87 Doğum Analjezisi doğum analjeziSİ

---

487

Doğum Analjezisi

1

DOĞUM ANALJEZİSİ

A) Travay ve Doğumda Nöraksiyel Analjezi

I. Nöraksiyel Analjezi Hazırlığı

II. Endikasyon ve Kontrendikasyonları

a. Nöraksiyel Analjezi Tipleri

1) Epidural

2) Kombine Spinal Epidural

3) Sürekli Spinal

4) Tek doz Spinal

b. Onam

c. Malzeme

d. Monitörler

III. Annenin pozisyonu

IV. Nöraksiyel Analjezi İndüksiyonu

a. Epidural Test Dozu

b. Epidural ve Kombine Spinal-Epidural Analjezi İndüksiyonunda ilaç Seçimi

V. Nöraksiyel Analjezi İdamesi

a. Epidural veya Kombine Spinal-Epidural Analjezi İdamesi

b. Tek Doz Spinal Analjezi

c. Ambulatuar (mobil) Epidural Analjezi

VI. Doğum Anında Analjezi/Anestezi

VII. Nöraksiyel Analjezinin Travay-Doğum Sürecine Etkileri

VIII. Nöraksiyel Analjezinin Fetus ve Yenidoğana Etkileri

a. Direkt Etkiler

b. Indirekt Etkiler

IX. Nöraksiyel Analjezinin Maternal Yan Etkileri

a. Hipotansiyon

b. Kaşıntı

c. Bulantı ve Kusma

d. Ateş ve Titreme

e. İdrar retansiyonu

f. Herpes Simpleks Virüsünün Alevlenmesi

g. Mide Boşalmasının Gecikmesi

Berrin Gunaydin

Doğum Analjezisi

---

488

Doğum Analjezisi

2

Doğum

Analjezisi

X. Nöraksiyel Analjezinin Komplikasyonları

a. Yetersiz Analjezi

b. Kazara Dura Ponksiyonu

c. Solunum Depresyonu

d. İntravasküler Lokal Anestezik Enjeksiyonu

e. Yüskek Nöral blok ya da Total Spinal Blok

f. Aşırı Motor Blok

g. Uzamış Nöral Blok

h. Mental Durum Değişikliği

i. Bel Ağrısı

j. Pelvik Taban Hasarı

B) Travay ve Doğumda Sistemik Analjezi :

Sonuç ve Öneriler

Doğum Analjezisi Uygulama Kılavuzu - Protokol Örnekleri

(Ek 1, 2 ve 3)

 

Nöraksiyel Doğum Analjezi Uygulama Kılavuzu Ekleri

EK 1. Nöraksiyel (KSE, epidural veya tek doz spinal) analjezi protokolü örneği

KSE

Epidural

Tek doz Spinal

İntratekal:

2 mg %05 bupivakain

+

15 µg fentanil

VEYA

2 µg sufentanil

Epidural kateterden:

3 mL test doz (5 µg /mL epinefrin içe-

ren %1.5 lidokain )

+

7 mL %0.1 bupivakain

+

50 µg fentanil

2 mg hiperbarik bupivakain

+

10 µg Fentanil

*HKEA ile 2 µg/mL fentanil VEYA 2

µg  /mL  sufentanil  içeren    %0.0625

bupivakain

-10 mL/st bazal infüzyon

-5 mL bolus

-10 dk kiliti kalma

-Saatlik bolus limit 15 mL

HKEA  ile  2  µg/mL  fentanil  içeren

%0.0625 bupivakain

-10 mL/st bazal infüzyon

-5 mL bolus

-10 dk kiliti kalma

-Saatlik bolus limit 15 mL

*100 mL %09 NaCl içinde 15 mL %0.5 bupivakaine ya 5 mL (250 µg) fentanil ya da 5 mL (25 µg) sufentanil eklene-

rek 2 µg /mL fentanil veya sufentanil içeren HKEA solüsyonu hazırlanır.

EK 2. Acil sezaryen gerektiğinde epidural kateterden uygulanacak protokol örneği

Fonksiyonel epidural kateterden ;

10 mL %2 lidokain+ 1 mL sodyum bikarbonat + 50 µg fentanil* uygulanarak blok seviyesinin T4 seviyesine ulaşıp

ulaşmadığı kontrol edilir, gerekirse lokal anestezik eklenir.

*HKEA’dan kullanılan toplam fentanil dozu dikkate alınarak eğer <150 µg ise fentanil eklenmesi düşünülür (32).

---

489

Doğum Analjezisi

3

Doğum

Analjezisi

A)Travay ve Doğumda Nöraksiyel Analjezi 

İdeal bir doğum analjezisi tekniği hem anne hem de bebek için güvenli olurken, di-

ğer yandan da travay ve/veya doğum sürecini etkilemeden değişen koşullara esnek-

lik sağlayabilmelidir. Nöraksiyel analjezi, travayın her iki evresinde de tam analjezi

sağlayan tek analjezi formudur. Efektif bir epidural analjeziyle hemen annenin plaz-

ma katekolamin (epinefrin ve norepinefrin) seviyeleri düşer. Azalan alfa ve beta ad-

renerjik reseptör stimülasyonuyla, daha iyi uteroplasental perfüzyon sonucunda daha

efektif uterus aktivitesi gözlenir. Çünkü normal doğum ağrısı, uterus kontraksiyonla-

rıyla annede hiperventilasyona neden olarak respiratuar alkaloz sonucu oksihemog-

lobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. Böylece annenin hemoglobinin oksijene afi-

nitesi artarken, fetsua oksijen taşınması azalır. Hipokarbi de kontraksiyonlar arasın-

da hipoventilasyona neden olarak annedeki Pa O2’yi azaltır. Etkin bir epidural anal-

jezi ile bu hiperventilasyon-hipoventilasyon döngüsü maskelenir. Eğer önceden takıl-

mış iyi çalışan fonksiyonel bir epidural kateter varsa, acil sezaryen için hızla cerra-

hi anestezi başlatılabilir (1). Bu bölümde özellikle nöraksiyel analjezi tekniklerinin uy-

gulanması ve yönetimi, yan etki ve komplikasyonların yanında nöraksiyel analjezi-

ye alternatif sistemik opioid analjezi seçeneklerinin de sunulması amaçlanmaktadır.

EK 3. Acil sezaryen gerektiğinde epidural kateter fonksiyonel değilse uygulanacak genel anestezi protokolü örneği

• Preoperatif olarak hızlıca zor havayolu değerlendirilir!!!!!!!!!

• MONİTÖRİZASYON

 o Standart

(EKG, Kalp hızı, Non-invazif kan basıncı, SpO2, ETCO2, idrar çıkışı)

 o Ekstra

(Isı, invazif kan basıncı, SVB, PAB, sinir kas stimülatörü, TEE, BİS, prekordiyal dopler, BT, MR, İKB, kan şekeri, trombo-

elastogram, eksternal/ internal pacemaker)

• POZİSYON : En az 15° (27°ye kadar) operasyon masasının sola çevrilmesi

GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI

• İntravenöz (İV) Ringer laktat takılır

• Aspirasyon profilaksisi

 o İV 50 mg ranitidin ve 10 mg metoklopramid

• Antibiyotik profilaksisi

 o 1 gram sefazolin

• Preoksijenasyon (denitrojenasyon)

 o 3 dk %100 oksijen veya 1 dk içinde 8 vital kapasite solunum

• Anestezi İndüksiyonu

• İV indüksiyon ilaç alternatifleri

 o Propofol 2-2.5 mg/kg

 o Tiyopental 4-5 mg/kg

 o Ketamin 1 mg/kg

 o Etomidat 0.2-0.3 mg/kg

• Kas gevşeticiler

 o İV roküronyum (0.6-0.9 mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg)

• Entübasyon iç çapı 6.5-7.0 mm endotrakeal tüp Sellick manevrası eşliğinde (krikoid bası-hızlı-seri indüksiyon)

• Anestezi İdamesi

 o 0.75 MAK sevofluran veya desfluran ile birlikte analjezik olarak %50-33 N2O veya 50-100 µg fentanil İV bolus

veya 0.05-0.1 µg/kg/dk remifentanil İV infüzyon veya

 o TİVA (propofol+remifentanil)

• Rezidüel nöromüsküler blok antagonizması

 o İV 1-2 mg neostigmin+ 0.5-1 mg atropin veya

 o İV 2 mg/kg sugammadeks

• Ekstübasyon tamamen uyanıkken

• Uterotonik Kullanımı (umbilikal kord klemplendikten sonra)

 1. 1000 mL RL içine 20 İÜ oksitosin İV infüzyon

 2. İM 0.2 mg metilergonovin

 3. Transrektal mizoprostol (PG E1)(cytotec 200 µg)

• Postoperatif Analjezi (epidural kateter fonksiyonel değilse)

 o Tramadol, Parasetamol, NSAİ ve/veya Tranversus Abdominis Plan (TAP) Bloğu

---