Ascites, bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose: diagnostik og behandling

Baggrund

Ascites er en af de hyppigste komplikationer til cirrose og portal hypertension og op imod 60 % af patienterne med cirrose udvikler ascites inden for en 10-årig periode (1;2). Ascites udvikles hos patienter med kronisk leversygdom ved samtidig tilstedeværelse af portal hypertension og udviklingen er tæt relateret til evnen til at udskille natrium og frit vand med urinen (3;4). Udvikling af ascites er forbundet med en betydelig forværring af prognosen med risiko for udvikling af komplikationer som behandlingsrefraktær ascites, spontan bakteriel peritonitis (SBP), hepatorenalt syndrom (HRS) og hyponatriæmi (1;5-9). 5-års overlevelsen efter debut af ascites er 30-40 % (2).

Definitioner:

Ukompliceret ascites

Ved ukompliceret ascites forstås væske i bughulen, som er tilgængelig for medicinsk behandling uden tilstedeværende SBP, hyponatriæmi eller HRS. Mængden af ascites gradueres som følgende:

• 
  grad 1: let ascites, der kun kan detekteres ved ultralydsundersøgelse.
  
• 
  grad 2: moderat ascites.
  
• 
  grad 3: spændt ascites (10).
  

Refraktær ascites

Refraktær ascites defineres som ascites, der ikke kan mobiliseres eller som tidligt recidiv af ascites, som ikke på tilfredsstillende måde kan behandles eller forebygges ved medicinsk behandling. Refraktær ascites kan inddeles i:

• 
  diuretika-resistent ascites dvs. manglende respons på saltreduceret kost og diuretisk behandling og
  
• 
  diuretika-intraktabel ascites hvor patienterne helt eller delvis ikke tåler diuretika pga. udvikling af diuretika-inducerede komplikationer (10).
  

Spontan bakteriel peritonitis (SBP)

Tilstedeværelse af >250/l polymorfnukleære neutrofile granulocytter eller positivt dyrkningsfund af oftest kun ét mikrobiologisk agens. Ved fund af flere typer bakterier eller meget højt leukocyttal bør sekundær bakteriel peritonitis overvejes.

Hepatorenalt syndrom (HRS)

Hepatorenalt syndrom (HRS) er defineret som udvikling af nyresvigt hos en patient med avanceret leverlidelse, hvor anden årsag til nyresvigt er udelukket samt med S-kreatinin >133 mol/l og manglende bedring efter mindst 2 døgns pausering med diuretika (se Tabel 1).

Hyponatriæmi

Hyponatriæmi forekommer dels som hypervolæmisk dels som hypovolæmisk hyponatriæmi.

Evidensniveau for kliniske rekommandationer

Anbefaling	Evidensniveau
Diagnostik af ascites
Ultralydundersøgelse udføres hos alle patienter.	II A
Diagnostisk paracentese udføres ved ascites grad 2 og 3 og ved indlæggelse med forværring.	II A
SBP skal udelukkes ved bestemmelse af antallet af polymorfnukleære celler i ascitesvæsken.	II A
Måling af serum-ascites albumin gradient kan anvendes ved uklar årsag til ascites.	II A
Bestemmelse af ascites-total protein < 15 g/l er formentlig forbundet med øget risiko for SBP.	III A
Ukompliceret ascites, Medikamentel behandling
Moderat begrænsning af saltindtaget sv. t. 80 – 120 mmol/døgn (4.6 – 6.9 g salt/døgn) anbefales.	I A
Hos patienter med et normalt S-Na er der ingen effekt af væskerestriktion.	I A
Patienter, som udvikler ascites for første gang, skal behandles med spironolacton alene med en startdosis på 100 mg/døgn øget med 100 mg/døgn hvert 3-5 døgn til en maksimal dosis på 400 mg/døgn.	II B
Hos patienter med et vægttab < 2 kg/uge eller ved udvikling af hyperkaliæmi, kan der tillægges en stigende dosis furosemid fra 40 mg/døgn til en maksimumdosis på 160 mg/døgn.	I A
Patienterne monitoreres klinisk og biokemisk minimum én gang ugentligt den første måned.	II B
Patienter med recidiverende ascites behandles bedst med en kombination af spironolacton og furosemid, der kan øges i dosis ved behov.	III A
Vægttabet under diuretisk behandling bør være < 0,5 kg/døgn hos patienter uden ødemer og < 1 kg/døgn hos patienter med ødemer.	III A
Målet med behandlingen er at holde patienten fri for ascites på mindst mulige dosis diuretikum. Diuretikadosis bør derfor titreres til lavest mulige dosis,når asciten er svundet.	I A
Paracentese
Paracentese er førstevalgs behandling af grad 3 (spændt) ascites. Paracentese bør foretages i én enkelt séance.	I B
Human albumin (HA, 8 g per liter udtømt ascites) anvendes for at forhindre post-paracentese-induceret cirkulatorisk dysfunktion (PICD).	I A
Efter paracentese fortsættes med vanlig diuretisk behandling for at hindre gendannelse af ascites.	III A
Refraktær ascites
Respons på diuretika og saltrestriktion kan kun vurderes på stabile patienter uden komplikationer som f.eks. blødning og infektion.	II B
Prognosen hos patienter med refraktær ascites er ringe, hvorfor disse bør vurderes mhp levertransplantation.	I A
Total paracentese med albuminsubstitution (8 g/l udtømt ascitesvæske) er førstevalgsbehandling ved refraktær ascites. Diuretika seponeres hos patienter, der ikke udskiller > 30 mmol natrium pr. dag.	I A
TIPS er effektiv til kontrol af ascites, men er forbundet med en øget hyppighed af encephalopati.	III B
TIPS skal overvejes hos patienter med behov for hyppig terapeutisk paracentese.	II A
Mobilisering af ascites efter TIPS sker ofte protraheret, og de fleste patienter har behov for fortsat diuretisk behandling og saltrestriktion.	II B
Spontan bakteriel peritonitis (SBP)
Diagnostisk paracentese med dyrkning af ascitesvæske og celletælling udføres hos alle patienter med ascites. Der foretages samtidig bloddyrkning	II B
Diagnosen af SBP baseres på neutrofil granulocyttal i ascitesvæsken>250	II A
Behandling med 3. generations-cefalosporin (cefotaxim 2 g x 2 i.v. i 5 dage) anbefales	II B
Indgift af HA synes særligt at gavne prognosen hos patienter med nyrefunktionspåvirkning	I A
Behandling af SBP med HA-infusion i tillæg til antibiotika nedsætter risiko for HRS og øger overlevelsen	I B
Profylaktisk behandling med quinoloner efter SBP reducerer risikoen for fornyet SBP. Ciprofloxacin 500 mg/døgn kan anvendes	I B
Patienter med ascitesprotein < 15 g/l bør profylaktisk behandles med et quinolon f.eks. ciprofloxacin 500 mg/døgn	I B
Hepatorenalt syndrom (HRS)
Der er defineret 2 typer af HRS. HRS type-1: pludselig udvikling af progredierende nyresvigt (fordobling af S-kreatinin til en værdi over 221 µmol/l inden for en 2-ugers periode) og HRS type-2: mindre progressiv nyrepåvirkning med S-kreatinin > 133 /mol/l.	I A
Patienter med cirrose bør følges med gentagne målinger af S-kreatinin, især under indlæggelse, med henblik på tidligt at identificere udvikling af HRS.	I B
Monitorering bør omfatte diurese, væskebalance og arterielt blodtryk. Ideelt bør centralt venetryk måles for at sikre tilstrækkelig hydrering og undgå hypervolæmi.	I A
Terlipressin i kombination med albumin har effekt på HRS type 1, men der er utilstrækkelig evidens til at anbefale TIPS.	I A
Levertransplantation er den ultimative behandling.	I A
Hyponatriæmi
Behandlingskrævende hyponatriæmi ved cirrose defineres som S-Na < 130 mmol/l.	II B
Hypovolæmisk hyponatriæmi er oftest farmakologisk udløst, og behandles ved seponering af udløsende farmakon og evt. tilførsel af isotonisk NaCl med en tilstræbt stigning i S-Na på< 0.5 mmol/t.	I A
Hypervolæmisk hyponatriæmi ved cirrose er relateret til kompromitteret renal fritvands-clearance.	IIIB/IV C