ABD’de ABD’de Görülme sıklığı Kansere bağlı 3.ölüm nedeni Ülkemiz verileri - 2006 Türk İstatistik Yıllığı
- Kolon ve rektum kanseri insidans
- ♀ yüzbinde 12.5, ♂ yüzbinde 18.2
- Sıklık ♀ 2. ♂ 4.
- ABD’de yüzbinde 54.1
Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık. Batı ülkelerinde daha sık, şehirlerde sık. Beslenme; şişmanlık, aşırı yağlı diyet, hazır gıda. hayvansal yağ ve proteinden fakir, liften zengin Aspirin ve NSAI ilaçlar koruyucu? Kronik konstipasyon Yaş ile görülme sıklığı artar, en sık 7.dekad.
Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik Juvenil, enflamatuar ve hiperplastik polipler non-neoplastik Adenomatöz polipler - En riskli %30 ile villöz adenom
- 1. derece akrabada adenom risk 2X
- Kanser riski ║ polip #, çapı, histolojik tipi
- <1cm risk <%1, >3cm risk %30
- Kolonoskopik polipektomi ile temizlenen kolonda yeni adenom gelişimi için 5 yıl, invaziv kanser için ise bir 5 yıl daha gerekir.
Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑. Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) ve herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPKRK) olanlarda risk ↑↑. FAP; - OD geçişli
- Erken yetişkinlikte kolorektal yüzlerce adenomatöz polip, kanser riski yüksek
- Ekstrakolonik lezyon ve kanserler de gelişebilir
- 5.kromozomda APC gen mutasyonu
Polipler 15 yaş civarında görülür Polipler 15 yaş civarında görülür Tedavi edilmezse %90’da 45 yaş öncesi kanser gelişir FAP tanısı sonrası; genetik testler, + aileye Aile; genetik testler, 1.derece akraba kolonoskopi KRK tanısı alan FAP hastalarının 5 yıllık sağkalımı %27
Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u. Yüksek KRK riski taşır, OD, KRK %5-10’u. Geni taşıyanların %80 kadarında KRK gelişir. Meme, uterus, over, pankreas, ince barsak, üriner trakt gibi kolon dışı organlarda kanser KRK kötü diferansiye müsinöz, taşlı yüzük hücrelidir. - Ortalama 44 yaşta başlar,
- %60-70 splenik fleksura proksimalindedir.
- Senkron ve metakron kanser insidansı yüksektir.
Riskli bireyler 20 yaştan itibaren takip edilmeli!
Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn Ülseratif kolit (CU) ve Crohn hastalığı varlığı risk faktörü CU>Crohn Hastalığın şiddeti, yaygınlık ve süresi ile ilişkili CU ilk 10 yılda %3 iken, sonraki 10 yılda %15 Pankolitte risk> yalnız sol taraf tutulumu
Meme, uterus ve over Ca Meme, uterus ve over Ca Üreterosigmoidostomi yapılanlar Pelvik radyasyon almış olanlar
Çoğu sigmoid kolon ve rektumda Çoğu sigmoid kolon ve rektumda - %30 rektum
- %28 sigmoid
- %9 inen kolon
- %11 transvers kolon
- %9 çıkan kolon
- %13 çekum
Son yıllarda sağ kolon kanseri oranı artmaktadır
Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal Ekzofitik/ Fungatif (vejetan)- intraluminal Ülseratif – intramural Diffüz infiltratif (linitis plastika)- hafif endofitik Annüler – Duvarı çepeçevre tutup lümeni daraltan proksimal kolon – ekzofitik transvers ve inen kolon – endofitik ve annüler müsinöz – mukus dolu kistik alanlar
3 ana yolla yayılır 3 ana yolla yayılır - Lokal / Lenfatik / Hematojen
Lokal yol barsak lümeni ve duvar dışına tümörün lümene dik gelişimi daha fazla - Duodenum, mesane vb yayılım
- Ameliyatta lümene ve periton içine dökülerek
Lenfatik yol - Barsak katları tutuldukça lenfatik yayılım olasılığı ↑
Hematojen - En çok KC (portal venle, ~yarısı)
- 2. en sık AC
- Kemik (%5, başta vertebra) ve beyin (%5)
Doğrudan yayılım Doğrudan yayılım Muskularis propria – transmural perikolik veya perirektal doku – çevreye infiltrasyon İleri rektal ca – vajen, mesane, pelvik yapılar Kolon ca – serozaya direkt yayılım – perforasyon, transçölomik yayılım Lenfatik ve kan damarı invazyonu; submukoza tutulunca lenfatik yayılım olur Kolonda portal, rektumda vena cava inf. İnvazyonu – hematojen yayılım
* DİREKT YAYILIM * DİREKT YAYILIM * HEMATOJEN YAYILIM (Karaciğer, Akciğer, Kemik, Beyin) * BÖLGESEL LENF NODLARINA YAYILIM (Epikolik, Parakolik, İntermediyer, Prinsipal) * YERÇEKİMİNE BAĞLI YAYILIM (Periton içi) * İNTRALÜMİNAL METASTAZ
Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır. Serozayı aşan tümör, omentum, ince barsak, mesane, uterus, overler, Karaciğer ve mideye yayılır. Tümör lümen içinde çepeçevre büyür ve tanı konulmadan önce barasağı tamamen sarabilir. Bu durum özellikle sol kolonda ortaya çıkar çünkü sol kolon çapı sağ kolondan daha dardır. Tümör barsağın ¾ ‘ünü 1 yılda sarabilir. Tümör longitidinal olarak 5cm’den öteye nadiren yayılır. Derinlemesine barsak dışına,çevre dokulara ve organlara yayılır.
* Karaciğer * Akciğer * Kemik * Beyin Kolon venleri ile v.portaya ve karaciğere metastaz yapar. Metastazların % 15-35’i venöz yolla olur. Bu nedenle ameliyat sırasında tümöre işlem yapmadan önce büyük venler bağlanır.
* Epikolik * Epikolik * Parakolik * İntermediyen * Prinsipal *En yaygın yayılım şeklidir. Tümörün lenfatik drenajı küratif ameliyatlarda çıkarılmalıdır. Anaplastik lezyonlarda daha fazla lenf nodu metastazı bulunur.
* Serozaya ulaşmış tümörlerde görülür. Bu tür yayılım retrovesikal ve retrouterin bölgeye olur. Rektal tuşede Blummer shelf ve frozen pelvis olarak ele gelir.Vakaların % 3-4’ünde overler üzerinde metastatik Krukenberg Tümörü görülür. Postmenopozal kadınlarda barsak rezeksiyonu yapıldığı zaman bilateral overektomide yapılmalıdır.
Fekal akımla birlikte tümör yüzeyinden maliğn hücrelerin daha distale yayılması anastomoz üzerinde rekürrenslere neden olur. Makroskopik olarak tümör sınırlarının bittiği yerden proksimalde 8 cm, distalde 5 cm kadar olan alanda mikroskopik infiltrasyon bulunabilir.
* DİREKT YAYILIM * LENFATİK YAYILIM * HEMATOJENİK YAYILIM * PERİNÖRAL YAYILIM
* Uzunlamasına yayılım 6 cm’yi geçmez. Çevresel yayılım vajina duvarı,mesane, prostat, sakrum ve levator anilere olur.
* Lenfatik yayılım , süperior hemoroidal, iliak, inferior mesenterik arter ve aorta boyunca bulunan lenfatiklere olur.
* Vakaların % 10-15’inde V.porta yoluyla karaciğere yayılım olur. Daha az sıklıkta akciğerlere, beyine ve medulla sipinalise olur.
* Perinöral yayılım olduğunda rekürrens oranı yüksektir.
Adenokarsinom Adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenoskuamöz hücreli karsinom Medüller karsinom İndiferansiye karsinom
Gland benzeri yapılar tümörün; Gland benzeri yapılar tümörün; - %95’ini oluşturuyorsa İyi diferansiye (grade I)
- %50-95’ini “ Orta d. diferansiye (gradeII)
- %5-50’sini “ Az diferansiye (grade III)
- <%5 İndiferansiye
Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli az diferansiye (grade III) gruptadır
Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi Kolorektal epitelde APC supresor gen mutasyonu ile başlar. E-cadherin dengesini bozan bir seri gen transkripsiyon dengesizliği görülür. c-myc ve ras protoonkojen aktivasyonu veya diğer tümör supressor genlerin inaktivasyonunun klonal birikimi 17.kromozom kısa kolunda p53 gen inaktivasyonu p21 ve p27 gibi siklin bağımlı kinaz inh. ve BAX gibi apopitoz sağlayan genlerle kompleks oluşturma bozukluğu Mikrosatellit instabilite (MSI) denen yaygın nükleotid kırıkları ve delesyonları; tekrarlayan tümör DNA sekans varlığı gibi somatik mutasyonlar DNA yanlış eşleşme tamir genlerinde bozukluklar (hMLH1) TGF beta1 tip II reseptör ve BAX genleri kodonlarında düzensizlik
Morfoloji Morfoloji - Ülserasyon, büyük tümör çapı, barsak duvarı invazyonu, bölgesel LN met., visseral periton penetrasyonu, infiltratif büyüme, düşük diferansiasyon derecesi
- Taşlı yüzük hücreli adenokarsinom, müsinöz adenokarsinom, adenoskuamöz karsinom, küçük hücreli karsinom, anaplastik karsinom
daha kötü prognozla birliktedir
LN metastazı LN metastazı - Çok sayıda, mezenterik sınıra yakın yerleşimli
- Retrograd LN tutulumu
kötü prognoz - Anjiogenez, tümöre karşı infiltratif yanıt, kan ve lenf damarı invazyonu, perinöral invazyon, ekstramural damar yayılımı, rezeksiyon sınırlarının durumu prognozda önemlidir.
Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak Amaç; yayılımı belirlemek, sağkalımı tahmin etmek, tedaviyi belirlemek, farklı merkezlerdeki hastaları ve tedavileri karşılaştırmak Dukes sınıflaması; kolon duvarı yayılımı ve LN durumu - A duvarda sınırlı
- B duvarı aşmış, bölgesel LAP yok
- C bölgesel LAP
- D uzak metastaz
TNM; Evre 1=Dukes A, Evre 2=Dukes B, Evre 3=Dukes C, Evre 4=Dukes D
T-Primer tümör T-Primer tümör - Tx- Belirlenememiş
- T0- Kanıt yok
- T1- Karsinoma in situ; intraepiteliyal / lamina propria invazyonu
- T2- Muskularis propria invazyonu
- T3- Subseroza / peritonsuz perikolik/perirektal doku invazyonu
- T4- Diğer organ/yapılara invaze / visseral peritona perfore
N- Bölgesel lenf nodları N- Bölgesel lenf nodları - Nx- değerlendirilemeyen
- N0- metastaz yok
- N1- 1-3 bölgesel LN met
- N2- 4 veya fazla LN met
M- uzak metastaz - Mx- değerlendirilemeyen
- M0- uzak met yok
- M1- uzak met var
EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir. EVRELEME, tedavi planlaması ve prognoz açısından yol göstericidir. T1 : Tümör submukozaya ulaşmış T2 : Tümör adeleye ulaşmış (Muskularis propria) T3 : Tümör subserozaya veya peritonla kaplı olmayan perikolik veya perirektal dokulara ulaşmış T4 : Tümör serozayı atlamış , komşu doku yada organları tutmuş
N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu N1 : 1-3 adet lenf nodu tutulumu N2 : 4 veya daha fazla lenf nodu tutulumu M1: Uzak metastaz
DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme DUKES EVRELEMESİ : Kolon duvarı katları ve mezenter lenf nodları yayılımı gözönüne alınarak yapılan evrelendirme (ASTLER - COLLER MODİFİKASYONU) A : Submukozaya ulaşmış tümör B1 : Muskularis (+) , Lenf nodu (-) B2 : Seroza (+) , Lenf nodu (-) C1 : B1 + N1 C2 : B2 + N2 D : Uzak metastaz
*KARSİNOMA İNSİTU: Kanser, sadece mukoza epiteli ile sınırlıdır. Bazal membran sağlamdır. *FOKAL KANSER: Kanser, sadece mukozadadır, submukozaya geçmemiştir. *ERKEN KANSER: Kanser, mukoza ve submukoza ile sınırlıdır
EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER EVRE TNM DUKES ASTLER-COLLER ________________________________________ I T1NoMo A A T2NoMo B1 II A T3NoMo B B2 II B T4NoMo__________B____________B3____ IIIA T1-2N1Mo C C1 IIIB T3-4N1Mo C C2/C3 IIIC T1-4N2M0 C C1/C2/C3 IV T1-4N1-2M1 - D
Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir. Asemptomatik bireylerin kanser gelişim riski açısından test edilmesidir. KRK hastalarının %60’ı doktora LN veya uzak met ile gelir, rezeksiyon sonrası yarısı 5 yıl içinde ölür. Erken tanı ve tedavi yüz güldürücü Gaitada gizli kan Sigmoidoskopi Kolonoskopi Kolon grafisi
Asemptomatik; 50 yaştan sonra Asemptomatik; 50 yaştan sonra - Yılda bir GGK / 5 yılda bir sigmoidoskopi / 5-10 yılda bir kolon grafisi / 10 yılda bir kolonoskopi
- Sağ kolon tm artışı nedeniyle kolonoskopi gerekli
FAP; rektosigmoid genellikle tutulur,
Tümörün lokalizasyonu, mikroskopik ve makroskopik yapısı, kanama, perforasyon ve tıkanma gibi komplikasyonların varlığına göre değişir.
* KARIN AĞRISI * KARIN AĞRISI * HAZIMSIZLIK * DİSPEPTİK ŞİKAYETLER * SAĞ KARIN BÖLGESİNDE * İNATÇI RAHATSIZLIK * HALSİZLİK * ANEMİ * KARINDA PALPABL KİTLE * GAİTADA GİZLİ KAN
* BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK * DIŞKI ŞEKLİNDE DEĞİŞİKLİK * KONSTİPASYON VEYA DİYARE * DIŞKILAMA SAYISINDA ARTMA * DIŞKI ÇAPINDA İNCELME * TIKANMA BELİRTİLERİ * GAİTADA GROS KAN
* BARSAK ALIŞKANLIĞINDA DEĞİŞİKLİK * TAM BOŞALAMAMA HİSSİ * REKTAL KANAMA * REKTUMDA PALPABL KİTLE
* POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan) * POLİPOİD (Proliferatif, Fungoid,Vejetan) Karnıbahar görünümündedir. Daha çok sağ kolonda görülür. Kanamaya neden olur. * İNFİLTRATİF Daha çok sol kolonda görülür. Kolon duvarını çepeçevre tutar ve lümeni daraltır.
* ÜLSERATİF * ÜLSERATİF Mukozada ülserasyon şeklinde ortaya çıkar. Daha çok çekumda görülür. * LİNİTİS PLASTİKA Daha çok inen kolonda görülür. Duvar kalınlaşması ve lümen daralması şeklinde kendini gösterir.
MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON) MULTIPL PRIMER KOLON KANSERİ (SENKRON) Hastaların % 5’inde aynı anda 2 veya daha fazla yerde tümör görülür. METAKRANÖS TÜMÖR Kolon kanseri nedeniyle daha önce rezeksiyon geçiren hastaların % 2.5’unda yeni bir primer tümör görülebilir.
Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir. Kolon ve rektum adenokarsinoması nisbeten yavaş büyüme oranına sahiptir. Kolon kanserinin ortalama doubling time’ı 620 gündür. Bu süre tümör büyüklüğünün ikiye katlanması ve tümörün, semptomlara neden olması için geçen süredir.
* ENDOSKOPİ VE BİOPSİ PROKTOSİGMOİDOSKOPİ KOLONOSKOPİ * RADYOLOJİK İNCELEME ÇİFT KONTRAST BARYUMLU GRAFİ
* * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ * * ULTRASONOGRAFİ - BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ KİTLE DUVAR KALINLAŞMASI KARIN İÇİ ORGAN METASTAZI LENF NODU TUTULUMU İNTRALUMİNAL ULTRASONOGRAFİ İVP Üretral obstruksiyonu ve yer değiştirmesini gösterir
* CEA-CA13-9 * CEA-CA13-9 Postop nüks ve prognozu belirlemede kullanılır, taramada kullanılmaz. Hastaların % 70’inde CEA yüksektir.
SAFRA TAŞLARI SAFRA TAŞLARI PEPTİK ÜLSER AKUT APANDİSİT PLASTRONE APANDİSİT ÇEKUM AKTINO MİKOZU İLEOÇEKAL TBC AMEBİAZİS HEMATOLOJİK HASTALIK
DİVERTİKÜLER HASTALIK ÜLSERATİF KOLİTİS İSKEMİK KOLİTİS CROHN KOLİTİSİ AMEBİASİS İRRİTABL KOLON
* Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır. * Kolorektal kanserlerin % 15-25’inde karaciğerde metastaz vardır. * Hastaların % 10’u anrezektabldır. KÜRATİF TEDAVİ * LEZYONUN BÖLGESEL LENF NODLARI İLE BİRLİKTE REZEKSİYONU * PROKSİMALDEN EN AZ 8 CM DİSTALDEN EN AZ 5 CM SAĞLAM DOKU REZEKSİYONU
Sadece Cerrahi Tedavi Sadece Cerrahi Tedavi Evre A, B1 ___________________________________ Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi Evre B2, C1, C2 ___________________________________ Cerrahi + Kemoterapi Evre D
Küratif Tedavi Küratif Tedavi A, B1 ___________________________________ Sağ kalımın uzatılması B2, C1, C2 ___________________________________ Palyatif D
* DUKES A * DUKES A * TNM EVRE I Cerrahi (KR)* İzleme * MOD. ASTLER COLLER A, B1 * DUKES B * TNM EVRE II Cerrahi (KR)* Adj. KT İzleme * MOD: ASTLER COLLER B2
* DUKES C * DUKES C * TNM EVRE III Cerrahi (KR)* Adj. KT İzleme * MOD. ASTLER COLLER C1, C2 * DUKES D * TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT) * MOD: ASTLER COLLER D * (KR): Küratif rezeksiyon
* DUKES B * TNM EVRE II Cerrahi (AR) KT RT KT İzleme * MOD: ASTLER COLLER B2 (LAR) (2 kür) (4 kür) * DUKES C * TNM EVRE III Cerrahi (AR) KT RT KT İzleme * MOD. ASTLER COLLER C1, C2 (LAR) (2 kür) (4 kür)
(AR): Anterior rezeksiyon (LAR): Low anterior rezeksiyon Lokal eksizyon: Orta ve distal rektumda çap <3 cm., vejetan, mobil, iyi diferansiye, T1-2 NoMo kanserlerde DUKES D TNM EVRE IV Sistemik KT (Palyatif cerrahi, palyatif RT) MOD. ASTLER COLLER D
* RADİKAL CERRAHİ * RADİKAL CERRAHİ ANTERİOR REZEKSİYON LOW ANTERİOR REZEKSİYON ABDOMİNOPERİNEAL REZEKSİYON * PALYATİF CERRAHİ LOKAL EKSİZYON (T1) LOKAL EKSİZYON + RADYASYON + KEMOTERAPİ (T2 ve yüksek riskli hastalar) * LOKAL EKSİZYON ENDİKASYONLARI Orta ve distal rektumda çapı 3 cm’den küçük, vejetan, mobil, iyi diferansiye T1-2, No, Mo tümörler
* İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir * İyi ve orta diferansiye rektumun 1/3 alt kısım tümörlerinde distal rezeksiyon sınırı 2 cm’dir
(YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR) (YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR) • LENF NODLARINA YAYILIM • KAN DAMARLARINA YAYILIM • KÖTÜ DİFERANSİYE TÜMÖRLER • POZİTİF CERRAHİ UÇLAR
* A TÜMÖR BARSAK DUVARINDA SINIRLI %90 * B BARSAK DUVARINI AŞMIŞ, FAKAT LENF NODU NEGATİF % 65 * C LENF NODU POZİTİF % 30 * D UZAK METASTAZ VEYA ANREZEKTABL GENİŞ YAYILIM % 5
3>1cm>
Dostları ilə paylaş: |