Akut Pankreatit



Yüklə 193,58 Kb.

tarix11.06.2018
ölçüsü193,58 Kb.


 

 

Akut Pankreatit 

 Ali Tüzün ,İnce Kemal Yıldız,Birol Baysal 

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği 

 

 

Akut Pankreatit (AP) Karın ağrısı ve amilaz ve lipaz 

gibi  pankreas enzimlerinde yükselmeyle seyreden 

pankreasın inflamatuar sürecidir

(1)


.  

    Bazen  tanınamadığı  veya  ölüm  sonrası    tanı 

konduğu  için gerçek insidans bilinmiyor ama akut 

pankreatitit  insidansinin  5–35/100.000  olduğu 

kabul  edilir

(2)


.  Avrupa  ve  özellikle  İskandinav 

ülkelerinde  alkol  nedeniyle  insidans  artmaktadır. 

(3)

.  Teşhis  ve  tedavi  olanaklarının  artması  ile 



mortalite  azalmaktadır.  (özellikle  nekrotizan 

pankreatit  de).  Mortalitenin  en  büyük  sebebi:  İlk 

2  haftada  SIRS(systemic  inflammatory  response 

syndrome)  ve  organ  yetersizliği 

(4)

,  2  haftadan 



sonra  ise  sepsis  ve  diğer  komplikasyonlardır 

(5)


 

(Tablo 1).  



(1)

:  Banks  PA,  Freeman  ML,  Practice  Parameters 

Committee 

of 

the 


American  College  of 

Gastroenterology. 

Practice 

guidelines 

in 

acutepancreatitis. 



Am 

Gastroenterol. 



2006;101(10):2379



Patogenez; 

Multifaktoriyeldir.  Safra  taşı  olanların  %  3-7’si

(6)


alkoliklerin  %10’u,  hiperkalsemili  hastaların 

sadece  %1-2’sinde  pankreatit  gelişmektedir

(7)


Patogenezi  aydınlatmak  için  hayvan  modelleri 

geliştirilmiş 

ama 


hiç 

biri 


insanlara 

uyarlanamamıştır

8)

.  Etyolojiye  bakılmaksızın  akut 



pankreatitin  başlangıcında  benzer  kaskad  olaylar 

vardır,  başlangıçta  birkaç  saat  içinde  tedavi 

verilirse  süreç  durdurulabilmekte  ayrıca  kimde 

ödematöz,  kimde  ise  nekrotizan  pankreatit 

gelişeceği 

de 


önceden 

bilinememektedir. 

Pankreasın  savunma  mekanizmaları  otodijesyonu 

önlemektedir.  Bunlar:  pankreas  sekretuar  tripsin 

inaktivatorü  (PSTI  veya  SPINK1;  tripsinin  %20’sini 

inaktive eder. Tripsinin spontan otolizi (; herediter 

pankreatitde  bu  mekanizma yok) ve intertisiumda 

α-1 


AT, 

α-2 


makroglobulin 

gibi 


nonsp. 

proteazların varlığı. 

    Pankreasın  kanalı  tıkandığında,  vakouller 

içindeki  tripsinojen,  cathepsin  B  enzimiyle 

tripsinojen  aktivatör  peptide  dönüşür  ve  vakoller 

rüptüre  olarak  aktif  tripsinojen  ortama  salınır. 

Aktif  tripsinojen  daha  çok  tripsin  üretiminde 

artışa  sebep olur ve bu da fosfolipaz, kimotripsin, 

elastaz  gibi  diğer  enzimlerde  artışa  ayrıca 

kompleman  ve  komplemanlı  kaskadlar, kallikrein-

kinin, kuagulasyon ve fibrinoliz gibi diğer sindirim 

enzim  kaskadlarında  artışa  ve  en  sonunda  da 

pankreasta  otolize  sebep  olur

(9)


.  Aktif  pankreas 

enzimleri,  inflamatuar  mediatörler  ve  mikro-

dolaşımda  bozulmalar  pankreasta  yıkım  ve 

nekrozu  kötüleştirir.  Ateş,  ARDS,  plevral effüzyon, 

ABY,  şok  ve  myokardial  depresyon  gelişebilir. 

Fosfolipaz,  elastaz,  tripsin  gibi  enzimler  ve  TNF, 

PAF  gibi  sitokinler    SIRS’a  sebep  olur.  AP’de 

barsak lokal ve sistemik enfeksiyon kaynağı olarak 



Derleme/Rewiev 

İletişim (Correspondence): 

İletişim (Correspondence): 

Doç. Dr. Ali Tüzün/Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroentereloji Kliniği 

E-Mail: dralince@gmail.com 

Tel: 


05324528767

 

 



50 


 

 

fatal  bir  hal  alabilir.  Pankreatik ve peripankreatik 



dokuların  lokal  bakteriyel  enfeksiyonu  (şiddetli 

pankreatitde 

%30 

oranda) 


multiorgan 

yetersizliğine  sebep  olur.  Değişik  hastalıklarda 

değişik mekanizmalar rol oynar;   

1-  Safra  taşına  bağlı  pankreatit  de  safranın 

pankreas 

kanalına 

reflüsü, 

ampuller 

taş 

tıkanması/geçişi 



nedeniyle 

oluşan 


ödem 

etkendir


(10)

.  


2-  Hiperlipidemi  de  pankreatik  kapillerler  içinde 

lipaz  etkisiyle  TG’den  salınan  FFA’lar  toksik 

konsantrasyonlara  ulaşır

(11)


.  Serum  TG>1000 

mg/dL  ise  AP  atağı  olabilir,  hypertrigliseritemi, 

AP’li vakaların %1-38’ni oluşturur 

[12]


.  

3- Mekanik ampuller tıkanıklık da; safra taşı (%3-7 

oranda);  Taşın  boyutu  (taşlar  küçüldükçe  risk 

artar)  ve  cinsiyet  (kadınlarda  daha  sık  ama 

erkeklerde  daha  ciddi  seyreder)  risk  faktörleridir. 

ALT  eğer  n≥3  ise  bunun  AP  olma  PPV’si    %95 

oranda

(13)


.  AST’de  yaklaşık  aynı  değerdedir. 

Bilüribinler  ve  Alkalen  fosfatazın  AP  tanısında 

prediktif bir değeri yoktur.    

4-  Safra  çamuru  ve  mikrotaş  (%20–40  oranda); 

uzamış açlık, safra stazı, total paranteral nutrisyon 

ve  seftriakson  tedavisi  gibi  durumlarda  gelişir. 

Çamurun 

analizinde 

kolesterol 

monohidrat 

kristalleri/ca-bilürübinat granülleri görülür

(14)


5- 


CFTR 

(Cyctic 


Fybrosis 

Transmembran 

Conductance 

Regulator) 

Gen 

Mutasyonu;



 

Konsantre  asidik  karakterde  pankreatik  sıvı 

duktus tıkanıklığına yol açıyor. İdiopatik, kronik ve 

rekürren  pankreatit’li  hastaların  %  2-37’sinde 

görülür,  850’den  fazla  mutasyon  vardır

(15)


,  CFTR 

mutasyonunun 

katkısını 

anlamada 

Nazal 

Potansiyel  Farkı  (nasal  potentiel  difference) 



ölçümü daha önemlidir.   

6-  ERCP’ye  Bağlı  AP;    ERCP  sonrası  %35-70 

oranında  görülebilir

(16)


.  Diagnostik  ERCP’de  %3, 

terapedik 

ERCP’ 

de 


%5, 

Oddi 


sfinkter 

manometrisinde  %30 sıklıkla.  

7-  Hiperkalsemiye  Bağlı  AP;  Hiperparotroidli 

hastaların %1,5’unda 

(17)

.(Ca


++

, pankreatik kanalda 

birikir ve tripsini aktive eder).  

8- Genetik Mutasyonlar;   

    -      Serin  Proteaz  1  Gen  Mutasyonları  (PRSS1); 

otozomal  dominant  form.  

    -      Kistik  Fibrozis  Gen  (CFTR)  Mutasyonları; 

otozomal  resesif form.  

    -      Serine  Protease  İnhibitor  Kazal  Type  1 

(SPINK1);  pankreatit  gelişiminde  eşik  düşürücü ve 

hastalık geliştirici olarak rol oynar.  

    -   Kimotripsin C (CTRC) Mutasyonları: da AP’de 

gözlenmiştir

(18)


.  

9-  ilaçlar değişik mekanizmalarla etki yapar; 

   -    İmmünolojik  reaksiyon    (ASA,  6-MP, 

sulfonamid) 

   -  Toksik etki  (diüretik, sulfonamid) 

   -    Toksik  metabolit    (valproik  asid,  didanosin, 

pentamidin) 

   -  İskemi (diüretikler, 6-MP) 

   -  İntravasküler tromboz  (östrojen)  

   -    Pankreatik  sıvı  viskosite  artışı  (diüretik  ve 

steroidler)  

10-  Alkole  bağlı  AP:  Tek  alınımında  değil,  uzun 

süre  kullanımda  pankreatit  gelişmesi  beklenir. 

Proenzimlerin  aktivasyonuna  asiner  hücrelerin 

duyarsızlaşması,  asetaldehit  ve  yağ  asit  etil 

esterleri  gibi  toksik  metabolitlerin  birikimi, 

Coxsackie 

virus 


B3’ün 

toksik 


etkilerine 

hashaslaştırmak, CCK’nın transkripsiyon faktörleri, 

NF-kB ve protein-1 aktivasyonu üzerinde etkilerini 

arttırmak, 

Pankreatik 

stellat 


hücrelerin 

asetaldehit 

ve 

oksidatif 



stres 

tarafından

 

aktivasyonuyla  kollajen  ve  diğer  matrix  proteinleri 



üretimi gibi mekanizmalar ileri sürülmüştür 

(19)


11-  Hamilelik:  8/16,000  hamilede  görülmüş;  5’i 

safra  kese  taşlı,  diğerleri  idiopatik 

(20)


  ve 

hiperlipidemiyle  birliktelik;  önceden  hiperlipidemi 

olanlarda

(21)


.  96  hamileyle  yapılan  retrospektif 

çalışmada 

komplikasyon 

genellikle 

izlenmemiş(%96).  İlk  trimestrde  AP  gelişirse 

yüksek  oranda  fetüs  kaybı (%20) ve erken doğum 

oranı  (%16)  var,  %3  oranda  DIC  gelişimi  var, 

tedavi hamile olmayanlardaki gibi.  

12-  Otoimmün  Pankreatiti:  Kendine  has  klinik, 

histolojik  ve  morfolojik  bulguları  olan  bir 

otoimmün  hastalıktır.  Japonyada  sık  görülür

(22)


Primer  veya  sekonder  (RA,  PBS,  PSC,  Sjögren's 

syndromu  gibi  sistemik  bir  otoimmün  hastalığın 

parçası  olrak)

(23)

  olarak  ortaya  çıkabilir.  Bu 



hastalarda:  IgG4  +  plazma  hücreleri  pankreas  ve 

diğer dokularda bulunur. Serum IgG4 seviyesi N≥2 

bulunur  (total  serum  IgG’sinin  normalde  %5-6sı) 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 

Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 



Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

Tüzün ve Ark. 



Akut Pankreatit 

51 


 

 

Normali:  140mcg/dl.  Klinik  olarak;  kitle  (özellikle 



pankreas  başında,  86%  oranda  olur  ve  kanser 

veya  lenfoma  ile  karışır.  Hafif  karın  ağrısı,  %25 

oranda  tekrarlayan  pankreatit  atakları,  pankreas 

kanal  darlıkları,  sarılık  gözlenir.  Tedavi: 4-6 hafta 

prednisolon 

40mg/gün, 

sonra 

tedricen 



azaltılır.Tedavi sonrası testler tekrar edilir.  

13- Diğer sebepler: Bakınız Tablo 2 



 

Tablo2 SIRS Skorlaması  

 

Prognoz Prediktörleri; Prognozu önceden tahmin 

etme  hastayı  yoğun  bakıma  almak  ve  önceden 

gerekecek  girişimlere  hazırlıklı  olmak  için 

önemlidir.  Tahminde  klinik,  laboratuar,  radyoloji, 

skorlamalar, serum markırları kullanılır.  

     Atlanta Sınıflaması 

(24)

   



       -    HAFİF  (ödematöz  veya  interstitial)  AP: 

mortalite ˂%3, ~1 haftada düzelir. 

       -  CİDDİ (nekrotizan) AP. %15-25. 

     Ciddi AP’in Tanımı:  

      -  Ranson skoru ≥3 

      -  Apache II skoru ≥ 8 skor (48 saat)  

      -    Organ  yetersizliği  (solunum,  dolaşım, 

böb.yetm,  GİS kanama)   

      -    Lokal  komplikasyonlar  (pankreatik  nekroz, 

abse, psodokist)  

A) Klinik Prediktörler:   

Yaş:  cut-off;  55-75.  >75y,  <35y.  oranla  2  hafta 

içinde mortalite 15 kat 

 

(25)





Cinsiyet farkının önemi yok 

(26)




Alkol: 

Nekroz 


gelişimi 

ve 


entübasyon 

gereksiniminde artmış risk 

(27)



Başlangıç süresinin kısa olması: riskli 



(28)

.  


Obesite:  BMI>30  ise  ciddi  pankreatit  için  risk 

faktörü.  

            739  hastayla  yapılan  çalışmaların  meta 

analizi


 (29)

.       


            Ciddi AP,                                                OR 2.9 

(95% CI 1.8-4.6) 

            Sistemik komplikasyonlar,                      OR 

2.3 (95% CI 1.4-3.8) 

            Lokal komplikasyonlar,                          OR 

3.8 (95% CI 2.4-6.6) 

            Mortalite,                                                OR 2.1 

(95% CI 1.0-4.8) 



Organ Yetmezliği: 72 saat içinde organ yetmezliği 

varsa  mortalite  %42

(30)

.

 



Organ  disfonksiyonunun 

devamı önemli! Devam etmiyorsa mortalite 0%.  



B) Laboratuar Prediktörler:  

1-  Hemokonsantrasyon;  3.  boşluk  içine  kanama 

nedeniyle  olur.  İlk  24s  içinde  N  veya  düşük  Hct 

seviyesi  varsa hafif pankreatit olduğu kabul edilir 

(31)


 

2-  CRP;  KC’den İL-1 ve 2’ye karşı üretilen bir akut 

faz  reaktanıdır,  0,  24,  48  ve  72  saatlerdeki 

yükseklikler  çalışılmış

(32)

.  Eğer  ilk  48  saatte  >150 



mg/dl  ise  sensitivite  %80,  spesifite  %76 

bulunmuş.  CRP 

’liği,  ilk  48  s’de  şiddeti 



belirlemede ucuz ve güvenilir test. 

  

3-  BUN:  BUN  takibi  mortaliteyi  değerlendirmede 

en  güvenilir  bir  testdir.  İlk  24  saatte  her  5  mg 

artışın  OR:  2.2  bulunmuştur

(33)

,  1043  hastalık 



çalışmada  BUN  ≥20  mg/dL  ise  OR  4.6 

bulunmuştur

(34)

.   


 

4-  Kreatinin  İlk  48s’de, 

  kreatinin  nekrozun  bir 



göstergesi.  Bir  çalışmada  (129  hst),  kreatinin 

>1,8mg/dl  ise,  PPV  %93

(35)

.  Bir  başka çalışma ise 



ilişki gösterememiş.  

 

5-  Diğer  Markerlar  20  den  fazla  bir  çok  marker 

araştırılmış  (idrar  tripsinojen  aktivasyon  peptidi 

(TAP),  prokalsitonin,  polimorfonükleer  elastaz, 

pankreatik-associated  protein,  amylase,  lipase, 

serum 


glucose, 

serum 


calcium, 

procarboxypeptidase-B, 

carboxypeptidase 

activation  peptid, serum trypsinogen-2, fosfolipaz 



A-2,  serum  amiloid protein-A, substance P, AT-III, 

Tüzün ve Ark. 

Akut Pankreatit 

52 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 



 

 

PAF, İL-1, 6, 8, TNF-α, veya solubul TNF reseptörü 



ve  bir  çok  genetik  polymorfizm).  Prokalsitonin: 

strip  testin  doğruluğu  %86

  (36)

.  Tripsin  Aktivator 



Peptid:  En  çok  çalışılan  peptit.  Avrupa da yapılan 

çok bir merkezli çalışmada, ilk 24s de, idrarda TAP 

ın sensitivitesi %58, spesifitesi %73 

(36)




 

C) Radyolojik Prediktörler:  

 

1-

 

Akciğer  Grafisi:  24  saat  içinde  plevral 

effüzyon  ve/veya akciğer infiltasyonlarının 

olması  nekroz  ve  organ  yetmezliğiyle 

birlikte olduğu gösterilmiş

 (37)

.  


 

2-

 

BT:  İV  kontrastlı  BT,  ödematöz  ve 

nekrotizan  AP’nin  ayırıcı  tanısında  nekroz 

ve peripankreatik inflamasyonu göstermek 

için  kullanılır.  Nekroz  ve  eksuda  kontrast 

tutmaz.    BT’nin  USG’na  göre  doğruluğu: 

%90’a  %73

(38)

.  Klinik olarak veya APACHE-



II  skoru  kötüleşen  hastaya  BT  istenir,  ilk 

gün istenmez çünkü nekroz gelişimi zaman 

alır. 

  

3-

 

Perfüzyon BT: BT’ye göre daha az kontrast 

kullanımı  söz  konudur.  AP’nin  erken 

döneminde  perfüzyon  BT  ile  yapılan  bir 

çalışmada  10/30  hastada  pankreasta 

iskemi  saptanmış  ve  bu  10  hastanın 

9’unda nekroz gelişmiş 

(39) 

.  


 

4-

 

MR  ve  MRCP:  MRI,  prognozu  saptamada 

BT’ye  göre  daha  başarılı

(40)

.  Pankreatik 



kanaldaki tahribatı da gösterebilir.  

 

Skorlamalar:  Birçok  skorlama  var,  ama  hiçbiri 

henüz  mükemmel  ve  yeterli  değil.  Ama  en 

azından hasta triyajı için önemli.  

 

1-

 

Ranson  Skorlaması:  11  kriter  var,  5’i 

müracaat,  6’sı  48s.  içinde  değerlendirilir. 

Skor <3 ise hafif AP, skor arttıkça mortalite 

de  artar.  110  çalışmanın  meta-analizinde 

‘kötü  bir  prognoz  belirleyicisi’  olduğu 

bulunmuş 

(41)

.  


 

2-

 

APACHE  II  Skoru(Acute  Physiology  And 

Chronic  Health  Examination):  12  fizyolojik 

ölçüme  ilaveten  yaş  ve  diğer  kronik 

hastalık  durumuda  hesaplanır.  Günlük 

olarak  her  gün  hesaplanır.  İyi  bir  NPV  ve 

orta  derece  PPV  değeri  var.  Skor<8  ise 

mortalite  <4%,  üstündeyse  %11–18  dür 

(42)


. İnterstitial ve nekrotizan pankreatit ile 

steril  ve  infekte  nekrozu  biribierinden 

ayıramaz.  İlk  24  saat  için  ise  kötü  bir 

prognoz  belirleyicisidir 

(43)

.  


 

3-

 

Systemic 

İnflammatory 

Response 

Syndrome 

(SIRS): 

(Tablo 

3) 


SIRS, 

mortaliteyi  arttırmaktadır.  Her  gün  ve 

hasta  başında  uygulanabilir.  759 hasta ile 

yapılan  bir  çalışmada  mortalite:  devam 

eden  SIRS  varsa;%25,  başlangıçta SIRS var 

sonra  yoksa;%8,  başlangıçtan  beri  SIRS 

yoksa; %0 dır 

(44)


.  

 

4-

 

Imrie’s 

skor 

(modifie 

Glascow 

II 

skorlaması):  Yaş>  55,  WBC> 15,000/mm

3



Glukoz>180mg/dL  (Diabeti  olmayanlarda), 

LDH>600U/L, 

AST/ALT>100U/L, 

Ca<8 


mg/dL, 

PaO


2

<60mmHg, 

albumin< 

3.2gr/dL, 

Ure>45mg/dL(16.0 

mmol/L). 

Hesaplama: müracattan 48 saat sonra, her 

bir  kriter  için  1  puan.  3  puanın  altında 

mortalite %3.  



5-

 

HAPS  (Harmless  Acute  Pancreatitis 

Score);  3  parametresi  var,  204  hastanın 

200’ünde  valide  olmuş  (%98)

(45)

.  3  kriteri 



var.  Normalde:  reboundun  olmaması, 

normal Hct ve kreatinin seviyesi gerekli. 

 

6-

 

BISAP (Bedside İndex Of Severity İn Acute 

Pancreatitis): 

17,922 


AP’li 

hastada 


değerlendirilip  18,256  vakada  valide 

edilmiş


(46)

.  İlk  24saate:  BUN>25mg/dL, 

mental  durumda  bozulma,  SIRS,  yaş>60, 

plevral  effüzyon  değerlendirilir.  Her  bir 

kriter  1  puan.  Mortalite:  skor  0  ise;<%1, 

skor  5  ise;  %22.  BISAP,    APACHE  II  skoru 

gibidir.  Bunda  da  hastanede  yatış  süresi, 

yoğun bakım ve girişimşel tedavi gerekliliği 

değerlendirilemiyor.   

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 

Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 



Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 



Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Tüzün ve Ark. 



Akut Pankreatit 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

53 




 

 

7-  CT  Severity  Index  [CTSI]  (Balthazar  Score): 



(Tablo 4). 

Skorlama:  Kontrastsız  skor  +  nekroz  skorudur. 

Maksimum  skor  10  dur,  eğer  skor  ≥6  ise  ciddi 

hastalık var demektir

(47)



8- 



American 

GastroenterologyAscociation 

Guideline:  APACHE  II  ile  skorlama  yapılmalı  (cut 

off  ≥8).  Ciddi  hastalık  ve  komorbiditesi  olanlar 

yoğun  bakıma  alınmalı.  İlk  72 saat içinde şiddetli 

AP(APACHE  II  skoru  ≥8)  ve  organ  yetersizliği 

olanlara  pankreatik  nekrozu  saptamak  için  hızlı 

bolus  BT  çekilmelidir.  APACHE  II  skorunun 

yanında  laboratuar  testleri  de  uygulanmalıdır; 

örneğin  48  saat  içinde  CRP  (>150  mg/L)  tercih 

edilir

(48)


.  

 

Klinik Bulgular ve Tanı 

 

Semptomlar:  

Ağrı:  mid-epigastriumda,  sağ  ve  bazen  sol  üst 

kadranda,  bazen  kuşak  tarzında  olabilir,  günlerce 

sürebilir,  ağır  bir  alkol  alınımını  veya  alkolü 

bıraktıktan  2-3  gün  sonra,  sıklıkla  birkaç  saat 

süren  bulantı  ve  kusma  var  olabilir,  hemorajik 

komplikasyonlar  nadirdir:  Grey-Turner  ve  Cullen 

bulgusu gibi.  

Fizik Muayene: 

 Ateş, epigastrik ağrı, defans, taşikardi, şok, koma, 

sarılık,  Grey-Turner,  Cullen  bulgusu,  pannikülit, 

tromboflebit.   

 

Laboratuar:  

 

Amilaz: 

 6-12  saatte  yükselir,  yarı  ömrü  10  saat. 

hipertirigliseritemili 

akut 

pankreatitlerde 



yükselmeyebilir

(49)


.  Başka  nedenlerlede  amilaz 

yükselebilir;  KBY,  parotit,  fallop  tüplerinin 

hastalığı,  batın  cerrahisi,  siroz, anoreksia, böbrek 

taşı  gibi.  İdrar  amilazı:  normalde  amilazın  %3’ü 

idrarla atılırken bu oran AP’de %10’a çıkar.  

Lipaz:  

Sensitivitesi:%85-100

(50)

,spesifitesi 



amilazdan 

daha  fazladır,  pahalıdır,  başka  hastalıklarda  da 

lipaz  yükselebiliyor,  özellikle  alkolik  pankreatit 

tanısında  güvenilir.    Prognoz  ve  ilerlemeyi 

göstermede  günlük  enzim  takibinin  faydası  yok 

(51)


.  

Diğer Testler: 

 İdrar  ve  serum  tripsinojen  2:  ERCP’ye  bağlı 

pankreatit  erken  tanısında  faydalı

(52)

. İnflamatuar 



Test: CRP: 48 saatte >150 mg’dan ise değerli.  

Radyoloji; 

 

Akciğer Grafisi: 

 hemidiafram  yüksekliği,  plevral  effüzyon,  bazal 

atalektazi,  pulmoner  infiltat,  ARDS,  sol  veya  2 

taraflı plörezi (risk).   



ADB grafisi:  

Hafif  hastalıkta  bulgu  yok  veya  ince  barsağın 

lokalize  ileusu  (sentinel  loop),            ilerlemiş 

hastalıkta  kolonda  cut-off  sign,  buzlu  cam 

manzarası (ascit).   

MR: 

 Renal hastalığı olmayanlarda gadoliniumun düşük 

nefrotoksisite  riski  var.  Sıvı  birikimleri,  nekroz  ve 

abse,  hemoraji,  psodokist  ve  hafif  AP’yi  CT’ye 

göre  daha  iyi  tanır

(53)

.  MRCP,  safra  kanalları  ve 



koledokolithiazisi  ERCP’ye  göre  daha  iyi  belirler. 

Bir  çalışmada:  MR,  AP’nin  safhasını  ve  pankreas 

kanal  bozukluklarını  CT’ye  göre  daha  iyi 

belirler


(54)

.  


 

 

Komplikasyonlar 

 

 A-) Lokal komplikasyonlar:  

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 

Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Tüzün ve Ark. 



Akut Pankreatit 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

54 




 

 

    -    Nekroz; steril  nekroz, infekte nekroz (%30, 7-

10  gün  sonra),  Walled-off    pancreatic  necrosis 

(WOPN):  birkaç  haftada  sıvı  ve  katı  nekroze 

artıkların birikmesi. 

   -   Apse veya psodokist (çoğunlukla steril): 

   -  Nekroze  pankreatit  ile  komşu  organların 

ilişkisi:  intraperitoneal  hemoraji,  splenik/portal 

ven trombozu,  barsak infarktı 

B) Sistemik Komplikasyonlar 

-        Pulmoner;    Plevral  efüzyon,  atelektazi, 

mediastinal abse, pnömonitis, ARDS. 

                                                       

-        Kardiovasküler:  Hipotansiyon,  hipovolemi, 

hipoalbuminemi,  ani ölüm, infarkt,   

     perikardial 

efüzyon, 

non-spesifik 

ST-T 


değişikliği. 

-    Hematolojik: D.İ.C. 

-        GİS  Hemoraji:  Peptik  ülser,  eroziv  gastrit, 

büyük damar hasarı ile seyreden hemorajik  

     pankreatit

portal 


ven 

trombozu, 

varis 

hemorajisi. 



-      Renal:    Oligüri,  azotemi,  renal  arter  veya  ven 

trombozu,  ATN 

-      Metabolik:  Hiperglisemi,  hipertrigliseridemi, 

hipokalsemi, ensefalopati, ani körlük  

     (Purtscher’s retinopathy) 

-   SSS: Psikoz, yağ embolisi 

-      Yağ  nekrozu:  Subkutan  doku  (eritamatöz 

nodül), kemik, muhtelif  (mediasten, plevra,    

     sinir sistemi) 

Tedavi  

    Amaç 

altta 

yatan 


faktörleri 

ve 


AP’i 

düzeltmektir.  Hafif  vakalarda  tolere  edebiliyorsa 

oral  beslenmenin  kesilmemesi  yoksa  iv  sıvı 

verilmesi  (kalp  tolere  ediyorsa  200-300  cc/saat 

ıv),  elektrolitlerin  replasmanı,  ağrının  kontrolü 

(narkotikler), oksijen satürasyonu takibi önerilir.  

Multiorgan Yetmezlik Tedavileri: 

Solunum:  Hipoksemi  (oksijen saturasyon<90%)’de 

O

2

 inhalasyonu, ARDS tedavisi 



Kardiovasküler:KKY, 

AMİ,  Ritm  bozuklukları, 

kardiyojenik  şok  tedavisi:  şok  tablosu  ve 

hipotansif 

hastalarda 

dopamin

pankreas 

dolaşımı  için  yararlı  (Diğer  V.K.  ilaçlar  zararlı 

olabilir).  

Metabolik 

komplikasyonlar: 

Hiperglisemi, 

hipokalsemi(iyonize)  ve hipomagnezemi de uygun 

tedaviler verilmeli 

Antibiyotik Tedavisi  

1-Ödematöz 

akut 

pankreatitde 



antibiyotik 

tedavisi gerekli değil, 

2-İnfekte  nekroz,  abse  ve  ko-infeksiyonlar  varsa: 

imipenem 

veya 

meropenem, 



3.kuşak 

sefalosporinler, 

piperasilin, 

mezlosilin 

ve 

metronidazol 



uygun 

antibiyotiklerdir. 

%75’i 

monomikrobiyal,  en  sık  gram  (-)  aerobik  veya 



anaerobik 

bakteriler(E.coli, 

Enterobacter 

aerogenes,  P.aeruginosa,  Proteus,  Klebsiella 

pneumoniae,  Bacteroides),  Bazen  gram  (+) 

bakteriler:(Strep. 

faecalis, 

Stap. 


aureus, 

Strep.viridans,  Stap.epidermidis),  Nadiren  fungus 

(Candida). 

Bilier 


pankreatit’de 

seftriakson 

verilmemelidir.  

3-İnfekte  nekrotizan  pankreatitde,  antibiyotik 

kullanımı  mortaliteyi  azaltır.  Tedavi  14  günü 

geçerse fungal infeksiyon riski artar.  

4-  Tedaviyle  1  haftada  klinik  düzelmezse  BT 

eşliğinde  İİA,  gram  boyama,  kültür  ve  uygun 

antibiyogram  ile tedavi: İİA sonucu (-) fakat klinik 

seyri 


kötü 

devam 


eden 

hastalarda 

İİA 

tekrarlanabilir.   



5-  Steril  nekrotizan  pankreatitde  profilaktik 

antibiyotik kullanımı tartışmalıdır.   



Nütrisyon 

Özellikle  Yoğun  Bakım  Ünitesin’de  ve  Nekrotizan 

Pankreatitde önemli 

Enteral Nütrisyon:  

ilk  72  saat  içinde,  nazo  jejenal  tüple  verilir.  GİS 

mukoza  bütünlüğü  ve  sağlamlığı,  bakteriyel 

translokasyonun  önlenmesi  için  tercih  edilir. 

Parenteral  nütrisyona  göre  daha  üstündür,  klinik 

ve  laboratuar  düzelme  daha hızlıdır, yoğun bakım 

ünitesinde (YBÜ) yatış süresi daha kısadır, yüksek 

protein  ve  düşük  yağlı  solüsyonlar  (Peptamen  25 

cc/s.) verilir.   

Paranteral Nütrisyon: 

 kateter  sepsisi,  tromboz-emboli  riski;  yüksek 

maliyet gibi olumsuzlukları var.  

 

 

 

 

 

 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 

Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 



Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 



Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

55 



Tüzün ve Ark. 

Akut Pankreatit 


 

 

Oral Nütrisyon:  

 Klinik  ve  laboratuarı  düzelen  hastalarda  açık, 

berrak  sıvı  diyet;  günde  250–1000  kcal  (KH’dan 

zengin, yağdan fakir)  

 

Endoskopik Tedaviler:  

Bilier  A.P’  de  kolanjit  gelişmeden  ilk  72  s.  içinde 

ERCP  ve  sfinkterotomi  uygulanması  tartışmalı 

ancak,  1-  distal  koledok  taşı  +  tıkanma  sarılığına 

bağlı  septik  tablo  varsa  (T.Bill:>  4mg/dl,  yüksek 

ateş  vs..)  acil  ERCP  önerilir.  2-  Pankreas  kanal 

rüptürü:  ERCP + erken stent konulması yararlıdır. 

  

Cerrahi Tedavi; 



Kolesistektomi: 

 Klinik düzeldikten 4-6 hafta sonra yapılmalı. 

Debridman (Nekrozektomi) 

:İnfekte Nekrotizan Pankreatit’de (BT eşliğinde İİA 

+  Gr.  boyama  ve  kültür).  Antibiyotik  (İmipenem 

vs)  ve açık op.’nun 3–4 hft sonra planlanması (ilk 

3  gün’de  açık cerrahi nekrozektominin mortalitesi 

çok yüksek : %56).  

 

 



 

1-

 

Sarles  H.  Pancreatitis  symposium.  Basel  SK, 

Marseille 1963., 

2-

 

Vege SS, Yadav D, Chari ST. Pancreatitis. In: GI 

Epidemiology,  1st  ed,  Talley  NJ,  Locke  GR, 

Saito  YA  (Eds), Blackwell Publishing, Malden, 

MA 2007. 

3-

 

Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, Carr-Locke 

D,  Telford  J,  Freeny  P,  Imrie  C,  Tandon  R, 

Working  Party  of  the  Program  Commitee  of 

the 

Bangkok 

World 

Congress 

of 

Gastroenterology  2002.  Guidelines  for  the 

management  of  acute  pancreatitis.  J 

Gastroenterol Hepatol. 2002;17 Suppl:S15. 

4-

 

Mutinga  M,  Rosenbluth  A,  Tenner  SM, Odze 

RR,  Sica  GT,  Banks  PA.  Does  mortality  occur 

early  or  late  in  acute  pancreatitis?  Int  J 

Pancreatol. 2000;28(2):91. 

5-

 

Gloor B, Müller CA, Worni M, Martignoni ME, 

Uhl W, Büchler MW. Late mortality in patients 

with  severe  acute  pancreatitis.  Br  J  Surg. 

2001;88(7):975. 

6-

 

Moreau  JA,  Zinsmeister  AR,  Melton  LJ  3rd, 

DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the  

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

7-



 

Bess  MA,  Edis  AJ,  van  Heerden  JA 

Hyperparathyroidism and pancreatitis. Chance 

or 



causal 

association 

JAMA. 

1980;243(3):246. 

8-

 

Rattner  DW.  Experimental  models  of  acute 

pancreatitis  and  their  relevance  to  human 

disease.  Scand  J  Gastroenterol  Suppl. 

1996;219:6.   

9-

 

Pathogenesis of acute pancreatitis. Steer ML. 

Digestion. 1997;58  Suppl 1:46.  

10-

 

Lerch  MM,  Saluja  AK,  Rünzi  M,  Dawra  R, 

Saluja  M,  Steer  ML.  Pancreatic  duct 

obstruction 

triggers 

acute 

necrotizing 

pancreatitis in the possum. Gastroenterology. 

1993;104(3):853.   

11-

 

Toskes  PP.  Hyperlipidemic  pancreatitis. 

Gastroenterol Clin North Am. 1990;19(4):783.  

12-

 

Fortson  MR,  Freedman  SN,  Webster  PD  3rd. 

Clinical 

assessment 

of 

hyperlipidemic 

pancreatitis.  Am  J  Gastroenterol  1995; 

90:2134. 

13-

 

Tenner  S,  Dubner  H,  Steinberg  W.  Predicting 

gallstone 

pancreatitis 

with 

laboratory 

parameters: 



meta-analysis. 

Am 



Gastroenterol 1994; 89:1863.

 

 



Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3: 

Medical Journal of Kocaeli 2012;-

3: 

 

Literatür 

1-

 

effect of cholecystectomy: a population-based 



cohort study.Mayo Clin Proc. 1988;63(5):466.  

Lokal Komplikasyonlar 

 

Psödokist drenajı:  

Semptomlu  olanlarda,  >6  cm  olanlar  ve  6.  hafta 

sonrası önerilir.  

   Endoskopik:  

EUS:  Kistogastrostomi veya kistoduodenostomi 

ERCP ile pankreas kanalına ve psödokiste stent 

   Cerrahi: 

Kistogastrostomi veya kistoduodenostomi 

R-en-Y  kisto-jejunostomi  veya  psödokist  kuyruk 

kısmında ise pankreatik rezeksiyon. 

   Radyolojik: 

Perkütan  kateter drenajı şeklinde yapılabilir.  

Organize Pankreas Nekrozu (WOPN) ve Pankreas 

Apsesi: 

Enteral 


veya 

paranteral 

beslenme, 

geniş 


spektrumlu  antibiyotik  (İnfeksiyonda),  4-6  hafta 

sonra  perkütan,  cerrahi  veya  endoskopik drenaj ve 

debridman  önerilir.   

 

Tüzün ve Ark. 



Akut Pankreatit 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

56 




 

 

14-



 

Ros  E,  Navarro  S,  Bru  C,  et  al.  Occult 

microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: 

prevention of relapses by cholecystectomy or 

ursodeoxycholic 

acid 

therapy. 

Gastroenterology 1991; 101:1701. 

15-

 

Sharer  N, Schwarz M, Malone G, Howarth A, 

Painter J, Super M, Braganza J. Mutations of 

the cystic fibrosis gene in patients with chronic 

pancreatitis.N Engl J Med. 1998;339(10):645. 

16-

 

Aliperti G. Complications related to diagnostic 

and  therapeutic  endoscopic  retrograde 

cholangiopancreatography. 

Gastrointest 

Endosc Clin N Am 1996; 6:379. 

17-

 

Bess  MA,  Edis  AJ,  van  Heerden  JA. 

Hyperparathyroidism and pancreatitis. Chance 

or a causal association? JAMA 1980; 243:246.    

18-

 

Ward JB, Petersen OH, Jenkins SA, Sutton R. Is 

an  elevated  concentration of acinar cytosolic 

free  ionised  calcium  the  trigger  for  acute 

pancreatitis? Lancet 1995; 346:1016. 

19-

 

Mechanisms 

of 

alcoholic 

pancreatitis. 

Proceedings of a conference. Chicago, Illinois, 

USA, 

November 

2002. 

Pancreas. 

2003;27(4):281. 

20-

 

Jouppila  P,  Mokka  R,  Larmi  TK.  Acute 

pancreatitis  in  pregnancy.  Surg  Gynecol 

Obstet. 1974;139(6):879.   

21-

 

Roberts 

IM 

Hyperlipidemic  gestational 

pancreatitis. 

Gastroenterology. 

1993;104(5):1560. 

22-

 

Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, Brugge 

WR.  Autoimmune  pancreatitis.N  Engl  J Med. 

2006;355(25):2670. 

23-

 

Kamisawa  T,  Egawa  N,  Nakajima  H. 

Autoimmune  pancreatitis  is  a  systemic 

autoimmune  disease.  Am  J  Gastroenterol. 

2003;98(12):2811. 

24-

 

Bradley EL 3rd. A clinically based classification 

system for acute pancreatitis. Summary of the 

International 

Symposium 

on 

Acute 

Pancreatitis,  Atlanta,  Ga,  September  11 

through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128(5):586. 

25-

 

Frey  CF,  Zhou  H,  Harvey  DJ,  White  RH.  The 

incidence  and  case-fatality  rates  of  acute 

biliary, alcoholic, and idiopathic pancreatitis in 

California, 

1994-2001. 

Pancreas. 

2006;33(4):336. 

26-

 

Banks  PA,  Freeman  ML,  Practice Parameters 

Committee  of  the  American  College  of 

Gastroenterology. Practice guidelines in acute 

pancreatitis. 

Am 



Gastroenterol. 

2006;101(10):2379. 

27-

 

Papachristou  GI,  Papachristou  DJ,  Morinville 

VD,  Slivka  A,  Whitcomb  DC.  Chronic  alcohol 

consumption  is  a  major  risk  factor  for 

pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Am J 

Gastroenterol. 2006;101(11):2605. 

28-

 

Lankisch  PG,  Blum  T,  Maisonneuve  P, 

Lowenfels AB Severe acute pancreatitis: when 

to 

be 

concerned? 

Pancreatology. 

2003;3(2):102. 

29-

 

Martínez  J,  Johnson  CD,  Sánchez-PayáJ,  de 

Madaria  E,  Robles-Díaz  G,  Pérez-Mateo 

M.Obesity is a definitive risk factor of severity 

and  mortality  in  acute  pancreatitis:  an 

updated 

meta-analysis.Pancreatology. 

2006;6(3):206. 

30-

 

Isenmann  R,  Rau  B,  Beger  HG.  Early  severe 

acute  pancreatitis:  characteristics  of  a  new 

subgroup. Pancreas. 2001;22(3):274. 

31-

 

Remes-Troche JM, Duarte-Rojo A, Morales G, 

Robles-Díaz  G.  Hemoconcentration  is  a  poor 

predictor  of  severity  in  acute  pancreatitis. 

World J Gastroenterol. 2005;11(44):7018. 

32-

 

Larvin  M.  Assessment  of  clinical severity and 

prognosis.  In:  The  Pancreas,  Beger  HG, 

Warshaw  AL,  Buchler  MW,  et  al  (Eds), 

Blackwell Science, Oxford 1998. p.489. 

33-

 

Wu BU, Johannes RS, Sun X, Conwell DL, Banks 

PA.  Early  changes  in  blood  urea  nitrogen 

predict  mortality  in  acute  pancreatitis. 

Gastroenterology. 2009;137(1):129. 

34-

 

Wu BU, Bakker OJ, Papachristou GI, Besselink 

MG, Repas K, van Santvoort HC, Muddana V, 

Singh  VK,  Whitcomb  DC,  Gooszen HG, Banks 

PA.  Blood  urea  nitrogen  in  the  early 

assessment  of  acute  pancreatitis:  an 

international  validation  study.  Arch  Intern 

Med. 2011;171(7):669. 

35-

 

Muddana V, Whitcomb DC, Khalid A, Slivka A, 

Papachristou GI.Elevated serum creatinine as 

a  marker  of  pancreatic  necrosis  in  acute 

pancreatitis.Am 



Gastroenterol. 

2009;104(1):164. 

36-

 

Kylänpää-Bäck  ML, Takala A, Kemppainen E, 

Puolakkainen  P,  Haapiainen  R,  Repo  H. 

Procalcitonin strip test in the early detection of 

severe  acute  pancreatitis.  Br  J  Surg. 

2001;88(2):222. 

37-

 

Talamini G, Uomo G, Pezzilli R, Rabitti PG, Billi 

P,  Bassi  C,  Cavallini  G,  Pederzoli  P.  Serum 

creatinine  and  chest radiographs in the early 

assessment  of  acute pancreatitis. Am J Surg. 

1999;177(1):7 

Tüzün ve Ark. 

Akut Pankreatit 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

57 




 

 

38-



 

Block  S,  Maier  W,  Bittner  R,  Büchler  M, 

Malfertheiner  P,  Beger  HG.Identification  of 

pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: 

imaging  procedures  versus  clinical  staging. 

Gut. 1986;27(9):1035. 

39-

 

suji  Y,  Yamamoto  H,  Yazumi  S,  Watanabe Y, 

Matsueda K, Yamamoto H, Chiba T. Perfusion 

computerized  tomography  can  predict 

pancreatic  necrosis  in  early  stages  of  severe 

acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 

2007;5(12):1484. 

40-

 

Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, 

Bali  M,  Winant  C,  Coppens  E,  Jeanmart  J, 

Zalcman M, Van Gansbeke D, Devière J, Matos 

C.  Computed  tomography  and  magnetic 

resonance imaging in the assessment of acute 

pancreatitis. 

Gastroenterology. 

2004;126(3):715. 

41-

 

De Bernardinis M, Violi V, Roncoroni L, Boselli 

AS, Giunta A, Peracchia A. Discriminant power 

and  information  content  of  Ranson's 

prognostic signs in acute pancreatitis: a meta-

analytic 

study. 

Crit 

Care 

Med. 

1999;27(10):2272. 

42-

 

Larvin  M.  Assessment  of  clinical severity and 

prognosis.  In:  The  Pancreas,  Beger  HG, 

Warshaw  AL,  Buchler  MW,  et  al  (Eds), 

Blackwell Science, Oxford 1998. p.489. 

43-

 

Banks  PA,  Freeman  ML,  Practice Parameters 

Committee  of  the  American  College  of 

Gastroenterology. Practice guidelines in acute 

pancreatitis. 

Am 



Gastroenterol. 

2006;101(10):2379. 

44-

 

Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, 

Garden  OJ,  Parks  RW.  Association  between 

early systemic inflammatory response, severity 

of multiorgan dysfunction and death in acute 

pancreatitis. Br J Surg. 2006;93(6):738. 

45-

 

Lankisch  PG,  Weber-Dany  B,  Hebel  K, 

Maisonneuve  P,  Lowenfels  AB.  The harmless 

acute  pancreatitis  score:  a  clinical  algorithm 

for  rapid  initial  stratification  of  nonsevere 

disease.Clin 

Gastroenterol 

Hepatol. 

2009;7(6):702. 

46-

 

Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell 

DL, Banks PA. The early prediction of mortality 

in acute pancreatitis: a large population-based 

study. Gut. 2008;57(12):1698. 

47-

 

Balthazar  EJ,  Robinson  DL,  Megibow  AJ, 

Ranson  JH.  Acute  pancreatitis: value of CT in 

establishing 

prognosis.Radiology 

1990; 

174:331. 

48-

 

Forsmark  CE,  Baillie  J,  AGA  Institute  Clinical 

Practice  and  Economics  Committee,  AGA 

Institute  Governing  Board.  AGA  Institute 

technical  review  on  acute  pancreatitis. 

Gastroenterology. 2007;132(5):2022. 

49-

 

Fortson  MR,  Freedman  SN,  Webster  PD  3rd. 

Clinical 

assessment 

of 

hyperlipidemic 

pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1995;90(12): 

2134. 

50-

 

Agarwal  N,  Pitchumoni  CS,  Sivaprasad  AV. 

Evaluating  tests  for  acute  pancreatitis.  Am  J 

Gastroenterol. 1990;85(4):356. 

51-

 

Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical 

evaluation  of  laboratory  tests  in  acute 

pancreatitis. 

Am 



Gastroenterol. 

2002;97(6):1309. 

52-

 

Kylänpää-Bäck 

M, 

Kemppainen 

E, 

Puolakkainen  P,  Hedström  J,  Haapiainen  R, 

Perhoniemi V, Kivilaakso E, Korvuo A, Stenman 

U.  Reliable  screening  for  acute  pancreatitis 

with  rapid  urine  trypsinogen-2 test strip. Br J 

Surg. 2000;87(1):49. 

53-

 

Morgan  DE,  Baron  TH,  Smith  JK, Robbin ML, 

Kenney PJ. Pancreatic fluid collections prior to 

intervention:  evaluation  with  MR  imaging 

compared  with  CT  and  US.  Radiology. 

1997;203(3):773. 

54-

 

Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V, 

Bali  M,  Winant  C,  Coppens  E,  Jeanmart  J, 

Zalcman M, Van Gansbeke D, Devière J, Matos 

C.  Computed  tomography  and  magnetic 

resonance imaging in the assessment of acute 

pancreatitis. 

Gastroenterology. 

2004;126(3):715. 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



Tüzün ve Ark. 

Akut Pankreatit 

Kocaeli Tıp Dergisi 2012;3:50-58 

Medical Journal of Kocaeli 2012;3:50-58 

 

58 





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə