Bir Hemodializ Hastasında Kardiyak Ritm Cihaz Kardiyoloji

---

MN Kardiyoloji • Aralık 2014 • Cilt 21 Sayı 4

228

MN Kardiyoloji 21/2014

Olgu Sunumu

Bir Hemodiyaliz Hastasında Kardiyak Ritim Cihaz

İmplantasyonu: Hangi Tarafı Tercih Etmeli?

Dr. Mehmet Emin KALKAN, Dr. Uğur ARSLANTAŞ, Yrd.Doç.Dr. İsmail ERDEN, Yrd.Doç.Dr. Mustafa AKÇAKOYUN

Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Birimi, İstanbul

Özet 

Hemodiyaliz hastalarının uzun süreli takiplerinde kardiyak ritim cihazlarına (KRC) olan gereksinimin %30 civarında olduğu bilinmek-

tedir. Arteriyovenöz fistülü (AVF) bulunan hemodiyaliz hastalarında KRC implantasyonu için uygun tarafın belirlenmesi için net bir öne-

ri bulunmamaktadır. KRC implantasyonu sonrası en sık karşılaşılan problem santral venöz stenozdur (SVS) ve çoğunlukla asemptoma-

tik seyretmektedir. Ancak, arteryovenöz fistül (AVF) aracılığıyla hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda fistülün bulunduğu tarafta geli-

şebilecek SVS semptomatik seyredecektir. KRC implantasyonu için seçilecek tarafın fistülün karşı tarafı olması durumunda ise bu has-

talarda ileriki dönemde yeni bir fistülün gerekmesi sözkonusu olduğunda benzer problemi yeniden gündeme getirecektir. AVF aracı-

lığla diyalize giren hasta grubunda KRC implantasyonu için ideal tarafın belirlenmesi kolay görünmemektedir. Biz, KRC implantasyonu

gerçekleştirdiğimiz bir hemodiyaliz hastasında, uygun tarafın seçimi için önerilerimizi ve işlem esnasında kontrolü güç olan kanama

ile ilgili tecrübelerimizi aktarmak istedik.

Anahtar Kelimeler: Arteryovenöz fistül, Hemodiyaliz, Kardiyak ritm cihaz

A Cardiac Rhytm Device Implantation in a Haemodialysis Patient:

Which Side Would You Prefer?

Summary

It is known that the need of  cardiac rhythm devices (CRD) is about 30% in long term follow up  of haemodialysis patients. There is no

obvious recommendation for determining appropriate side for CRD implantation in patients with dialyzing AVF. The most common

complication after implantation of CRD is central venous stenosis (CVS) which is usually asymptomatic. However; CVS occurred at the

same side of the access is symptomatic at the haemodialysis patients dialyzing via arteriovenous fistula (AVF). In case of patients with

determined  insertion side for CRD implantation  is opposite of AVF, there will be encountered with same problems in the future when

requires of a new AVF. Determination of ideal side for CRD implantation for patients who require dialiysis via AVF is crucial. The aim

of this presented case is to share our experiences about the selection of the appropriate side of insertion side and management of

bleeding which is difficult to control during the operation in a haemodialysis patient who CRD implanted.

Key Words: Arteriovenous fistula, Haemodialysis, Cardiac rhythm device

Giriş

Kalp ve böbrek yetmezlikleri sıklıkla birlikte bulu-

nurlar. Bu hastalarda ölümcül kardiyak aritmiler ol-

dukça sık görülmektedir. Kronik böbrek yetmezlikli

(KBY) hastaların uzun süreli takipleri göstermiştir ki

has taların1/3’ünde pacemaker ya da defibrilatör fonk-

siyonu olan kardiyak ritim cihazları (KRC) ihtiyacı or-

taya çıkmaktadır.

1

Bu cihazların, bataryalarının im-

plan tasyonu için genellikle sol pektoral bölge ve dola-

yısıyla leadlerinin yerleştirilmesi için ise de sol subk-

lavyen ven tercih edilmektedir. KRC implantasyon son-

rası en sık karşılaşılan komplikasyon (%60) santral ve-

nöz stenozdur (SVS). Bu durum çoğunlukla asempto-

matik seyretmesine karşın, aynı taraflı arteryovenöz

fistül (AVF) aracılığıyla hemodiyaliz tedavisi gören

KBY hastalarında hem semptomatik hale gelebilmekte

hem de hemodiyaliz başarısını olumsuz etkileyebil-

mektedir. Ayrıca, aynı taraflı AVF mevcudiyeti bu has-

talarda SVS gelişim riskini arttırmaktadır.

2

SVS gelişim

ve semptomatikleşme riskinin artması yönüyle değer-

lendirildiğinde hemodiyaliz fistülü ile aynı taraflı bir

KRC implantasyonu makul görülmemektedir. AVF’le -

---

Kalkan ME. Arslantaş U. Erden İ. Akçakoyun M. 

Bir Hemodiyaliz Hastasında Kardiyak Ritim Cihaz İmplantasyonu: Hangi Tarafı Tercih... MN Kardiyoloji 2014;21:228-230

MN Kardiyoloji • Aralık 2014 • Cilt 21 Sayı 4

229

rin fonksiyonelliği çok uzun sürmemekte ve bu hasta-

lar ömürleri boyunca her iki ekstremiteyi etkileyecek

birden fazla fistüle ihtiyaç duymaktadır.

3

KRC implan-

tasyonu için tercih edilecek tarafın fistülün karşı tarafı

olması durumunda ise ileriki dönemde yeni bir fistülün

gerekmesi sözkonusu olduğunda benzer problem ye-

niden gündeme gelecektir. Bu yönüyle, AVF aracılığla

diyalize giren KBY’li hastalarda KRC implantasyonu

için ideal tarafın belirlenmesi kolay görünmemektedir.

Biz bu olguda, sol brakiyal bölgedeki AVF aracılı-

ğıyla hemodiyalize giren bir KBY hastasında defibrila-

tör özelliği olan KRC implantasyonu için uygun girişim

bölgesi tercihimizi ve bu işlem esnasında karşılaştığı-

mız kanama komplikasyonu için önerilerimizi sunmak

istedik.

Olgu Sunumu

Kronik böbrek yetmezliği sebebi ile haftada 3 gün

hemodiyaliz tedavisi alan 62 yaşındaki dilate kardiyo-

miyopatili erkek hasta acil servise çarpıntı, nefes darlı-

ğı, halsizlik ve şuur bulanıklığı şikayetleriyle başvurdu.

Kardiyak ritim monitörizasyonunda vuru hızı dakikada

250 olan ventriküler taşikardi saptandı. Başarılı elekti-

riki kardiyoversiyonu takiben çekilen elektrokardiyog-

ramda (EKG) ritm; sinuzal, kalp hızı; 118’dakika ve

QRS süresi 110 milisaniye (msn) olarak saptandı.

Transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon

fraksiyonu %25 olarak değerlendirildi. Medikal olarak

klinik stabilizasyonu sonrası tek odacıklı defibrilatör

özelliği olan KRC implantasyonu (Maximo VR,

Medtronic, Inc., Minne-apolis, MN, USA) planlandı.

Defibrilatör özelliği olan KRC implantasyonu için sol

süperiyor pektoral bölgenin uygun şekilde lokal anes-

tezisini takiben batarya için uygun büyüklükte cep

açıldı. Floroskopi altında sol subklavyen ven ponksi-

yonunu takiben, defibrilatör leadi vena kava inferiyor

yoluyla sağ ventriküle ilerletildi. Ancak, işlem süresin-

ce henüz subklavyen venin ponksiyonu esnasında baş-

layan ve şiddeti gittikçe artan pulsatil vasıflı kanama

ile karşılaşıldı. Kanamanın kontrolü için inflaklavikular

bölgenin uzun süreli kompresyonuna rağmen kanama

kontrol altına alınamadı. Kanamayı kontrol altına al-

mak amacıyla sol kol brakiyal bölgesi tansiyon ölçüm

aletinin manşonu ile sarıldı, ardından manşon basıncı

sistolik arteryel kan basıncının 10 mmHg üstüne çıka-

rıldı, kanama ancak bu şekilde kontrol altına alınabil-

di. KRC implantasyonu işlemi süresince manşon sol

üst ekstremitenin arteryel kanlanmasını sağlayacak şe-

kilde aralıklı olarak gevşetildi. Kanamanın kontrolü

sağlandıktan sonra aktif uçlu defibrilatör leadi sağ ven-

trikülün apikoseptum bölgesine başarılı bir şekilde im-

plante edildi. Cihazın implantasyonu ek problem ol-

madan tamamlandıktan sonra hasta servise alındı, cep

hematomu açısından yakın olarak takip edildi ve 5

günlük takibin sonunda herhangi bir komplikasyon ge-

lişmeden taburcu edildi.

Tartışma

Kronik böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği birlik-

teliğinde ani kardiyak ölüm (AKÖ) riski normal popü-

lasyona göre artmıştır. Ani kardiyak ölümden primer

ve sekonder korunmada defibrilatör özellikli KRC’lerin

endikasyonlarındaki genişlemeler sebebiyle implan-

tasyon sayısında gün geçtikçe artış görülmektedir. Bu

cihazların implantasyonu için genellikle sol pektoral

bölge tercih edilmektedir. İmplantasyon sonrası uzun

dönemde en sık (%60) karşılaşılan komplikasyon sant-

ral venöz stenozdur (SVS).

2,4

Hemodiyaliz hastalarında AVF’nin fonksiyonelliği

5 yıllık süre sonunda %50’nin altındadır.

3

Bu sebeple

hastaların birçoğu ömürleri boyunca birden fazla fistü-

le ihtiyaç duyabilmektedir. Fistül aracılığıyla hemodi-

yaliz tedavisi gören bir hastada KRC ihtiyacı geliştiğin-

de mevcut AVF’nin bulunduğu taraf implantasyon böl-

gesinin tercihi açısından önem arz etmektedir. KRC’

nin AVF ile aynı tarafa implantasyonu durumunda le-

adlerin subklavyen ven duvarında oluşturduğu travma

nedeniyle gelişmesi çok muhtemel SVS hem hemodi-

yaliz işleminin başarısını olumsuz etkileyebilecek hem

de SVS daha erken ve kolay semptomatik hale gelebi-

lecektir. Bu yönüyle değerlendirildiğinde, KRC implan-

tasyonu için uygun taraf tercihinin mevcut AVF’nin

kar şı tarafı olabileceği düşünülmektedir. Ancak, AVF’

lerin pek de uzun olmayan ömrü göz önüne alındığın-

da, ileride yeni bir fistüle ihtiyacımız olduğu durumda

karşı tarafa implante edilmiş olan KRC’ye bağlı olarak

oluşmuş olması muhtemel SVS karşımıza yeniden so-

run olarak çıkabilecektir. Asif ve ark

4

, bu çekinceler se-

bebi ile hemodiyaliz hastaları için KRC leadlerinin epi-

kardiyal bölgeye cerrahi olarak implantasyonunu

önermektedir. Ancak bu durum cerrahi açıdan hem

daha karmaşık hem de mortalite açısından daha riskli-

---

Kalkan ME. Arslantaş U. Erden İ. Akçakoyun M. 

A Cardiac Rhytm Device Implantation in a Haemodialysis Patient: Which... MN Kardiyoloji 2014;21:228-230

MN Kardiyoloji • Aralık 2014 • Cilt 21 Sayı 4

230

dir. Bir başka çalışmada, yine Asif ve ark.

5

, KRC’si bu-

lunan hemodiyaliz hastalarındaki gelişen SVS’nin te-

davisi için perkütan transluminal anjiyoplastinin (PTA)

etkinlik ve güvenirliliğini araştırmışlardır. Bu çalışma-

da, SVS gelişmiş olan 28 KRC hastasında PTA tedavi

seçeneği olarak uygulanmış ve %95’lik başarı oranı

gözlenmiştir.

Ayrıca, AVF aracılığıyla hemodiyaliz tedavisi gören

bir KBY hastasına KRC implantasyonu gerektiğinde, iş-

leminin henüz başlangıcında karşılaşabileceğimiz ilk

problem venöz ponksiyon ve leadlerin transvenöz yol-

la yerleştirilmesi esnasında, fistül nedeniyle venöz sis-

temdeki artmış damar içi basıncına bağlı olarak gelişe-

bilecek kontrolü güç kanamalardır. AVF’ün proksima-

lindeki ven sistemindeki sistolik basınç arteryel sistem

basınçı ile eşittir. Ancak, venöz diyastolik basınç de-

ğerleri ise klasik venöz sistem değerleridir. Dolayısıyla

karşımızda nabız basıncı oldukça yüksek olan ve ar-

teryel kanamalara kıyasla kanama kontrolü daha güç

olabilecek bir durum bulunmaktadır. Bu durum, işlem

esnasında ve sonrasında artmış kanama riski ile doğru-

dan ilişkili bulunmuştur.

6

Kısa ve uzun dönemli komp-

likasyonlar açısından değerlendirildiğinde fistül aracı-

lığıyla hemodiyaliz tedavisi alan KBY hastalarında

KRC implantasyonu için ideal tarafın belirlenmesi ko-

lay gözükmemektedir.

Biz bu vaka takdiminde, sol brakiyal bölgedeki AVF

aracılığıyla hemodiyaliz tedavisi alan bir KBY hasta-

sında mevcut fistül ile aynı tarafa implante edilecek

defibrilatör özellikli KRC için tansiyon ölçüm cihazı-

nın manşonu yardımıyla AVF’ün proksimalinden uy-

gulanacak aralıklı kompresyon işleminin kanamanın

kontrolünde etkili ve basit bir yöntem olduğunu gör-

dük. Ayrıca, geç dönemde oluşması muhtemel SVS

için ise bu durumun semptomatik seyretmesi ya da

AVF’nin fonksiyonelliğini etkilemesi gibi durumlarda

perkütan transvenöz anjiyoplasti seçeneğinin akılda

tutulması gerektiğini belirtmek istedik.

Kaynaklar

1. Asif A, Carrillo R, Garisto JD et al. Prevalence of chronic

kidney disease in patient sunder going cardiac rhythm

device removal. Semin Dial 2013;26:111-3. 

2. Tourret J, Cluzel P, Tostivint I et al. Central venous steno-

sis as a complication of ipsilateral haemodialysis fistula

and pacemaker. Nephrol Dial Transplant 2005;20:997-

1001.

3. Lynn KL, Buttimore AL, Wells JE et al. Long-term survival

of arteriovenous fistulas in home hemodialysis patients.

Kidney Int 2004;65:1890-6.

4. Asif A, Carrillo R, Garisto JD et al. Epicardial cardiac

rhythm devices for dialysis patients: minimizing the risk

of infection and preserving central veins. Semin Dial

2012;25:88-94.

5. Asif A, Salman L, Carrillo RG et al. Patency rates for an-

gioplasty in the treatment of pacemaker-induced central

venous stenosis in hemodialysis patients: results of a

multi-centerstudy. Semin Dial 2009;22:671-6.

6. Bernard ML, Shotwell M, Nietert PJ et al. Meta-analysis

of bleeding complications associated with cardiac

rhythm device implantation. Circ Arrhythm Electro 

-

physiol 2012;5:468-74.

Yazı Kayıt

Geliş Tarihi: 20.01.2014

Kabul Tarihi: 26.03.2014

Yazışma Adresi: Mehmet Emin Kalkan, Kartal Koşuyolu Yüksek

İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, İstanbul 

e-posta: [e-mail]