Diagnosis and Management of Hepatorenal Syndrome

---

Diagnosis and Management of Hepatorenal Syndrome

Recognition 

· 

Consider HRS as part of the differential in any patient with acute liver injury or 

cirrhosis who presents with acute renal insufficiency. 

· 

Type 1 HRS:  

A ≥ 

50% drop in creatinine clearance to < 20 mL/min or doubling of 

serum creatinine to > 2.5 mg/dL in two weeks or less.

· 

Type 2 HRS:  A less severe, more gradual decline in renal function, seen primarily in 

patients with diuretic refractory ascites.

· 

Other common causes of renal failure in this population include:

○

    Hypovolemia (from large gastrointestinal bleeds, over-diuresis, diarrhea, 

                   repeated large volume paracentesis, etc.).

○

    Drug-induced renal toxicity (NSAIDs, antibiotics, etc.).

○

    Infection.

○

    Intra-abdominal compartment syndrome from tense ascites.

○

    Parenchymal renal disease.

Initial Workup* 

On admission (if not obtained in the ED) or at onset of renal failure

· 

Chem 7.

· 

UA, urine electrolytes (UrNa, UrUrea, UrCr), urine protein (spot or 24 hr.).  

· 

Foley catheter placement if needed. 

· 

Renal ultrasonography. 

· 

Liver function testing and ultrasonography.  

· 

CBC with differential. 

· 

Blood cultures x 2.

· 

Urine culture.

· 

Chest radiography.

· 

Diagnostic paracentesis with ascitic fluid sent for cell count with 

differential, bacterial culture, and albumin concentration.

* Source: Gines P, Schrier RW.  Renal Failure in Cirrhosis, NEJM Sep. 24, 2009, 361 

(13):1279-90.

Treatment

· 

Can last up to 2 weeks.

· 

Withhold diuretics and discontinue any potentially nephrotoxic medications. 

· 

In patients with evidence of spontaneous bacterial peritonitis, use 3

rd

 

generation cephalosporin (ceftriaxone or cefotaxime) or broad-spectrum 

fluoroquinolone (in patients with penicillin or cephalosporin allergy).

See next page for recommended therapy regimens. 

Consultations

· 

Consult Nephrology Service.        

· 

Consult Hepatobiliary Service. 

Diagnostic Criteria

· 

Serum creatinine of > 1.5 mg/dL    

that is not reduced to ≤ 

1.5 mg/dL 

with the administration of albumin              

(1 g/kg of body weight) and after a 

minimum of 48 hours off diuretics.  

· 

Absence of other nephrotoxic drugs, 

shock, and presence of parenchymal 

renal diseases suggested by 

proteinuria of > 500 mg/day, 

hematuria of > 50 RBCs per high 

power field (in the absence of Foley 

catheter) or abnormal renal 

ultrasonography.  

    Scope of the Problem

       

● 

  

Nearly 40% of nonazotemic cirrhotic patients will develop hepatorenal syndrome (HRS) within 5 years. 

       

●   There is a 

20% incidence in patients with severe acute liver injury and fulminant hepatic failure.

       

●   Type 

1 HRS has a 30-day mortality of nearly 50%.

---

2 

 

Recommended Therapy Regimens 

 

Combination Therapy 

Dosing 

 

Albumin 

 

Proven to be more effective in volume 

expansion than normal saline in this 

population. 

 

 

 

 

 

 

Albumin 

 

Empiric administration of 25% salt poor albumin: 25 g Q6H for               

24 hours (total cumulative dose of 100 g), followed by 20−40 g/day 

starting on day 2 (if using vasoconstrictor therapy). 

 

 

In the presence of spontaneous bacterial peritonitis but absence 

of HRS, dosing should be 1.5 g/kg at time of diagnosis and 1 g/kg 

48 hours later. 

 

 

Vasoconstrictor Therapy

  

 

Used to improve splanchnic arterial dilation. 

 

 

 

Midodrine 

 

Initial dosing 7.5 mg orally TID with an increase to 12.5 mg TID as 

needed to increase mean arterial pressure by 15 mmHg. 

 

 

Octreotide 

 

Initial dosing 100 mcg TID, titrated up to 200 mcg TID on day 2 if no 

hemodynamic response. 

 

 

Order Sets 

 

•

  GE: Admission Hepatorenal Syndrome [2181] 

 

References 

 

•

     Angeli P, et al.  (1999). Reversal of Type 1 

Hepatorenal Syndrome with the Administration of 

Midodrine and Octreotide. Hepatology, 29(6): 

1690-7. 

•

    Sort P, et al. (1999). Effect of Intravenous 

Albumin on Renal Impairment and Mortality in 

Patients with Cirrhosis and Spontaneous Bacterial 

Peritonitis. New England Journal of Medicine, 

341(6):403-9.  

•

    Martin-Llahi M, et al. (2008). Terlipressin and 

Albumin vs. Albumin in Patients with Cirrhosis 

and Hepatorenal Syndrome: A Randomized 

Study. Gastroenterology, 134(5):1352-9.  

•

  Sanyal A, et al. (2008). A Randomized, 

Prospective, Double-Blind, Placebo-Controlled 

Trial of Terlipressin for Type 1 Hepatorenal 

Syndrome. Gastroenterology, 134(5):1360-8.  

•

    Gines P, Schrier RW. (2009). Renal Failure in 

Cirrhosis, New England Journal of Medicine, 

361(13):1279-90. 

•

    Sharma P, et al. (2008). An Open Label, Pilot, 

Randomized Controlled Trial of Noradrenaline 

versus Terlipressin in the Treatment of 

Hepatorenal Syndrome and Predictors of 

Response. American Journal of Gastroenterology, 

103:1689-97. 

 

 

 

 

 

Quality Measures  

 

•

  Time from hospital admission to paracentesis 

•

  Percent of patients with: 

o  An order for albumin within 24 hours of 

admission 

o  Nephrology consult within 48 hours of 

admission 

o  Hepatobiliary consult within 48 hours of 

admission 

•

  Percent of patients who received vasoconstrictor 

therapy (midodrine in combination with octreotide) 

within 48 hours of admission  

 

Guideline Authors 

 

•

  James Hanje, MD  

 

Guideline Approved 

  

 

      

March 30, 2016. Third Edition.

 

 

Disclaimer: Clinical practice guidelines and algorithms at The 

Ohio State University Wexner Medical Center 

(OSUWMC) are standards that are intended to provide general 

guidance to clinicians. Patient choice and clinician judgment 

must remain central to the selection of diagnostic tests and 

therapy. OSUWMC’s guidelines and algorithms are reviewed 

periodically for consistency with new evidence; however, new 

developments may not be represented. 

 

Copyright © 2016. The Ohio State University Wexner Medical 

Center. All rights reserved. No part of this document may be 

reproduced, displayed, modified, or distributed in any form 

without the express written permission of The Ohio State 

University Wexner Medical Center. 

---

Document Outline

• Hepatorenal Syndrome Pg 1 Alg  10.2.14.pdf
  • Hepatorenal Syndrome Pg 1 Alg  10.2.14.vsd
    • Page-1