Diagnostik og behandling af kronisk pankreatit
Yüklə 358,72 Kb.
|
|
Diagnose og klassifikation af KP er beskrevet detaljeret i den emneopdelte gennemgang. Der er en række udløsende årsager til KP, hvor forhøjet alkoholforbrug er dominerende (godt 50%), men da disse patienter har flere komplikationer end patienter med andre udløsende faktorer, fylder de mere i den kliniske hverdag. Incidensen angives til 2-10/100.000 og prævalensen til 25-100/100.000, men sygdommen er formentlig betydeligt underdiagnosticeret. Derfor kan mange patienter med f.eks. diaré, borborygmi, mavesmerter eller diabetes have udiagnosticeret KP (1). Den tidlige fase er typisk domineret af smerter og recidiverende akut pankreatit med komplikationer hertil, hvor den senere fase er domineret af smerter, eksokrin og endokrin insufficiens. Sygdommen har stor betydning for livskvalitet og arbejdsevne, og mortaliteten er høj. Et nyligt dansk arbejde har vist at overdødeligheden er ca. 5 gange normalbefolkningens, hyppigst pga. cancer, hvor adenokarcinom i pancreas er dominerende. Der var også øget hyppighed af cerebrovasculær sygdom, kronisk lungesygdom, peptisk ulcus, diabetes, nyresygdom og frakturer (2). Behandling af KP er en specialistopgave, idet de mange komplikationer og konkurrerende lidelser kræver stor viden om mavetarmsystemet og adgang til endoskopisk/kirurgisk ekspertise. Blandt de vigtigste komplikationer er den eksokrine insufficiens med mangel på enzymer og nedsat bikarbonatsekretion, som kan føre til malabsorption og deraf følgende komplikationer. Den endokrine funktionsnedsættelse rammer ikke bare insulinsekretionen, men også en række andre hormoner, som er nødvendige for normal homeostase, såvel systemisk som lokalt i mavetarmkanalen. Smerter som følge af lokale komplikationer, inflammation eller nerveskader (neurogene) ses hos de fleste patienter og er vanskelige at behandle. Endelig er der en del lokale komplikationer som pseudocyster og stenose af ductus choledochus og ductus pancreaticus, som kræver gastroenterologisk ekspertise. Behandlingen er i dag multidisciplinær, idet gastroenterologen må inddrage faggrupper som diætister og endokrinologer – samt have et optimalt samspil med primærsektoren vedrørende smertebehandlingen. Desuden må der være tilgang til avancerede teknikker som ERCP, endoskopisk ultralyd og shockbølgebehandling. Pankreatologien er i en rivende udvikling, ikke mindst pga. nye metoder til diagnostik og behandling, men for at kunne give den optimale behandling er det nødvendigt at patienterne samles på de steder, hvor man har den nødvendige ekspertise og erfaring. Definitioner KP er en inflammatorisk sygdom i pancreas karakteriseret ved irreversibel fibrose, morfologiske forandringer og destruktion af det normale væv. Det typiske mikroskopiske billede er fibrose og acinar atrofi. Dette fører til eksokrin og endokrin insufficiens, men også ekstrapankreatiske komplikationer såsom malabsorption, smerter og manglende kontrol af den normale funktion af mavetarmkanalen. Der er ingen alment accepteret klinisk definition af KP, men man stiller diagnosen som en kombination af kliniske, billeddiagnostiske og funktionelle kriterier, og udviklingen indenfor billeddiagnostik har betydet, at man kan diagnosticere med langt større sikkerhed end tidligere.
Evidensniveau og kliniske rekommandationer “Evidens” og “Rekom” står for evidens og rekommandationsniveau jvf. De nyeste “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011” http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653. I det følgende er evidensniveau forkortet til “evidens”
Litteratursøgning blev gennemført i april-juni 2014 med vigtigste MESH termer: [chronic pancreatitis], [ethiology], [diabetes mellitus], [hemoglobin A, glycosylated], [cardiovascular disease], [glucose intolerance] [hereditary], [pancreatic cancer], [screening], [surveillance], [complications], [fractures], [osteoporosis], [undernutrition], [weight], [metabolism], [malabsorption], [pancreatic enzyme therapy], [proton pump inhibitor], [pain], [analgesics], [pain treatment], [magnetic resonance imaging], [secretin stimulation]
1) Hvordan klassificeres kronisk pankreatit? En systematisk tilgang til erkendelse af ætiologien til KP kan opnås ved anvendelse af TIGAR-O klassifikationssystemet fra 2001, figur 1 (1). Man bør kunne erkende en årsag hos 80 % med pankreatit. Faktorer der kan bevirke akut pankreatit kan også ofte resultere i KP, idet det ofte afhænger af, hvor stor skade den akutte pankreatit forvolder pancreas vævet, om der udvikles KP. Figur 1. TIGAR-O klassifikations systemet
Klinisk rekommendation
2) Hvad er årsagen til kronisk pankreatit? Toksisk-metaboliske Alkohol anses for at være årsag til ca. 50-70% af alle tilfælde med KP, men andelen er markant faldende (3). Det er fortsat til diskussion, hvor stort alkoholindtaget skal være for at man risikerer at udvikle KP, men ofte anføres 80 g eller mere alkohol dagligt i en periode på 6-12 år. Tobaksrygning har de senere år vist sig sikkert at accelerere progressionen af KP, men der er ikke enighed om hvor store mængder tobak der skal til (5). Hyperkalkæmi som ved primær hyperparatyreoidisme kan give KP, men årsagssammenhængen er ikke helt klar (6). Hæmokromatose er den hyppigste genetiske sygdom blandt kaukasiere (1 pr. 220-250). Jernaflejring i organer, herunder pancreas, kan resultere i KP og sekundær diabetes (7). Hyperlipidæmi eller S-triglyceridniveauer > 11,3 mmol/l kan bevirke akut pankreatit og dermed formentlig siden KP, men patogenesen er uklar (8). Nyresvigt kan bevirke akut pankreatit, årsagen synes at være multifaktoriel. Gentagne anfald kan resultere i KP. P-amylase udskilles renalt, og kan derfor være forhøjet ved dårlig nyrefuntion uden at patienten nødvendigvis har akut pankreatit (9). Medicin af forskellig slags kan bevirke akut, og formentlig i visse tilfælde, KP. Eksempler er salicylat, 5-ASA, sulfasalazine og azathioprin. Toksiner som skorpiongift, methylalkohol og visse insekticider kan på tilsvarende vis bevirke KP (10). Idiopatiske Andelen af patienter med idiopatisk KP er stigende fra ca. 15 til 25% de senere år (4). Gruppen deles ofte i tidligt eller sent debuterende kronisk idiopatisk pankreatit ved alderen 30 år. Tidligt debuterende idiopatisk pankreatit er ofte karakteriseret ved prolongerede, svære smerter, men morfologisk og funktionel pancreasskade ses ikke så hyppigt. Patienter med sent debuterende idiopatisk KP har færre smerter, ofte præsenterer de sig primært med ekso- og/eller endokrin insufficiens. Tropisk idiopatisk KP ses hos patienter fra tropiske regioner, ofte debuterer de i en ung alder. SPINK1- og CTRC-mutationer er associerede med, men ikke alene forårsagende tilstanden (11). Genetiske PRSS1-mutationer i humant, kationisk trypsinogen genet bevirker på autosomal dominat vis (ca. 80% penetrans), akut recidiverende, og hos ca. 50%, KP. Patienter med denne mutation har hereditær pankreatit, men 20% får diagnosen ved at opfylde følgende kriteriumkompleks, hvor sygdommen optræder i:
Ved erkendelse af hereditær pankreatit anbefales det at henvise patienten til videre genetisk vejledning og evt. tilbud om opfølgning i projektregi ved Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme S samt Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital. Her skannes bugspytkirtlen rutinemæssigt ved endoskopisk ultralyd mhp. tidlig erkendelse af evt. pancreascancerudvikling grundet høj risiko for udvikling af dette. SPINK1-, CTRC- og CFTR-mutationer ses ved genetisk betinget eller associeret pankreatit men betegnes ikke hereditær pankreatit. - SPINK1-mutationer anses for at være sygdomsmodificerende og ikke i sig selv sygdomsgivende, idet 1-2% af almen befolkningen har dem, og kun 1-2% af disse udvikler pankreatit. SPINK1 kan inaktivere 20 % af det totale trypsin og kaldes også “first line of defence against pancreatitis”, ved mutationer tabes denne funktion. - CTRC- eller chymotrypsin C-mutationer bevirker tab af ”second-line of defence against pancreatitis” idet CTRC normalt hindrer intraacinær aktivering af trypsinogen og dermed udvikling af akut pankreatit. - CFTR-mutationer, der er kendt årsagsmekanisme ved cystisk fibrose rammer en cAMP reguleret chloridkanal, der påvirker bikarbonat og vandpassagen, og kan i nogle tilfælde give lungesymptomer, i andre tilfælde ses akut recidiverende pankreatit eller blot kronisk/atrofisk pankreatit. Mekanismen for dette er ikke helt kendt. Ved erkendelse af CFTR-mutationer bør patienten henvises til enklinisk genetisk fdeling for videre genetisk vejledning og udredning, ligesom man skal være opmærksom på udvikling af KP hos et mindretal af patienterne.
PRSS1- SPINK1- CTRC- og CFTR-mutations undersøgelser kan rekvireres via linket http://www.ouh.dk/wm341299 Autoimmune Autoimmun pankreatit (AIP) giver i det akutte stadie ofte icterus grundet ekstrahepatisk galdegangsobstuktion, der kan være fokal eller diffus pancreasforstørrelse billeddiagnostisk, histologisk ses lymfoplasmatisk infiltration og fibrose samt karakteristiske forandringer i de venøse blodkar (obliterativ flebit), samtidig med at der er god klinisk og billeddiagnostisk regression af forandringerne efter steroidbehandling. Nogle går dog i remission spontant.I den kroniske fase ses pankreasatrofi og tiltagende fibrose, gangdilatation og kalcifikationer ses sjældent. Denne pankreatit er ofte uden smerter, og diagnosen er svær at stille i dette stadie. Man inddeler autoimmune pankreatitter i 2 undergrupper, Type 1 eller lymfoplasmatisk skleroserende pankreatit: denne anses for at være en IgG4-relateret systemsygdom. IgG4 > 2 gange øvre referenceværdi tyder stærkt på type 1 AIP. Type 2 eller idiopatisk duct-centrisk pankreatit: denne anses for at være en pankreasspecifik sygdom, IgG4 er ikke eleveret. (13)
Yüklə 358,72 Kb. Dostları ilə paylaş:
|