Acil Tıp El Kitabı

---

Journal of Clinical and Analytical Medicine

1

Acil Tıp El Kitabı

Havayolu yönetimi acil serviste resüsitasyon için yapılacak en 

önemli  adımdır.  Hastanın  solunumsal  veya  kardiyak  arrest  ol-

ması durumunda acil entübasyon gerekebilir. Acil serviste en-

dotrakeal entübasyon endikasyonlarını;

-  Gelişecek  hipoventilasyonun  engellenmesi  (yanık  hastaları 

gibi)

-  Hipoksinin düzeltilmesi

-  Hiperkapninin düzeltilmesi

-  Hastanın havayolunun açık olduğundan emin olunması olarak 

sayabiliriz.

İkincil endikasyonlar ise 

-  Tanısal çalışmalara imkan sağlamak

-  Resüsitasyonda ilaç uygulaması için bir yol sağlanmasıdır

Bütün  hastalar  ileri  havayolu  teknikleri  öncesinde  oksijen  sa-

turasyonuna bakılmaksızın oksijen rezervuarı içeren balon valf 

maske ile iyice preoksijenlendirilmelidir.

Orotrakeal Entübasyon   

Açılan  havayolunun,  havalanmayı  sağladığının  ve  aspirasyo-

nu önlemesinin en güvenli yoludur. Puls oksimetri ve kapnograf 

trakeal entübasyon kararının alınmasında ve sonrasında endot-

rakeal entübasyonun doğrulanmasında yardımcı malzemelerdir.

Her şeyden önce malzemeler, ilaçlar hazırlanır. Resüsitasyonda 

kimin nerede duracağı önceden tespit edilmiş olmalıdır. Hasta 

monitörize edilmeli, entübasyon öncesi çok iyi ventile edilmeli, 

preoksijenizasyon yeterince yapılmalıdır. Acil servislerde genel-

likle olayın karmaşası ve entübasyona odaklanıldığından preok-

sijenlenme ihmal edilebilmektedir. Bu sebeple bu konunun öne-

mi eğitimlerde vurgulanmalıdır.

Tüp boyu: 7,5-8 mm (kadınlarda), 8-8,5 mm (erkeklerde)

Bleyd boyu: 3-4 no’lu eğri,  2-3 no’lu düz bleyd genellikle tercih 

edilen boylardır. Bleyd’in ışığı ve tüpün balon kafları test edil-

melidir.

Eğri bleyd (Macintosh) kullanılıyorsa bleyd ile vallekula içerisine 

girilir ve epiglot dolaylı kaldırılır, düz bleyd (Miller) ile entübas-

yon yapılıyorsa epiglot direk olarak kaldırılır ve vokal kordlar gö-

rülür. Kaldırma hareketi laringoskopun tutacağının aksı boyunca 

yapılır, aksi takdirde dişlerin kırılmasına sebep olunabilir.

İleri Havayolu Desteği ve

 Hızlı Seri Entübasyon

1

Acil Tıp El Kitabı

Ali Osman Yıldırım, Onur T

ezel

---

22

Üç başarısız girişim sonucunda alternatif havayolu yöntemleri-

ne geçilir. Aralarda mutlaka ambu ile oksijen desteği verilmeli-

dir. Kapnograf ile başarılı havayolu olup olmadığı tespit edilir. 

Alternatif Havayolu Yöntemleri

LMA (Laryngeal Mask Airway)

1980’de İngiltere’de cerrahi uygulamalara alternatif olarak ge-

liştirilen, körlemesine supraglottik alana yerleştirilen hava yolu 

aracıdır.  Balonu  şişirildiğinde  glottise  yerleşir  ve  havalandır-

maya olanak sağlar. Çocuk hastalarda LMA dışındaki cihazların 

klinik  çalışmaları  sınırlıdır.  Balon-maske  ventilasyon  başarısız 

olursa ve endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durum-

larda, bir solunum yolu desteği sağlamak için deneyimli sağlayı-

cılar tarafından LMA kullanımı kabul edilebilir.  LMA komplikas-

yonları küçük çocuklarda büyük çocuklar ve yetişkinler ile karşı-

laştırıldığında daha yüksek orandadır. Aspirasyona karşı hastayı 

koruyamayabilir.(Resim 1)

i-LMA ( intubating LMA)

LMA’nın  boyun  anatomisine  uygun  geliştirilmiş  kör  entübas-

yon sağlayan kavisli bir havayolu aracıdır. Cihaz kör entübasyon 

sonrasında içinden endotrakeal tüp geçirilerek normal entübas-

yona imkan sağlar, yapılan çalışmalarda endotrakeal entübas-

yon başarısının video laringoskop kadar yüksek olduğunu gös-

Resim 1. LMA (Laryngeal Mask Airway)

---

33

termektedir. (Resim 2)

Videolaringoskopi

Kullanımı kolay, zor havayolu durumlarında başarıyla kullanılan 

havayolu  yöntemidir.  Bleyde  yerleştirilmiş  kamera  görüntüyü 

yüksek çözünürlüklü sıvı ekrana aktarır ve laringoskopik görün-

tü net bir şekilde elde edilir. Bu da başarılı bir şekilde tüpü vokal 

kordlardan geçirmeye olanak sağlar. (Resim 3)

Resim 2. i-LMA ( intubating LMA)

Resim 3. Videolaringoskopi

---

44

Cerrahi Krikotirotomi

Total  hava  yolu  tıkanmasında,  diğer  metotlarla  sonuca  ulaşı-

lamadığında  kullanılabilecek  bir  yöntemdir.  Laringeal  travma, 

maksillofasiyal travma, servikal travmalar diğer endikasyonla-

rıdır. Seldinger tekniği kullanan değişik krikotirotomi kitleri de 

mevcuttur.

Fiberoptik Bronkoskopi

Zor  havayolunda  kullanılabilecek  alternatif  bir  yöntemdir.  En-

doskopun  üzerine  geçirilen  endotrakeal  tüpün  rahatlıkla  vokal 

kordlardan geçmesine olanak sağlar. Sadece bu amaç için pa-

halı bir yöntemdir.

Hızlı Seri Entübasyon

Sedasyon ve nöromusküler ajan verilerek havayolu açıklığını ko-

lay bir şekilde sağlamak amacıyla yapılan işlemdir. Hızlı Seri En-

tübasyon (HSE)  için başlıca endikasyonlar;

1. Etkin havayolunu korumaya engel olan her türlü durumun var-

lığı ( obezite, kısa boyun, kısa çene, havayolu deformitesi, pos-

teriyor farinksin görülmesinde zorluk vb.)

2. Hastanın aspirasyon riskinde olması

3. Hiperventilasyonu zorunlu kılan kapalı kafa travmasının varlı-

ğı

4. % 100 oksijen desteğine rağmen uygun oksijenizasyon sağla-

namaması

Havayolu açıklığını sağlamada zorluk olacağı düşünülürse alter-

natif hava yolu yöntemlerini başlangıçta denemek faydalı ola-

caktır. Videolaringoskopi bu türlü durumlar için iyi bir alternatif 

hava yolu yöntemidir. HSE için sırayla aşağıdaki işlemler ger-

çekleştirilir;

1. Tüm monitör, ekipman, ilaçlar, cihazlar ve personel hazır oldu-

ğundan, cihazların çalıştığından emin olunur.

2. Preoksijenlendirme çok önemlidir,  % 100 oksijen ile yapılır.

3. Müdahale öncesi  artmış kafa  içi basınçlı hastalarda Fentanil 

3 µ/kg, astımlı hastada Lidokain 1 mg/kg kullanılabilir

4. İndüksiyon  amaçlı  ilaçlardan  Etomidat  0.3  mg/kg  mükem-

mel bir tercihdir. Kardiyovasküler yan etkiler az, göz içi ve kafa 

içi  basıncını  düşürmesi  olumlu  taraflarıdır.  Tek  dozda  oluşabi-

---

55

len  sürrenal  baskılanması  akılda  tutulmalıdır.  Bronkospazmı 

veya  hipotansif  hastalar  için  Ketamin  1-2  mg/kg  düşünülebi-

lir. Propofol 0.5-1.5 mg/kg kısa (30 dk) ve hızlı etkili, acil tıpçılar 

için popüler indüksiyon ajanıdır. Titre edilerek verilmeli,  her 20 

sn.de 40 mg ‘ı geçmemelidir. 

5. Paralizi  için,  etkisinin  hızlı  başlaması  kısa  sürmesi  sebebiy-

le süksinil kolin 1.0-1.5 mg/kg ilk tercihtir. Önceden hiperkale-

mi hikayesi veya myopati, myestania gravis hastalığı hikayesi 

olanlarda kullanılmaz. Hiperkalemik arreste neden olabilir. Ge-

netik olarak yatkın bireylerde akut malign hipertermi gelişebilir. 

Dantrolen sodyum tedavide kullanılır. Bu sebeple 8 yaşından kü-

çük çocuklarda acil serviste kullanımı tavsiye edilmez. Reküron-

yum 1mg/kg IV dozunda nondepolorizan ajan olarak iyi bir alter-

natif tercihtir.

6. Her zaman sedasyon önce, paralizi sonra yapılır. (Tablo 1)

Kaynaklar

1. Tintinalli’s Emergency Medicine, 7 th Edition. Resuscitative Procedures ,Secti-

on. 04. 2011

2. Cinar O, Cevik E, Yildirim AO, Yasar M, Kilic E, Comert B. Comparison of GlideS-

cope video laryngoscope and intubating laryngeal mask airway with direct lary-

ngoscopy for endotracheal intubation. Eur J Emerg Med. 2011 Apr;18(2):117-20.

Tablo 1. Hızlı Seri Entübasyon Özeti

Preoksijenizasyon

-5 dk

Ambulamada zorlamadan kaçınmak gerekir.

Müdahale öncesi

-4 dk

İKB varsa lidokain 1 mg/kg IV

Eğer çocuklarda ketamin kullanılacaksa 0.02 

mg/kg IV atropin hipersalivasyon için verilir.

Fentanil 3 µ/kg IV

İndüksiyon

-3 dk

Etomidat 0.3 mg/kg IV

Ketamin 1-2 mg/kg IV

Propofol 0.5-1.5 mg/kg IV

Midozolam 5 mg IV

Paralizi

-1 dk

süksinil kolin 1.0-1.5 mg/kg IV

8 yaş altı tavsiye edilmez (hiperkalemik ar-

reste neden olabilir)

Entübasyon

 0

Vokal kordların içinden tüpün geçtiğini gör, 

tüpün kafını şişir

Tüp yerini değerlendir

+1 dk

Her iki akciğeri dinle, simetrik göğüs hare-

ketini gözle, end tidal CO2 ile doğrula

---

66

3.  Sakles  JC,  Laurin  EG,  Rantapaa  AA,  Panacek  EA:  Airway  management  in  the 

emergency department: a one year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg 

Med 31: 325, 1998. 

4. Ron M. Walls., Rosen’s Emergency Medicine,7 th Edition. Critical Manegement 

Principles,Section 01, 2009

5. Vissers RJ, Bair AE: Surgical airway techniques, in Walls RM, Murphy MF (eds): 

Manual of Emergency AirwayManagement, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Willi-

ams & Wilkins, 2008, p. 192.

6. Calder I, Ordman AJ, Jackowski A, Crockard HA: The Brain laryngeal mask air-

way. An alternative to emergency tracheal intubation. Anaesthesia 45: 137, 1990.

7. Reed MJ, Dunn MJ, McKeown DW: Can an airway assessment score predict dif-

ficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J 22: 99, 2005.

8. Ellis DY, Harris T, Zideman D: Cricoid pressure in emergency department ra-

pid  sequence  tracheal  intubations:  a  risk-benefit  analysis.  Ann  Emerg  Med  50: 

653, 2007. 

9. Jeremy Brown et. al. Oxford American Handbook of Emergency Medicine, Say-

fa: 1086-1087,2007.

10. Walls RM: Rapid sequence intubation, in Walls RM, Murphy MF, Luten RC (eds): 

Manual of Emergency Airway Management, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott, Willi-

ams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2008, p. 23.