Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2

---

Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük 

Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2, 

Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul

Çağrı Merkezi: 444 0 984

E-posta: [e-mail]

1

İŞSİZLİK BEYAN FORMU – SAYFA 1/2

(Bu sayfa sigortalı tarafından kendi el yazısı ile doldurulmalıdır)

İşbu iki sayfadan oluşan İşsizlik Beyan Formu çerçevesinde, aşağıda vermiş olduğum bilgilerin yanlış veya 

gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde tazminat alamayacağımı, Cigna Finans Emeklilik ve 

Hayat A.Ş.’nin uğrayacağı zararları tazmin edeceğimi kabul ve beyan ederim.

Sigortalı Adı Soyadı

İmza

T.C. Kimlik 

Numarası 

Cep Telefonu

E-Posta Adresi

Adres

İletişim Tercihiniz (Elektronik posta adresi seçilmesi halinde sürecin daha hızlı ilerleyeceğini hatırlatmak 

isteriz.)

Bilgilendirmelerin elektronik posta (e-mail / e-posta) adresime yapılmasını rica ediyorum.

Bilgilendirmelerin posta adresime yapılmasını rica ediyorum.

Belirli süreli ya da mevsimsel iş sözleşmesi ile mi çalışmaktaydınız? 

Evet

Hayır

İşten ayrılma sebebiniz nedir?

Kendi isteğimle ayrıldım.

Sebebi:

İşverenim tarafından çıkartıldım.

Sebebi:

Sözleşmemin süresi sona erdi. / Mevsim sona erdi.

İşe Giriş Tarihiniz

İşten Çıkış Tarihiniz

İşyeri Unvanı / İşveren 

Adı

İşyeri / İşveren

Tel No

Bu form sigortalı tarafından kendi elyazısı ile doldurtulmalıdır.

Sigortalı Adı

Soyadı

İmza

---

2

Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük 

Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2, 

Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul

Çağrı Merkezi: 444 0 984

E-posta: [e-mail]

İŞSİZLİK BEYAN FORMU – SAYFA 2/2

(Bu sayfa sigortalı tarafından kendi el yazısı ile doldurulmalıdır.)

İşbu  beyan  ile  tazminat  talebime  dair  yukarıdaki  formda  yer  alan  bilgilerin  tam  ve  doğru  olduğunu, 

tazminata  dair  yukarıdaki  beyanlarımdan  herhangi  birinin  doğru  olmadığının  veya  eksik  olduğunun 

anlaşılması durumunda, Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin (Sigortacı) poliçe/sertifika çerçevesinde 

anılan talebimi ve buna dayalı tazminat ödemesini reddetmeye hakkı bulunduğunu, sigorta tazminatının 

alınması için gerçeğe aykırı bilgi vermenin Türk Ceza Kanunu’nun 157 ve 158’inci maddeleri uyarınca, 

nitelikli  dolandırıcılık  sayılabileceğini  ve  5  yıla  kadar  hapis  cezasına  hükmedilebileceğini  bildiğimi, 

iş akdinin feshine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu’na verilen beyannamelerin yanlış olması halinde ilgili 

mevzuat çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirimde bulunulacağını bildiğimi beyan ederim.

İşbu  İşsizlik  Beyan  Formu’na  konu  tazminat  talebime  ilişkin  olarak,  sigortacıyı,  acentesini  ve  sigortacı 

adına hareket eden kişi ve kurumları, daha önceki ve mevcut işverenlerim, işveren(ler)imin bağlı olduğu 

kurumlar, Sosyal Güvenlik Kurumu ve İş Kurumu başta olmak üzere tüm kamu kurumları ve tazminat 

talebimin değerlendirilebilmesi için başvurulması gerekli olan diğer özel kurumlar ve kamu kurumları 

nezdinde araştırma yapmaya, bunlardan bilgi ve belge talep etmeye yetkili kıldığımı, işbu İşsizlik Beyan 

Formu’nun sigortam ile ilgili her türlü işlemde kullanılabileceğini bildiğimi kabul ve beyan ederim.  

Tazminat talebimin değerlendirilebilmesi için hakkımda elde edilmiş veya edilecek kişisel verilerin ilgili 

mevzuatın el verdiği ölçüde işlenebileceğini ve aynı amaçlarla gerekli olması halinde ilgili üçüncü kişilere 

aktarılabileceğini bildiğimi kabul ve beyan ederim. 

Lütfen bu bölümü imzalamadan önce dikkatlice okuyunuz.

Sigortalı Adı Soyadı

İmza

T.C. Kimlik 

Numarası 

Bu formu eksiksiz olarak doldurulduktan sonra; 

• [e-mail] e-posta adresine gönderebilir ya da

• size en yakın QNB Finansbank şubesine bırakabilirsiniz.

Gerekli evrak bilgisi için cignafinans.com.tr adresinden en güncel bilgiyi edinebilirsiniz. 

Tazminat talebiniz, gerekli belgelerin ve beyan formunun şirketimize ulaşmasının ardından değerlendirilmeye 

alınacak olup, talep sonuçlandığında size bilgilendirme yapılacaktır.

---

2

Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük 

Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2, 

Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul

Çağrı Merkezi: 444 0 984

E-posta: [e-mail]

İŞVEREN BEYAN FORMU 

(Bu form imza yetkisine sahip işveren yetkilisi tarafından elyazısı ile doldurtulmalıdır)

İşbu  İşsizlik  –  İşveren  Beyan  Formu  çerçevesinde,  aşağıda  unvanı  belirtilen  işveren  adına  bu  formu 

doldurmak  için  yeterli  ve  uygun  imza  yetkisine  sahip  olduğumu,  aşağıda  vermiş  olduğum  bilgilerin 

yanlış veya gerçeğe aykırı olduğunun tespit edilmesi halinde Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin 

uğrayacağı zararlardan işveren tarafından tazmin edileceğini, aksi halde söz konusu zarardan şahsen 

sorumlu olacağını, sigorta tazminatının alınması için gerçeğe aykırı bilgi vermenin Türk Ceza Kanunu’nun 

157 ve 158’inci maddeleri uyarınca, nitelikli dolandırıcılık sayılabileceğini ve 5 yıla kadar hapis cezasına 

hükmedilebileceğini bildiğimi, sigortalının iş akdinin feshine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu’na verilen 

beyannamelerin yanlış olması halinde ilgili mevzuat çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu’na bildirimde 

bulunulacağını bildiğimi beyan ederim.

İşveren Yetkilisi 

Adı Soyadı

İmza

(Sadece İşveren 

Yetkilisinin 

imzası 

alınmalıdır.)

İşten ayrılan çalışana ait bilgiler.

Adı Soyadı

Görevi

Çalışan’ın işten ayrılma sebebi nedir?

Kendi isteğiyle ayrıldı.

Sebebi

İşten çıkartıldı. (Fesih)

Sebebi

Sözleşme süresi sona erdi. / Mevsim sona erdi.

İşe Giriş Tarihi

İşten Çıkış 

Tarihi

Fesih ise Fesih 

Bildiriminin 

Yapıldığı Tarih:

Bu form şirket imza yetkisine sahip kişi tarafından imzalanmalıdır.

İşveren Yetkilisi 

Adı Soyadı

İşverene Ait 

Kaşe - İmza

---

2

Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş. Genel Müdürlük 

Barbaros Mah. Kardelen Sokak Palladium Tower, No: 2, 

Kat: 27-29 34746 Ataşehir, İstanbul

Çağrı Merkezi: 444 0 984

E-posta: [e-mail]

Notlar:

Lütfen imza sirkülerini ekleyiniz.

Kaşe / İmza bölümü dolu olmayan formlar kabul edilmemektedir. 

• Bu formu Cigna Finans Emeklilik ve Hayat A.Ş.’ye verilmek üzere sigortalıya verebilir ya da direkt olarak 

tarafımıza iletişim bilgilerimizden gönderebilirsiniz.