Pankreas’ın arteriyel dolaşımı
Pankreas’ın venöz dolaşımı
Pankreas’ın lenfatik ağı
Akut Pankreatit Ani başlayan epigastrik ağrı, sıklıkla sırt ağrısı eşlik eder Serum ve idrar amilazında artış Safra kesesinde taş veya aşırı alkol kullanımı
Epidemiyoloji Pankreasın nonbakteriyel inflammasyonu (kendi enzimlerinin aktivasyonu ile sindirilmesi) Bilier: Olguların %40'ı (Türkiye'de daha fazla). Tedavi edilmezse tekrarlayan ataklar sık Alkolik Hiperkalsemi Hiperlipidemi Ailesel: Çocuklukta başlar, genellikle kronik pankreatit gelişir İatrojenik: Postoperatif; kardiyopulmoner bypass, ERCP İlaç kökenli: Kortikosteroidler, östrojen preparatları, azathioprine, thiazide diüretikler, tetracycline Tıkanma: Konjenital (pancreas divisum) veya yaralanma sonrası İdiopatik: %15 neden bulunamaz
Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur. Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır. Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar. Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir. Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.
Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşme Ağır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.
Atlanta sınıflaması Akut ödematöz pankreatit, Akut nekrotizan pankreatit: - Steril nekroz
- Enfekte nekroz
Peripankreatik sıvı birikimi Pseudokist Pankreatik abse
Klinik bulgular Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı Bulantı ve kusma Taşikardi-postural hipotansiyon Normal veya hafif yükselmiş ateş Distansiyon veya jeneralize hassasiyet Barsak sesleri azalmış Pankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitle Grey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama
Laboratuar bulguları Artmış Hct (dehidratasyon) Lökositoz Kanda amilaz, lipaz artar İdrarda amilaz atılımı (> 5000 U/24 h) Serum Ca azalır
Direkt grafisi Sentinel loop Kolon cutoff sign Kalsifikasyon (kronik pankreatit) Solda plevral effüzyon
48-72 hr içinde pankreatitin gidişini değerlendirebilir Flegmon, nekroz, psödokist, abse Klinik gidiş ile ilişkili Balthazar sınıflaması
BT’de pankreas
Karın USG Safra kesesinde taş Koledokolitiazis Koledok genişlemesi
Amilaz yüksekliği Kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu, mezenterik iskemi, ülser perforasyonu (nadiren > 500 IU/dl) Lökositoz > 12,000/µL is apse yoksa olağan değildir.
Şiddetli pankreatit Şok MOF ALI/ARDS Myokard depresyonu Böbrek yetmezliği Stress gastriti
Moralitenin öngörülmesi - 0–2 kriter = 2%;
- 3 veya 4 = 15%;
- 5 veya 6 = 40%;
- 7 veya 8 = 100%.
Akut pankreatit tedavi prensipleri Yoğun bakım desteği APACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesi Medikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş. Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil. Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var) Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir. Steril nekroz İzlenmeli Enfekte nekroz Nekrozektomi
Pankreatik apse İlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı) Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahi Psödokist ile ayrımı yapılmalı
Psödokist Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. 1 aydan daha uzun sürmesi Kisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır. Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir. Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir. 50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar. Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir. Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır
Psödokist sınıflaması Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur. Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur Tip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.
Kronik pankreatit Alkolik %70 İdiyopatik (+tropikal) 20 Diğer %10 - Herediter
- Hiperparatirodizm
- Trigliserid yüksekliği
- Otoimmun pankreatit
- Obstrüksiyon
- Travma
- Pankreatik divisium
Kronik pankreatit (fibrozisin patogenezi)
Tanı
Kronik pankreatitin komplikasyonları - Psödokist
- Duodenal ve gastrik obstrüksiyon
- Splenik ven trombozu
- Apse
- Perforasyon
- Visseral arterlerde erozyon
- Pankreas başında inflammatuar kitle
- Safra yolu darlığı
- Portal ven trombozu
- Duodenal obstrüksiyon
- Pankreatik kanal darlıkları/taşları
- Duktal hipertansiyon
- Duktal dilatasyon
- Pankreatik karsinom
Ekstrapankreatik komplikasyonlar - Assit, fistül
- Psödokistin uzanımına bağlı baskı
Kr. Pankreatitte ağrının yayılımı
Kr. Pankreatit (Tedavi)
Dostları ilə paylaş: |