Dərman vasiTƏSİNİN Əlavə TƏSİRİ haqqinda biLDİRİŞ karti



Yüklə 23,86 Kb.

tarix20.09.2017
ölçüsü23,86 Kb.


 

DƏRMAN VASİTƏSİNİN ƏLAVƏ TƏSİRİ           

HAQQINDA BİLDİRİŞ KARTI 

(Bu Kart pasiyent və pasiyentin yaxınları üçün nəzərdə tutulmuşdur) 



 

 

*

işarəli bütün hissələri doldurmağınızı və mümkün  qədər çox məlumat verməyinizi xahiş edirik!



 

 

                 



*

 İşarəli bütün hissələri doldurduğunuzdan əmin olun.                Xahiş edirik, səhifəni çevirin.                                                                                       

 

 

 *Adı ,Soyadı və ya ad-soyadın baş hərfləri:



                                               

Cinsi: 

      Qadın               Kişi 

                                                                                                                                                        

*Yaşı ya da doğum tarixi:                                           Boyu:                                Bədən kütləsi:  

 

Digər məlumatlar

 (Pasiyentin xəstəlik tarixi, şəkər xəstəliyi, yüksək qan təzyiqi, allergiya kimi 

xəstəlikləri varmı, pasiyent hamilədirmi, hamilədirsə son aybaşı tarixi məlumatları və s. ):  

 

 

 



*Əlavə təsiri və necə meydana gəldiyini izah edin 

(yerləşmədikdə karta əlavə səhifə əlavə edə 

bilərsiniz)__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ 



Nə  vaxt başladı?

 (dəqiq tarix bilinmirsə əlavə təsirin dərman istifadəsinə başladıqdan nə qədər vaxt sonra 

meydana gəldiyini yaza bilərsiniz) : 

*Əlavə təsir pasiyentin həyatına necə təsir etdi?

 ( uyğun olanı işarələməyiniz xahiş olunur)



       

      

Yüngül            Narahatedici,ancaq gündəlik həyatına təsir etmədi          Gündəlik həyatına təsir etdi 

       Xəstəxanaya yerləşdirilməsinə səbəb oldu               Daimi əlilliyə səbəb oldu        

       Anadangəlmə bir qüsura səbəb oldu  

 Çox ciddi bir xəstəliyə səbəb oldu                    Ölümlə nəticələndi             Digər _________________ 

 

*Əlavə təsirin müşahidə olunduğu  şəxsin indiki vəziyyəti necədi? 

     

Əlavə təsir tamamilə keçdi/sağaldı                     Sağalır                   Əlamətlər davam edir/sağalmadı 

      Xəstəliyi ağırlaşdı                                                   Öldü                       Digər _____________________    

 

Daha çox məlumat verə bilərsinizmi?

 Məsələn pasiyent əlavə təsirin müalicəsi üçün başqa 

dərmanlar istifadə etdimi? Əlavə təsirə görə dərmanın istifadəsini dayandırdımı?   

                                                                                                       

1 Əlavə təsirin müşahidə olunduğu şəxsə aid məlumatlar:  

2 Əlavə təsir haqqında məlumatlar:   



 

Kartı doldurduğunuz üçün təşəkkür edirik. Kartı Mərkəzimizə faks, e-mail və ya poçt vasitəsilə göndərə bilərsiniz. 

Poçt adresi:Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Analitik Ekspertiza Mərkəzi Farmakonəzarət sektoru  

AZ1065, Azərbaycan Respublikası; Bakı şəh., Fuad İbrahimbəyov küç., 31. 

 

Faks: (+99412) 596-07-16     e-mail: 



adr@pharma.az

  

   Suallarınız və məlumatlarınız üçün (+99412) 596-07-12 nömrəli telefonla bizimlə əlaqə qura bilərsiniz. 



 

 

 



*Dərman vasitəsinin adı:  

Dozası (məsələn 100 mq tablet, gündə 3 dəfə) :  

Dərmanın istifadə səbəbi:    

Başlanma tarixi:                                                             Bitmə tarixi: 

Əlavə təsir səbəbindən dərman vasitəsinin istifadəsi kəsildimi?              Bəli                 Xeyr 

İstifadə  edilən  dərman  vasitəsinin  keyfiyyəti  ilə  əlaqədar  bir  problemdən  şübhə  edirsinizsə, 

dərman  vasitəsinin  seriya  nömrəsi  və  son  istifadə  tarixini  göstərərək  bu  problemi  qeyd 

etməyinizi xahiş edirik: 

 

Eyni  zamanda istifadə edilən başqa dərman vasitəsi varmı? Varsa  bu dərmanlar haqqında da məlumat 

verməyinizi  xahiş  edirik.  Birdən  çox  dərman  üçün  məlumat  vermək  istəyərsinizsə,  səhifə  əlavə  edə 

bilərsiniz. İstifadə edilən bitki tərkibli məhsul və ya alternativ müalicələr varsa bunlarla əlaqədar ətraflı 

məlumat verin. 



 

Digər dərman vasitəsinin adı:  

Dozası (məsələn 100 mq tablet, gündə 3 dəfə) :  

Dərmanın istifadə səbəbi: 

Başlanma tarixi:                                                             Bitmə tarixi:  

Bu dərmanın da bildirdiyiniz əlavə təsirə  səbəb ola biləcəyini düşünürsünüzmü?  (xahiş edirik, 

uyğun xananı  işarələyin)       Bəli                      Xeyr                       Ola bilər 

Əlavə təsir səbəbindən dərman vasitəsinin istifadəsi kəsildimi?              Bəli                 Xeyr 

 

 



 Əlavə məlumat ala bilmək üçün əlaqə məlumatlarınızı verməyiniz bizim üçün önəmlidir! 

*Adı, Soyadı:  

Telefon:                                                           e-mail : 

*Ünvanı:  

Pasiyentin həkimininin adı, soyadı, ünvanı və ya işlədiyi tibb müəssisəsi (istəyə bağlı):  

Daha ətraflı tibbi məlumata ehtiyacınız olduğu halda həkiminizlə əlaqə quracağınızı 



təsdiqləyirsinizmi?       Bəli                               Xeyr 

3 Əlavə təsirə səbəb olduğundan şübhə edilən dərmana aid məlumatlar:   

4 Əlavə təsiri bildirən şəxs haqqında məlumatlar:   



Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə