Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency)

Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency)

• Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency)

• Ani idrar yapma isteği ile, (+, -) tuvalete yetişemeden idrar kaçırma

• Sık idrar yapma (günde≥8)

• Gece uykudan uyandıran idrara çıkma isteği

• (gece ≥1)

• (Başka bir patoloji ya da enfeksiyon belirtisi yoktur.)

• Semptomlarını içeren bir sendromdur.

40-44 yaş %8,7

• 40-44 yaş %8,7

• 50-54 yaş %11,9

• 60-64 yaş %16,9

• 70-74 yaş %22,1

• > 75 yaş %31,5

Detrusor Aşırı aktivitesi: (DO)

• Detrusor Aşırı aktivitesi: (DO)

• Dolum fazında:

• İnhibe edilemeyen,

• Üretral rezistansı aşan,

• Ürodinamik olarak gösterilebilen mesane kontraksiyonları olarak tanımlanmaktadır.

Detrusor over aktivitesi (DO): ürodinamik bir gözlem olup, detrusor instabilitesinin yerine kullanılır.

• Detrusor over aktivitesi (DO): ürodinamik bir gözlem olup, detrusor instabilitesinin yerine kullanılır.

• İdipopatik DO
• Nörojenik DO

AAM tanısı alan 1076 hastada:

• AAM tanısı alan 1076 hastada:

• AAM olgularının %64’ünde: Detrusor aşırı aktivitesi
• Sistometride detrusor aşırı aktivitesi tespit edilenlerin %30’unda AAM bulunmuştur.

Çoğu hasta semptomlarıyla kendisi başa çıkmaya çalışmaktadır.

• Çoğu hasta semptomlarıyla kendisi başa çıkmaya çalışmaktadır.

• Hastaların 2/3ü tedaviden 2 yıl önce semptomatiktir.

• Tedavi araştıran olguların %30’unda ilk değerlendirme yapılmamaktadır.

• % 80 olgu muayene edilmemektedir.

Anamnez, semptomlar ve test sonuçlarını değerlendirilerek tanıya gidilir.

• Anamnez, semptomlar ve test sonuçlarını değerlendirilerek tanıya gidilir.

Tanı için;

• Tanı için;

• Anamnez, semptomların değerlendirilmesi
• Fizik muayene
• İdrar tahlili

• Non-invazif tedavinin başlanması için ayrıntılı değerlendirmeye gerek yoktur.

Lokal patoloji

• Lokal patoloji

• Enfeksiyon
• Mesane taşları
• Mesane tumörleri
• İnterstisyel sistit
• Çıkımda obstruksiyon
• Pelvik taban yetmezliği- POP

• Metabolik faktörler

• Diabet
• Polydipsia

1- Anamnez

• 1- Anamnez

• 2. İşeme günlüğü

• 3. Fizik muayene

• 4. Bazal testler (idrar tetkiki ve kültürü)

• Yaşam Kalitesi Testleri

• 5. Üriner fonksiyonu saptamak için özel testler

• 6. Ürodinamik incelemeler

Ayrıntılı medikal, genito-üriner, nörolojik öykü

• Ayrıntılı medikal, genito-üriner, nörolojik öykü

• Sıvı alımı ve işeme alışkanlığı

• İdrar günlüğü

• Medikasyon

• Semptomların araştırılması (süre, en rahatsız edici, sıklık, presipitan faktörler)

• Mental durum ve mobiliteyi araştır.

• Genel muayene

• Ödem, nörolojik anomali, mobilite, bilinç,

• Abdomen muayenesi

• Pelvik ve rektal muayene

• Ekstremite muayenesi

• İdrar Tahlili

• İdrar kültürü

• Renal hasar düşünülüyorsa biyokimyasal kan testleri yapılır.

• Öksürük stress test

• Ped testi

• Q-tip test

• Rezidü idrar

Komplike olmayan AAM da ürodinami endike değildir.( işeme güçlüğü yoksa )

• Komplike olmayan AAM da ürodinami endike değildir.( işeme güçlüğü yoksa )

• Patofizyoloji hakkında kuşku varsa ürodinami yapılmalıdır.

Başlangıç tedavisine yanıt alınamazsa (2-3 ay )

• Başlangıç tedavisine yanıt alınamazsa (2-3 ay )

• Enf. Yokluğunda hematüri

• Rekürrent semptomatik İYE

• Mesane boşaltımında zorluk semptomları

• Suprapubik, vaginal veya urethral ağrı

İşeme volümünü artır

• İşeme volümünü artır

• Sıkışma hissini azalt

• UUİ episodlarını azalt

• Bu amaçla 1. basamakta

Mesane eğitimi

• Mesane eğitimi

• Pelvik taban eğitimi

• Biofeedback

Prospektif randomize çalışma

• Prospektif randomize çalışma

• 48 şişman olgu acil ve yavaş kilo verdirme programına alındı

• Ortalama 16 kilo verildi

• iyileşme

• %60 acil kilo
• %15 yavaş kilo p<0.0005

• Stres ve urge episodlarında iyileşme

• İyileşme 6 aylık takip süresince devam etti

• Subak ve ark.2005

Obesite sigara içmek ve kafeinli içeceklerin tüketilmesi AAM riskini artırır

• Obesite sigara içmek ve kafeinli içeceklerin tüketilmesi AAM riskini artırır

• %5-10 kilo verme SÜİ ve UUİ riskini kadınlarda azaltır.

RCT

• RCT

• 30 idiopatik DO olgu

• Sıvı düzenlemesi urgency frequency ve inkontinans episodları azalmış

• Swithinbank ve ark 2005

Sıvı alımı 1-3 lt olmalı

• Sıvı alımı 1-3 lt olmalı

• Kafein ve alkol diüretik kaçınılmalı

• Çay tüketimi epidemiyolojik çalışmalarda Uİ ile birlikte

• Noktüri problem ise uyumadan 4 saat önce sıvı alımını bırak, yatmadan önce tuvalete git

• Meyva ve sebzelerde sıvı içerik çok, akşam yeme

• Klasik cola gibi kafeinsiz cola ve Diet cola urgencye neden olur ; Etken tatlandırıcılar.

Merkezi kontrolü iyileştirir

• Merkezi kontrolü iyileştirir

• Mortalite ve morbidite yok

• Yan etki yok

• Level 1 bulgu: Mesane eğitimi tedavi yapılmamasına göre etkili

• AAM birinci basamak tedavi

• International Consultation on Incontinence 2005

Mesane eğitimi PTE ile birlikte yapılmalı

• Mesane eğitimi PTE ile birlikte yapılmalı

• Birçok RCT pelvik taban eksersizlerin etkinliği SUİ araştırılmış

• Uİ için yapılan RCT yok

• Mikst inkontinanslı olgularda; Çoğu çalışmada iyileşme

• Zararı yok,3 kez 10 defa 6-8 saniye 3 ay

• Pelvik taban eksersizi Uİ ve mikst inkontinansta birinci basamak tedavi

Normal bilinçsiz fizyolojik olayın farkındalığı sağlar

• Normal bilinçsiz fizyolojik olayın farkındalığı sağlar

• Objektif ve subjektif kür %81

• Cardozo ve ark 1978

• 5 yılda yüksek nüks

• Cardozo ve ark 1984

• Zaman ve motivasyon gerekir

1980-1999 15 RCT

• 1980-1999 15 RCT

• Mesane eğitimi tedavisiz olmaya göre çok etkili

• Elektriksel stimulasyon, pelvik taban eksersizi ve biofeedback etkili olduğunu gösteren veriler var

• Berghmans ve ark 1999

Kafein/Çay bırakılacak

• Kafein/Çay bırakılacak

• Sıvı alımı düzenle

• BMİ≥ 30 kilo verilecek

• 3 ay pelvik taban eksersizi

• Pelvik taban kaslarını komuta edemiyorsa elektrik stimulasyon, biofeedback faydalı

• Mesane eğitimi minimum 6 hafta

Başlangıç tedavisi olarak uygulanan tedavi modelleri başarısız olduğunda farmakolojik tedavi ilave edilir

• Başlangıç tedavisi olarak uygulanan tedavi modelleri başarısız olduğunda farmakolojik tedavi ilave edilir

Asetilkolin Reseptörleri

• Asetilkolin Reseptörleri

• 1.Nikotinik

• 2.Muskarinik

• Muskarinik Reseptör Alttipleri

• M1: Serebral korteks, hipokampus, salgı bezleri, sempatik ganglia

• M2: Hindbrain, kalp, düz kas

• M3: Serebral korteks, salgı bezleri (tükrük),düz kas

• M4: Basal forebrain, striatum

• M5: Substantia nigra

M1: SSS, salgı bezleri, sempatik gangliyonlar

• M1: SSS, salgı bezleri, sempatik gangliyonlar

• M2: detrusor, kalp, sindirim sistemi, bronşlar, arka beyin

• M3: detrusor, sindirim sistemi, bronşlar, salgı bezleri

• M4: SSS

• M5: substansia nigra

Beş değişik alt tipi vardır: M1-5

• Beş değişik alt tipi vardır: M1-5

• Detrusorde: M2/M3 = 4/1, ama;

• Normal ve istemsiz detrusor kasılması temel olarak M3 üzerinden gerçekleşir.

• M2 reseptörünün insandaki rolü henüz bilinmiyor.

• Aşırı aktif mesane semptomlarını:

• normal işemeyi bozmadan
• diğer organları etkilemeden düzeltebilmek

Karışık etkili:

• Karışık etkili:

• Asıl etkisi Antimuskariniktir
• Daha yüksek dozlarda düz kas gevşetici
• Lokal anestetik etkisiyle intravezikal uygulamada rol oynayabilir, sistemik uygulamada etkisiz

• Afinite: M1 ve M3 e M2 den fazladır (!?)

• Tersiyer amindir

• Plazma yarı ömrü 2 saat

• Plazma seviyeleri ile etkisi uyumsuzdur.

• Üç formu var Oral tablet kısa salınımlı, oral tablet uzun salınımlı, topikal transdermal patch

• Çocuklarda kullanılabilir,

Antimuskarinik,sentetik tertiary amine

• Antimuskarinik,sentetik tertiary amine

• Aktif metabolit:5-hidroksimetil tolterodine

• Tükrük bezlerine göre mesaneye fonksiyonel selektivite

• Stahl ve ark 1995, Nilvebrant ve ark 1997

• Bircok randomize ve çift kör plasebo kontrolü çalışmada frequency ve inkontinans episodlarında azalma gösterilmiştir

• Hill ve ark 1998, Clemett ve Jarvis 2001,Andersson ve ark 2002

Non selektif antimuskarinik

• Non selektif antimuskarinik

• Sınırlı yağda cözünülürlük

• Kuaterner Amonyum

• 45mg/gün

• 208 olgu 2 haftada

• Maksimum mesane kapasitesi ↑
• İlk istemsiz kontraksiyon volum ↑

• Cardozo ve ark 2000

• Çift kör kontrollü çok merkezli çalışma

• Trospium vs Oxybutynin
• Klinik etki ve yan etkide fark yok

• Hofner ve ark 2000

Mikst etki

• Mikst etki

• Antimuskarinik

• Kalsiyum antagonist

• Haruno 1992,Tokuno ve ark 1993

• Almanya, Avusturya ve Japonya’da en popüler ilaç

• Daha az ağız kuruluğu

• Çocuk nörojenik AAM Almanya’da lisanlı

• 230 olgu 9 randomize çalışma

• %30 frequencyde azalma
• %77 subjektif iyileşme
• Artmış mesane kapasitesi

• Thuroff ve ark 1998

• AAM de plaseboya göre çok üstün

• Stoher ve ark 1991

Mesane selektif antimuskarinik

• Mesane selektif antimuskarinik

• Çift kör multinational 857 olguluk çalışma

• Randomizasyon

• Solifenacin 5mg

• Solifenacin 10mg

• Plasebo

• Anlamlı azalma frequency urgency Uİ episodlarında

• İşenen volüm artmış

• Maksimum etki 12 haftada

• Yan etki gruplarda benzer

• Cardozo ve ark 2003

M3 spesifik antimuskarinik

• M3 spesifik antimuskarinik

• Orta derecede yağda cözünülürlük

• 561 olgu çift kör plasebo kontrol çok merkezli

• Randomizasyon 3.75/7.5/15mg darifenacin

• Darifenacin 7.5mg ve 15 mg plaseboya göre üstün

• Frequency,
• Mesane kapasitesi,
• İnkontinans episodlarında

• Ağız kuruluğundan ilaç bırakan yok

• Haab 2004

Randomize çift kör kontrollü çok merkezli

• Randomize çift kör kontrollü çok merkezli

• 836 olgu 12 hafta

• Randomizasyon

• Fesoterodine 4mg
• Fesoterodine 8 mg
• Plasebo

• Plaseboya göre anlamlı azalma

• İşeme sıklığı
• İşenen volüm
• Urgency episodları

• Fesoterodine ile daha fazla

• Ağız kuruluğu
• Konstipasyon
• Üriner trakt infeksiyon

• Nitti ve ark 2007

• Yetersiz etki

• Tolere edilemeyen yan etki

• Doz uygunsuzluğu

Uzun salınımlı formüller

• Uzun salınımlı formüller

• Oxybutynin

• Tolterodine

• Selektif M3 Antagonistler

• Solifenacin

• Darifenacin

• Mesane selektif ajanlar

• Fesoterodine

Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önler1

• Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önler1

• Normal işeme mekanizmasını etkilemez1

• Mesane selektiftir2

• Klinik Başarı3

• Etkinlik3
• Tolere edilebilirlik3
• Hasta uyumu3

Mesane eğitimi 1.basamakta en az 6 hafta uygulanmalıdır.

• Mesane eğitimi 1.basamakta en az 6 hafta uygulanmalıdır.

• Oxybutynin 1 basamakta verilmeli

• Tolere edilemezse diğer ilaçlar verilmeli

• Yan etkiler için hasta uyarılmalı

• Antimuskarinik ajanların birbirine üstünlüğünü gösteren klinik önemde bulgu yok

• Propiverine: Kalsiyum antagonist,Etki farklı mekanizma ile olmaktadır

• Trospium: Daha az Cognitif etki, yaşlılarda kullanımı faydalı

• Desmopressin: Nokturi ve enüresiste faydalı,

• İmipramine: Nokturia, koital inkontinans,Ağrılı mesane sendromunda faydalı

AAM kronik hastalıktır ve uzun dönem tedavi gerektirmektedir.

• AAM kronik hastalıktır ve uzun dönem tedavi gerektirmektedir.

Sentetik vasopressin analogu

• Sentetik vasopressin analogu

• Noktüri ve çocuklarda enüresiste kullanılmakta

• Yetişkenlerde noktüride etkili

• Mattiasson ve ark 2002

• AAM tedavisinde faydalı

• Su retansiyonu ve hiponatremi

• Serum sodyum yaşlılarda tedavi öncesinde tedavinin ilk günlerinde ölçülmeli

• Rembratt ve ark 2003

İmipramine kompleks farmakolojik etki

• İmipramine kompleks farmakolojik etki

• Sistemik antikolinerjik etki

• Serotonin ve noradrenalin reuptake blokajı

• Kullanımı kanıta dayalı çalışmalarda gösterilemedi

Detrusor kasının aktivasyonu için ekstrasellüler kalsiyum ca kanalları aracılığı ile hücre içine girer.

• Detrusor kasının aktivasyonu için ekstrasellüler kalsiyum ca kanalları aracılığı ile hücre içine girer.

• İntrasellüler kalsiyum artar

• Andersson ve Amer 2004

• Kalsiyum antagonistlerin blokajı ile L-tip Ca kanalları bloke eder

• Randomize çift kör plasebo kontrollü Nimodipine 30 mg bd

• 86 olgu DO ve Uİ

• Anlamlı azalma yok

• inkontinans episodları
• semptom skorlarında

• Naglie ve ark 2002

Erkeklerde prostat hiperplazilerinde etkili

• Erkeklerde prostat hiperplazilerinde etkili

• Kadınlarda DO etkili olduğunu gösteren çalışma yok

• a-Adrenoreseptör antagonistleri nörojenik DO kullanılabilir.

• Başarı sınırlıdır

• Abrams ve ark 2003

• Kadında SUİ neden olabilir

• AAM kadında etkisiz

• Robinson ve ark 2007

6 kontrollü 17 kontrolsüz çalışma

• 6 kontrollü 17 kontrolsüz çalışma

• Genel subjektif iyileşme

• SÜİ faydalı değil

• Objektif iyileşme bulgusu yok

• Fantl ve ark 1994

Cochrane incontinence group meta-analysis

• Cochrane incontinence group meta-analysis

• 28 randomize çalışma 2926 olgu

• Genel tedavi ve iyileşme oranı estrojende plaseboya göre istatistiksel üstün

• RR:1.6;CI(1.04-2.49)

• SUİ (%43-%27)
• Uİ (%57-%28)

• Ciddi yan etki yok

• Çok az veri

• tip
• doz
• veriliş yolu

• Moehrer ve ark 2004

AAM ve semptomları

• AAM ve semptomları

• 10 randomize plasebo kontrollü çalışma

• Östrojen plaseboya üstün

• UI
• Frequency
• İlk duyu
• Mesane kapasitesi

• Vajinal östrojen üstün

• Urgency

• Cardozo ve ark 2001