Dr. İlker ertuğrul, Dr. Tevfik karagöz hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara



Yüklə 41,27 Kb.

tarix08.04.2018
ölçüsü41,27 Kb.


Dr. İlker ERTUĞRUL, Dr. Tevfik KARAGÖZ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara

Süt Çocukluğu Döneminde 

Asemptomatik AV Tam Blok

Pediatrik yaş grubunda AV tam blok yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde ağır kalp yetmezliği bulguları ile 

birlikte olabileceği gibi asemptomatik de olabilir. Bu hastaların klinik takibi ve kalıcı kalp pili endikasyonları 

tartışılmıştır.

A

NAHTAR



 K

ELİMELER


Süt Çocuğu, asemptomatik, AV tam blok

Ö

ZET



Asymptomatic Complete AV Block During Infancy

Complete AV block in pediatric age group especially during infancy period and neonates can be presented 

as severe heart failure or can be asymptomatic. Clinical follow up and indications of pacemaker implantation 

for these patients discussed in this chapter.

K

EYWORDS


Infancy, asymptomatic, AV block

ABSTRACT


İ

LETİŞİM 


A

DRESİ


Dr. Tevfik KARAGÖZ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara


137

Süt Çocukluğu Döneminde Asemptomatik AV Tam Blok

C

İLT 



9, S

AYI


 3, Ekim 2011

Ş

EKİL 



2

Hastanın TEEPS kayıtları

3

0 yaşındaki annenin birinci gebeliği olarak 



35 haftalık sezaryen ile doğan, yaş akciğer 

tanısıyla 15 gün çocuk yoğun bakım ünitesinde 

izlenen 8 aylık hasta herhangi bir şikâyeti yok-

ken gittiği aylık kontrolde bradikardisi saptandı. 

Hastanın öz ve soygeçmişinden annenin bilinen 

herhangi bir hastalığı olmadığı öğrenildi. Has-

tanın EKG’si Şekil 1’de verilmiştir.

Şekil 1’deki EKG için tanınız nedir?

1. Normal EKG

2. Sinüs bradikardisi

Ş

EKİL 



1

Hastanın ilk başvuruda çekilen EKG’si


138

Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

C

İLT 



9, S

AYI


 3, Ekim 2011

3. 2:1 AV blok

4. AV tam blok

Şekil 1’de 65/dk hızında ve atriyum dalgala-

rının 150/dk hızında, ventrikül dalgalarının ise 

65/dk hızında, AV bloğu olan EKG örneği gö-

rülmektedir. EKG kaydı incelendiğinde 2:1 AV 

blok şüphesi oluşmaktadır. AV tam blok ile 2:1 

AV blok ayrımının yapılabilmesi için uzun sü-

reli kayıt örnekleri incelenmelidir. Hastaya ya-

pılan  transözefageal  elektrofizyolojik  çalışma-

da (TEEPS) alınan kayıtlar incelendiğinde AV 

blok Şekil 2’de görülmektedir.

Konjenital AV tam blok prenatal dönemde sap-

tanabileceği gibi yenidoğan dönemi, süt çocuklu-

ğu, adölesan dönemde de saptanabilir. Öykü ve 

bulgular hastalığın ortaya çıktığı döneme ve ya-

pısal kalp hastalığı olup olmamasına göre değişir.

Yapısal  kalp  hastalığı  olmayan  hastalarda 

annede bulunan antikorlar aracılığı ile gelişen 

AV  blok  tekrarlayan  fetal  kayıplara  neden  ola-

bileceği gibi yenidoğan döneminde rastlantısal 

olarak fark edilen bradikardi veya hidrops feta-

lise neden olabilir. Tekrarlayan gebeliklerde AV 

blok rekürrensi %20’dir (1).

Süt  çocukluğu  ve  daha  büyük  çocuklarda 

bradikardi  nedeniyle  gelişen  düşük  kalp  debi-

si bulguları solukluk, letarji, egzersiz intoleran-

sı, senkop görülebilir. Çocuklarda uyku bozuk-

lukları görülebileceği gibi asemptomatik de ola-

bilir (2).

Etyolojiye  yönelik  olarak  anneden  anti-Ro 

ve anti-La antikor varlığı değerlendirilmeli, inf-

lamatuar bir hastalıktan şüpheleniliyorsa farklı 

enfeksiyoz hastalıklar için (Lyme, HIV, vs.) tet-

kik edilmeli, hastalığın ciddiyetinin değerlendi-

rilmesi için BNP (‘‘brain natriuretric peptide’’) 

seviyesi  ölçülmelidir.  Eğer  hipertrofik  kardi-

yomiyopati  şüphesi  varsa  lizozomal  depo  has-

T

ABLO 



1

Çocuklarda AV tam blok  nedenleri (3).

KONJENİTAL

KAZANILMIŞ

Annede kollajen doku hastalığına bağlı

Sistemik lupus eritematozus

Sjögren’s sendromu

Miks kollajen doku hastalığı

Fetal Miyokardit

Konjenital kalp hastalığı

‘‘Corrected’’ transpozisyon

Sol atriyal izomerizm

AV septal defekt

Metabolik

Karnitin eksikliği

Diğer

Uzun QT sendromu



18 p- sendromu 

Travmatik

Cerrahi

Kateter


Göğüs travması

Yapısal kalp hastalığı

‘‘Corrected’’ transpozisyon

Sol atriyal izomerizm

AV septal defekt

Hipertrofik kardiyomiyopati

Enfeksiyon

Viral miyokardit

Endokardit

Lyme hastalığı

Romatizmal ateş

Difteri


HIV menenjit

Mikoplazma

Miyopatiler

Kearns-Sayre

Miyotanik distrofi

Duchenne MD

Emery-Dreifuss MD

Metabolik

Karnitin eksikliği

Glikojen depo hastalığı 




139

Süt Çocukluğu Döneminde Asemptomatik AV Tam Blok

C

İLT 



9, S

AYI


 3, Ekim 2011

talıkları araştırılmalıdır. Tablo 1’de çocuklarda 

AV tam blok nedenleri görülmektedir.

Hastanın  öyküsü  incelendiğinde  senkop  ata-

ğı, çabuk yorulma, emmede azalma, kilo alımın-

da azalma gibi yakınmaların ve ekokardiyogra-

fik  incelemesinde  kalp  yetmezliği  bulguları  ol-

maması nedeniyle hasta asemptomatik AV tam 

blok olarak kabul edildi. Otoantikor seviyesi dü-

şük saptanan hastada BNP yüksekliği yoktu.



Hastaya bundan sonra ileri tetkik ve/ 

veya tedavi amaçlı ne yapalım?

1. Hiçbir şey yapmayalım, sadece takip ede-

lim

2. 24 saat Holter monitörizasyonu yapalım



3. Elektrofizyolojik çalışma yaparak ileti sis-

temini değerlendirelim sonra ne yapacağımıza 

karar verelim

4. Kalıcı kalp pili takalım

Hastanın  24  saatlik  holter  monitörizasyo-

nunda kayıtta bazal ritmin AV tam bloklu oldu-

ğu gece uyku saatlerinde kalp hızının 47 atım/

dk’ya kadar düştüğü, ortalama kalp hızının 66 

atım/dk, en yüksek 112 atım/dk olduğu gözlen-

di, duraklama gözlenmedi (Şekil 3).

EKG ve 24 saat holter monitörizasyonu AV 

tam bloklu hastalarda tanı anında ve izlemde ru-

tin  olarak  kullanılmaktadır.  Holter  monitözas-

yonu aralıklı veya persistan AV bloğun ayrımın-

da ve eşlik edebilecek diğer aritmileri gözlemle-

mek için önerilmektedir. Efor testi ise 7 yaş üze-

rinde  testi  yapabilecek  hastalara  uygulanmak-

Ş

EKİL 



3

24 saatlik holter  kaydında AV tam bloklu EKG


140

Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

C

İLT 



9, S

AYI


 3, Ekim 2011

tadır. Elektrofizyolojik çalışma ise rutin olarak 

önerilmemektedir  (4).  Elektrofizyolojik  çalış-

ma  yapılmasında  amaç  AV  bloğun  His  deme-

tine  göre  yerini  belirlemektir.  Elektrofizyolo-

jik çalışmanın kalp yetmezliği, senkop gibi bul-

guları olan hastalarda uygulanması bu hastalar-

da  kalp  pili  endikasyonu  olduğu  için  gereksiz-

dir. His demetinin altında olan bloklarda ventri-

kül hızı düşüktür ve asistolü engellemek için ka-

lıcı  kalp  pili  gereklidir.  Elektrofizyolojik  çalış-

ma sırasında 30-60 saniye süreyle yapılan vent-

rikül stimülasyonunun aniden sonlandırılmasın-

dan sonra gözlenen ilk spontan ventrikül atımı-

na kadar geçen süre ventrikül ‘toparlanma’’ za-

manıdır. Bu sürenin üç saniyeden uzun olması 

anormaldir ve ani ölüm ile ilişkilidir.

AV tam bloklu fetusların %90’ı asemptoma-

tik  olarak  doğmaktadır.  Hayatın  ilk  yılı  ölüm 

açısından yüksek risk taşır ölümlerin yarısı er-

ken süt çocukluğu döneminde izlenir. Ventrikül 

hızının  55/dk  olması,  geniş  QRS  komleksli  ri-

tim, sık kompleks ventriküler ektopi ve yüksek 

atriyal hız tanımlanabilen risk faktörleridir (5).

Tedavide düşük kalp debili ve ani kardiyak 

ölüm  riski  olan  hastalar  önemlidir.  Süt  çocuk-

luğu ve büyük çocuklarda kalıcı kalp pili imp-

lantasyonu için kriterler vardır. Semptomu olan 

hastalarda kalıcı kalp pili implante edilmelidir. 

AV tam bloklu pediatrik hastalarda kalıcı kalp 

pili implantasyonunun zamanlaması önemlidir. 

Yenidoğan  döneminde  semptomatik  olan  has-

taların daha büyük yaş grubunda semptomatik 

olanlara göre daha erken kalp pili ihtiyacı olur.

Bradikardi ile ilişkilendirilen senkop ani ölüm 

riski taşıdığı için AV tam bloklu hastalarda kalp 

pili endikasyonu oluşturur. EKG ve 24 saat holter 

monitörizasyonunda kalp pili implantasyonu için 

majör kriterler ortalama kalp hızının 50/dk altın-

da olması, gece veya uykuda kalp hızının ortala-

ma 45/dk’nın altında olması ve 3 saniyeden uzun 

süren duraklamaların olmasıdır (4).

Kalp  pili  implantasyonu  zamanlaması  için 

kesin olmayan majör kriterler ise kardiyomega-

li, yüksek atriyal hız, junctional instabilite, ge-

niş QRS kompleksli ritim, efora sırasında azal-

mış  ventrikül  cevabı,  QT’de  uzama  ve  komp-

leks ventriküler ektopidir.

Duraklama ile ilişkili ‘‘sustained’’ ventrikü-

ler taşikardi ve bozulmuş AV iletinin sık olarak 

görüldüğü ve yüksek mortalite riski taşıyan 2:1 

AV bloklu uzun QT sendromunda kalıcı kalp pi-

li implantasyonu yapılmalıdır (6).

Mevcut  veriler  ile  hastamızı  asemptomatik 

AV tam blok olarak kabul ettik ve aileyi ayrın-

tılı  olarak  bilgilendirdik.  Tedavi  vermeksizin 

hastayı takibe aldık.

K

AYNAKLAR



1.    Gürakan B, Yalçın S, Tekinalp G, Çeliker A. Neonatal 

lupus syndrome: a report of a case. Turk J Pediatr 1995; 

37:153-6.

2.    Rein  AJ,  Simcha  A,  Ludomirsky  A,  Appelbaum  A, 



Uretzky  G,  Tamir  I  Symptomatic  sinus  bradycardia 

in  infants  with  structurally  normal  hearts.  J  Pediatr. 

1985;107:724.

3.    Çeliker A. Çocuk ve genç erişkinlerde Atriyoventriküler 

bloklar. TAPE. 2003; 1: 63-9.

4.    Guidelines  for  Clinical  Intracardiac  Electrophysiological 

and  Catheter  Ablation  Procedures.  A  report  of  the 

American  College  of  Cardiology/American  Heart 

Association Task Force on practice guidelines. (Committee 

on  Clinical  Intracardiac  Electrophysiologic  and  Catheter 

Ablation Procedures). Developed in collaboration with the 

North American Society of Pacing and Electrophysiology. 



Circulation. 1995;92:673.

5.    Schmidt KG, Ulmer HE, Silverman NH, Kleinman CS, 



Copel  JA.  Perinatal  outcome  of  fetal  complete  atrioven-

tricular block: a multicenter experience. J Am Coll Cardiol. 

1991; 17: 1360–1366.

6.    TrippelDL, Parsons MK, Gillette PC. Infants with long-

QT syndrome and 2:1 atrio- ventricular block. Am Heart J. 

1995;130:1130–1134.




Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə