Del bambino-a

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DEL BAMBINO-A

_______________________________________________

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Genitori,
nelle pagine seguenti

saranno racchiuse una serie di notizie necessarie

alla conoscenza attuale e futura di Vostro figlio.

Questo Libretto

è un documento di Vostra proprietà

che dovrà accompagnare ogni visita del Vostro Bambino.

Portatelo sempre con Voi,

nei Vostri viaggi, sia in Italia che all’Estero,

e fatelo compilare dal Pediatra o da altri Medici

che eventualmente visitino Vostro Figlio.

Educare significa guidare senza soffocare il temperamento del bambino, alternando soddisfazioni a piccole frustrazioni, in modo da abituarlo a non reagire solo con la ribellione o la collera a una frustrazione vera.

Giovanni Bollea.
Indice
FOTO PERSONALE 6

DATI ANAGRAFICI 7

GRUPPO E FATTORE Rh 8

GRAVIDANZE PRECEDENTI 8

ANAMNESI OSTETRICA 8

ANAMNESI NEONATALE 10

ANAMNESI FAMILIARE 11

PATOLOGIE NEI FAMILIARI 12

SVILUPPO PSICOMOTORIO 13

CALENDARIO DELLA DENTIZIONE 15

VACCINAZIONI OBBLIGATORIE 16

VACCINAZIONI RACCOMANDATE 17

MALATTIE INFETTIVE 18

PATOLOGIE DI RILIEVO 19

VISITE SPECIALISTICHE 20

INTERVENTI CHIRURGICI - TRAUMI O FRATTURE 22

ALLERGIE A FARMACI 23

ALLERGIE ALIMENTARI 24

ALLERGIE AD INALANTI 25

BILANCIO DI SALUTE A 1 MESE 26

BILANCIO DI SALUTE A 3 MESI 29

BILANCIO DI SALUTE A 6 MESI 30

BILANCIO DI SALUTE A 9 MESI 31

BILANCIO DI SALUTE A 1 ANNO 32

BILANCIO DI SALUTE A 18 MESI 33

BILANCIO DI SALUTE A 24 MESI 34

BILANCIO DI SALUTE A 30 MESI 35

BILANCIO DI SALUTE A 3 ANNI 36

BILANCIO DI SALUTE A 4 ANNI 37

BILANCIO DI SALUTE A 5 ANNI 38

BILANCIO DI SALUTE A 6 ANNI 39

BILANCIO DI SALUTE A 7 ANNI 40

BILANCIO DI SALUTE A 8 ANNI 41

BILANCIO DI SALUTE A 9 ANNI 42

BILANCIO DI SALUTE A 10 ANNI 43

BILANCIO DI SALUTE A 12 ANNI 44

BILANCIO DI SALUTE A 14 ANNI 45

Foto Personale

Dati Anagrafici
Cognome:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Nome:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Data di Nascita: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Sesso: |__|
Nome delPadre:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
Cognome della Madre:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome della Madre:__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Comune di Residenza:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Via / Piazza:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Telefono:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale:
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|
Codice Sanitario: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Esenzione Ticket: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Gruppo e fattore Rh: |__|__| - |__|
Gravidanze Precedenti
Nati Vivi: |__|__|
Nati Morti: |__|__|
Aborti Spontanei: |__|__| I.V.G.:|__|__|

Si No Si No S.G.A.: |__| |__| Alloimmunizzazione: |__| |__| Macrosomia: |__| |__| Profilassi Anti-D: |__| |__|
Anamnesi Ostetrica
Gestazione: |__|__| Settimane
Fattori di Rischio:
Si No Si No

Minaccia d’aborto:|__| |__| Traumi: |__| |__|

Diabete: |__| |__| Febbri di N.d.D. :|__| |__|

Ipertensione: |__| |__| Rosolia: |__| |__|

Obesità: |__| |__| Toxoplasmosi: |__| |__|

Anemia Hb<9 gr/l: |__| |__| Cytomegalovirosi:|__| |__|

Incompatibilità AB0: |__| |__| Tubercolosi: |__| |__|
Test Coombs Pos.: |__| |__| Infezioni Genitali: |__| |__|
Minac. Parto Prem.: |__| |__| Sifilide: |__| |__|
Gestosi: |__| |__| Herpes Genitale: |__| |__|
Assunzione di:

Farmaci: |__| |__|

Alcool: |__| |__|
Fumo di tabacco: |__| |__|
Stupefacenti: |__| |__|
Aumento di Peso: |__|__| Kg.

Anamnesi Neonatale
Data di Nascita: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

Ora di Nascita: |__|__| : |__|__|

Tipo di Parto

Spontaneo: |__| Indotto: |__|

Con Ventosa: |__| Con Forcipe: |__|

TC di elezione: |__| TC di emergenza: |__|

Peso: |__|__|__|__| gr.

Calo fisiologico: |__|__|__|__| gr.

Lunghezza: |__|__|.|__| cm.

Circonf. Cranica: |__|__|.|__| cm.

Apgar 1’ min.: |__|__| Apgar 5’ min.: |__|__|
Si No Si No

Ha Pianto Subito: |__| |__|È stato Rianimato: |__| |__|

Ha presentato

Cianosi: |__| |__| Depres. Respiratoria: |__| |__| Bradicardia: |__| |__| Ipoglicemia: |__| |__| Ipotermia: |__| |__| Convulsioni: |__| |__| Ipocalcemia: |__| |__| Ittero: |__| |__|

È Stato Sottoposto a
Rianim. Primaria : |__| |__| Ventilaz.c/masch.: |__| |__| Aspir. Endotrach.:|__| |__| Intubazione: |__| |__| Somminist. di O2: |__| |__| Massag. Cardiaco: |__| |__| Fototerapia: |__| |__| Exanguinotrasfus.: |__| |__ |Eseguito Screening per

Aminoacidopatie: |__||__| Fibrosi Cistica: |__| |__|

Ipotiroidismo: |__| |__| Galattosemia: |__| |__|

Lussaz. dell’Anca: |__| |__| Sordità Congenita: |__| |__|

Anamnesi Familiare
Padre Madre

Data Nascita:

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

Professione:

__________________________
__________________________
Titolo di Studio

Nessuno: |__| |__|

Elementare: |__| |__|
Medie Inferiori: |__| |__|
Dipl. di Qualifica:|__| |__|
Diploma di Maturità:|__| |__|
Diploma di Laurea: |__| |__|
Laurea: |__| |__|

Patologie nei Familiari

Allergie:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Diabete:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Ipertensione:
|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Infarto / Cardiopatie:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Cardiopatie Cong.:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
Malattie Emolitiche:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Emoglobinopatie:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Malformazioni:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Mal. Neurologiche:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Lussazione congenita delle Anche

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Neoplasie:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Malattie Renali:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

Tubercolosi:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| ________________:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

________________:

|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

________________:

Sviluppo Psicomotorio
Solleva il Capo dalla posizione Prona: |__|__| mesi
Tiene il Capo Eretto stando Seduto: |__|__| mesi
Si Gira sull’Addome e Viceversa: |__|__| mesi
Sta Seduto per almeno 5 Secondi con Appoggio : |__|__| mesi
Sta Seduto Senza Appoggio: |__|__| mesi
Sa tenere la posizione quadrupede (gattona): |__|__| mesi
Si Alza in Piedi e si Tiene ad un Sostegno: |__|__| mesi
Resta in Piedi alcuni Secondi Senza Sostegno: |__|__| mesi
Primi Passi Senza Sostegno: |__|__| mesi
Lallazioni: |__|__| mesi Prime Parole: |__|__| mesi
Sale e scende le scale tenuto per mano: |__|__| mesi
Controlla gli sfinteri: |__|__| mesi
Batte le mani e fa ciao: |__|__| mesi
Riconosce i Colori Primari (Rosso, Blu, Giallo): |__|__| mesi
Conosce e sa pronunciare il proprio nome: |__|__| mesi
Corre Bene: |__|__| mesi

Calendario della Dentizione

Dentatura Decidua

SupDx SupSx

|__||__||__||__||__| |__||__||__||__||__|

V -IV-III -II- I I-II-III-IV- V

InfDx InfSx

V- IV- III-II- I I- II- III- IV- V

|¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯| |¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯|

N.B. Indicare l’Epoca di eruzione (in MESI) dei Singoli Denti Decidui e con una “C” o altro simbolo quelli con CARIE.
Dentatura Permanente
Sup Dx Sup Sx

|__||__||__||__||__||__||__||__| |__|__||__||__||__|__||__||__|

8- 7- 6- 5- 4- 3- 2- 1 1- 2- 3 - 4- 5- 6- 7- 8

Inf Dx Inf Sx 8 - 7- 6- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8

|¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯| |¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯||¯¯|
N.B. Indicare l’Epoca di eruzione (in ANNI) dei Singoli Denti Permanenti e con una “C” o altro simbolo quelli con CARIE

Vaccinazioni Obbligatorie

Vaccinazioni obbligatorie
Anti Dif.-Tet.-Per- Epa (HBV)
1 Dose: 3 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

2 Dose: 5 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

3 Dose:12 mesi |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

1 Richiamo DTP: 6 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

1° R. HBV:11 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

2° R. dT : 15 aa. |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Anti Polio
1 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

2 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

3 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Richiamo: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Vaccinazioni Raccomandate
Anti Emofilo B
1 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

2 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

3 Dose: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Anti Morbillo-Rosolia-Parotite 18 mesi
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
richiamo MMR - 6 anni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Anti BCG
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Malattie Infettive
Malattia Data Annotazioni
Morbillo: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Rosolia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Scarlattina: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Varicella: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

VI Malattia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

V Malattia: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Pertosse: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Parotite: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Mononucleosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Cytomegalovirosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Epatite A: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Epatite B: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Epatite C: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Toxoplasmosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Rickettsiosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Brucellosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

Salmonellosi: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

________________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________

_______________: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| ___________________________
Patologie di Rilievo
Data Diagnosi e Annotazioni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|_________________________

_________________________________________

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________

_____________________________________________ _____________________________________________

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Visite Specialistiche
Data Tipo di Visita e Annotazioni

______________________________________________

_____________________________________________

______________________________________________

_____________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________
_____________________________________________

______________________________________________

______________________________________________
______________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________
______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________
______________________________________________

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______________________________________________
______________________________________________

______________________________________________

Interventi Chirurgici - Traumi o Fratture
Data Tipo di Intervento o Trauma e Annotazioni
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________________

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

__________________________________________________

Sintomi Clinici:

___________________________________________________

Farmaco:

__________________________________________________

Sintomi Clinici:

___________________________________________________

Farmaco:

___________________________________________________

Sintomi Clinici:

___________________________________________________

Farmaco:

___________________________________________________

Sintomi Clinici:

___________________________________________________

Test Eseguiti:
Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|
Allergie Alimentari
Ha manifestato Allergia ad Alimenti: |__| |__|
Sintomi Clinici:

______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

Test Eseguiti:

Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|

Latte (Intero): |__| Manzo: |__|

alfa-LattoGlobulina: |__| Maiale: |__|

beta-LattoGlobulina: |__| Pollo: |__|

Caseina: |__| Agnello: |__|

Uovo (Intero): |__| Tacchino: |__|

Albume: |__| Grano: |__|

OvoAlbumina: |__| Avena: |__|

OvoMucoide: |__| Granoturco: |__|

Tuorlo: |__| Grano Saraceno: |__|

Arachidi: |__| Nocciole: |__|

Mandorle: |__| Noci Brasiliane: |__|

Noci: |__| Noce di Cocco: |__|
Terapia Seguita:

_____________________________________________________________________________________________________

Allergie ad Inalanti
Ha manifestato Allergia ad Inalanti: |__| |__|
Sintomi Clinici:

__________________________________________________

Test Eseguiti:
Prick Test: |__| Patch Test: |__| R.A.S.T.: |__|
Allergeni Perenni Allergeni Stagionali
Dermatophagoides: |__| Graminacee: |__|

____________________________

Specificare

Epiteli di Animali: |__| Composite: |__|

____________________________
Piume di Uccelli: |__| Parietaria: |__|

_____________________________

Aspergillus: |__| Asteracee: |__|

Penicillum: |__| Betullacee: |__|

Alternaria: |__| Oleacee: |__|

Cladosporium: |__| Plantaginacee: |__|

Terapia Seguita:

___________________________________________________

Bilancio di salute a 1 mese
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età: |__|__||__|__| mm gg

Peso: |__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo

Condizioni Generali:

___________________________________________________Cute:

___________________________________________________Mucose:

___________________________________________________Capo:

___________________________________________________Collo:

___________________________________________________Fontanella Ant.: |__|__|.|__| x |__|__|.|__| cm.

Fontanella Post.: |__|__|.|__| x |__|__|.|__| cm.

Suture Craniche:__________________________________

Occhi:

___________________________________________________Naso:___________________________________________________

Orecchie:

___________________________________________________Labbra:

___________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________Arti Superiori:

___________________________________________________Clavicole:

___________________________________________________Torace:

___________________________________________________Arti Inferiori:

___________________________________________________Anche:

___________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

__________________________________________________

Polsi Femorali: Dx |__| Sx |__|

Addome:

___________________________________________________Ombelico:

___________________________________________________

Fegato:

___________________________________________________Milza:

__________________________________________________Genitali:

___________________________________________________Riflesso di Moro: |__|

Rifl. Prens. Palmare: |__|

Rifl. Prens. Plantare: |__|

Riflesso di Suzione: |__|

Rifl. Punti Cardinali: |__|

Rifl. Tonico d. Collo: |__|

Allattamento:

___________________________________________________Problemi Emergenti:

___________________________________________________Consigli e Terapia:

___________________________________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 3 Mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

Età: |__|__||__|__| mm gg

Peso: |__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__|° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:

___________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

___________________________________________________Cuore:

__________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

___________________________________________________Svil. Psicomotorio:

___________________________________________________Allattamento:

___________________________________________________Annotazioni:

___________________________________________________

_____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 6 Mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

Età: |__|__||__|__| mm gg

Peso: |__|__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Esame Obiettivo

Condizioni Generali:__________________________________ Orofaringe:

__________________________________________________App. Respiratorio:

___________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

___________________________________________________Svil. Psicomotorio:

___________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________Annotazioni:

_____________________________________________________________________________________________________

____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di salute a 9 mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|

Età: |__|__||__|__| mm gg

Peso: |__|__|__|__|__| gr. Centile: |__|__| - |__|__| ° Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali: _________________________________

Orofaringe:

__________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

__________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________Annotazioni:___________________________________________________________________________________________

Pos. Neg.

Boel Test: |__| |__|

_____________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 1 Anno

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:__________________________________

Orofaringe: ______________________________________

App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

__________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Si regge in piedi: |__|

Cammina: |__|

Dice alcune parole: |__|

Da seduto a carponi: |__|

Da seduto in piedi: |__|

Obbedisce a ordini: |__|

____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 18 Mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:

___________________________________________________

Orofaringe:

__________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

__________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________Dice alcune parole: |__|

Obbedisce a ordini: |__|

Comunica con gli estranei: |__|

Frequenta l’Asilo Nido: |__|

_____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 24 Mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:

__________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

___________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

___________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Associa le parole: |__|

Conosce le parti del corpo: |__|

Sale le scale: |__|

Frequenta l’Asilo Nido: |__|

____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 30 Mesi

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo

Condizioni Generali

__________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

___________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

__________________________________________________

Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

__________________________________________________

Salta sul posto: |__|

Calcia la palla: |__|

Riconosce i colori: |__|

Frequenta l’Asilo Nido |__|
____________________________
Firma e Timbro del Medico
Bilancio di Salute a 3 Anni

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:

_________________________________________________

Orofaringe:

_________________________________________________

App. Respiratorio:

_________________________________________________

Cuore:

_________________________________________________

Addome:

_________________________________________________

Fegato e Milza:

_________________________________________________

Genitali:

_________________________________________________

Alimentazione:

_________________________________________________

Controlla gli sfinteri: |__|

Buona espressione del linguaggio: |__|

Comprensione del linguaggio: |__|

Frequenta la Scuola Materna: |__|

Screening per l’Ambliopia: |__| |__|

_____________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 4 Anni

Condizioni Generali:

___________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Annotazioni:

______________________________________________________________________________________________________

____________________________

Firma e Timbro del Medico
Bilancio di salute a 5 anni
Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| aa mmPeso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| ° Statura: |__|__|__|.|__| cm.Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:

___________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Annotazioni:

______________________________________________________________________________________________________

_____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 6 Anni

CondizioniGenerali:__________________________________Orofaringe: _______________________________________ App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Carie Dentali: |__| |__| Malocclusioni: |__| |__|

Prob. di Linguaggio: |__| |__| Strabismo:|__| |__|

Comportamento in Famiglia:

___________________________________________________Comportamento Scolastico:

___________________________________________________ Pos Neg. Max Min

Tine Test: |__| |__|P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__| ___________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di salute a 7 Anni

Condizioni Generali:

___________________________________________________Orofaringe:

___________________________________________________App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di salute a 8 Anni

Condizioni Generali:__________________________________

Orofaringe:_______________________________________

App. Respiratorio:

__________________________________________________Cuore:

___________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

___________________________________________________Genitali:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Sviluppo Puberale:

___________________________________________________Comportamento in Famiglia:

___________________________________________________Comportamento Scolastico:

___________________________________________________

Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|

P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|

_____________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di salute a 9 Anni

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Esame Obiettivo

Condizioni Generali: _________________________________

Orofaringe:____________________________________

App. Respiratorio:__________________________________

Cuore:____________________________________________

Addome:_________________________________________

Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Sviluppo Puberale:

___________________________________________________Comportamento in Famiglia:

___________________________________________________Comportamento Scolastico:

___________________________________________________

Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|

P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|

____________________________
Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 10 Anni

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:__________________________________

Orofaringe: __________________________________

App. Respiratorio:___________________________________

Cuore:

__________________________________________________Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Sviluppo Puberale: ___________________________________________________Comportamento in Famiglia:

___________________________________________________Comportamento Scolastico:

__________________________________________________Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|

Tine Test: |__| |__| P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__| _____________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di salute a 12 Anni

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali:__________________________________

Orofaringe:________________________________________

App. Respiratorio:___________________________________

Cuore:___________________________________________

Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:______________________________________

Sviluppo Puberale:___________________________________

Annotazioni:

___________________________________________________

P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|

Comportamento in Famiglia:____________________________

Comportamento Scolastico:__________________________ Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__| P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|

_____________________________

Firma e Timbro del Medico

Bilancio di Salute a 14 Anni

Data: |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__| Età:|__|__||__|__| mm gg Peso: |__|__|.|__| Kg. Centile: |__|__| - |__|__| °

Lunghezza: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| ° Circ.Cran.: |__|__|.|__| cm. Centile: |__|__| - |__|__| °

Condizioni Generali: _________________________________

Orofaringe:_________________________________________App. Respiratorio:__________________________________

Cuore:___________________________________________

Addome:

___________________________________________________Fegato e Milza:

__________________________________________________Genitali:

__________________________________________________

Svil. Psicomotorio:

__________________________________________________Alimentazione:

___________________________________________________

Sviluppo Puberale:

___________________________________________________Comportamento in Famiglia:

___________________________________________________

Comportamento Scolastico __________________________________________________Carie Dentali: |__| |__|Malocclusioni: |__| |__|

P.A. mmHg: |__|__|__| |__|__|__|

_____________________________
Firma e Timbro del Medico

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