Doç. Dr. Serbülent Gökhan beyaz

Doç.Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ

• Doç.Dr. Serbülent Gökhan BEYAZ

• Spinal kordun ve zarları ?....

Dura: periostal tabaka ve spinal kordu örten tabakadan oluşur. Foramen magnum ile S2 vertebra arasında uzanır.

• Dura: periostal tabaka ve spinal kordu örten tabakadan oluşur. Foramen magnum ile S2 vertebra arasında uzanır.

• Araknoid: ikinci tabaka dura ile subdural aralığı oluşturur ve S2 hizasında sonlanır.

• Pia mater: çok ince vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca yapışıktır. Araknoid ve pia arası subaraknoid aralıktır ve BOS bulunur.

• Beyin Omurilik Sıvısının özellikleri

Lateral ve 3. ventriküllerdeki koroid pleksuslarda kanın ultrafiltrasyonu sonucu oluşur.

• Lateral ve 3. ventriküllerdeki koroid pleksuslarda kanın ultrafiltrasyonu sonucu oluşur.

• Toplam iktarı 120-150 ml’dir.

• 500-800 ml/gün üretilir.

• Aynı miktar araknoid villuslarca venöz dolaşıma absorbe edilir.

• Oturur pozisyonda basıncı 15-20 cmH2O kadardır.

• Serebral kan akımında artma, venöz sinüslerdeki basınçta artma veya arteriyel basınçta otoregülasyonu bozacak derecedeki artma ile BOS basıncı yükselebilir.

• Spinal kordun kanlanması nasıldır?

Anterior spinal arter ( Adamkiewicz arteri); kordun 2/3 ön kısmını besleyen tek arterdir. Vertebral arterden kaynaklanır. %80 soldadır ve hasarında motor lezyon oluşur.

• Anterior spinal arter ( Adamkiewicz arteri); kordun 2/3 ön kısmını besleyen tek arterdir. Vertebral arterden kaynaklanır. %80 soldadır ve hasarında motor lezyon oluşur.

• Posterior spinal arter; posterior inferior serebral arterden kaynaklanır ve kordun 1/3 arka kısmını besler.

• Dermatom……….

Subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile oluşan bloktur.

• Subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile oluşan bloktur.

• Lokal anestezik sinir köklerini ve dorsal kök gangliyonlarını etkiler.

• Elde edilen sensoriyal blok seviyesi genellikle motor bloktan 2 segment daha yüksektir.

• Pregangliyonik sempatik lifleri ise sensoriyal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendiğinden sempatik bloğun seviyesi daha yüksektir.

Etki ilaca bağlı olarak 3-5 dk içinde başlar.

• Etki ilaca bağlı olarak 3-5 dk içinde başlar.

• Etki süresi;

• lidokain 1-1.5 saat

• Prilokain 1-1.5 saat

• Bupivakain 3-4 saat

• Spinal anestezi düzeyini etkileyen faktörler nelerdir?...

İlaca ait özellikler; lokal anestezik ajanın barisitesi, enjeksiyonun hızı, dozajı, barbotaj oluşturulması.

• İlaca ait özellikler; lokal anestezik ajanın barisitesi, enjeksiyonun hızı, dozajı, barbotaj oluşturulması.

• Hastaya bağlı faktörler; yaşı, boyu, ağırlığı, pozisyonu, karın içi basıncının artması, iğnenin yönü.

Bromage skalası

• Bromage skalası

• 0= hiç paralizi yok,

• 1= dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz

• 2=ayaklarını hareket ettirebilir, dizini bükemez

• 3=tam paralizi vardır

Alt ekstremite cerrahileri

• Alt ekstremite cerrahileri

• Alt karın ve perinedeki girişimler

• Sezeryan, vajinal doğum

Hipovolemi, dehidratasyon,

• Hipovolemi, dehidratasyon,

• Girişim bölgesinde lokal enfeksiyon, septisemi,

• Kanama diyatezi,

• Kafa içi basıncının arttığı durumlar,

• Hastanın işlemi kabul etmemesi,

• Nörolojik hastalıklar

• Spinal anestezinin sistemik etkileri ve komplikasyonları

Kardiyovasküler etkileri;

• Kardiyovasküler etkileri;

• sempatik denervasyon ve hipotansiyon (arteriyel ve venöz tonus kaybı),

• bradikardi (pregangliyoner kardioakseleratör liflerin blokajı), kardiyak arrest,

• koroner kan akımında azalma (OAB azalma nedeni ile),

• serebral, renal ve hepatik dolaşımda azalma (OAB azalma nedeni ile).

Solunumsal etkileri;

• Solunumsal etkileri;

• Karın ve göğüs duvarının paralizisi

• Yüksek spinal bloklarda solunum merkezinin hipoperfüzyonu

• Postspinal Başağrısı;

• BOS kaçağına bağlı, ağrıya duyarlı yapıların gerilmesi nedeni iledir.

• İğnenin kalınlığı, hastanın cinsiyeti, yaşı etkilidir.

• Genellikle frontal bölgededir, ayağa kalkmakla artar.

Nörolojik komplikasyonlar;

• Nörolojik komplikasyonlar;

• Ciddi, kalıcı nörolojik hasar nadirdir,

• İskemi, direk travma ve kimyasal hasar nedeni ile oluşabilir.

• Kronik adesif araknoidit

• N abdusens’in etkilenmesine bağlı diplopi, fotofobi ve bulanık görme.

Bulantı ve kusma;serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem sırasındaki organ çekilmelerine bağlı gelişebilir.

• Bulantı ve kusma;serebral hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi işlem sırasındaki organ çekilmelerine bağlı gelişebilir.

• Sırt ve bel ağrısı

• İdrar retansiyonu;S2-4 segment blokajı ile olur.

• Gastrointestinal sistem; parasempatik tonus hakimiyetine bağlı barsak kontraksiyonlarında artış olur.

• Nöroendokrin sistem; T5 düzeyinde blok cerrahiye nöroendokrin yanıtı ortadan kaldırır.

• Enfeksiyon; Menenjit. nadirdir.

• EPİDURAL ANESTEZİ

• Epidural aralık ?…..

Dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır.

• Dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır.

• Foramen magnum ile sakrokoksigeal membran arasında uzanır.

• Servikal bölgede 1-1.5, torakalde 2.5-3, lomber bölgede 5-6 mm genişliğindedir.

• Erişkinde cilt-epidural aralık mesafesi yaklaşık 4-5 cm’dir.

Yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikler bulunur.

• Yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikler bulunur.

• Vertebral kanalın venleri geniş ve zengin bir venöz pleksus oluşturup epidural aralığın anterolateralinde bulunur.lokal anestezik veya hava bu venlerle kalbe veya beyne ulaşabilir.

• Venöz pleksus karın içi basıncının arttığı durumlarda genişler, epidural aralık daralır.

Torasik bölgede enfazla sakral bölgede en az olmak üzere hastaların % 80’inde epidural bölgede negatif basınç vardır.

• Torasik bölgede enfazla sakral bölgede en az olmak üzere hastaların % 80’inde epidural bölgede negatif basınç vardır.

• Lomber bölgede –(0.5-1.0) cmH2O

• Torakal bölgede –(2.0-3.0) cmH2O

• Sakral bölgede 0

Spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesi ile oluşur.

• Spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken epidural aralıkta anestetize edilmesi ile oluşur.

• Torakal, lomber veya kaudal bölgeden uygulanabilir.

• Epidural anestezinin etki mekanizması nedir?...

Spinal sinirlerin koruyucu dural kılıflarını yitirdikleri intervertebral foramen esas etki yeridir.

• Spinal sinirlerin koruyucu dural kılıflarını yitirdikleri intervertebral foramen esas etki yeridir.

• Lokal anesteziğin bir kısmı durayı geçerek spinal anestezideki gibi etki gösterebilir.

• Epidural anestezi düzeyini etkileyen faktörler….

Enjeksiyonun yeri

• Enjeksiyonun yeri

• Lokal anesteziğin hacmi(torasik segmentler için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için 2.5 ml/segment)

• İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı

• Enjeksiyonun hızı

• Hastanın pozisyonu

• Yaş (intervertebral foramenlerin kapanıp, damarların aterosklerozundan dolayı)

• Karın içi basıncının artışı

• Hastanın boyu

• EPİDURAL ARALIĞIN TANINMASI

Negatif basınç yönteleri;Asılı damla tekniği,manometrik yöntem

• Negatif basınç yönteleri;Asılı damla tekniği,manometrik yöntem

• Direnç kaybı yöntemi

Genellikle yan pozisyon tercih edilir, oturur pozisyonda da yapılabilir.

• Genellikle yan pozisyon tercih edilir, oturur pozisyonda da yapılabilir.

• İşaret noktaları belirlenerek sterilite sağlanır.

• 16-18 G iğneler tercih edilir.

• Genellikle direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural mesafeye ulaşılır.

• Kan veya BOS gelişi kontrol edilir.

Test dozu ile aralık doğrulanır.

• Test dozu ile aralık doğrulanır.

• Epidural aralığa kateter yerleştirilerek devamlı epidural anestezi sağlanabilir.

• Epidural iğnenin içinden geçen başka bir iğne ile kombine spinal-epidural anestezi sağlanabilir.

• uzun sürecek cerrahi girişimler

• Postoperatif analjezi

• Ağrısız doğum

• Kronik ağrılar

Cerrahi endikasyonlar; torasik, abdominal, ürolojik, alt ekstremite girişimleri

• Cerrahi endikasyonlar; torasik, abdominal, ürolojik, alt ekstremite girişimleri

• Obstetrik endikasyonlar; sezaryan, ağrısız doğum

• Terapotik endikasyonlar; postoperatif analjezi, kronik ağrılar

Kesin kontraendikasyonlar;

• Kesin kontraendikasyonlar;

• Girişim bölgesinde lokal enfeksiyon, septisemi,
• Kanama diyatezi, antikoagülan kullanımı
• Nörolojik hastalıklar
• Hipovolemi, şok
• Hastanın girişimi reddetmesi,
• Şiddetli aort stenozu, şiddetli mitral stenozu

Rölatif kontraendikasyonlar;

• Rölatif kontraendikasyonlar;

• Vertebral kolonun yapısal bozuklukları
• Bel ağrısı
• Hasta ile koopere olunamaması,

• Epidural anestezinin komplikasyonları?..

Bel ağrısı

• Bel ağrısı

• Postspinal baş ağrısı

• Üriner retansiyon

• Transient nörolojik semptomlar

• Yüksek veya total spinal anestezi

• Sistemik toksisite

• Epidural hematom

• Enfeksiyon (epidural apse veya menenjit gibi SSS enfeksiyonları)

• Kateterin kopması, yanlış yerleştirilmesi

• Kaudal anestezi……

Lokal anestezik veya opioid ajanın sakral hiatus yolu ile sakral epidural aralığa verilmesi ile oluşur.

• Lokal anestezik veya opioid ajanın sakral hiatus yolu ile sakral epidural aralığa verilmesi ile oluşur.

• Pediyatrik olgularda sakral kemik posterior arkusları tam olarak birleşmediğinden kaudal girişimi daha kolaylaştırır.

• İleri yaşlarda sakrokoksigeal ligamentin kalsifikasyonu işlemi güçleştirir

Perineal girişimler,

• Perineal girişimler,

• inguinal veya femoral herni onarımları

• sünnet gibi ürolojik girişimler

• anorektal cerrahiler

Periferik sinir blokları

• pleksus cervikalis

• pleksus brakialis (interskalen, supraklavilar, infraskapular)

• Paravertebral sinir blokları (cervikal, torakal, lumbar)

• pleksus lumbosakralis (Psoas komparman)

• Axiller sinir bloğu (Radial, ulnar, median sinirler)

• Femoral sinir bloğu

• Siyatik sinir bloğu

• Popliteal sinir bloğu