Doktrinarna stališČA

Epilepsije in motnje zavesti

EPILEPTIČNI NAPADI IN EPILEPSIJE

OSNOVE

OPIS:

• 
  Epileptični napadi: nenadne motnje v delovanju živčevja, ki se kažejo kot motnje gibanja, zaznavanja, obnašanja, zavesti kar je posledica nenormalne električne aktivnosti v možganih. Te motnje so praviloma časovno omejene in popolnoma reverzibilne.
  
• 
  Epilepsije: bolezenska stanja pri katerih se ponavljajo (večinoma spontani) epileptični napadi
  

Razvrstitev epileptičnih napadov

1. 
   Parcialni napadi: a) enostavni – brez motenj zavesti
   

b) kompleksni – z motnjo zavesti

2. 
   Generalizirani napadi (bilateralno simetrični in brez žariščnega začetka)
   
3. 
   Nerazvrščeni napadi
   

Prizadeti sistem: centralni živčni sistem

Dedovanje: 3 krat večja verjetnost epilepsije pri bližnjih sorodnikih z epilepsijo

Incidenca/prevalenca v SLO (ocena po podatkih domače študije pri otrocih in mladostnikih ljubljanske regije in glede na podatke tujih študij):

• 
  20000 bolnikov z epilepsijo
  
• 
  30-50 na 100.000 prebivalcev na leto
  
• 
  500-1000 na 100.000 prebivalcev (0,5-1% razširjenost – prevalenca – epilepsije)
  
• 
  10-20% ima terapevtsko rezistentno epilepsijo
  

Starost: pojavlja se v vseh starostnih obdobjih – največ v otroškem obdobju in po 60. letu starosti

Razmerje med spoloma:enako pogosto pri ženskah kot moških

ZNAKI IN SIMPTOMI

Generalizirani napadi:

• 
  Absence - izguba zavesti ali ravnotežja
  
• 
  Mioklonični - ponavljajoče se mišične kontrakcije
  
• 
  Tonično-klonični - krči vseh okončin
  

Parcialni napadi:

• 
  Enostavni žariščni napadi brez izgube zavesti ali zožene zavesti
  
• 
  Kompleksni žariščni napadi z motnjo zavesti
  

Vročinski krči:

• 
  Pojavljajo se v starosti od treh mesecev do petih let
  
• 
  Prisotna je zvišana telesna temperatura brez drugih vzrokov za krče
  
• 
  Če vročinski krči nastopijo v prvem letu življenja je možnost ponovitve 51%
  
• 
  Če vročinski krči nastopijo v drugem letu je možnost ponovitve 25%
  
• 
  88% vseh ponovitev vročinskih krčev se dogodi v prvih dveh letih življenja
  
• 
  Bolj zgodaj ko se krči pojavijo, večja je možnost njihove ponovitve
  
• 
  Ponavljajoči vročinski krči verjetno ne predstavljajo velike nevarnosti za nastanek epilepsije
  
• 
  Zdravimo jih z rektiolami diazepama.
  

Epileptični status (glej posebni tekst)

• 
  Ponavljajoči se generalizirani krči brez povrnitve zavesti med napadi
  
• 
  Predstavlja nevrološko urgenco!
  

Pridruženi splošni znaki:

• 
  zvišana telesna temperatura opozarja na možnost infekcijske etiologije
  
• 
  žariščni nevrološki znaki lahko kažejo na tumor ali lokalno poškodbo možganov
  
• 
  edem papile kaže na zvišan intrakranialni pritisk
  
• 
  krvavitve na očesnem ozadju lahko kažejo na zvišan krvni pritisk
  
• 
  meningizem- lahko je prisoten meningitis
  
• 
  glavobol je včasih povezan z vnetnim ali hemoragičnim vzrokom krčev
  

VZROKI

• 
  Možganski tumorji
  
• 
  Hipoksija možganov (zastrupitev z monoksidom, anestezija)
  
• 
  Možganska kap (ishemična ali hemoragična)
  
• 
  Konvulzivni ali toksični agensi (svinec, alkohol, strihnin)
  
• 
  Eklampsija
  
• 
  Zvišana telesna temperatura
  
• 
  Poškodba glave
  
• 
  Vročinski šok
  
• 
  Infekcija
  
• 
  Presnovne motnje
  
• 
  Odtegnitveni sindrom (alkohol)
  

SPROŽILNI DEJAVNIKI

• 
  Odvzem spanja
  
• 
  Alkohol
  
• 
  Psihične obremenitve
  
• 
  Nekateri antihipertoniki – neravnovesje elektrolitov
  
• 
  Utripajoča svetloba
  
• 
  Telesna temperatura
  
• 
  Menstruacija
  
• 
  Drugi zunanji dejavniki (zvok, dotik ipd.)
  

RIZIČNI DEJAVNIKI

• 
  Genetski dejavniki
  
• 
  Prirojene možganske spremembe
  
• 
  Položaj otrokove glavice med porodom
  

DIAGNOZA

Najvažnejša je natančna (avto in hetero) anamneza.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

Novorojenci in dojenčki ( 0 – 2 let )

• 
  prenatalna hipoksija
  
• 
  poškodbe ob porodu
  
• 
  metabolične motnje (hipoglikemija, hipokalcemija, hipomagneziemija, deficit vit B6,
  

fenilketonurija)

• 
  akutna okužba
  

Otroško obdobje ( 2 – 10 let )

• 
  vročinski krči
  
• 
  idiopatski napadi
  
• 
  akutna okužba
  
• 
  poškodba
  

Adolescenca ( 10 – 18 let )

• 
  idiopatski napadi
  
• 
  poškodba
  
• 
  odtegnitev alkohola ali zdravil
  
• 
  arteriovenske malformacije
  

Zgodnje odraslo obdobje ( 18 – 25 let )

• 
  idiopatski napadi
  
• 
  odtegnitev alkohola ali zdravil
  
• 
  poškodba
  

Odraslo obdobje ( 25 – 60 let)

• 
  odtegnitev alkohola ali zdravil
  
• 
  poškodba
  
• 
  tumor
  
• 
  možgansko-žilna bolezen, AV malformacije
  

Obdobje starosti ( nad 60 let )

• 
  možganska kap
  
• 
  tumor
  
• 
  degenerativno obolenje
  
• 
  metabolična motnja (hipoglikemija, uremija, odpoved jeter, elektrolitske motnje)
  

LABORATORIJSKE PREISKAVE

• 
  osnovne laboratorijske preiskave (glukoza, kalij, natrij, kalcij, fosfat, magnezij, amonijak)
  
• 
  koncentracija protiepileptičnega zdravila v krvi - prenizka koncentracija je pogost vzrok napadov
  
• 
  zdravila in drugi toksini
  
• 
  hemogram, diferencialna krvna slika, hepatogram
  

Zdravila, ki lahko vplivajo na laboratorijske izvide:

• 
  protiepileptična zdravila lahko izrazito vplivajo na EEG
  
• 
  določena zdravila lahko vplivajo na nivo protiepileptičnih zdravil (npr. eritromicin,
  

sulfonamidi, varfarin, cimetidin, alkohol)

Stanja, ki lahko vplivajo na laboratorijske izvide

• 
  nosečnost znižuje serumsko koncentracijo določenih zdravil- zato je potrebno pogosteje
  

kontrolirati nivo v serumu in prilagajati odmerke zdravila (razdeliti na več odmerkov, zvišani dnevno dozo)

SPECIFIČNI TESTI

• 
  Elektroencefalogram (EEG): normalen izvid ne izključi epilepsije.
  

Občutljivost, specifičnost in napovedana vrednost so odvisni od osnovnega vzroka in

anatomske lokalizacije epileptičnega žarišča.

• 
  Dolgotrajno (več ur do več dni) prenosno ali stacionarno EEG snemanje z video nadzorom ali brez med običajnimi dnevnimi aktivnostmi.
  Video + EEG sistem omogoča natančnejšo opredelitev vrste epileptičnih napadov in vrste epilepsije in tudi ločevanje med epileptičnimi napadi in epileptičnim napadom podobnimi dogodki (psevdonapadi).
  

SLIKOVNE PREISKAVE

• 
  CT možganov se uporablja pri potrebi po hitri diagnostični obravnavi
  
• 
  MR možganov
  
• 
  MR spektroskopija
  
• 
  SPECT preiskava za dodatno opredelitev žarišč pri kandidatih za kirurško zdravljenje epilepsije
  
• 
  PET možganov; enaka indikacija kot pri prejšnjih dveh; v Sloveniji ni na voljo.
  

ZDRAVLJENJE

USTREZEN SISTEM ZDRAVLJENJA

Zdravljenje ambulantno, hospitalno le epileptični status in poglobljena diagnostika zvezana z dolgotrajnim EEG snemanjem.
SPLOŠNO PRIPOROČILO

Ob napadu z izgubo zavesti omogoči prehodnost dihalnih poti, NATO položaj.

AKTIVNOSTI

Kolikor človek zmore, ne da bi se preveč naprezal.

Opozorila glede dela (na višini, v bližini nevarnih strojev ...) in nevarnih športov in v prometu
PREHRANA

Običajna. Pri redkih oblikah epilepsije v otroškem obdobju ketogena dieta.

POUČITEV BOLNIKA

Pomembnost rednega jemanja zdravila

Zagotoviti potrebne informacije (higiena življenja: 8 ur spanja, izogibanje alkoholnim pijačam in nočnemu delu)

Prepoved vožnje že pri nepojasnjenih motnjah zavesti (podrobnosti v zakonskih predpisih).

ZDRAVLJENJE

ZDRAVILA IZBORA

Pri izboru zdravila mislimo tudi na možne stranske učinke

Generalizirani napadi: tonično-klonični

• 
  Na-valproat (Apilepsin): 750-2000 mg/dan v 3 dnevnih odmerkih . Pričnemo z
  

15mg/kg/dan in nadaljujemo v prvem tednu z dvigom za 5-10mg/kg/dan, maksimalno

60mg/kg/dan. Terapevtski nivo je 345-690 umol/l; enkratno določanje ni dovolj zaradi izrazite dnevne variabilnosti serumske koncentracije.

• 
  Karbamazepin (Tegretol): 600-1200mg/dan v 2-4 dnevnih odmerkih; terapevtski nivo
  

34-50 umol/l

• 
  Fenitoin (Difetoin): 200-400mg/dan v 1-3 dnevnih odmerkih; terapevtski nivo 40-80 umol/l
  

Generalizirani napadi: absence

• 
  Na-valproat (Apilepsin) vse ostalo glede zdravila je že navedeno
  

- Ethosuximide (Suxinutin): 250-1500 mg/dan v 1-2 dnevnih odmerkih, terapevtskega

nivoja v našem laboratoriju ne določajo

• 
  Klonazepam (Rivotril): 0,01-0,3 mg/kg/dan v 2-3 dnevnih odmerkih, maksimalno
  

20 mg/dan. Koncentracije ne določajo

Parcialni napadi

• 
  Karbamazepin (Tegretol)
  
• 
  Na-valproat (Apilepsin)
  
• 
  Fenitoin (Difetoin)
  
• 
  
  

Kontraindikacije

Glej priložena navodila proizvajalca

Opozorila

Odmerek zdravila mora biti individualno prilagojen glede na starost in telesno težo.

Pri karbamazepinu kontroliramo krvno sliko pred in v rednih razmakih po uvedbi zdravila. Pri difetoinu opozoriti bolnika na nelinearno formakokinetiko in možne znake zastrupitve!

Možne interakcije

Glej priložena navodila proizvajalca zdravila

ALTERNATIVNA, NOVEJŠA ZDRAVILA

• 
  Oxcarbazepine (Trileptal)
  
• 
  Lamotrigin (Lamictal)
  
• 
  Topiramat (Topamax)
  
• 
  Gabapentin (Neurontin)
  
• 
  Vigabatrin (Sabril)
  
• 
  Tiagabin (Gabitril)
  
• 
  Clobazam (Frisium)
  

Alternativno, starejše zdravilo

• 
  Phenobarbiton (Phemiton): 100-200 mg/dan v 1-2 dnevnih odmerkih, terapevtski nivo
  

Od 65-170umol/l
SPREMLJANJE BOLNIKOV

• 
  določanje serumske koncentracije zdravila
  
• 
  hemogram
  
• 
  beleženje možnih stranskih učinkov zdravila
  

Preventiva

• 
  vzdrževanje primerne terapije
  
• 
  poučitev bolnika o pomenu rednega jemanja zdravila
  

RAZNO

Pridružena stanja

• 
  infekcije
  
• 
  tumorji
  
• 
  zloraba zdravil
  
• 
  metabolne motnje
  

Značilni dejavniki v pediatriji

Dojenje je načeloma zaželjeno pri materi, ki jemlje protiepileptično terapijo. Pozor, če otrok postaja zaspan, len pri sesanju.
SINONIMI

• 
  konvulzije
  
• 
  epilepsija
  
• 
  krči
  
• 
  napad
  

Klasifikacija / šifriranje:

MKB10: G 40

Glej tudi pod

• 
  vročinski krči
  
• 
  epileptični status
  

ZAZNAMEK
Jacksonski pohod. Za te napade je značilen efaptičen prenos epileptične aktivnosti iz ene skupine celic na drugo vzdolž »homunkulusa« v motorični in/ali senzorični skorji, ki se klinično kaže z pohodom krčev in/ali mravljincev iz ene mišične skupine na drugo oziroma iz mravljincev iz enega dela kože na drugega. Po takem žariščnem napadu je lahko en ud ali ena stran tudi do več ur paretična – postiktična pareza – Toddova pareza!

PRIPOROČENA LITERATURA

• 
  Beignat JL: Getting a handle on an adults first seizure. Emergency Med 1989; 20:20-28
  
• 
  Schewer ML, Pedley TA: The evaluation and treatment of seizures. New Engl J Med
  

1990;323(21):1468-1474.

• 
  Applegate MS, Lo W: Febrile seizures: current concepts concerning prognosis and
  

Clinical management. Journal of Fam Prac 1989;299(4):422-428.

• 
  Freeman J, Vinny E: Decision making and the child with afebrile seizure. Pediatrics in
  

Review 11992;13(8):305-310

Spletne strani

Htttp:/www.5mcc.com

Avtorja

Mag. Boštjan Čebular, dr. med.

Mag. Bogdan Lorber, dr. med.

EPILEPTIČNI STATUS

SINONIM: Konvulzivni status

OSNOVNI PODATKI
Epileptični napad, ki traja dlje (več kot 30 minut po starejši definiciji, oziroma več kot 5 minut glede na novejša priporočila), oziroma ponavljajoči napadi, med katerimi ne pride do popolne ujasnitve. Tonično – klonični (po starem: grand mal) status je najbolj resna in pogosta oblika epileptičnega statusa. Predstavlja nevrološko urgenco. Zdravljenje začnemo, če napad traja več kot 5 minut.

Prizadeti sistem: živčni

Genetika: neznano

Incidenca: 41 – 61/ 100.000 prebivalcev

10 % - 33% ima ob tem ireverzibilne nevrološke okvare

Starost: v več kot v 50% se prvič pojavi v zgodnjem otroštvu, tveganje se poveča v starosti nad 60 let.

Pogostost glede na spol: moški = ženske
ZNAKI IN SIMPTOMI

• 
  Odvisni so od trajanja in vrste napadov
  
• 
  Ponavljajoči se tonično-klonični krči: lahko je prisotna na začetku avra. Tonična faza traja 30-45 sekund, klonična pa do 2 minuti. Med napadi ni povrnitve zavesti.
  
• 
  Pridružene avtonomne motnje: povečano izločanje kateholaminov povzroči midriazo,
  

piloerekcijo, podaljšano apnoe, kar lahko vodi v cianozo.

• 
  Metabolične spremembe: laktatna acidoza, CO2 narkoza, hiperkaliemija, hiperglikemija,ki
  

kasneje preide v hipoglikemijo

• 
  Srčne motnje: hipertenzija, ki ji lahko sledi hipotenzija, aritmije
  
• 
  Respiratorne spremembe: povečana sekrecija, ohlapen jezik, obstrukcija dihalnih poti,
  

pljučni edem, aspiracija

• 
  Zapleti s strani ledvic: akutna tubulna nekroza zaradi mioglobinurije po rabdomiolizi.
  
• 
  Cerebrovaskularne spremembe: izguba ravnotežja, žariščna ishemija, možganski edem.
  
• 
  Postiktalne spremembe: zvišana telesna temperatura, tahikardija, midriaza, konjugirana
  

deviacija zrkel, oslabel kornealni refleks, plantarni odziv v ekstenziji, inkontinenca za

vodo in blato, ugriz v jezik, ustnico, lice, Todd-ova pareza ....

VZROKI

• 
  vročinski krči
  
• 
  akutna okvara možganov: vnetje, poškodbe, ekspanzivne/žilne spremembe, metabolne motnje, ukinitev ali prenizek odmerek protiepileptičnih zdravil
  
• 
  idiopatsko
  
• 
  zastrupitve: kokain, triciklični antidepresivi
  
• 
  kronična okvara možganov: infarkti, mehanične poškodbe, vnetja, encefalopatije
  

DEJAVNIKI TVEGANJA

• 
  že epileptični napad v preteklosti je ogrožujoč dejavnik
  
• 
  že preboleli epileptični status (17% možnosti ponovitve pri otrocih in 50% pri bolniku
  

z nevrološkim deficitom)

• 
  porfirija
  

DIAGNOZA

• 
  tonično-klonični status je razpoznaven, pri drugih oblikah je potrebno napraviti
  

skrben nevrološki pregled in EEG

• 
  pomembno je ugotoviti vzrok epileptičnega statusa
  

- prepoznati je potrebno psihogene napade (»psevdostatus«) – tedaj ne odredimo zdravil za status!
LABORATORIJ
- potrebno je določiti nivo krvnega sladkorja, elektrolite, krvno sliko, kalcij, magnezij,

osmolarnost seruma, plinsko analizo arterijske krvi, morebitne toksine, morebitne toksične doze zdravilnih učinkovin, določiti nivo protiepileptičnega

zdravila v krvi, funkcijo jeter in ledvic.

Preveri zdravila in stanja, ki lahko motijo laboratorijske izvide!

Shrani vsaj 10 ml krvi za morebitne kasnejše preiskave.
SPECIFIČNI TESTI
EEG omogoča ločiti psevdoepileptične napade in podaljšane napade od epileptičnega statusa.
SLIKOVNE PREISKAVE
CT možganov (praviloma po umiritvi epileptičnih napadov).
LUMBALNA PUNKCIJA
Lumbalno punkcijo opravimo pri kliničnem sumu na vnetno dogajanje CŽS. (Zvišana telesna temperatura in pozitivni meningealni znaki). Opravimo jo praviloma po umiritvi napadov.
Previdno, lahko je zvišan intrakranialni pritisk – pred lumbalno punkcijo pregledamo očesno ozadje!

OBRAVNAVA

Tonično-klonični status je urgenca; zdravimo napade, ki trajajo več kot 5 minut.

Potrebna je čimhitrejša prehospitalna obravnava in napotitev v bolnišnico. V bolnišnici sodi bolnik v tonično-kloničnem statusu na oddelek intenzivne terapije.
SPLOŠNA NAČELA
- ABC sistem – nadzor življenjskih funkcij (prosta dihalna pota, dihanje, cirkulacija)

nadzoruj in beleži pulz, RR, telesno temperaturo, oksigenacijo, CO2, EKG

• 
  Preverjaj, če je napad resnično epileptični status
  
• 
  Preveri katera zdravila je jemal
  
• 
  Vzpostavi i. v. kanal in odvzemi kri za laboratorijske preiskave. Shrani 10 ml krvi za
  

morebitne kasnejše preiskave

• 
  Uvedi antikonvulzivno terapijo do prenehanja napadov, potem nadaljuj z vzdrževalnim
  

zdravljenjem.

• 
  Zaradi doseganja optimalne oksigenacije je pogosto potrebna umetna ventilacija.
  

TAKOJŠNJE AKTIVNOSTI

- zaščiti bolnika pred poškodbo

• 
  daj ga v položaj za nezavestnega
  
• 
  čisti dihalne poti
  

ZDRAVILA

PREHOSPITALNO

• 
  Diazepam (Apaurin) 5-10 mg intravenozno
  
• 
  Midazolam (Dormicum) 5-10 mg intravenozo.
  
• 
  Intravenozno injiciraj počasi zaradi nevarnosti zastoja dihanja.
  

Odmerek zdravila ponovimo po 10 minutah, če napadi niso ponehali.

Če intravenozna aplikacija zdravil ni možna:

• 
  Rektalno: Diazepam (Stesolid): 0,5-1,0 mg/kg
  
• 
  I. m.: Midazolam (Dormicum): 0,2mg/kg
  

V BOLNIŠNICI

Zdravila povezana s stanjem bolnika in vzrokom statusa:

• 
  Odraslim apliciraj B1 100 mg in B6 250 mg v 100 ml fiziološke raztopine v 15 minutah. (Hkrati z infuzijo benzodiazepina, glej spodaj).
  
• 
  50% glukoza - če je krvni sladkor nizek ali se ga ne da določiti; apliciraj 50 ml i. v. Pri otrocih 2 ml/kg počasi.
  
• 
  Prepreči hipotenzijo s plazma ekspanderji ali z vazopresorji (npr. dopamin – začetni odmerek 2 mg/kg telesne mase/min).
  
• 
  Dodaj mišični relaksant, če je ogrožena ventilacija in se razvija laktatna acidoza (po možnosti EEG nadzor!).
  
• 
  Anexate (če sta zenici ozki ali če sumiš na prevelik odmerek benzodiazepinov,
  

barbituratov) apliciraj 2 mg i. v. ; pri otrocih 0,1 mg/kg i. v.
Zdravila za prekinitev napada:

• 
  Diazepam (Apaurin) 0,2-0,5 mg/kg i. v. hitrost 5 mg/min vse do odmerka 30 mg
  
• 
  Midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. oz v infuziji: 0,15 mg/kg, nato 1 mikrogram/kg/min, kar povečujemo vsakih 15 minut do odmerka 5 mikrogramov/kg/min oziroma 0,05 – 0,4 mg/kg/uro),
  
• 
  Fenitoin (Epanutin) začetni odmerek 15 – 20 mg/kg apliciramo s hitrostjo infuzije 50 mg/min.
  
• 
  Fosfenitoin (Cerebyx): 15-20 mg/kg i. v. Vzdržuj nato 4-6 mg/kg/dan i. v. ali i. m.
  

Nadzoruj ventilacijo, možno hipotenzijo, EKG, po možnosti EEG.
Če ni možno vzpostaviti i. v. kanala:

• 
  Diazepam rektalno (Stesolid): 0,5-1,0 mg/kg
  
• 
  Midazolam (Dormicum): 0,2mg/kg i. m.
  

Če se status ne ustavi nadaljujemo z anestetiki:

Potrebna je predhodna orotrahealna intubacija, nato pa umetna ventilacija in EKG monitoriranje. Če je možno snemamo tudi EEG.

Propofol (Diprivan - nebarbituratni anestetik). Sprva 2 mg/kg i. v. , nato v infuziji 5 – 10 mg/kg/uro. V primeru refraktornega statusa je možna kombinacija midazolama in propofola.
Druge možnosti:

Tiopenton 100-250 mg i.v., nato infuzija 2-5 mg/kg/uro

Pentobarbiton, 5-20 mg/kg in nato infuzija 0.5-3 mg/kg/uro

Kontraindikacije pri uporabi zdravil

Pri uporabi benzodiazepinov (diazepam, lorazepam, midazolam) – pozor akutni glavkom

Pri uporabi barbituratov – pozor akutna intermitentna porfirija.

Previdnost

Znižaj nivo depresorjev pri bolnikih s šokom, komo ali zastrupitvijo z alkoholom

• 
  pri uporabi benzodiazepinov upoštevaj možnost zastoja dihanja pri hitri aplikaciji zdravila i. v.; še posebno pri kombinaciji z barbiturati.
  

Znižaj odmerek zdravila pri kroničnih jetrnih bolnikih, pri pljučnih bolnikih (možnost zastoja dihanja je povečana npr. pri KOPB in astmi), pri starejših ...

• 
  Diazepam – možnost nastanka tromboze ali flebitisa.
  
• 
  Fenobarbital – previdnost pri bolnikih s pljučno insuficienco, jetrno okvaro ali pri nosečnosti. Pri hitri odtegnitvi zdravila lahko pride do posledičnih napadov. Pri ledvični insuficienci podaljšaj interval med dnevnimi obroki zdravila, zmanjšaj odmerek pri jetrnih obolenjih.
  
• 
  Fenitoin – snemaj EKG zaradi možnosti aritmij, podaljšanega QT intervala, ali hipotenzije. Če slučajno to nastopi, znižaj hitrost aplikacije zdravila. Uporabi zdravilo s previdnostjo pri nosečnosti (večji rizik prirojenih okvar), okvarah jeter, hiperglikemiji in pri starejših bolnikih. Hitra odtegnitev zdravila lahko povzroči status. Zdravilo uporabljaj s fiziološko raztopino in ne z glukozo, da preprečiš precipitacijo.
  
• 
  Fosfenitoin je podoben fenitoinu, le da je manj toksičen in da ne vpliva na kardiovaskularni sistem.
  
• 
  Karbamazepin – zmanjšaj njegov odmerek pri jetrnih okvarah, previdnost v nosečnosti in dojenju.
  

Možne pomembne interakcije

• 
  Fenobarbital: zniža učinkovitost kvinidina in varfarina, ter pospeši metabolizem
  

fenitoina

• 
  Fenitoin: dvigne nivo varfarina in disulfirama, fenilbutazona in izoniazida. Znižaj
  

njegov odmerek pri ledvični insuficienci

• 
  Karbamazepin – lahko zniža učinek varrfarina, fenitoina in etosukcinimida. Izogibaj se
  

MAO inhibitorjev

SPREMLJANJE

• 
  presodi, če je potrebno protiepileptično zdravljenje
  
• 
  zasleduj terapevtsko koncentracijo zdravila v krvi
  

MOŽNI ZAPLETI

• 
  smrt povezana z akutno možgansko kapjo, stresom, poškodbami zaradi ponavljajočih se epileptičnih napadov
  
• 
  vzroki smrti: zastoj dihanja in srca, odpoved ledvic, hipertermija, aspiracijska pljučnica
  

Protiepileptična zdravila lahko tudi povzročajo depresijo dihanja in cirkulacije.
PRIČAKOVAN POTEK

• 
  smrtnost je 6 - 18%, pri otrocih 3 - 6%. Navadno je povezana z osnovnim
  

vzrokom.

• 
  podaljšani generalizirani tonično-klonični napadi (več kot 30 minut) lahko povzročijo možgansko okvaro ali celo smrt.
  
• 
  Pri takšnih napadih, ki trajajo več kot 4 ure je smrtnost 50%, če trajajo več kot 12 ur, je smrtnost 80%.
  

RAZNO

PRIDRUŽENA STANJA

Etiologija, oz. osnovna patologija pomembno korelira s starostjo. Pri odraslih je navadno osnovni vzrok poznan (znan bolnik z epilepsijo, ukinitev alkohola, poškodba glave – predvsem čelni predel, možganski kap, tumorji ...).
S STAROSTJO POVEZANI DEJAVNIKI

Otroško obdobje

• 
  manjša umrljivost
  
• 
  epileptični status je pogosto kot prvi napad vročinskih krčev
  
• 
  epileptični status je lahko začetek idiopatske epilepsije
  
• 
  epileptični status je posledica vnetja centralnega živčevja ali metabolnih motenj
  

Starostno obdobje

• 
  epileptični status je navadno sekundarni, posledica delovanja raznih zdravil, poškodb
  

možganov (predvsem čelnega dela).

Ostalo

• 
  v neonatalnem obdobju je epileptični status najpogosteje povezan z meningitisom ali
  

metabolnimi motnjami (pomanjkanje kalcija, magnezija, piridoksina).

• 
  potrebno je natančno proučiti sam vzrok.
  

Nosečnost

• 
  fenitoin poveča možnost malformacij v prvem tromesečju
  
• 
  fenobarbital uporabi s previdnostjo
  
• 
  valproat poveča nevarnost nepravilnega razvoja nevralne cevi
  

OSTALE OBLIKE EPILEPTIČNEGA STATUSA

• 
  žariščni motorični status – začne distalno s kloničnimi krči in se širi ascendentno.
  

Oči in glava deviirajo v nasprotno stran od žarišča.

Mnogi se razvijejo v generalizirani status. Pogosto je vzrok patološki proces v možganih. Lahko se zdravi kot tonično-klonični status.

• 
  Epilepsia partialis continua – ponavljajoči se žariščni trzaji (krči) brez izgube zavesti
  

Poslabša se pri hotenih gibih. Lahko je prisotna več ur ali celo dni. Odgovor na zdravljenje je slab. Pogosto je posledica druge patologije. Priporoča se fenobarbiton in lorazepam.

• 
  Mioklonični status – nenadna klonična kontrakcija mišic okončin, ki se ponavlja.
  
• 
  Navadno je posledica razvijajoče se metabolične motnje ali nevrološkega obolenja. Zavest je ponavadi ohranjena. Terapija- lorazepam
  
• 
  Kompleksi parcialni status (psihomotorni status) – krajši napadi z avtomatizmi
  

(cmokanje, obračanje oči, žvečenje, zastrmitev). Prisotna je postiktalna zmedenost.

Status zdravimo kot tonično-klonični.

• 
  Absence- status – variira od blage zaspanosti do hude zmedenosti. Začne se brez avre,
  

Traja okoli 10 sekund. Prrisotni sta plavajoči zrkli z pogledom navzgor, nepravilni

mioklonični krči, avtomatizmi, brez postiktalne zmedenosti. Veliko se jih razvije v

generalizirani status, ki ga potem zdravimo kot tonično-klonični status.

• 
  Neonatalni epileptični status – subtilni več žariščni, klonični, tonični, mioklonični.
  

Obstaja nevarnost intracerebralne krvavitve. Pogoste so metabolične motnje. Zdravljenje -

fenobarbiton, diazepam.

Klasifikacija / šifriranje:

MKB 10: G 41.0

Priporočena literatura:

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.

Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time o revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40 : 120-122.
Krumholz A. Epidemiology and evidence for morbidity of nonconvulsive status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1999; 16: 314-322.
Bauer J. Aktuelle Aspekte des Status epilepticus. Akt Neurol 2000; 27: 455-458.
Grad A. Smernice za zdravljenje epileptičnega statusa pri odraslih. Med Razgl 2000; 39: S 10: 125-127.
SPLETNE STRANI

http:/www.5mcc.com

AVTORJA:

Mag. Boštjan Čebular, dr. med.

Boštjan Zupan, dr. med.