Anatomie şi fiziologie

HERNIA FEMURALĂ (crurală)

Apare mai jos de ligamentul Pupart, trecând prin orificiul intern al canalului femural constituit anterior de bandeleta (tractul) ilio-pubiană (ligamentul Pupart), posterior de creasta pectiniană a ramurii orizontale a pubisului, acoperită de ligamentul Cooper (ligamentul pectineu), medial de ligamentul lacunar Gimbernat şi lateral de vena femurală. Sacul herniar lasând orificiul intern în urmă trece prin canalul femural (care până la formarea herniei nu există), acoperit de aponeuroza femurală şi ese prin fosa ovalis (orificiul extern) acoperită de ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-Rosenmuller. Hernia descrisă este cea mai frecventă variantă spre deosebire de alte varietăţi: hernia prin lopa muscular" (Heselbach), her­nia ligamentului lacunar (Laugier), hernia pre-vasculară (Moschowitz), retrovasculară (Glasser), femuro-pectineală (Cloquet) etc.

Sacul herniar este format din peritoneu şi acoperit de fascia transversalis şi de ţesutul conjuctiv-adipos. Colul sacului este întotdeauna foarte strâmt, orificiul fiind inextensibil, cu excepţia porţiunii laterale, unde vena femurală se poate lasă comprimată şi deplasată. Conţinutul sacului cel mai frecvent este epiplonul sau intestinul subţire şi mult mai rar colonul, vezica sau apendicele.

Hernia femurală apare la om, ca şi hernia inghinală, datorită staţiunii bipede, modificărilor suferite de scheletul bazinului şi de formaţiunile musculo-aponeurotice, care permit dezvoltarea transversală a bazinu­lui. Din acest motiv la femei ea este de 5 ori mai frecventă decât la bărbaţi, întâlnindu-se aproape tot atât de des ca şi cea inghinală. Foarte rar se întâlneşte la copii şi juniori din cauza nedezvoltării bazinlui şi canalului femural. Este o hernie mică, uneori cu evoluţie latentă, dar, datorită inelului herniar inextensibil şi colului strâmt se strangulează frecvent cu o evoluţie rapidă şi gravă.

În cazul herniei femurale fixe, ireductibile, este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu adenopatia fosei ovale (adenopatia banală, luesul, metastaze ale cancerului organelor pelviene), cu dilataţia ampulară (posibil şi cu tromboză) a crosei safenei interne, cu abcesul rece (pottic), cu hernia inghinala, etc.

HERNIILE OMBILICALE

Traiectul lor este direct, traversând peretele abdominal la nivelul

ombelicului. Se întâlnesc 3 varietăţi ale herniilor ombilicale:
1) hernia ombilicală a nou-născutului (exomfalul sau omfalacelul);
2) hernia ombilicală a copilului;
3) hernia ombilicală la adult.

Lasând cele 2 varietăţi pe seama chirurgilor infantili (pediatrici) ne vom opri la descrierea herniilor ombilicale la adulţi, care este întâlnită aproape în excluvitate (80%) la femeele obeze, cu multe sarcini, după 40 ani.

Herniile liniei albe

Majoritatea lor este situată în spaţiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii supraombilicale sau epigastrice. Spre deiosebire de cele ombilicale se întâlnesc aproape în exclusivitate la bărbaţi (94%).

Herniile subombilicale sunt rare, situate în special la 4 cm sub ombelic, unde se află zona de minimă reistenţă a liniei albe (linia Douglas). Apar mai frecvent la hamali, halterofili, sunt de dimensiuni mici. Semnul principal este durerea în regiunea epigastrică, însoţită uneori de greţuri, vomismente, tulburări dispeptice. Durerea este exacerbată în efort şi mai ales după mese, când stomacul se destinge şi presiunea intraabdominală creşte. Durerea ritmată de mese îndreaptă uneori diagnosticul şi tratamentul spre o leziune ulceroasă gastro-duodenală, spre o tumoare a stomacului sau pancreatita. Erorile diagnostice (deci si curative de tactică) pot avea si caracter inrers – căci în 15% cazuri hernia epigastrică se asociază cu boala ulceroasa. Faptul acesta dictează necesitatea investigaţiilor tractului digestiv (radioscopia, fibrogastroduodenoscopia înainte de operatie).

La palparea cu vârful degetului, hernia epigastrică este foarte dureroasă, mai ales atunci când are sac mic cu epiplon. În asemenea situaţie prinderea (ciupirea) între police şi index a sacului herniar şi tracţiunea lui, proroacă o durere foarte vie, ceea ce este un semn patognomonicde hernie epigastrică (simptomul Moure-Martin-Gregoire).

HERHII RARE

Herniile ventrale laterale (laparocel) – sunt hernii de slăbiciune, câştigate şi se formează într-o zonă a peretelui ventro-lateral, cuprinsă între marginea externă a dreptului abdominal (medial), regiunea lombară (lateral), grilatjul costal (cranial) şi arcada femurală (caudal). Sunt numite şi laparocele, hernii ale liniei semilunare Spigel sau hernii al santdui lateral al peretelul abdominal (Gerdy) şi sunt foarte rar întâlnite.

Hernii obturatorii – rar întâlnite, prezintă mari dificultăţi pentru diagnostic, cu tendinţa să se stranguleze frecvent, dând o mortalitate mare.Este o hernie care apare aproape exclusiv la femeele de vârstă înaintată (hernie de slăbiciune) şi poate coexista cu alte hernii (femurală, inghinală , ombilicală).

Examenul radiologic poate pune în evidenţă 2 semne:

1. 
   imagine hidroaerică rotundă în canalul obturator (semnul Rene);
   
2. 
   anse de intestin subţire dilatate, fixe în regiunea obturatorie.
   

Herniile lombare

Fac parte din grupul herniilor dorsale ale peretelui abdominal, sunt foarte rare şi îşi formează traiectul prin triunghiul lui I.Petit şi patrulaterul lui Grynfelt.

Sacul herniar ajunge frecvent subcutanat şi conţine epiploon, intestin subţire şi rareori colon, ovar, splină sau chiar rinichi. Se strangulează rareori, fiind de cele mai dese ori reductibilă.

Herniile ischietice – sunt întâlnite foarte rar şi necunoscute decât după strangulare sau intraoperator. Apar mai frecvent la femei, exteriorizându-se în regiunea fesieră. Traiectul lor porneşte din cavitatea pelviană şi pătrunzând prin marea scobitură sciatică, pot ieşi supra sau subpiramidal în regiunea fesieră. Cea mai frecventă este hernia suprapiramidală. Conţinutul herniar: intestinul subfire, colonul, epiplonul.

Simptomele sunt reduse în hernia simplă , manifestându-se prin prezenţa unei tumorete reductibile, subplahurile musculare ale fesei. În caz de strangulare la semnele de ocluzie intestinală, se asociază prezenţa unei dureri de tip sciatic.