[ANAPLASMA ENFEKSİYONU]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
ANAPLASMA ENFEKSİYONU
Anaplazmoz, İnsan Granülositik Anaplazmozu (HGA)
ICD-10 A28.9
EPİDEMİYOLOJİSİ
Anaplazmoz (insan granulositik anaplazmozu-erlihyozu) Anaplasma phagocytophilum’un
neden olduğu kene teması sonucu oluşan bir hastalıktır. A.phagocytophilum kan ve doku
nötrofillerine tropizm gösteren zorunlu intrasellüler bir bakteridir. Etken sığır, koyun, keçi
ve yabani kemirgenlerin eritrositlerinde yıkıma neden olur ve kan emici artropod
vektörler aracılığı ile insanlara bulaşır. Hayvan kesim işiyle uğraşan kasaplarda kene ısırığı
olmadan direkt inokülasyon yolu ile de hastalık geliştiği bildirilmiştir.
İnsan Granülositik Anaplazmozu (HGA) vektöre bağlı belirli bir coğrafik bölgede ve
mevsimsel bir seyir gösterir. Ixodes spp. kenelerinin nimf ve erişkin dönemleri ile uyumlu
olarak Temmuz-Kasım aylarında artış görülür. Kenelerde A.phagocytophilum’un
transovaryal geçiş göstermemesi nedeniyle doğada devamlılığı kene-memeli-kene
(horizontal) geçişi ile sağlanmaktadır.
HGA en çok 40-60 yaş grubu bireylerde görülür. Hastalığın görülme oranı erkeklerde
kadınlara göre daha fazladır. Amerika’nın farklı bölgelerinde 1990 ile 1999 arası verilere
göre 100.000 nüfusta 14 ile 58 arasında değişen bir insidans bildirilmiştir. Kene ısırığına
maruz kalan popülasyonda erlihyoz prevalansı Avrupa’da %28’e kadar varabilmekte,
ABD’de bu rakam %36’lara çıkmaktadır.
Ülkemizde kene tutma öyküsü olanlarda yapılan seroprevalans çalışmalarında Antalya’da
%8, Trakya Bölgesi’nde %25 oranında A.phagocytophilum’a karşı antikorlar saptanmıştır.
Karadeniz ve Trakya Bölgesi’ndeki kenelerde A.phagocytophilum varlığı moleküler
yöntemlerle de gösterilmiştir.
KLİNİK
ÖZELLİKLERİ
HGA’nın ortalama inkübasyon süresi kenelerin ısırmasından sonraki 5-14 gün arasındadır.
Etkenle temas sonrası az sayıda bireyde inkübasyon süresi sonunda şiddeti hafiften ağıra
değişen ateş, baş ağrısı, halsizlik ve miyalji gibi semptomlar gelişir. Hastaların %11’inden
daha azında döküntü gözlenir. HGA’da adenomegali görülme oranları düşüktür.
Lenfopeniyle birlikte lökopeni, trombositopeni ve artmış serum transaminaz ile kreatinin
aktiviteleri hastalığın erken dönemi boyunca çoğu hastada vardır. Bu bulgular tedavi
verilmese de normale dönebilir. Lenfositoz enfeksiyonun ilk haftasından sonra
gözlenebilir. Semptomatik hastaların yarısında hastaneye yatış gerekmektedir.
HGA’nın ciddi komplikasyonları çoklu organ yetmezliği ile birlikte toksik şok benzeri
hastalık, erişkin solunum yetmezliği sendromu ve fırsatçı enfeksiyonlardır. HGA’lı
hastalarda meningoensefalit ve beyin omurilik sıvısında hücre artışı çok nadirdir. Vertigo,
fasiyal paralizi, periferik nöropati, pankardit, dissemine intravasküler koagülasyon,
perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponad görülebilen komplikasyonlardır. Ölüm oranı
%1 kadardır. Avrupa’da ölüm bildirilmemiştir. HGA enfeksiyonu kendini sınırlar, tedavi ile
1-2 günde geçebilir, tedavisiz 60 gün kadar sürebilir. Kronik formu görülmez.
KLİNİK TANI
YAKLAŞIMI
Hastalığın akla getirilmesinde şu öykü ve bulgular yol gösterici olabilir:
Kene ile temas öyküsü,
Hayvan kesim işi veya benzeri meslek veya uğraş,
Enfeksiyonun endemik olduğu bölgede yaşama veya yapılan seyahatler,
Akut bir başlangıç; ateş, baş ağrısı, miyalji, halsizliğin v.b. genel enfeksiyon bulguları
Periferik yaymada, BOS veya kemik iliği aspiratlarından yapılan yaymalarda lökositler
içinde intrasitoplazmik mikrokoloniler (morula) görülmesi,
Sitopeni (özellikle trombositopeni ve lökopeni) bulgusu
Yüksek karaciğer enzimleri (özellikle ALT ve AST)
Kesin tanı, antikor titrelerinde ≥4 kat artışın gösterilmesi veya PCR ile konur.
Sayfa 2
[ANAPLASMA ENFEKSİYONU]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
ANAPLASMA ENFEKSİYONU İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Lökositler içinde intrasitoplazmik morula incelemesi için - kan, kemik iliği veya BOS’tan
hazırlanmış yayma preparatlar
Moleküler tanı için - kan, kemik iliği ve BOS
Serolojik inceleme için - akut ve konvalesan faz serumları
Örnek almak için en
uygun zaman nedir?
Akut dönemde - antikoagülanlı tüpe alınmış kan, kemik iliği veya BOS ve serum
Konvalesan dönemde (yaklaşık 4 hafta sonra) - serum
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca (varsa) endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye/kırsal alana
seyahat öyküsü, yakın zaman önce kamp yapmış olma, kene tutunması, kenenin
uygunsuz şekilde elle çıkartılması, meslek (hayvancılıkla uğraş, kasaplık, veterinerlik) v.b.
mutlaka not edilmelidir.
NOT: Örnekleri göndereceğiniz laboratuvar ile iletişim kurmanız ve gerekiyorsa amaca
özel form temin edip doldurmanız tavsiye edilir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
(kısa mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
Şehirlerarası
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Serum: Hastadan önerilen tüpe
5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20
C’ye veya -70
C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
≤1 s; OS
>1 s; +4
C
≤48 s; +4
C
>48 s; kuru
buzda
(-70
C)
Periferik yayma için:
Lamlar (önceden
temizlenip hazırlanmış)
Steril lanset
%70’lik alkol
Gazlı bez
Saf metanol
Periferik kan örneği: Bir elin orta ya da yüzük parmağının
ucu alkollü gazlı bez ile temizlenir (bu amaçla pamuk
kullanılmaz!). Alkol kuruduktan sonra, parmağın palmar
bölgesine steril, bir lanset batırılır ve kanın serbest olarak
çıkması sağlanır (sıkılmaz). Bir damla kan lamın bir ucuna
damlatılır. 45
C eğimli diğer bir lam damlanın üzerine
değdirilir. Değdirilen lam kenarı boyunca yayılan kan hızla
diğer uca doğru bu lamın çekilmesi ile yüzeye yayılır. Yayma
havada kurutulur. Saf metanol ile tespit edilir.
Aynı şekilde 3-4 adet yayma preparat hazırlanır ve her biri
ayrı ayrı kağıda sarılarak paketlenir.
NOT: Periferik yayma yapılmasında daha ayrıntılı bilgi için
Lütfen “Sıtma” bahsine bakınız!
kırılma
önlemleri
alınmış
olarak OS
kırılma
önlemleri
alınmış
olarak OS
EDTA’lı veya sodyum
sitratlı vakumlu tüp,
Lam, bir kenarı buzlu
(önceden temizlenip
hazırlanmış)
Saf metanol
Kemik iliği örneği: Aseptik koşullarda, hekim tarafından
alınır. İğnenin gireceği bölge cerrahi kesi yeri gibi
hazırlanmalıdır!
En az 0.5 ml kemik iliği alınmalıdır. Örnekten 2-3 adet yayma
preparat hazırlanır. Preparatlar kuruduktan sonra saf
metanol ile tespit edilir. Her biri ayrı ayrı kağıda sarılarak
paketlenir.
Kalan örnek EDTA veya sodyum sitrat içeren bir kan tüpüne
konur; PCR için gönderilir. Ayrıca aşağıdaki “PCR için örnek
alma” işlemleri kısmına bakınız!
≤2 s; OS
<24 s; OS
[ANAPLASMA ENFEKSİYONU]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Şehir içi
(kısa mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
Şehirlerarası
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
Steril Pastör pipeti,
Saf metanol
BOS: Aseptik koşullarda LP yapılarak hekim tarafından alınır.
Önce iyotlu bir preparat ile bölgeye antisepsi uygulanır.
Ponksiyon iğnesi ile L3-L4, L4-L5 ya da L5-S1 arasından girilir.
Subaraknoid bölgeye ulaşılır. Ponksiyon iğnesinin mili
çıkarılır ve mümkünse 2 veya 3 ayrı tüpe ve her birine 1-2 ml
sıvı olacak şekilde örnek toplanır.
BOS’dan 3-4 adet yayma preparat hazırlanır (Pastör pipeti
yardımı ile). Preparatlar kuruduktan sonra saf metanol ile
tespit edilir. Her biri ayrı bir kağıda sarılarak paketlenir.
Tüplerden biri menenjit tablosunun değerlendirilmesi için
hemen laboratuvara gönderilir. Kalan örnek PCR için
gönderilir. Ayrıca aşağıdaki “PCR için örnek alma” işlemleri
kısmına bakınız!
Lamlar;
kırılma
önlemleri
alınmış
olarak OS,
Tüp;
<1 s; OS
Lamlar;
kırılma
önlemleri
alınmış
olarak OS,
Tüp;
<48 s; +4
C
EDTA’lı veya sodyum
sitratlı vakumlu tüp,
PCR için örnek alma: Kan, kemik iliği ve BOS örnekleri PCR
testi için laboratuvara gönderilebilirler.
Kan, EDTA veya sodyum sitrat içeren vakumlu kan alma
tüpüne venöz kan alma tekniği ile alınır. Kemik iliği, yukarıda
tarif edildiği şekilde hastadan alınıp EDTA veya sodyum sitrat
içeren tüpe konur. Tüpler, pıhtı oluşmaması için, kan veya
kemik iliği konar konmaz 5- 6 kez yavaşça alt üst edilerek
karıştırılır.
BOS alındığı tüpte laboratuvara gönderilir.
≤1 s; OS
≤48 s; +4
C
>48 s; kuru
buzda
(-70
C)
Kısaltmalar - s: saat; OS: oda sıcaklığı; LP: lomber ponksiyon; EDTA: etilen diamin tetra asetik asit; PCR: polimeraz chain reaction
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
En ciddi risk kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV
ve hepatit etkenleri) bulaşma riskidir. Kan alma, serum ayırma gibi işlemler yapılırken
kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca her türlü
klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve bu örneklerle çalışılırken standart güvenlik
önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Tanı uzmanlaşmış merkezlerde konulabilir. Anaplazmoz şüpheli vaka söz konusu
olduğunda bu merkezler ile bağlantı kurulmalı; örnekler bu merkezlere gönderilmelidir.
Örnekler, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Bakteriyel Zoonozlar Referans Laboratuvarına da
gönderilebilir (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5).
Hangi durumlarda
gönderdiğim
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:
hemolizli ve lipemik serum örnekleri (hatalı sonuç verebilir);
ağzı pamuk veya flaster ile kapatılmış tüp ile gönderilmiş örnekler;
çok az miktarda olan EDTA’lı kan örnekleri;
kırılmış yayma lamları;
örneği içeren tüp üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Seroloji (IFA)
1 gün*
Kliniği uygun hastada ≥1:64 titrede IFA pozitifliği – “olası tanı”
bulgusudur.
≥4 hafta ara ile alınan akut ve konvalesan örneklerde ≥4 kat titre
artışı – “kesin tanı” bulgusudur.
Sayfa 4
[ANAPLASMA ENFEKSİYONU]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
PCR
2-3 gün*
Kliniği uygun hastada PCR pozitifliği – “kesin tanı” bulgusudur.
(yöntemin duyarlılığı: %55-86)
Mikroskopi (periferal
kan yayması)
1 gün*
Kliniği uygun hastada başka bir laboratuvar testi pozitifliği olmadan,
sadece kan, kemik iliği veya BOS’ta lökositler içinde intrasitoplazmik
morula görülmesi – “olası tanı” bulgusudur.
(görülme oranı: % 20-80 olguda)
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Center for Diseases Control and Prevention. Anaplasmosis: Symptoms, diagnosis, and treatment. CDC web site:
http://www.cdc.gov/anaplasmosis/symptoms/index.html#detection [erişim tarihi: 03.05.2011]
2.
Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect
Dis 2001; 32: 897-928.
3.
Dumler JS, Choi KS, Garcia-Garcia JC, et al. Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma phagocytophilum.
Emerg Infect Dis. 2005;11:1828-34.
4.
Kılıç H, Gürcan Ş, Kunduracılar H, Eskiocak M. 2010. Kene ısırığı öyküsü olan kişilerde anaplazmoz seropozitifliği.
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 27 (1): 79-82.
5.
Ongut G, Ogunc D, Mutlu G, Colak D, Gultekin M, Gunseren F, Donmez L, Tuncer D. Seroprevalence of antibodies
to Anaplasma phagocytophilum in Antalya, Turkey. Infection 2006; 34(2): 107-109.
6.
CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997; 46(No.RR-10): 46.
7.
Parola P, Paddock CD, Raoult D. Tick-borne rickettsioses around the world: emerging diseases challenging old
concepts. Clin Microbiol Rev 2005; 18(4): 719–756.
8.
Comer JA, Paddock CD. Childs JE. Urban zoonoses caused by Bartonella, Coxiella, Ehrlichia, and Rickettsia
Species. Vector Borne Zoonotic Dis 2001; 2: 91-118.
48>1>24>
Dostları ilə paylaş: |