik Global ‹zlenim
Ölçe¤i, Global ‹fllevsellik De¤erlendirme Ölçe¤i ve Has-
tane Anksiyete Depresyon Ölçe¤i (HADS) kullan›larak
yap›lan de¤erlendirmeler sonucunda; hastalar 1’nci
ay›n sonunda, HADS d›fl›ndaki tüm ölçeklerde anlaml›
düzelme kaydetmifllerdir. HADS’nde de¤iflim olmama-
s›, yazarlara hastalardaki iyileflmenin depresyon ve
anksiyetedeki de¤iflimlerden ba¤›ms›z oldu¤unu dü-
flündürmüfltür. Yazarlar a¤r›l› belirtilerin ön planda ol-
du¤u somatoform bozukluk hastalar›n›n bir alt gru-
bunda, topiramat tedavisinin bir seçenek oluflturabile-
ce ¤ini belirtmektedirler (36).
Yeme Bozuklu¤u ve Topiramat
Epilepsiyle ilgili yürütülen klinik çal›flmalarda topi-
ramat tedavisiyle kilo kayb›n›n s›k rastlanan bir yan et-
ki olmas›, topiramat›n obesiteyle iliflkili yeme bozuk-
luklar›nda kullan›m›n› gündeme getirmifltir. Dirençli
depresyon, obesite ve t›k›n›rcas›na -yeme bozuklu¤u
olan bir olguda tedaviye topiramat 300 mg/gün eklen-
mesinin ard›ndan; 10 ayl›k bir süre içinde t›k›n›rcas›na
yeme ataklar›n›n remisyona girdi¤i ve belirgin kilo kay-
b› sa¤land›¤› bildirilmifltir (37). Obesiteyle ba¤lant›l› t›k›-
n›rcas›na-yeme bozuklu¤unda topiramat›n de¤erlendi-
rildi¤i çift-kör, randomize, plasebo kontrollü klinik bir
çal›flmada ise 14 hafta süreyle, esnek doz (25-600
mg/gün) topiramat (n=30), plasebo (n=31) ile karfl›laflt›-
r›lm›flt›r (38). Çal›flmada topiramat dozu tedaviye yan›-
ta (t›k›n›rcas›na-yeme s›kl›¤›nda %50 azalma olmas›) ya
da yan etkilere ba¤l› olarak aflamal› flekilde art›r›lm›fl
ve çal›flma sonunda ortalama topiramat dozu 212
mg/gün olarak gerçekleflmifltir. Plaseboyla karfl›laflt›r›l-
d›¤›nda topiramat verilen hastalarda, t›k›n›rcas›na-ye-
me s›kl›¤›nda ve gün içindeki t›k›n›rcas›na-yeme ata¤›
say›s›nda anlaml› olarak daha fazla azalma oldu¤u bil-
dirilmifltir (s›ras›yla, %46’ya karfl› %94; ve %46’ya karfl›
%93). Topiramat kullanan hastalarda 14 haftal›k çal›fl-
ma sonunda ortalama 5.9 kilo kayb› gözlenirken, pla-
sebo grubundaki hastalarda ortalama 1.2 kilo kayb› ol-
mufltur ve aradaki fark›n istatistiksel olarak anlaml› ol-
du¤u bildirilmifltir. T›k›n›rcas›na-yeme s›kl›¤›ndaki azal-
man›n kilodaki azalmayla ba¤lant›l› oldu¤una dikkat
çekilmektedir. Ayr›ca topiramat grubundaki hastalar›n,
O. Karamustafal›o¤lu, S. Demirk›ran
34
Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 14, Say›: 1, 2004 /
Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 14, N.: 1, 2004 - www.psikofarmakoloji.org
Yale-Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçe¤iyle de-
¤erlendirildi¤i üzere, t›k›n›rcas›na-yeme belirtilerinin
obsesif kompulsif özellikleri aç›s›ndan da daha büyük
düzelme yaflad›¤› bildirilmifltir. Bu çal›flmada topiramat
grubunda plaseboya oranla daha fazla yan etki yaflan-
makla birlikte, yan etkilerin genellikle hafif-orta düzey-
de oldu¤u ve doz azalt›m›yla kontrol edildi¤i de belir-
tilmektedir. Çal›flmada bildirilen en s›k tedaviyi b›rak-
ma nedenleri bafl a¤r›s› ve parestezidir.
‹fltah ve yeme davran›fl› üzerine etkili oldu¤u bili-
nen SSRI grubu ilaçlar ya da fenfluraminin, serotoniner-
jik iletiyi art›rarak etki gösterdi¤i öne sürülmektedir.
Topiramat›n ise serotonerjik ileti üzerinde etkisi göste-
rilememi fltir (29). Hayvan çal›flmalar›nda lateral hipota-
lamusun glutamat agonistleriyle uyar›lmas›n›n, g›da
al›m›nda doza ba¤l› ani ve yo¤un bir art›fla neden oldu-
¤u gösterilmifltir. Topiramat glutamat antagonizmas›
yoluyla t›k›n›rcas›na-yeme davran›fl›n› azalt›yor olabilir.
Kleptomani ve Topiramat
Dannon, di¤er tedavilere yan›t vermeyen üç klepto-
mani olgusunda topiramat’›n 100-200 mg dozlar›nda,
tek bafl›na veya ek tedavi olarak remisyon sa¤lad›¤›n›
bildirmifltir (39). Obsesif kompulsif spektrum içinde yer
alan bir dürtü kontrol bozuklu¤u olarak kabul edilen
kleptomani tedavisinde SSRI grubu ilaçlar ilk tedavi se-
çene¤i olarak kabul edilmekle birlikte, tedaviye yan›t
al›namayan durumlarda lityum veya valproat eklen-
mesinin etkili oldu¤u bildirilmektedir. Ayr›ca opioid an-
tagonistlerinin dürtünün acil doyurulmas› arzusuyla il-
gili belirtileri azaltmada etkili olabildi¤i öne sürülmüfl-
tür. Topiramat’›n kleptomani olgular›ndaki tedavi edici
etkisinin biyolojik temeli bilinmemektedir. Bununla
birlikte, opiod antagonistlerine benzer flekilde, nükleus
akümbensteki GABA aktivitesinin art›r›lmas›n›n muh-
temel etki mekanizmas› olabilece¤i öne sürülmektedir
(39). Bu öncül bilgilerin kontrollü çal›flmalarla do¤rulan-
mas› gerekmektedir.
Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u ve
Topiramat
Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u (TSSB) etyolojisiyle
ilgili hipotezler, travmatik olay›n ard›ndan limbik çekir-
deklerin atefllendi¤ini (kindling) veya duyarl› hale geldi-
¤ini öne sürmektedir. Bu hipotezlerden yola ç›k›larak,
“anti-kindling” özelli¤i oldu¤u düflünülen antikonvülzan
ilaçlar›n TSSB tedavisindeki etkinli¤iyle ilgili bir çok ça-
l›flma yap›lm›flt›r. Berlant ve arkadafllar› (40), 35 kronik
TSSB hastas›nda topiramat›n etkinlik ve emniyetinin
de¤erlendirildi¤i, aç›k bir çal›flman›n öncül verilerini ya-
y›nlam›fllard›r. Etkinlikle ilgili veriler umut verici görün-
mekle birlikte, bu çal›flman›n aç›k etiketli olmas›n›n ya-
n› s›ra baz› metodolojik sorunlar› bulunmaktad›r. Önce-
likle hasta grubu oldukça heterojendir. Çal›flmaya al›-
nan hastalar›n hemen hepsinde komorbid duygudu-
rum bozuklu¤u bulunmaktad›r (10 hastada bipolar bo-
zukluk, 20 hastada major depresyon ve 2 hastada dis-
timik bozukluk). Hastalar›n %40’›nda ayn› zamanda
madde kötüye kullan›m› da mevcuttur. ‹kinci olarak,
hastalar›n ço¤unlu¤unda topiramat ek tedavi olarak
(n=28) uygulanm›flt›r. Sadece 7 hastada monoterapi
kullan›lm›flt›r. Kullan›lan de¤erlendirme ölçe¤i (PCL-C:
PTSD Checklist-Civilian Version) yap›land›r›lm›fl bir klinik
görüflme yöntemi olmay›p hastalar›n öz-bildirimlerin-
den oluflmaktad›r. Bu ölçe¤e göre yap›lan de¤erlendir-
melerde, ortalama 33 haftal›k tedavi sonras›nda ek te-
davi ve monoterapi olarak topiramat tedavisinin hasta-
lar›n %79’unda kabuslar›, %86’s›nda olay› yeniden ya-
flama (flashback) belirtilerini azaltt›¤›, ek tedavi ve mo-
noterapi hastalar›n›n s›ras›yla %50 ve %54’ünde bu be-
lirtilerin tümüyle kayboldu¤u bildirilmifltir. Araflt›rmac›-
lar, bu hastalarda topiramat›n olumlu etkisinin erken
bafllad›¤›n› bildirmektedirler. Kabus ve s›k›nt› veren yi-
neleyici an›lar›n s›kl›¤›ndaki azalma ortalama 4’ncü
günde bafllam›fl ve ortalama tedavinin 8’ncü gününde
tümüyle yok olmufltur. Topiramat dozu, k›smi yan›tl›
hastalar›n %95’inde 75 mg/gün veya alt›nda; tedaviye
tam yan›t verenlerin %91’inde ise 100 mg/gün veya
alt›nda olarak bildirilmifltir. Bu dozlar epilepside kullan›-
lan topiramat dozlar›na oranla daha düflüktür. ‹ki y›l›n
üstündeki çal›flma süresi boyunca topiramat, hastalar
taraf›ndan genel olarak iyi tolere edilmifltir. Akut ikincil
dar aç›l› glokom geliflen bir hasta d›fl›nda, ciddi bir isten-
meyen olay gözlenmemifltir. Yazarlar belirtilen meto-
dolojik sorunlar›n varl›¤›na ra¤men, çal›flmada elde
edilen sonuçlar›n boyutu ve süreklili¤inin; topiramat›n
TSSB’nun çekirdek belirtileri olarak düflünülen B grubu
kriterleri üzerinde, görece düflük dozlarda h›zl› bafllayan
bir etkinli¤inin olabilece¤ini düflündürdü¤ü ve etkinli¤in
Psikiyatrik bozukluklarda topiramat kullan›m›