Aortic stenosis types of aortic stenosis



Yüklə 78,6 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix21.03.2018
ölçüsü78,6 Kb.
#32960


Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 



AORTIC STENOSIS 



 

 

TYPES OF AORTIC STENOSIS 

1. Valvular AS 

Congenital: bicuspid or unicuspid, young patients 



Bicuspid valve 

§

  1-2% population 



§

  20% with CoAo (80% with CoAo have bicuspid valve

§

  Fusion of R and L leaflets  



§

  Root Ao dilatation 

Rheumatic (co-exist MV ds) 



Degenerative (1

st

 cause) – atherosclerosis associated to AS 



Aortic sclerosis – systolic murmur in elderly 

o  Valve thickening without obstruction of LVOT 

Radiation (mediastinal – breast, lymphoma, esophagus)  



o  > 30 Gy 

o  15-20 years after exposure 

o  Aortic valve (mixed disease) > mitral > tricuspid 

2. Subvalvular AS 

Tunnel of muscular tissue or membrane 



Shone complex (multiple left-side obstructions: supravalvular MS, parachute mitral valve, subvalvular AS, bicuspic Ao, 

CoAo) 



Associated with patent ductus, VSD 



Jet lesion: 2

o

 aortic regurgitation  



3. Supravalvular AS 

William Syndrome: child facies, pulmonary stenosis, hypercalcemia 



Familial dyslipidemia 

CoAo thoracic and abdominal, renal artery stenosis 



 

PATHOPHYSIOLOGY 

Normal AVA = 3-4 cm



2

 



Pressure drop at AVA of 1.5 

Systolic murmur with even mild forms  



HD significant AS if 60-75% narrowing (AVA 0.7-0.8) 

Compensated pure AS does not have LV dilatation and enlargement 



LVH (é mass and LVEDP) 

ê 0,12 cm



2

/year; é 7 mmHg men gradient/year 

 

CLINICAL FINDINGS 

Dyspnea (diastolic dysfunction) 



Angina è survival of 5 years 

Syncope è survival of 3 years 



Heart failure è survival of 2 years 

GI bleeding: 



AV malformations (Heyde Syndrome)

 – destruction of von Willebrand factor by the valve (acquired vW 

defect) = 20%  

 

PHYSICAL FINDINGS 



BP 

SBP normal – in absence of HTN or AR 



Advanced AS, 

pulse pressure ê

 



Systemic HTN in elderly 

Carotid 

Hallmark – slow rising and weak (parvus), delayed peak (tardus), small-volume 



Systolic thrill or shudder in upstroke  

Anacrotic notch  



Mask severity  

o  é CO and elastic vessels in children and adolescents 

o  é stiff vessels in elderly (arteriosclerosis) 




Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 

o  assoc AI 



o  Systemic HTN 

o  ê stroke volume of CHF 

Exaggerate severity 



o  ê EF 

o  hypovolemia  

o  MS 

-      Peripheral - B-R delay, may not be useful 



JVP 

JVP elevated if biventricular HF 



A more prominent (rare) 

 

Precordial 



Sustained with no displacement (displace if LV dilated 

o  HD NB, compensated AS 

May have palpable A wave (S4) ** - means elevated LVEDP = significant AS 





Apical carotid delay 

Systolic thrill – RICS 1 or 2  



S1  

Normal  



May be quieter, never louder 

if loud = Aortic ejection sound or assoc MS 



 

Aortic Ejection Click  

After S1 



Aortic ejection murmurs and clicks heard best in apex 

More calc leaflets, click quieter and then gone 



40-80ms after S1  

loudest at apex; heard though apex  





Click DOES NOT vary with resp (as does PS) 

 

S2 

A2 intensity   



o  More severe AS – A2 quieter 

o  Severe AS – 

A2 absent  

A2 splitting 



o  S2 physiologic - Mild AS, or severe congenital AS 

o  S2 single (delayed A2, and/or A2 silent) - Mod AS 

o  S2 paradoxical - Severe AS (if normal LV and no LBBB) 

S3 

CHF or signif LV dysfunction  



S4  

Palpable – must be significant AS 



Murmur  

–  Loudest at RICS 2, radiate to bilat carotids 

–  Length, time of peak  = severity 

–  Louder = AR, quieter = LV dysfct, CHF  

– 

Gallavardin phenomenon



 – highest’ frequency components radiate to apex and may even sound musical at that site 

suggesting a murmur of MR 

–  Characteristic quality of the loud murmur of mod to severe AS 

o  Harsh, rasping, grunting and coarse murmur 

o  Sounds like person clearing their throat 

o  Put palm on diaphragm, scratch dorsum with finger 

–  If louder radiation to right carotid – think supravalvular AS 

–  Louder post PVC 

–  louder = severe murmur in children 

–  ddx – aortic sclerosis, MR 

 

 

 




Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 



 



MANEUVERS 

VALSALVA - STRAIN (ddx HOCM) – murmur decreased 

SQUATTING (ddx HOCM) - increase murmur – increase venous return 

INSPIRATION (ddx PS) - slightly decreases 

VASOPRESOR (ddx HOCM)  

–  increase murmur (stimulate contractility, raise BP, increase gradient) 

AMYL NITRATE (ddx HOCM) – immed BP drop, flow does not increase till 20 sec later 

-  murmur does not begin to increase for 20 sec (b/c it is dependent on flow) 

 

 

DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC 





Aortic sclerosis – classic systolic ejection murmur, < grade 4/6, A2 preserved, carotid upstroke brisk, No LV enlargement 

on palpation, overall length and peak intensity of murmur falls in first half of systole 

 



MR – note length of murmur esp late systole, radiate to axilla (AS loud over clavicle), normal carotid, no change with beat 



to beat (AS louder with post-PVC or following a long R-R cycle)  

 

ECG 

LVH (compensatory mechanism to maintain normal LV function) 



Complete AV block 

 

X-RAY 

Valvular calcifications  



LV enlargement (if advanced disease) 

Ao dilatation 



 

EXERCISE TESTING 

To confirm changes with exercise and confirm the absence of symptoms in asymptomatic patients with calcified aortic 



valve and aortic velocity 4.0 m/s or greater or mean pressure gradient 40 mm Hg or higher 



SHOULD NOT perform in symptomatic patients with AS aortic velocity 4.0 m/s or greater or mean pressure gradient is 

40 mm Hg or higher 

 

ECHOCARDIOGRAPHY 



 

LVH, diastolic dysfunction             

 

 

 

Class I 

1-  Diagnosis and assess AS severity (level of evidence B) 

2-  Assess LV wall thickness, size and function (B) 

3-  Re-evaluation of patients with AS and change of symptoms and signs (B) 

4-  Changes in hemodynamic severity and LV function of AS during pregnancy (B) 

5-  TTE to re-evaluate asymptomatic patients: (B) 

a.  1 year: severe AS 

b.  1-2 years: moderate AS 

c.  3-5 years: mild AS 

 

 

Aortic sclerosis 



Mild 

Moderate 

Severe 

Aortic jet velocity (m/s) 



≤ 2.5 

2.6-2.9 


3.0-4.0 

> 4.0 


Mean gradient (mm Hg) 

 

< 20 

20-40 

> 40 


AVA (cm

2



 

> 1.5 


1.0-1.5 

< 1.0 

Indexed AVA (cm

2

/m

2



 

> 0.85 



0.60-0.85 

< 0.60 

Velocity ratio 

 

> 0.50 


0.25-0.50 

< 0.25 

 



  Suggested  reference: 

Baumgartner  H.  et  al.  Echocardiographic  assessment  of  valve  stenosis:  EAE/ASE 

recommendations for clinical practice. 2009 J Am Society Echocardiography;22:1-23. 



 

Severe AS 

1- 


True severe AS

 (D1): high gradient and high velocity 

2- 

Low flow-low gradient (D2)



: low EF ≤ 40% – 5-10% AS 


Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 

3- 



Paradoxal low flow/low SV/small cavity (D3)

: normal EF – 10-25% AS 

a.  Restrictive physiology (reduced size, compliance and filling LV, concentric remodeling/fibrosis), old women, HTA 

b.  EOA < 1,0 cm

2

, gradient < 40 mm Hg but 



SV ≤ 35 cc/m

2

 

 



Dobutamine stress TTE 

Used to distinguish true versus pseudosevere AS 

20 µg/kg/min increased gradually 



No LV flow reserve = increase SV < 20% with dobutamine 



Pseudosevere AS: increase EOA with little increase of gradient in response to increase flow 



True severe AS: little or no increase EOA with increase in gradient with increase of flow 

 



 Suggested reference:   



• 

Pibarot & Dumesnil, J AM Coll Cardiol 2012;60:1845-53 

• 

Nishimura R. A. et al. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J 



Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185. – Table 8

 

 



 

CATHETERIZATION 

 

Pullback gradient and AVA is determined by Gorlin formula 



 

 

 



 

 

Usually done when there is discrepancy between physical exam, symptoms and echocardiography measurements (gradient, AVA) 



 

 

 



MANAGEMENT 

 



 Suggested reference: 

Nishimura R. A. et al. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular 

heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185. – Tables 9-10, figure 1 

 

• 

Medical treatment 

• 

Surgical management – timing of intervention  

o  Surgical risk higher in patients with EF < 35% 

• 

Indications for aortic valve replacement 

• 

Indications for balloon dilatation (lasts less than 6 months) 

• 

Indications for TAVI 

 

Valve replacement options 

Mechanical valves 



o  Anticoagulation (INR 2-3) 

o  < 65 years-old, renal disease (calcium)  

Biological valves 



o  No anticoagulation 

o  > 65 years-old, woman in child-bearing years 

o  Porcine or bovine pericardial tissue – life expectancy 10-15 years, < 10 years in young patients 

o  ASA 81 mg DIE 

Homograft



 

o  Cadaveric valves 

o  For patients with active endocarditis 

o  No anticoagulation 

o  Durability not better than a tissue valve 

Ross procedure 



o  Pulmonary valve transplanted in aortic position + homograft in pulmonary position 

 

 


Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 



TAVI 

 

Partner B study: non operable patients (risk ≥ 50%) 



• 

TAVI versus medical treatment 

• 

Femoral access only (SAPIENS) 



• 

Mean age 83 y-o 

• 

Mortality 5% with TAVI and 2,8% medical treatment (P=0,41) – after 1 year: 30,7% TAVI vs 50,7% medical group 



(P<0,0001) 

• 

NNT = 5 – improvement in functional status, reduced hospitalization, cost benefit, follow-up at 2 years with further benefit 



 



 Suggested reference: Leon M. B. et al. Transaortic aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo 

surgery. 2010. NEJM;363:1597-1607. 

 

Partner A study: high-risk operable patients 



• 

Operative mortality ≥ 15% (STS ≥ 10) 

• 

TAVI non inferior to SAVR 



• 

Femoral and apical access 

• 

Mortality at 30 days with TAVI 3,4% vs 6,5% SAVR (P=0,07) and no difference at 1 year, but TAVI non inferior 



• 

TAVI: quality of life markedly improved, lower major bleeding (P<0,001), shorter intensive care and hospitalization, rate 

PMP similar, 



major vascular complications

 (11% vs 3,2%), 



more major strokes at 30 days 

(3,8% vs 2,1% - P = 0,20) – 

no difference of strokes event at 2 year follow-up between TAVI and SAVR 

 



 Suggested reference: Smith CR, et al. Comparison of transcatheter and surgical aortic valve replacement for aortic stenosis in 

patients at high-risk for operation. 2011. NEJM;364:2187-98. 

 

 

 



CCS RECOMMENDATION (2012) 



 Suggested reference: W

 Webb J. et al. Transcatheter aortic valve implantation: A Canadian cardiovascular Society 

position statement. 2012 CJC;28:520-528. 

 

1-  Transfemoral recommended if (Strong recommendation, high evidence) 



a.  Risk of SAVR is prohibitive + 

b.  A significant improvement in duration or quality of life is expected + 

c.  Life expectancy with treatment expected >1-2 years 

2-  Patients  not  candidate  for  SAVR  or  TAVI  using  femoral  arterial  access  may  be  considered  for  other  alternative  access 

procedures – transapical, transaxillary or transaortic (Conditional recommendation, Low evidence) 

3-  TAVI is reasonable alternative to SAVR for patients at 



high risk

 of mortality and major morbidity (high risk = 

risk of 

mortality ≥ 8% or major morbidity > 50% within 30 days of surgery

 – STS risk calculator) 

a.  Duration and quality of life is likely to improve significantly with treatment 

b.  Life expectancy with treatment expected >1-2 years 

c.  Consensus among the heart team  

(Strong recommendation, moderate evidence) 

4-  SAVR is the treatment of choice for patients with severe symptomatic AS at intermediate or low surgical risk (Strong 

recommendation, moderate evidence) 

5-  TAVI may be offered to selected patients with severe symptomatic AS considered intermediate to low risk of mortality 

with  consensus  with  Heart  team  that  have  significantly  increased  risk  of  morbidity  of  mortality  due  to  frailty,  very 

advanced age, patent bypass grafts, multivalve disease, etc. (Conditional recommendation, low evidence) 

 

VALVE-IN-VALVE IMPLANTS 

1-  Surgical valve replacement is the treatment of choice for non-high risk patients with failure of biosprosthetic surgical 

valve (Strong recommendation, low evidence) 

2-  Reasonable in patients with failed surgical biosprosthetic valves in whom the Heart team consensus is: 

a.  Risk of SAVR is prohibitive + 

b.  Significant improvement in duration and quality of life is likely + 

c.  Life expectancy with treatment expected >1-2 years 

d.  Dimensions  and  characteristics  of  failed  valve  are  understood  and  compatible  with  good  transcatheter  valve 

function 

(Conditional recommendation, low evidence) 




Marie-Jeanne Bertrand MD MSc - 2015 

3-  Transcatheter  valve  implants  is  reasonable  in  carefully  selected  patients  with  Transcatheter  valve  failure  (Conditional 



recommendation, low evidence) 

 

TAVI EVALUATION 

1-  Screening for TAVI should include all of the following: 

a.  Comprehensive assessment of medical history 

b.  Complete  physical  exam  with  special  attention  to  signs  and  severe  AS,  lung  disease,  peripheral  artery  disease; 

objective neurocognitive function and frailty; exercise testing and standardized walk test 

c.  ECG, chest X-Ray, FSC, electrolytes, creatinine, liver function, BNP 

d.  TTE: annulus diameter – low dose dobutamine may be helpful in patients with severely reduced LV function and 

low transaortic gradients 

e.  TEE to assess annulus diameter is recommended in the absence of MSCT measurements 

f.  Coronary angiography 

g.  Aortography and ilio-femoral invasive angiography or MSCT angiography, preferably both 

h.  Accurate measurements of aortic annulus size by TEE and/or MSCT or MRI is key to appropriate selection of 

prosthesis size 

(Strong recommendation, weak evidence) 

 

ANATOMY REQUIREMENTS 

• 

Annulus to ostial distance must be ≥ 12 mm 



o  Low lying ostia will increase risk of coronary ostial occlusion by TAVI 

• 

Imaging  of  the  entire  path  from  femoral  access  to  aortic  valve  is  important  to  assess 



aortic  diameter,  degree  of 

calcification and tortuosity of arterial vasculature

 

o  Dilated ascendant Ao may be C-I to implantation of prosthesis relying on fixation in ascendant Ao but not those 



with annular fixation alone 

o  Severe  aortic  tortuosity,  aneurysm  and  protruding  atheroma  or  thrombus  are 



relative  C-I  to  transarterial 

access 


o  Porcelain Ao is not a particular concern but lumen must be sufficiently large 

• 

Delivery system is 7 mm (external diameter) – artery with diameter



 > 6 mm

 is required (more if ASO, calcification of 

severe tortuosity) 

 

POSTPROCEDURE MANAGEMENT 

Complications: airway compromise, bleeding, heart failure, neurologic events, peripheral artery complications 

• 

ICU first 24 hours 



• 

AV block – prophylactic temporary pacing 

o  Monitoring x 48 hours 

• 

Low ASA for 1-3 months (no evidence) 



• 

Patients with ACO – adjunctive antiplatelet agents is controversial = triple therapy should be avoided 

• 

Endocarditis prophylaxis according to guidelines 



• 

Follow up with Heart tem at 1 month and annually with cardiologist 

• 

TTE before discharge, at 1 month and yearly 



 

 

Content of this summary from these references: 

•  Otto C & Bonow R. Valvular Heart Disease. (2012) In Bonow R. et al. Braunwald’s Heart Disease, 9

th

 edition, 



pp. 1468-1539. Philadelphia, PA: Elsevier. 

•  Nishimura R. A. et al. 2014 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J 

Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185. 

•  Baumgartner H. et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical 

practice. 2009 J Am Society Echocardiography;22:1-23. 

•  Webb J. et al. Transcatheter aortic valve implantation: A Canadian cardiovascular Society position statement. 



2012 CJC;28:520-528. 

 

Yüklə 78,6 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə