Alt Ekstremite Varis Tedavisi
Yüklə 152,85 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Telenjiyektazi (kılcal) ve retiküler ven- ler
- 3. Değerlendirme CEAP (Clinical severity, Etiology, Ana- tomy, Pathophysiology) sınıflandırması
- Venous Clinical Severity Score (VCSS)
- Aberdeen Varicose Vein Questionnaire
- 4. Hikaye ve Fiziksel Muayene
- 5. Ultrasonografik Değerlendirme
- Trunkal reflünün tedavisinde kullanılan diğer teknikler
- EĞİTİCİ NOKT A 323
- [CrossRef]
- [CrossRef] 325
- Alt Ekstremite Varis Tedavisi Barbaros E. Çil 327
| Alt Ekstremite Varis Tedavisi Barbaros E. Çil Alt Ekstremite Venöz Sistem Anatomisi ve Patofizyoloji Varislerde Klinik Değerlendirme Varislerde Ultrasonografik Değerlendirme
Venöz Yetersizlikte Endovenöz Termal Ablasyon Varis Tedavisinde Skleroterapi Giriş Alt ekstremite varisleri sık görülen, hayat kalitesinde ve iş gücünde ciddi kayıplara ne- den olan bir hastalıktır. Varis problemi denince, esas olarak bahsedilen durum, alt ekstremite yüzeyel venlerinde (vena safena manga ve par- va) görülen venöz reflü ve bunun sonucu ola- rak da bacaklarda görünür hale gelen ve farklı semptomlara neden olan varislerdir. Cerrahi teknikler, 100 yıldan daha uzun bir süre bo- yunca bu hastalığın tedavisinde tercih edilen yöntem olmuştur. Ancak cerrahi tedaviye bağlı komplikasyonlar ve sık görülen tedavi sonrası rekürrens nedeniyle alternatif tedavi yöntemleri ihtiyacı doğmuş ve bu doğrultuda yeni gelişti- rilen endovasküler teknikler son 2 dekaddır gi- derek artan oranda açık cerrahi tedavinin yerini almıştır. Toplumda sık karşılaşılan bir sağlık problemi olmasına bağlı olarak varis tedavi- sinin sosyoekonomik etkisi de yüksektir. Gü- nümüzde, lazer ya da radyofrekans enerjisiyle uygulanan endovenöz termal ablasyon ve skle- roterapi, varislerde en sık tercih edilen tedavi yöntemi olarak doktorlar ve hastalar tarafından yaygın kabul görmektedir.
Alt ekstremite varisleri sık karşılaşılan bir problem olup değişik çalışmalarda erişkin po- pülasyonda %25-50 oranında görüldüğü saptan- mıştır [1, 2]
. Varis görülme sıklığı her iki cinste de yaşla beraber artış göstermekte olup kadınlar- da erkeklere göre daha sıktır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan ve ırksal farklılıkları araş- tıran çalışmalarda, farklı ırklar içinde varis prob- lemi en sık İspanyol kökenlilerde görülürken, Afrika kökenlilerde ise en az sıklıkla görüldüğü saptanmıştır [3] . Bazı çalışmalarda, kadınlarda obezite, yüksek tansiyon ve hareketsiz hayat biçiminin, erkeklerde ise sigara alışkanlığı ve yine hareketsiz hayat biçiminin varis görülme- sinde riski arttıran faktörler olduğu gösterilmiştir [3] . Ayrıca, erkeklerde boy uzunluğundaki artış ve kronik kabızlığın, yüzeyel venöz yetersizlik gelişimi ile pozitif korelasyon gösterdiğine dair bilimsel bulgular da mevcuttur [3]
. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Barbaros E. Çil • barbaros@hacettepe.edu.tr © 2015 Türk Radyoloji Derneği. doi:10.5152/trs.2015.189 Tüm hakları saklıdır.
Trd Sem 2015; 3: 316-327 TÜRK
RADYOLOJİ SEMİNERLERİ TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ ÖĞRENME HEDEFLERİ D
2. Anatomi ve Patofizyoloji Varis gelişiminin temel nedeni olan venöz reflü, alt ekstremite venleri içinde büyük oranda yüzeyel venlerde görülmektedir. Alt ekstremite- nin yüzeyel venlerini vena safena manga (VSM) ve vena safena parva (VSP) oluşturmaktadır. Vena safena manga: Medial malleolün anteriorundan başlayıp, kruris ve uyluğun me- dialinde yukarı doğru ilerleyip inguinal bölge- de, safeno-femoral bileşkede (SFB) sonlanır. VSM, uylukta safen fasyanın yaprakları ara- sında, safen boşlukta seyreder. Safen boşlukta, VSM ile birlikte safen sinir de bulunmaktadır. Bu normal anatomik özellik, cerrahi veya en- dovenöz tedavilerde tedavi sonrası gelişebi- lecek sinir hasarı açısından önemlidir. Uyluk proksimalinde VSM’ye, başlıca iki kollateral ven, anterior ve posterior aksesuar safen ven- ler (AASV, PASV) katılır. Safen venlerde bi- küspid venöz kapakçıklar bulunmaktadır. Diz altında daha çok olmak üzere, ayak bileği ile SFB arasında genellikle 7-9 adet kapakçık var- dır [3]
. Anatomik varyasyon olarak VSM dup- like olabilir. İnsan vücudundaki en uzun ven olan VSM, yüzeyel venöz problemlerin de en sık görüldüğü vendir. Bu vendeki venöz prob- lemlerin çoğunun da altta yatan sebebi, fonksi- yon bozukluğu gösteren venöz kapakçıklardır. Vena safena parva : Kruris posteriorun- da, ayak bileği ile popliteal bölge arasında, gastroknemyus kasının başları arasında seyre- der ve popülasyonun çoğunda, popliteal fossa düzeyinde safeno-popliteal bileşkede (SPB) sonlanır. Bu seyri sırasında sural sinir, VSP ile yakın komşuluk göstermektedir. VSP dupli- kasyonu, VSM’ye göre çok daha nadir görülür. Popülasyonun az bir kısmında VSP, popliteal vene açılmak yerine Giacomini veni olarak proksimale ilerleyerek uyluk proksimalinde VSM’ye ya da femoral vene açılmaktadır. Perforan venler: Bu venler yüzeyel venle- ri derin venlere bağlarlar ve normal fizyolojik durumda çift yönlü akıma sahiptirler. Yüzeyel ya da derin venöz sistem yetersizliğine bağlı olarak perforan venlerde tek yönlü akım yer- leşir ve perforan venler patolojik hale gelirler.
Ayakta pozisyonda yapılan ölçümler- de, cilt altı venlerindeki 3 mm ve daha fazla olan dilatasyonlar, varis olarak adlandırılmak- tadır. Primer varisler, kapakçık yetersizliği ve buna sekonder gelişen trunkal (safen) reflüye bağlıdır. Yüzeyel venöz yetersizlik olan has- taların yaklaşık %70’inde kapakçık disfonksi- yonu bulunmaktadır [3]
. Altta yatan farklı bir patofizyolojik olayın (yüzeyel tromboflebit ya da derin ven trombozu gibi) bulunduğu durum- larda gelişen varisler, sekonder varis olarak adlandırılır. Varisler ve venöz yetersizlik, basit kozmetik problemden kronik ülserlere kadar değişik spektrumda klinik bulgu verebilir.
Dilate küçük kutanöz venler olan telen- jiyektazi ve retiküler venlerin, yüzeyel ya da derin venöz yetersizliğe bağlı geliştiği düşü- nülmektedir. Çapı 1 mm ve daha ince intra- dermal venler telenjiyektazi (kılcal damarlar), çapı 1 ile 3 mm arasında olan genişlemeler de retiküler ven olarak adlandırılır. Bu venler ge- nellikle kozmetik problem oluştururlar. Çoğu asemptomatik olmakla beraber, semptomatik olduklarında bacak ağrısı, ağırlık hissi, yor- gunluk gibi şikayetlere neden olabilirler. 3. Değerlendirme CEAP (Clinical severity, Etiology, Ana- tomy, Pathophysiology) sınıflandırması:
Amerikan Venöz Forum’un uluslararası komi- tesi tarafından ilk olarak 1994 yılında hazırlan- mış ve 2004 yılında da revize edilmiştir [4] .
komponent puanı, tamamen asemptomatik hastaları tanımlayan 0 ile son aşamada aktif ülseri tanımlayan 6 arasında değişmektedir. C skorunun yanına eklenen A ya da S, hastanın asemptomatik ya da semptomatik olduğunu göstermektedir (CEAP 2S gibi). Günlük kulla- nımda sıklıkla sadece C skoru ile yetinilmekte, E, A ve P skorları genellikle kullanılmamak- 317 Alt Ekstremite Varis Tedavisi tadır. Bu sınıflandırma hastalığın ağırlığının derecelendirilmesi için oldukça başarılı iken tedaviye cevabın değerlendirilmesi için uygun değildir [5] .
C1: Telenjiyektazi ya da retiküler venler C2: Varis C3: Venöz ödem C4: Ciltte trofik değişiklikler C5: İyileşmiş ülserle beraber trofik deği- şiklikler C6: Aktif ülser A: Asemptomatik S: Semptomatik E (Etiologic): EC: Konjenital EP: Primer ES: Sekonder EN: Sebep saptanamayan A (Anatomic): AS: Süperfisyel AP: Perforan AD: Derin AN: Saptanamayan P (Pathologic): PR: Reflü PO: Obstrüksiyon
Bu skorlama sisteminde; cilt değişiklikleri, pigmentasyon, inflamasyon, endurasyon ve ülser varlığı gibi venöz hastalığın 9 temel özel- liği 0 ile 3 arasında skorlanmaktadır. Tedaviye cevabın değerlendirilmesi için daha uygundur. Aberdeen Varicose Vein Questionnaire: Hasta tarafından doldurulan ve venöz hastalığı çok yönlü değerlendirmeyi amaçlayan 13 so- rudan oluşan bir anket formundadır. İlk olarak 1993 yılında oluşturulmuştur. Bu ankette venöz hastalığa bağlı ağrı, ödem, ülserler, varis çorabı kullanımı, günlük aktivite kısıtlılığı ve varislerin kozmetik etkileri gibi özellikler sorgulanmakta- dır. Her soruya cevap olarak 0 (yok) ile 100 (ileri derecede) arasında bir skor verilmektedir. 4. Hikaye ve Fiziksel Muayene Varis şikayeti olan hastanın değerlendirme- si, her hastalıkta olduğu gibi ayrıntılı hikaye alma ile başlamalıdır. Yüzeyel venöz yetmez- lik (YVY) ve buna bağlı varislerde tipik olarak görülen semptomlar künt ağrı, ağırlık hissi, yorgunluk, kramplar, kaşıntı ve bacakta ödem- dir. Çoğu hasta, semptomların ayakta durmakla arttığını, hareket etme ve elevasyonla azaldığı- nı tarifler. Genellikle şikayetler akşama doğru, günün ilerleyen saatlerinde artış gösterir. Ve- nöz hastalığa bağlı gece krampları ve ‘restless leg’ görülebilir. Hikayede, derin ven trombozu özellikle sorgulanmalıdır. Ayrıca daha önce geçirilmiş cerrahi ya da endovenöz tedavi hi- kayesi önemlidir. Fiziksel muayenede, varislerin büyüklükleri ve yaygınlığı değerlendirilmelidir. Ayak bileği etrafında yoğunlaşan telenjiyektatik venler co-
yetersizliğinin bir bulgusudur. Ayrıca beyaz at- rofi, lipodermatoskleroz, venöz staz dermatiti (pigmentasyon, kızarıklık) ve venöz ülserler bu hastalığın diğer cilt bulgularıdır. Varislerin yerle- şimi de bize altta yatan venöz hastalık hakkında bilgi verir. VSM yetersizliğine bağlı varisler ge- nellikle uyluk ve kalfın medialinde yerleşirken, VSP yetersizliğine bağlı varisler kalf posterio- runda görülürler. Pelvik konjesyon sendromuna bağlı varisler ise kadın hastalarda inguinal bölge, uyluk anterioru ve genital bölgede yerleşiktir. 5. Ultrasonografik Değerlendirme Varis şikayeti olan ya da venöz yetersizlikten şüphe edilen her hastaya, hikaye alma ve fizik- sel muayeneden sonra, ilk tanısal tetkik olarak Doppler US yapılmalıdır [5, 6]
. Bu değerlen- dirme, mutlaka hem yüzeyel hem de derin ve- nöz sistemi içermelidir. Venöz yetersizlik ve varis için yapılan alt ekstremite venöz Doppler US tetkiki, hasta ayakta durur pozisyonda, vü- cut ağırlığı diğer bacağa verilecek şekilde de- ğerlendirilen bacak bir basamağa bastırılarak yapılır. Derin venöz sistemde ana femoral, fe- moral, popliteal ven ve tibial ven çiftleri değer- lendirilir. Yüzeyel venöz sistemde ise VSM, AASV, PASV, VSP ve görülür hale gelmiş tüm perforan venler değerlendirilmelidir. Yüzeyel venöz sistemde değerlendirilen venlerin çapla- rı seviye verilerek raporlanmalıdır. VSM çapı, 318 Çil BE. EĞİTİCİ NOKT A uyluk proksimali ve distali arasında belirgin bir farklılık göstermiyorsa seviyesi belirtile- rek tek bir çap ölçümü verilmesi yeterli iken, proksimal ve distal arasında belirgin çap farkı- nın olduğu durumlarda uyluk proksimali, uy- luk orta kesim, diz üstü ve diz altı gibi değişik seviyelerdeki VSM çapları ayrı ayrı raporda belirtilmelidir. Perforan venler; uyluk, medial krural, lateral krural ve posterior krural olarak sınıflandırılır ve yine seviye vererek raporlanır. Normal çapların üst sınırları, VSM için 4 mm, VSP için 3 mm ve perforanlar için 2 mm’dir. Bu değerlerin üzerindeki çaplar dilatasyon ola- rak adlandırılır. Venöz patensi probla kompresyon yapıla- rak değerlendirilir. Reflü değerlendirmesi için Valsalva manevrası veya distal ögmentasyon manevrası (kalf kompresyonu) yapılır. Valsal- va manevrası özellikle safeno-femoral bileş- kenin ve femoral venin değerlendirilmesinde etkinken, distale gidildikçe ve özellikle safe- no-femoral bileşkedeki terminal kapakçığın fonksiyonel olduğu durumlarda etkinliği azal- maktadır. Uyluk distali ve krural bölgede reflü değerlendirmesinde distal kompresyon manev- rası daha doğru sonuç vermektedir. Yetersizli- ğin lokasyonu ve süresi rapor edilmelidir. Val- salva ya da distal kompresyon ile venöz akım yönünde, yüzeyel venlerde, tibial venlerde ve perforan venlerde 0,5 sn’den, femoral ve pop- liteal venlerde 1 sn’den daha uzun süren geri kaçışlar reflü olarak adlandırılmaktadır [5] .
Varis tedavisinin temeli, altta yatan yüzeyel venöz yetersizliğin (trunkal reflü, aksiyal ref- lü) tedavisidir. Doppler US’de trunkal vende dilatasyon ve reflü varlığı ve hastada venöz yetersizliğe bağlanan semptomların varlığı te- davi endikasyonunu oluşturmaktadır. Yüzeyel venöz yetersizliğin ortadan kalkması ile varis- lerde gerileme beklenmektedir. Varislere bağ- lı semptomların ve kozmetik problemin tam olarak giderilmesi için sıklıkla, trunkal reflü- ye yönelik tedaviyle eş zamanlı ya da ayrı bir seansta skleroterapi de uygulanmaktadır. Per- foran venlerdeki dilatasyon ve yetersizlikler büyük çoğunlukla yüzeyel venöz yetersizlik- ten kaynaklandığı için varislerin ve YVY’nin tedavi edilmesi dolaylı olarak genişlemiş per- foran venleri de geriletmektedir. Ancak nadir durumlarda, perforan venlere yönelik tedavi de gerekebilmektedir. Bu yazının temel konusu- nun dışında kaldığı için, derin venöz yetersiz- lik ve tedavisinden bahsedilmeyecektir.
Günümüzde VSM, VSP, AASV ve PASV reflüsünde en sık tercih edilen tedavi seçenek- leri konservatif tedavi, cerrahi tedavi, termal ablasyon ve skleroterapidir.
Venöz yetersizlikte uygulanan konservatif tedavi temel olarak ba- sınçlı varis çorabı kullanımıdır. Genel olarak grade 1 (18-21 mmHg) hafif basınçlı çoraplar yeterlidir. İleri olgularda grade 2 ve 3 yüksek basınçlı çorap kullanımı gerekli olabilir. Çorap dışında bu hastalarda kilo verme, egzersiz ve bacak elevasyonu fayda sağlamaktadır. Ancak konservatif tedavi altta yatan temel problemi düzeltmediği için temel tedavi yöntemi olarak yeterli değildir. Reflünün gerilemesini sağ- lamaz ancak semptomatik fayda sağlar. Bu nedenle, safen ven ablasyonuna uygun olan hastalarda, primer tedavi olarak kompresyon tedavisi verilmesi yeterli değildir [5] .
Yüksek ligasyon (krossek- tomi) ve safen stripping, 100 yıldan uzun süre boyunca VSM ve VSP yetersizliğinin standart tedavi yöntemi olarak uygulanmış olup günü- müzde büyük oranda yerini termal ablasyona bırakmış durumdadır. Genel olarak cerrahi tedavinin sonuçları termal ablasyona benzer olmakla beraber komplikasyon oranları, posto- peratif ağrı, iyileşme süresi ve rekürrens oran- ları cerrahi tedavide daha yüksektir. Günümüz kılavuzlarında, trunkal reflü tedavisi için, rad- yofrekans ya da lazer ablasyonun cerrahi te- daviye tercih edilmesi önerilmektedir [5]
. Bu dezavantajlarına rağmen, termal ablasyonun başarısız olduğu durumlarda, trunkal venin ile- ri derecede geniş (>1,5-2 cm) ya da tortiyöz olduğu durumlarda veya çok yüzeyel yerleştiği
EĞİTİCİ NOKT A EĞİTİCİ NOKT A durumlarda cerrahi tedavi hala gerekli olabil- mektedir.
: Isı kaynağı olarak radyofrekans (RF) ya da lazer enerjisi kullanarak uygulanan endovenöz termal ab- lasyon, günümüzde safen yetersizliğinin pri- mer tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yaklaşık 20 yıldır kullanılan termal ablasyon güvenli ve etkin olması, düşük yan etki ora- nına sahip olması, genel anestezi ve hastane yatışı gerektirmemesi gibi avantajları nedeniy- le cerrahinin yerini büyük ölçüde almıştır [3,
7-9] . Termal ablasyonda, açık cerrahi teknikler kullanılmaksızın safen ven ablate edilerek ka- patılmaktadır. Bu işlem için genel anestezi ve ameliyathane gerekmemekte, hastanın moni- törize edilebileceği ve gerektiğinde intravenöz sedasyon verilebilen bir işlem odası yeterli ol- maktadır. Dolayısıyla, girişimsel radyoloji iş- lem odaları ve anjiyografi odaları bu amaç için fazlasıyla yeterlidir. İşlem: Eğer şartlar elveriyorsa intravenöz sedasyon altında tedavi, hem hasta hem de he- kim için işlemi kolaylaştırması nedeniyle ter- cih edilmektedir. Tedavi için femoral sinir blo- ğu gibi bölgesel analjeziyi tercih eden ekoller de mevcuttur. Bunların hiçbiri yapılamıyorsa da, safen ablasyon, lokal anenstezi ve tümesan anestezi ile rahatlıkla uygulanabilir. Hastanın tedavi edilecek bacağı steril olarak boyanır ve örtülür. Hasta VSM tedavisi için supin, VSP tedavisi için ise pron pozisyonda hazırlanmak- tadır. İşlem, ultrason kılavuzluğunda yapıldığı için ultrason probu steril bir kılıfa yerleştirilir. İşlem sırasında venospazmın yaratabileceği güçlükleri önlemek için, işlem öncesi işlem odasındaki klimalar kapatılarak oda sıcaklığı yükseltilmelidir. Ayrıca intravenöz sedasyona hazırlık olarak aç bırakılan hastalar genellikle dehidrate kalmakta ve çok dilate olmayan sa- fen venlere giriş daha da zorlaşabilmektedir. Bu nedenle, hastanın işlem öncesi intravenöz yolla hidrate edilmesi, venöz ponksiyonu ko- laylaştıran bir önlem olarak uygulanmalıdır.
Özellikle kadın hastalarda venospazm daha sık bir problem olarak ortaya çıkmaktadır. Hid- rasyona ve odanın ısıtılmasına rağmen, yatar pozisyonda safen ven çapında azalma ve ven duvarında spazma bağlı kalınlaşma görülebi- lir. Bu durumda vene girmek mümkün olma- yabilir. Safen vende dilatasyon sağlama amaçlı uygulanan diğer bir pratik yöntem de femur başı düzeyinde femoral vene manuel kompres- yon uygulanmasıdır. Burada önemli olan, vene kompresyon yaparken arteriyel akımda kesinti olmamasıdır. 3-5 dakikalık femoral ven kom- presyonu genellikle safen vene ponksiyonu mümkün kılacak kadar dilatasyonu sağlar. Yetersizlik gösteren safen vene giriş nokta- sının belirlenmesi önemlidir. VSM ya da VSP ayak bileğine kadar çok geniş kalibrede olsa bile krural bölgede çok distal ponksiyon, VSM ablasyonlarında safen sinir, VSP ablasyonla- rında sural sinir hasarıyla sonuçlanabilir. Bu iki sinir, kruris distalinde, VSM ve VSP ile daha yakın seyir göstermektedir. Postoperatif sinir hasarı riskini en aza indirmek için, VSM ablasyonlarında tercihen diz ekleminin hemen inferioru uygun olup kruris 1/3 proksimalin- den daha inferior girişlerden kaçınılmalıdır. VSP ablasyonlarında ise gastroknemius kası- nın yaptığı çıkıntının alt konturunun (kruris 2/3 proksimal kesiminin) daha inferiorundan giriş yapılmamalıdır. Belirlenen noktada sa- fen vene, US kılavuzluğunda, tercihen 23G bir mikroponksiyon iğnesi ile girilerek tel üzerin- den kullanılan sistemin uyumlu olduğu 5-7F bir vasküler kılıf yerleştirilir (Resim 1a, b) . Bazı sistemler uzun vasküler kılıf kullanırken bazı sistemler standart kısa vasküler kılıflardan uygulanmaktadır. Tortiyöz seyirli venlerde, tel üzerinden yerleştirilen uzun vasküler kılıflar uygulamada avantaj sağlamaktadır. Kullanılan sistem kısa vasküler kılıfla çalışıyor olsa da, eğer tortiyözite nedeniyle fiberin ilerletilme- sinde problem yaşanacağı düşünülüyorsa, her- hangi bir 6-7F uzun vasküler kılıf tel üzerinden yerleştirilmeli, daha sonra fiber bu kılıf yoluy- la ilerletilmelidir. Tortiyöz damarlarda sivri uçlu fiberi ilerletmeye çalışmak genellikle ve- nospazm ve buna ikincil teknik başarısızlıkla sonuçlanmakta ve işlemin ileri bir tarihe erte- lenmesine neden olmaktadır. Lazer ya da RF fiberi, safeno-femoral ya da safeno-popliteal bileşkenin 1-2 cm inferiorunda olacak şekilde 320 Çil BE. yerleştirilir ve pozisyonu US ile konfirme edi- lir. Fiber yerleştirildikten sonra tümesan anes- tezi uygulanır. Tümesan anestezi, serum fizyo- lojik içinde dilüe lokal anestetik maddenin, US kılavuzluğunda, ablate edilecek ven segmenti boyunca, veni 360 derece saracak şekilde per- kütan enjekte edilmesidir. Uygun büyüklükteki steril bir tas içinde 500 ml serum fizyolojik, 30 ml lokal anestetik ve 20 ml bikarbonat solüs- yonu karıştırılarak tümesan anestezi solüsyonu hazırlanır. Genellikle bu miktardaki solüsyon bilateral uygulamalar için yeterlidir. Burada önemli olan kullanılan lokal anestetik madde- nin hastanın ağırlığına göre verilebilecek mak- simum dozunun hesaplanmış olmasıdır. Lokal anestetik maddede doz aşımı methemoglobi- nemiden hasta kaybına kadar değişik ağırlıkta komplikasyonlara neden olabilir. Daha sonra RF ya da lazer jeneratörü çalıştırılıp fiber uy- gun hızda geri çekilerek ven ablate edilir. Başa- rılı bir lazer ablasyon için vene ortalama 60-80 Joule/cm arasında enerji uygulanması gerek- mektedir. Uygulanan enerjinin artması venin kapanma oranlarını arttırırken aynı zamanda sinir hasarı, cilt yanığı, ciltte hiperpigmentas- yon gibi komplikasyonların da artmasına ne- den olmaktadır. Bu nedenle ortalama 60-80 J/ cm enerji aralığı hem güvenli hem de etkindir. Venin daha geniş olduğu proksimal kesimine 80-100 J/cm enerji uygulanırken, kalibresinin daha az olduğu diz düzeyinde ya da cilt altında çok yüzeyel seyrettiği kesimlerde uygulanan enerji 50-60 J/cm’ye düşürülür. Santimetreye verilen Joule: watt x 1 santimetrelik segmentte fiberin saniye olarak geri çekilme hızıdır. Ge- nellikle uygulamalar 12-15 watta yapılmakta- dır. Fiber eğer 1 cm’lik segmentte 5 sn’de geri çekilecek olursa, 15 W x 5 sn: 75 J/cm enerji verilmiş olur. Jeneratör üzerinde, uygulanacak watt değeri seçilebilmektedir. Watt düşük seçi- lirse fiberin geri çekilme hızı azaltılır, yüksek seçilirse geri çekme hızı arttırılır. Uygulanan watt değerinin azaltılması postoperatif ağrı şi- kayetini azaltabilir. İşlem sonunda ablate edi- len safen ven uzunluğu, verilen total enerji, cm başına uygulanan ortalama enerji kaydedilir ve işlem raporunda bu bilgiler raporlanır. Lazer fiberleri ile ilgili bir diğer nokta da fi- berin kullandığı lazer dalga boyudur. İlk kul- lanıma giren fiberler 810 nm iken günümüzde kullanılan fiberler genellikle 940, 980 ya da 1470 nm’dir. Ayrıca lazer fiberlerinin çapları da farklı olabilmektedir. 400 mikron gibi ince fiberler daha çok perforan ven ablasyonlarında kullanılırken, safen ablasyon için kullanılan fi- berler genellikle 600 mikrondur. Endovenöz RF ablasyon da lazere benzer şekilde uygulanmaktadır. Farklı olarak RF ka- teterlerinde enerji noktasal değil segmental (7 cm) olarak oluşur (Resim 2) . Buna bağlı ola- rak da kateter segmental olarak geri çekilir. Cihazlara göre farklılık göstermekle beraber, genellikle 7 cm’lik segmentin ablasyonu için yaklaşık 20 sn’lik bir zaman gerekmektedir. Safeno-femoral bileşke komşuluğundaki ilk segmente ablasyon 2 kere uygulanır. Bunu ta- kip eden segmentlerde 1 kez uygulama yeter- lidir. Ortalama bir VSM ablasyonu da yaklaşık 5-6 segmentte tamamlanmaktadır. Dolayısıyla uygulama süresi açısından günümüz teknolo- 321 Alt Ekstremite Varis Tedavisi EĞİTİCİ NOKT A Resim 1. a, b.
(a) VSM ponkisyonu, (b) VSP ponksiyonu. a b
jisinde, lazer ve RF arasında belirgin bir fark yoktur. RF ablasyonda oluşan ısı ven duva- rındaki kollajenin denatüre olmasına neden olmaktadır. Sonuç olarak ven fibrotik bir band haline dönüşmektedir.
Ablasyon sonrası hastalara aynı gün içinde mobilizasyon ve bol hidrasyon, 1 hafta boyunca külotlu varis çorabı (gece hariç) kullanımı, 1 hafta boyunca steroid olmayan bir anti-inflamatuar ilaç kullanımı, 1. haftada klinik kontrol ve 1. ayda da klinik ve Doppler US kontrolü önerilir (Resim 3a, b) . Hasta ertesi gün işe dönebilir. Komplikasyonlar: Endovenöz ablasyona bağlı komplikasyonlar nadir olarak görülmek- tedir. Bu komplikasyonların başlıcaları; DVT (%1-3), duyu siniri hasarı (%1-3), cilt yanığı (<%1), tromboflebit (%1-2) ve ciltte hiperpig- mentasyondur (%1-2) [5] .
Endovenöz lazer ve RF ablasyo- nun teknik ve klinik sonuçları arasında belirgin farklılık saptanmamıştır [10]
. Her iki teknikte de, ablate edilen safen vendeki oklüzyon ba- şarısı 1. yılda %90’ın üzerinde, 3-5. yıllarda ise %90’larda bildirilmektedir [3, 5, 9] . RF ile lazer ablasyonu karşılaştıran çalışmalara göre, ablasyon sonrası erken dönemdeki ağrı ve eki- moz gibi problemler RF ablasyonda daha hafif seyretmektedir [11] .
diğer teknikler: VSM ve VSP yetersizliğinde, endovenöz termal ablasyon dışında, trunkal veni kapatma amaçlı uygulanan farklı teknikler de bulunmaktadır. Bunların başlıcaları; US altında köpük skleroterapi, farmakomekanik oklüzyon, siyanoakrilat embolizasyonu ve sıcak buhar ab- lasyonudur. Safen reflü tedavisinde 580 bacakta lazer, RF, cerrahi ve US altında köpük sklero- terapiyi karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışmada, köpük skleroterapi sonrası 1. yılda rekanalizasyon oranı %16,3 iken lazer ve cerra- hi sonrası %4,8, RF sonrası %5,8 olarak bildi- rilmiştir [12] . Tedavi başarısındaki bu düşüklük nedeniyle, safen veni kapatma amaçlı köpük skleroterapi çok tercih edilmemektedir. Ancak herhangi bir nedenle termal ablasyonun uygu- lanamadığı durumlarda akılda bulundurulması gerekli alternatif bir tekniktir.
Görülen varislerin çoğu, trunkal venlerin yan dallarındaki genişlemelerdir. Bu nedenle,
RF fiberinin görünümü. Resim 3. a, b.
(a) VSM yetersizliğine bağlı aktif venöz ülseri olan (CEAP 6) hastada, (b) safen ablasyon sonrası 1. ay kontrolde venöz ülserin kapandığı izlenmektedir. a b trunkal reflü tedavi edildiğinde, görülür varis- lerde de regresyon olması doğaldır. Yapılan bir çalışmada, safen ven tedavi edildikten sonra hastaların ancak %40’ında varislerin ayrıca tedavi edilmesi gerektiği gösterilmiştir [13]
. Regrese olmayan ya da rekürrens gösteren varislerin tedavisinde hem cerrahi flebektomi hem de skleroterapi kabul gören yöntemleridir [5] . Girişimsel radyologlar temel olarak skle- roterapi tekniğini kullanmayı tercih ettikleri için diğer cerrahi tekniklerden bu yazıda bah- sedilmeyecektir. Varislere yönelik tedavinin safen ablasyo- nuyla aynı anda mı, yoksa başka bir seansta mı yapılmasının daha doğru olduğuna dair tartış- ma hala devam etmektedir. Biz, safen ablasyon sırasında varislere yönelik köpük skleroterapi- yi de eş zamanlı yapmayı daha uygun bulmak- tayız. Safen ablasyonla varis skleroterapisini aynı seansta birlikte yapmanın, tedavi başarı- sını arttırdığını düşünmekteyiz [14] .
Yurtdışında polydocanol, sot- radecol, STS (sodium tetradecyl sulfate) gibi farklı ajanların bulunmasına rağmen, ülkemiz- de bu amaçla kullanılan ilaç polydocanol’dür. Polydocanol (lauromacrogol 400) bir çeşit lo- kal anestetik madde olup piyasada %0,5-%3 arasında değişen 4 farklı derişimde satılmakta- dır. İçeriğinde %5 oranında etanol bulunmak- tadır. Tedavi edilecek damarın çapı küçükse düşük derişimli preparatların, büyük damarlar içinse yüksek derişimli preparatın kullanılması önerilmektedir. Sıvı sklerozan ajan doğrudan enjekte edilebileceği gibi hava ile karıştırıla- rak köpük olarak da enjekte edilebilmektedir. Köpük formundaki uygulamaların, ilaç mik- tarını azaltıp endotel ile temas süresini art- tırarak daha etkin bir skleroterapi sağladığı düşünülmektedir. Bu nedenle, kılcal damarlar ve retiküler venler için sıvı skleroterapi, varis- lerin tedavisinde ise köpük skleroterapi daha çok tercih edilmektedir. Kılcal damarların ve retiküler venlerin tedavisinde, %0,5’lik poly- docanol havayla karıştırmadan sıvı olarak PPD iğnesi ile enjekte edilmektedir. Bu iğnelerin hacmi çok küçük olduğu için köpük hazırla- maya ve vermeye uygun değildir. Köpük skle- roterapi için daha çok 23-25 G kelebek iğneler kullanılmaktadır. Beş ml’lik bir kilitli enjek- teröre 1ml polydocanol (%1, 2 ya da 3’lük), diğer bir enjektöre de 4ml hava çekilerek bir 3 yollu musluk vasıtası ile bu iki enjektör içeriği karıştırılarak köpük elde edilir (Tessari tekni- ği). Köpük skleroterapi yapılan hastalara tek seansta verilen hava miktarı 8 ml’yi geçmeme- lidir.
Kullanılan ilaç miktarının ml olarak üst sınırı derişimine göre değişmektedir ve hasta- nın vücut ağırlığına göre işleme başlamadan planlanmalıdır. Bizim uygulamamızda poly- docanol-hava karışımını, 1:4 ya da 1:2 oran- larında hazırlanmaktadır. Köpük enjeksiyonu sırasında eğer mümkünse hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilmeli ya da bacağa elevas- yon uygulanmalıdır. Bu sayede köpük sklero- zan maddenin santraldeki venlere kaçma riski azaltılmış olur. Ancak bu pozisyonda varisler kanın boşalmasına bağlı küçüldüğü için kelebek iğne ile ponksiyon zorlaşabilir. Ayak elevasyo- nunun mümkün olmadığı durumlarda, düz yatar pozisyonda, hatta ayakta pozisyonda da skle- roterapi yapılmaktadır. Ancak enjeksiyon sıra- sında, daha önceden US ile yerleri belirlenen yakın komşuluktaki dilate perforan venlere ya da enjeksiyon noktasının proksimalinde yüze- yel venlere manuel kompresyon uygulanarak, derin venlere ilaç kaçışı olabildiğince engel- lenmelidir (Resim 4) . Kelebek iğne ile damara girilip venöz kan dönüşü görüldükten sonra ki- barca köpük enjeksiyonu yapılır. Skleroterapi EĞİTİCİ NOKT A 323 Alt Ekstremite Varis Tedavisi Resim 4.
Endovenöz ablasyon tamamlandıktan sonra aynı seansta, US ile yeri belirlenen dilate perforan vene manuel kompresyon yapılarak, va- ris pakelerine köpük skleroterapinin uygulanışı.
sırasında uygun tepe ışıkları ve aydınlatıcılar kullanmak, zor görülen telenjiyektazi ve reti- küler venlere yapılan ponksiyonun başarısını arttıracağı için oldukça faydalıdır. Her giriş yerine hacim olarak 1 ml’yi geçmeyen enjeksi- yonlar yeterlidir. Genellikle tek seansta toplam enjeksiyon sayısı, verilen ilacın derişimine de bağlı olarak değişebilmekle beraber, ortalama 10’u geçmemelidir. Her enjeksiyon sonrası, içine ilaç verilen varislere, kısa süre manuel kompresyon yapılarak, hem ilacın bağlantılı yan dallara yayılması, hem de endotel teması- nın arttırılması sağlanmış olur. Ekstravazasyon durumunda enjeksiyon hemen sonlandırılma- lıdır. İlacın ekstravaze olduğu, hastanın ağrı duyması ve enjeksiyon noktasında lokal şişlik gelişmesinden belli olur. Bu durumda enjeksi- yona devam edilmemelidir. Enjeksiyon sonrası US ile ilacın istenilen bölgelere yayılıp yayıl- madığı ve derin sisteme kaçış kontrol edilme- lidir. Skleroterapiye sekonder nadiren de olsa geçici görme kaybı ve alerjik reaksiyonlar gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu neden- le, işlem sonrası hasta yaklaşık 30 dk klinikte gözlem altında tutulmalıdır. Skleroterapi son- rası hastalara 2-3 gün varis çorabı kullanımı tavsiye edilmektedir.
Perforan venlere yönelik girişimler daha na- diren uygulanmakla beraber, trunkal reflünün tedavisi sonrası varislerde rekürrense neden olan ya da venöz ülserlere (CEAP 5-6 hastalar) komşu patolojik perforan venlerin selektif ola- rak tedavi edilmeleri gerekmektedir. Genel ku- ral olarak, çapı 3,5 mm’den büyük, dışarı doğru 0,5 sn’den uzun akım gösteren ve venöz ülser komşuluğunda yerleşik (CEAP 5-6) perforan- lar venler patolojik perforan olarak adlandırı- lırlar [5]
. Komplike olmayan varis hastalarında (CEAP 2), yetersizlik ve dilatasyon gösterse bile selektif perforan ven tedavisi önerilme- mektedir [5] . Perforan reflünün tedavisinde en sık kullanılan yöntemler, termal ablasyon (RF ya da lazer), US altında skleroterapi ve SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery)’dir. Bu tekniklerden SEPS damar cerrahları tara- fından uygulanmaktadır. Termal ablasyon ve skleroterapi seçenekleri arasından, uygulama kolaylığı ve düşük maliyet gibi avantajları ne- deniyle, genellikle skleroterapi daha sık tercih edilmektedir. Skleroterapi ile oklüzyon sağla- namayan durumlarda termal ablasyonla tedavi her zaman mümkündür.
Venöz yetersizlik ve varis tedavisi son yıllar- da çok hızlı bir değişim göstermiş olup günü- müzde klasik cerrahi tedavi yerini, çok büyük oranlarda, hastaneye yatış ve genel anestezi gerektirmeyen, minimal invaziv endovenöz tekniklere bırakmış durumdadır. Günümüz- deki varis tedavisi, düşük morbidite ile hayat kalitesinde büyük iyileşme sağlayabilen nadir medikal tedavilerden biridir. Kaynaklar [1]. Jeanneret C, Karatolios K. Varicose veins: A critical review of the definition and the therapeutical opti- ons. Vasa 2011; 40: 344-58. [CrossRef]'>[CrossRef] [2]. Kelleher D, Lane TR, Franklin IJ, Davies AH. Treat- ment options, clinical outcome (quality of life) and cost benefit (quality-adjusted life year) in varicose vein tre- atment. Phlebology 2012; 27: 16-22.
[3]. Brown KR, Rossi PJ. Superficial venous disease. Surg Clin North Am 2013; 93: 963-82.
[4]. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40: 1248- 52.
[CrossRef] [5]. Gloviczki P, Gloviczki ML. Guidelines for the ma- nagement of varicose veins. Phlebology 2012; 27: 2-9.
[CrossRef] [6]. Oğuzkurt L. Ultrasonographic anatomy of the lower extremity superficial veins. Diagn Interv Radiol 2012; 18: 423-30. [7]. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long term results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 991-6.
[8]. Merchant RF, Pinchot O; Closure Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005; 42: 502-9. [CrossRef] [9]. Oğuzkurt L. Endovenous laser ablation for the tre- atment of varicose veins. Diagn Interv Radiol 2012; 18: 417-22. [10]. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extre- 324 Çil BE. EĞİTİCİ NOKT A mity varicosities: a meta analysis. J Vasc Surg 2009; 49: 230-9. [CrossRef] [11]. Gale SS, Lee JN, Walsh ME, Wojnarowski DL, Comerota AJ. A randomized, controlled trial of en- dovenous thermal ablation using the 810-nm wave- length laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficien- cy of the great saphenous vein. J Vasc Surg 2010; 52: 645-50. [CrossRef] [12]. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequ- ency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great sphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98: 1079-87.
[13]. Schanzer H. Endovenous ablation plus microphle- bectomy for the treatment of varicose veins: single or two stage procedure? Vasc Endovasc Surg 2010; 44: 545-9.
[14]. Yilmaz S, Ceken K, Alparslan A, Durmaz S, Sindel T. Endovenous laser ablation and concomitant foam sclerotherapy: experience in 504 patients. Cardio- vasc Intervent Radiol 2012; 35: 1403-7.
Alt Ekstremite Varis Tedavisi Sayfa 318 Sayfa 320 Sayfa 320 Sayfa 321 Sayfa 323 Sayfa 324 Barbaros E. Çil Venöz yetersizlik ve varis için yapılan alt ekstremite venöz Doppler US tetkiki, hasta ayakta durur pozisyonda, vücut ağırlığı diğer bacağa verilecek şekilde, değerlendirilen bacak bir basamağa bastırılarak yapılır. İşlem sırasında venospazmın yaratabileceği güçlükleri önlemek için, işlem öncesi, işlem odasın- daki klimalar kapatılarak oda sıcaklığı yükseltilmelidir. Ayrıca intravenöz sedasyona hazırlık ola- rak aç bırakılan hastalar genellikle dehidrate kalmakta ve çok dilate olmayan safen venlere giriş daha da zorlaşabilmektedir. Bu nedenle, hastanın işlem öncesi intravenöz yolla hidrate edilmesi, venöz ponksiyonu kolaylaştıran bir önlem olarak uygulanmalıdır. Postoperatif sinir hasarı riskini en aza indirmek için, VSM ablasyonlarında tercihan diz ekleminin hemen inferioru uygun olup kruris 1/3 proksimalinden daha inferior girişlerden kaçınılmalıdır. VSP ablasyonlarında ise gastroknemius kasının yaptığı çıkıntının alt konturunun (kruris 2/3 prok- simal kesiminin) daha inferiorundan giriş yapılmamalıdır. Başarılı bir lazer ablasyon için vene ortalama 60-80Joule/cm arasında enerji uygulanması gerek- mektedir
Köpük skleroterapi yapılan hastalara tek seansta verilen hava miktarı 8 ml’yi geçmemelidir. Perforan venlere yönelik girişimler daha nadiren uygulanmakla beraber, trunkal reflünün tedavisi sonrası varislerde rekürrense neden olan ya da venöz ülserlere (CEAP 5-6 hastalar) komşu patolo- jik perforan venlerin selektif olarak tedavi edilmeleri gerekmektedir. 326 Eğitici Nokta 1. Başarılı bir lazer ablasyon için vene ortalama ne kadar enerji verilmelidir? a. 20-40J/cm b. 40-60J/cm c. 60-80J/cm d. 100-120J/cm 2. Endovenöz ablasyon amaçlı venöz ponksiyonlarda neden kruris proksimalinden girilmeli, çok distal girişlerden kaçınılmalıdır? a. Post-operatif sinir hasarı gelişme riskini azaltmak için b. Rekanalizasyon riskini azaltmak için c. Tromboflebit riskini azaltmak için d. Cilt yanığı riskini azaltmak için 3. Skleroterapide, tek bir seansta verilebilen hava üst sınırı kaç mililitredir? a. 4 ml b. 8 ml c. 16 ml d. 32 ml 4. Hangi perforan venler tedavi edilmelidir? a. CEAP2S hastalarda, yetersizlik gösteren ve çapı 3.5 mm’den fazla olanlar b. CEAP2-4 hastalarda, yetersizlik gösteren ve çapı 3.5 mm’den fazla olanlar c. CEAP5-6 hastalarda, yetersizlik gösteren ve çapı 3.5 mm’den fazla olanlar d. Semptomatik olan, yetersizlik gösteren ve çapı 3.5 mm’den fazla olanlar 5. Valsalva ya da distal kompresyon ile venöz akım yönünde, yüzeyel venlerde ve perforan venlerde kaç saniyeden daha uzun süren geri kaçışlar reflü olarak adlandırılmaktadır? a. 1.5 sn b. 1 sn c. 0.7 sn d. 0.5 sn Cevaplar: 1c, 2a, 3b,
4c, 5d
Barbaros E. Çil 327 Çalışma Soruları Yüklə 152,85 Kb. Dostları ilə paylaş:
|