Doktrinarna stališČA

KOMBINIRANI GLASOVNI IN MULTIPLI MOTORIČNI TIKI

(DE LA TOURETTE)

Sinonim: sindrom Gilles de la Tourette

Definicija: Ekstrapimidni sindrom z javljanjem večinoma hitrih in kratkih nehotenih zgibkov (tikov), predvsem v področju obraza in glave, kombiniranih z vokalizacijami, lahko tudi s koprolalijo, kopropraksijo in obsesivno kompulzivnimi motnjami ter hiperaktivnostjo in motnjami pozornosti.
Osnovni podatki:

• 
  je ena najpogostejših motenj gibanja s prevalenco 1-10/1000.
  
• 
  je avtosomno dominantno dedna z za spol specifično penetranco.
  
• 
  štirikrat pogostejša pri moških.
  
• 
  začne se v otroštvu (povprečno v 7. letu) ali zgodnji adolescenci, najbolj je izražena v adolescenci in se z leti umiri. (Za postavitev diagnoze se mora pričeti pred 21 letom in trajati vsaj 1 leto).
  
• 
  če tiki izzvenijo, se v odrasli dobi redko ponovno pojavijo.
  
• 
  če trajajo še po 15. letu, pogosto preidejo v kronično stanje.
  
• 
  značilni so zagoni in umiritve kliničnih znakov.
  

Klinična slika:

Tiki:

• 
  nenadni, prehodni, stereotipni, običajno kratki zgibki, ki se ponavljajo v neenakomernih časovnih intervalih.
  
• 
  so lahko motorični (mežikanje, dviganje obrvi, kazanje jezika, grimasiranje, stiskanje pesti, brcanje, dotikanje,….) ali vokalni (stokanje, kruljenje, puhanje, sopenje, pokašljevanje,…).
  
• 
  enostavni ali kompleksni (npr. kompleksni vokalni: eholalija, palilalija, koprolalija; npr. kompleksni motorični: skakanje, stresanje z glavo, vohanje rok, kopropraksija …).
  
• 
  bolnik običajno čuti notranjo nujo po gibu.
  
• 
  za krajši čas jih bolniki lahko hoteno ustavijo.
  
• 
  so pogostejši med psihično obremenitvijo, redki so v spanju.
  

Vedenjske motnje:

• 
  te najbolj prizadanejo bolnika v socialnem življenju
  
• 
  obsesivno-kompulzivna motnja
  
• 
  motnje pozornosti in hiperaktivnost
  

Etiologija:

• 
  dedna okvara v delovanju bazalnih ganglijev
  

Diagnoza:

• 
  klinična
  

Diferencialna diagnoza:

• 
  kronični tiki
  
• 
  prehodni tiki
  
• 
  postencefalitični tiki
  
• 
  Huntingtonova horea
  
• 
  Sydenhamova horea
  
• 
  po poškodbi glave
  
• 
  zastrupitev s CO
  
• 
  nevroakantocitoza
  
• 
  hipertiroidizem
  
• 
  cerebralna paraliza
  
• 
  sindromi mentalne retardacije
  
• 
  Wilsonova bolezen
  
• 
  zdravila (levodopa, nevroleptiki, karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton, poživila)
  

Obravnava:
- ambulantna, pri nevrologu

Zdravljenje:

Nemedikamentozno:

• 
  svetovanje (edukacija svojcev in drugih, ki so v stiku z bolnikom)
  
• 
  psihoterapija
  

Medikamentozno:

• 
  je potrebno redko.
  
• 
  odmerki zdravil so zelo individualni. Podajamo le okvirne doze. V primeru bolj kompleksne simptomatike in zdravljenja bolnika napotimo v Center za ekstrapiramidne bolezni.
  
• 
  zdravljenje tikov (predvsem nevroleptiki, klonidin, tetrabenazin, antagonisti Ca). Med nevroleptiki je najpogosteje uporabljan haloperidol (Haldol): 0.25 mg p.o. pred spanjem, dozo postopno zvišujemo (za 0.25 mg na teden) do doze 2 mg dnevno oziroma do maksimalne doze 8-16 mg štirikrat dnevno. Pogosti so stranski učinki (letargija, kognitivne motnje). Dober učinek lahko dosežemo tudi s pimozidom (Orap), kjer je potrebna zelo individualna titracija in, klozapinom (Leponex) (pričnemo s 25 mg in nato individualno odmerjamo). Klonidin (Catapresan) uvajamo z odmerkom 0.1 mg dnevno in po potrebi postopno zvišujemo dozo do 2 mg dnevno. Maksimalno izboljšanje se lahko pojavi šele po 6 mesecih. Stranski učinki so sedacija, utrujenost, posturalna hipotenzija. Ukinjanje zdravila naj bo počasno zaradi nevarnosti arterijske hipertenzije.
  

1. 
   zdravljenje obsesivno-kompulzivne motnje (predvsem inhibitorji serotoninskega prevzema; fluoksetin (Fluval, Portal, Prozac - 20 - 40 mg))
   
2. 
   zdravljenje motenj pozornosti in hiperaktivnosti (predvsem klonidin, triciklični antidepresivi - imipramin do 50 mg, stimulansi - metilfenidat 0.1 - 0.4 mg/kg)
   

Injekcije botulina v prizadete mišice

Zelo redko je indicirana stereotaktična kirurška terapija.

Klasifikacija / šifriranje:
MKB 10: F 95.2

Priporočeno slovstvo:
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.

Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Kaplan HI, Sadock BJ. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Baltimore:

Williams&Wilkins, 1996.

Avtorja:

asist. mag. Maja Trošt, dr. med.

doc. dr. Zvezdan Pirtošek, dr. med.

MALIGNI NEVROLEPTIČNI SINDROM (MNS)

Definicija: MNS je pojav generaliziranega rigorja in akutne hipertermije ob zdravljenju z D2-dopaminskimi antagonisti (npr. nevroleptiki), ali po odtegnitvi dopaminskih agonistov (npr. pri parkinsoniku); v 90 % se pojavi v prvih štirih tednih.

MNS je življenje ogrožujoče stanje!

Epidemiologija:

• 
  2-krat pogostejši pri moških
  
• 
  mortaliteta: 10-30 % (višja, če MNS traja dlje!)
  
• 
  riziko: dehidracija, metabolne motnje
  

Klinična slika:

• 
  visoka telesna temperatura
  
• 
  motnje zavesti
  
• 
  rigidno zvišan mišični tonus
  
• 
  avtonomne motnje (tahikardija, motnje srčnega ritma, tahipneja, labilen krvni tlak)
  
• 
  vrhunec znaki dosežejo v 72 urah
  
• 
  pri peroralni terapiji MNS lahko traja do 2 tednov, pri depot preparatih pa do 1,5 meseca
  

Mehanizem:

• 
  pojavi se lahko kadarkoli med jemanjem nevroleptikov oziroma depletorjev dopamina - od par dni do več let po uvedbi.
  
• 
  pojavi se lahko po hitri ukinitvi dopaminergičnih zdravil (levodopa, dopaminski agonisti) oziroma amantadina.
  
• 
  simptomi so posledica zmanjšane dopaminergične transmisije v nigrostriatalnih poteh (rigidnost), hipotalamusu in suprarenalki (avtonomna disregulacija) in mezokortikolimbičnih poteh (psihične motnje).
  

Etiologija:

• 
  MNS je redka komplikacija zdravljenja z nevroleptiki ali hitre ukinitve dopaminskega zdravljenja oziroma zdravljenja z amantadinom pri ekstrapiramidnih bolnikih.
  
• 
  pojavi se lahko po preveliki dozi antiholinergikov in pri zdravljenju z litijem
  
• 
  pojavi se pri 1% bolnikov zdravljenih z nevroleptiki.
  

Diagnoza:

• 
  klinična
  
• 
  laboratorijska: zvišana koncentracija CK v serumu.
  
• 
  priporočeni laboratorijski testi krvi: elektroliti, glukoza, sečnina, kreatinin, testi koagulacije.
  
• 
  priporočeni laboratorijski testi urina: mioglobin.
  
• 
  v primeru nejasne motnje zavesti: CT glave.
  
• 
  likvorski izvid je običajno normalen.
  

Diferencialna diagnoza:

• 
  meningitis, encefalitis, sepsa
  
• 
  maligna hipertermija
  
• 
  distonična reakcija
  
• 
  tetanus
  
• 
  vročinska kap
  
• 
  zastrupitev s strihninom
  
• 
  vaskularni dogodek v CŽS
  
• 
  fatalna katatonija
  
• 
  tirotoksikoza
  
• 
  steklina
  

Zdravljenje:
Prva pomoč:

• 
  ABC program oživljanja
  
• 
  vstavitev venskega kanala
  
• 
  ustrezna oksigenacija
  
• 
  monitoriranje srca
  
• 
  i.v. benzodiazepini (visoke doze diazepama ali lorazepama)
  
• 
  če se stanje ne izboljšuje je potrebno bolnika intubirati in relaksirati; relaksanti: vekuronij (Norcuron): 0.1-0.3 mg/kg, pankuronij (Pavulon): 0.1-0.15 mg/kg.
  
• 
  hlajenje
  
• 
  i.v. hidracija z ringer laktatom ali fiziološko raztopino.
  

Nadaljnji ukrepi:

• 
  sprejem bolnika na oddelek intenzivne terapije.
  
• 
  prekinitev zdravljenja z nevroleptiki.
  
• 
  sproščanje mišične rigidnosti:
  

bromokriptin/Bromergon - (dopaminski agonist): 20-30 mg dnevno, per os, v štirih odmerkih

dantrolen/Dantrium - (blokator sproščanja Ca iz sarkoplazemskega retikuluma): 1 mg/kg telesne teže v hitri infuziji nato ponavljanje enake doze do izboljšanja ali do maksimalne doze 10 mg/kg; naslednje dni za preprečevanje ponovitev:

dantrolen 1-2 mg/kg štirikrat dnevno per os (znaki lahko trajajo še 10 dni ali dlje po ukinitvi terapije z nevroleptiki, še posebej pri depo nevroleptičnih preparatih)

POZOR:

• 
  antiholinergiki so kontraindicirani!
  
• 
  prepoznavanje komplikacij (rabdomioliza, dihalna odpoved, akutna ledvična
  

odpoved)

Preventivni ukrepi:
Če imamo v bolnišnici bolnika, pri katerem obstaja možnost nastopa MNS (nenadna ukinitev dopaminergičnega zdravljenja!), mu uvedemo domperidon (Tametil), ki bo preprečil periferne stranske učinke dopaminergične terapije. V kolikor nato pride do MNS, ga lahko zdravimo z apomorfinom s.c. Če je bolnik dobival apomorfin že prej, mu injiciramo njegov znan odmerek. Sicer pričnemo z 2 mg s.c. in nato višamo odmerek vsake ½ ure za 2 mg, do maksimalne doze 10 mg.

Nadaljnji ukrepi:
Morebitno ponovno zdravljenje z nevroleptiki po možnosti šele po 2 tednih, po možnosti s »šibkejšimi«, nižjimi odmerki ...


Klasifikacija / šifriranje:
MKB 10: G 21.0
Literatura:
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.
Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Kaplan HI, Sadock BJ. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Baltimore: Williams&Wilkins, 1996.

Avtorja: asist. mag. Maja Trošt, dr. med.

doc. dr. Zvezdan Pirtošek, dr. med.
PARKINSONOVA BOLEZEN (PB)


Sinonimi: Paralysis agitans, Idiopatski parkinsonizem

OSNOVNI PODATKI

Parkinsonova bolezen (PB) je nevrodegenerativna bolezen neznane etiologije, pri kateri prihaja do pomanjkanja dopamina zaradi degeneracije celic v substanciji nigri.

Incidenca je 10 - 20/100.000

Prevalenca je 200/100.000

Sklepamo, da je v Sloveniji več kot 4000 bolnikov s parkinsonizmom, vsako leto pa jih na novo zboli 400.

S statističnimi metodami, ki upoštevajo pričakovano življenjsko dobo (74 do 79 let) je moč izračunati riziko določene populacije, da zboli za Parkinsonovo boleznijo. Ta riziko je za Evropejce 2.400/100.000, oz. 2.4%. To pomeni, da bo od sedanjih dveh milijonov Slovencev 50.000 nekoč zbolelo za to boleznijo.

Študije kažejo, da zboli nekoliko več moških kot žensk.

KLINIČNA SLIKA
Znaki in simptomi:
Glavni znaki:

• 
  Bradikineza
  
• 
  Rigidnost
  
• 
  Tremor v mirovanju
  
• 
  Motnje ravnotežja
  

Drugi pridruženi znaki:

• 
  Posturalni in akcijski tremor
  
• 
  Govor: tih, monoton, zabrisan
  
• 
  Očesni gibi: redkejše mežikanje, blefarospazem, lomljeno sledenje, omejen pogled navzgor
  
• 
  Seboreja
  
• 
  Motnje avtonomnih funkcij (obstipacija, inkontinenca, impotenca)
  
• 
  Depresija
  
• 
  Bradifrenija ali demenca
  
• 
  Motnje hoje (moteni sinkinetični gibi rok, težave pri obračanju, zamrznitve, festinacija)
  
• 
  Upognjenost navzpred
  
• 
  Propulzija, retropulzija
  
• 
  Mikrografija
  
• 
  Brezizrazen obraz ("maska")
  
• 
  Slinjenje
  
• 
  Senzorične motnje in bolečina
  

Patogeneza:

Pomanjkanje dopamina zaradi degeneracije dopaminergičnih celic substancije nigre (1% letno)

Etiologija:

Neznana

DIAGNOZA
Osnovna navodila: diagnoza je klinična, na osnovi vsaj dveh od štirih znakov:

tremor v mirovanju

rigidnost

bradikineza

moteno ravnotežje
Laboratorij:

Ni specifičnih testov

Patološki izsledki:

Pri obdukciji možganov je najti za PB značilne patološke spremembe (Lewy-jeva telesca)

Slikanje / posebni testi:

Izvidi CT/MRT so normalni in so lahko metoda izključitve drugih parkinsonizmov, PET pa razkriva precej značilne abnormnosti (za diagnozo test ni nujen. V Sloveniji ga ne delamo). Pozitiven dopaminergični test (apomorfin, levodopa) močno podpira diagnozo PB.

Diagnostični postopek:

Dober klinični pregled, izključitev drugih parkinsonizmov ali tremorjev. Za opis bolezenskih znakov lahko uporabimo semikvantitativne lestvice (Hoehn-Yahr, UPDRS). Proti idiopatski Parkinsonovi bolezni govorijo zlasti motnje pogleda navzgor, hude avtonomne motnje, cerebelarne motnje, piramidni znaki in kortikalne motnje.

Diferencialna diagnoza:
Pri tremorozni obliki:

• 
  esencialni tremor
  
• 
  drugi tremorji
  

Pri akinetično-rigidni obliki:

• 
  parkinsonizem plus (multipla sistemska atrofija, progresivna supranuklearna paraliza, kortikobazalna degeneracija, bolezen Lewy-jevih telesc)
  
• 
  parkinsonizem v okviru drugih degenerativnih bolezni (Huntingtonova bolezen, Alzheimerjeva bolezen, nevroakantocitoza)
  
• 
  sekundarni parkinsonizmi (zdravila - zlasti nevroleptiki, encefalitis, Wilsonova bolezen, normotenzivni hidrocefalus, hipoparatireoidizem, multipli infarkti, strupi, tumorji)
  
• 
  psihogeni parkinsonizem
  

ZDRAVLJENJE:
Bolnika zdravimo celo življenje, zdravljenje je substitutivno in simptomatsko.
Vzročnega zdravljenja ni; nevroprotektivno zdravljenje še ni zanesljivo dokazano.
Oblika zdravstvene obravnave:

Diagnozo postavi nevrolog, lahko po ambulantni obravnavi. Bolnik bo v prvih letih svoje bolezni potreboval ambulantno obravnavo pri svojem splošnem zdravniku, vsaj enkrat letno pa kontrolo pri nevrologu - ta bo prilagodil odmerek zdravila in preveril diagnozo.

Kasneje in pri težjih oblikah bolezni je potrebno bolnika predati nevrologu s posebnimi izkušnjami za zdravljenje ekstrapiramidnih motenj, lahko v terciarnemu centru, kjer bo bolnik po potrebi obravnavan ambulantno, v dnevni bolnišnici ali na oddelku.
Začetno zdravljenje:

Bolnika pričnemo zdraviti, ko ga bolezen prične motiti pri vsakdanjih opravilih. Zdravilo izbora je levodopa (Nakom, Madopar), ki najbolj učinkovito izboljša znake bolezni.

Pri mlajših bolnikih je običajno zdravilo izbora dopaminski agonist (bromokriptin (Bromergon), pergolid (Permax), pramipexol (Mirapexin)), saj z njim lahko odložimo stranske učinke levodope.
Če pri kognitivno urejenem bolniku, mlajšem od 65 let, prevladuje tremor, se lahko odločimo za antiholinergik (biperidon (Akineton)).
Pri blažjih oblikah bolezni nekaj časa pomaga monoterapija z amantadinom (Symmetrel) ali inhibitorjem MAO-B selegilinom (Jumex). Selegilin utegne imeti tudi (sicer nedokazano) nevroprotektivno delovanje.
Zdravljenje v kasnejših obdobjih bolezni:

Bolnika mora obravnavati nevrolog, po možnosti specializiran za ekstrapiramidne bolezni. Bolnike s hudo obliko bolezni je potrebno obravnavati v terciarnem centru, kjer nadzorujejo odziv na zdravila, beležijo razvoj stranskih učinkov in uvajajo bolj diferentno terapijo. Ob zdravilih, ki smo jih že omenili v zgodnji fazi, zdaj prihajajo v poštev še zdravila, ki podaljšujejo učinek levodope (levodopa s podaljšanim učinkom, inhibitorji COMT), injekcije apomorfina, celodnevne subkutane infuzije apomorfina, infuzije amantadina. Pri izbranih bolnikih je uspešna operativna terapija (lezija ali stimulacija talamusa in paliduma ter stimulacija subtalamičnega jedra; preliminarno indikacijo za operacijo postavimo v terciarnem centru. Operacij sicer v Sloveniji ne izvajamo).

Urgentna pomoč:

Je pri bolniku s PB le redko potrebna: ob akinetičnih krizah dajemo apomorfin ali infuzije amantadina, ob hudih diskinezijah diazepam, ob delirantnih in drugih psihotičnih stanjih atipični nevroleptik, ob razvoju nevroleptičnega malignega sindroma pa apomorfin ali bromergon in dantrolen.

Bolnikova aktivnost:

V začetku bolezni ni potrebno omejevati bolnikove aktivnosti, v kasno fazi bolezni pa je aktivnost potrebno prilagoditi simptomom (n.pr. motnje ravnotežja, hoje…). Pri tem ima pomembno vlogo delovni terapevt (posebni stoli, dvignjena straniščna školjka, prilagojen jedilni pribor). Zmerna telesna vadba in po možnosti usmerjena fizioterapija je zelo priporočljiva v vseh fazah bolezni.

Prehrana:

V začetnih fazah bolezni ni omejitev. Kasneje lahko pride do motoričnih nihanj, ki jih delno povzroča tudi kompeticija levodope z amino kislinami iz hrane. Takrat lahko priporočimo zmanjšan vnos proteinov zjutraj in opoldne, bolnik pa naj jih nadomesti zvečer. Ustrezna prehrana v primeru zaprtja.

Učenje bolnika:

Pomemben vidik obravnave. Izvaja ga za PB specializirana medicinska sestra. Zdravljenje bo bolj uspešno, če bodo bolnik in svojci razumeli znake bolezni in učinek zdravil.

Posebej je učenje potrebno ob uvajanju parenteralnega zdravljenja z apomorfinom, ki ga bolnik izvaja doma sam, po svoji presoji.

ZDRAVILA
Lista zdravil, ki so - ali bodo v kratkem - na razpolago v Sloveniji:

levodopa/karbidopa (Nakom)

levodopa/benzerazid (Madopar)

entakapon (Comtan)

bromokriptin (Bromergon)

pergolid (Permax)

pramipeksol (Mirapexin)

ropinirol (Requip)

amantadin (Symmetrel, PK-Merz)

selegilin (Jumex, Juprenil)

biperiden (Akineton)

apomorfin (Apomorfin)
Kontraindikacije: gl. zdravilom priložen listek
Previdnost:

• 
  levodopa: ob uvajanju se lahko javijo dopaminergični stranski učinki (slabost, nočne more, halucinacije, psihoza, ortostatska hipotenzija ), pozni učinki pa se pojavijo pri 50% bolnikov po 4 - 5 letih zdravljenja (diskinezije, motorična nihanja, psihoza)
  
• 
  dopaminski agonisti: dopaminergični stranski učinki (gl. levodopa), Raynaudov fenomen, edem, retroperitonealna fibroza)
  
• 
  inhibitorji MAO (selegilin): dopaminergični stranski učinki
  
• 
  inhibitorji COMT (entakapon): dopaminergični stranski učinki, diareja
  
• 
  antiholinergiki: zmedenost, obstipacija, retenca urina, suha usta, glavkom
  

Zdravila, ki lahko poslabšajo PB: Nevroleptiki Butirofenoni (Haldol), Tioridazin (Melleril), Pimozid (Orap), Flupentixol (Fluanxol), Flufenazin (Moditen), Klorpromazin (Largactil), Antiemetiki Metoklopramid (Reglan), Tietilperazin (Torecan), Sulpirid (Eglonyl), Antihipertenzivi Reserpin (Brinerdin, Sinepres), Metildopa (Alatan),
Antagonisti kalcija:

Cinarizin (Stugeron)

Redkeje:

Litij karbonat, Tetrabenazin (Nitoman), Diazepam (Apaurin), Vinkristin (Oncovin), Amiodaron (Amiokordin, Cordarone), Piridostigmin (Mestinon), Fluoksetin (Prozac), Fluoruracil, Amfotericin (Amphocil)

Nadaljnja obravnava:

Za bolnike s težjo obliko PB je ob farmakološki potrebna tudi fizioterapevtska, delovna in logopedska obravnava. Taki bolniki potrebujejo timski pristop, ki ga skupaj z nevrologom koordinira za PB specializirana medicinska sestra.

RAZNO
Pridružena stanja:

• 
  depresija
  
• 
  demenca
  
• 
  psihoza
  

Dejavniki, povezani s starostjo:

• 
  pediatrični: pri parkinsonizmu v otroški dobi je pomembno izključiti sekundarne vzroke
  
• 
  geriatrični: pogosta bolezen starejšega obdobja
  

Pomembni naslovi:

Terciarni center za bolnike s PB: Center za ekstrapiramidne motnje, SPS Nevrološka klinika, Klinični center, Ljubljana
Društvo bolnikov s parkinsonizmom in drugimi ekstrapiramidnimi motnjami (Inštitut za klinično nevrofiziologijo, Klinični center, Zaloška 2, 1525 Ljubljana)

Odprti telefon (nevrolog, za PB specializirana medicinska sestra) za bolnike s PB: 01 522-1473 - vsak drugi in četrti torek v mesecu med 15.30h in 16.30h

Odprti telefon (socialna delavka) za bolnike s PB: 01 522-1524 - vsak ponedeljek med 11h - 12h
Glasilo bolnikov s PB: Trepetlika

Internet: http://www.5mcc.com

Klasifikacija / šifriranje:

MKB 10: G 20.0

Priporočena literatura:

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.

Avtor: doc. dr. Zvezdan Pirtošek, dr. med.

SINDROM NEMIRNIH NOG (SNN)


Opis: SNN predstavljajo neprijetni občutki v spodnjih udih, najprej in predvsem v mirovanju in zvečer, ki silijo bolnika k premikanju nog. Sorodna je motnja, ki jo imenujemo »periodični gibi v spanju«. Motnji sta predvidoma dve obliki enake disfunkcije CŽS, ki je bodisi idiopatska, dedna ali simptomatska.