Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ KAN ELEKTROLİTLERİ ASİT-BAZ PARAMETRELERİ DEĞERLENDİRME ve YORUMLAMA

• Dr. Şehsuvar Ertürk

• Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

• Nefroloji Bilim Dalı

Thanks to the discovery of a new catalytic RNA, a chemical biologist can satisfy his student’s curiosity…

• Thanks to the discovery of a new catalytic RNA, a chemical biologist can satisfy his student’s curiosity…

• The work elegantly demonstrates a new approach to the study of ancient molecules

• – and also reminds me that our youngest students can ask some of the best questions.

Amaç/hedef

• Böbreğin fonksiyonlarını bilmek

• Böbrek fonksiyon testlerini öğrenmek

• Plazma elektrolitlerinin normal değerlerini ve bozukluklarını öğrenmek

• Kan gazları normal değerlerini öğrenmek

• Vücut sıvı volümü-sodyum ilişkisini kavramak

Böbrek fonksiyonları

• Su ve elektrolit dengesinin sağlanması

• Asit-baz dengesinin sağlanması

• Kan basıncı regülasyonu

• Hormon oluşturma ve salgılama

• Nitrojen yıkım ürünlerinin atılması Glomerüler ultrafiltrasyon

Renal kan akımı

• Kalp debisinin yaklaşık %25’i böbreklerden geçer

• Renal kan akımı: 1000 ml/dk/1.73 m2

• Renal plazma akımı: 600 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler filtrasyon hızı

• Böbreğin işlevsel üniteleri olan glomerüller, gelen plazmayı filtre ederek proteinsiz kısmını tübüler sisteme (Bowman aralığı) iletirler.

• Normalde GFH:

• Erkek: 130±18 ml/dk/1.73 m2

• Kadın: 120±14 ml/dk/1.73 m2

Glomerüler kan akımı İdrar

• Kan

• Plazma

• Ultrafiltrat

• İdrar

Glomerüler filtrasyon hızı

• Glomerüler filtrasyon hızı

• İşlevsel renal doku/kitle miktarı

Glomerüler filtrasyon hızı

• Diürnal varyasyon gösterir

• (Gece en düşük, öğlen sonu en yüksek)

• Erkeklerde kadınlardakinden yüksektir

• Otuz yaşından sonra her dekatta 10 ml/dk azalır

• Gebelik ve erken dönem Tip 1 DM’de artar

• Vücut sıvı volümü azaldığında azalır

Serum kreatinin

• Asemptomatik erişkinlerin taramasında kullanılır

• Kas kreatin’den oluşan yıkım ürünüdür

• Yaş, cinsiyet, kas kitlesi, renal fonksiyonların stabilitesi göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır.

Serum kreatinin

• Normalin üst sınırı:

• 5 yaş : 0.6 mg/dL

• 40 yaş: 1.2-1.3 mg/dL

• Erkeklerde %10 kadar yüksektir

• Gebelerde düşüktür

• 40 yaşından sonra artmaz

• Renal fonksiyonun %50’si kaybolmadıkça, serum kreatinin normalin üst sınırını geçmez

Üre

• Protein metabolizmasının primer son ürünü, vücuttan nitrojen atılımının en önemli formudur

• Karaciğerde sentezlenir

• Klinik pratikte üre ya da BUN (kan üre azotu) olarak ölçülür

• Protein alımı arttıkça artar

• Renal fonksiyonu normal, 70 g/gün protein alan bir erişkinde BUN: 15 mg/dl

BUN/Kreatinin oranı

• Normalde 10-15 civarındadır.

• Volüm eksikliğinde artar (Genellikle>20)

• Volüm artışında azalır

GFR için ideal madde

• Glomerüllerden serbestçe filtre edilebilmeli

• Tübüler metabolizma, reabsorpsiyon, sekresyona uğramamalı

• İnülin klirens altın standard

GFR tahmininde endojen kreatinin klirens

• Kreatinin

• Proteine bağlanmaz

• Molekül ağırlığı 113 Dalton’dur

• Böbrekte metabolize olmaz

• (Küçük bir kısmı GIS yolu ile atılır)

• Proksimal tübülde reabsorbe edilmez

• Proksimal tübüler sekresyona uğrar

• (total atılan kreatinin’in %5 kadarı)

Endojen kreatinin klirens

• UCr

• CCr= x V

• PCr

• UCr: İdrar kreatinin (mg/dL)

• PCr: Plazma kreatinin (mg/dL)

• V : İdrar hacmi (ml/dk)

GFR tahmininde kreatinin

• Cockcroft-Gault formülü

• GFR= (140-Yaş) x V.Ağ / SCr x 72

• Kadın x 0.85

GFR tahmininde kreatinin

• MDRD formülü

• Modification of Diet in Renal Diseases Study

• GFR= 186 x (SCr)-1.154 x (Yaş)-0.203

• Kadın x 0.742

• Zenci x 1.212

GFR tahmininde kreatinin

• Kreatinin

• 1 mg/dL

• 2 mg/dL

• 4 mg/dL

Serum elektrolitleri

• Renal hastalık

• Hipertansiyon

• Kalp yetmezliği

• Ödem

• Karaciğer sirozu

• KOAH

• Asit-baz denge bozukluğu düşünülen hastalar

Sodyum

• ESS’nin en önemli katyonu ve plazma osmolalitesinin en önemli belirleyicisi

• E, K farksız

• Yaşla değişim göstermez

• Diyet sodyumundan etkilenmez

• Sıvı alımı-atılımından etkilenir

• Normal serum [Na+] : 138-142 mEq/L

Serum [Na+]< 134 Hiponatremi

• Serum [Na+]< 134 Hiponatremi

• Serum [Na+]> 145 Hipernatremi

Hiponatremi/hipernatremi

• Plazma osmolalitesi ölçüm/hesaplama

• Vücut sıvı volüm durumu

• İdrar miktarı ve sodyumu

Plazma osmolalitesi

• Çözücünün birim ağırlığında çözünen partikül sayısı

• Normal Posm : 285±10 mOsm/kg H2O

• Posm = 2 x [Na+] + Glukoz/18 + BUN/2.8

Potasyum

• İntrasellüler ortamın en önemli katyonu

• E, K farksız

• Kan örneklemesi önemli!!

• (Tekrar tekrar yumruk sıkmak, kan örneğini iğneden püskürtmek, kanı bekletmek)

• Normal serum [K+] : 3.6-5.0 mEq/L

Serum [K+]< 3.5 Hipokalemi

• Serum [K+]< 3.5 Hipokalemi

• Serum [K+]> 5.5 Hiperkalemi

Hipokalemi/hiperkalemi

• Kan örneklemesi doğru yapıldı mı?

• EKG !!!

Asit-Baz bozukluğuna uygun fizyolojik yanıtlar

• Bozukluk Primer olay Yanıt

• Met. Asidoz  HCO3 1.0  pCO2 1.0-1.5

• Met. Alkaloz  HCO31.0  pCO2 0.25-1.0

• Resp. Asidoz

• Akut  pCO2 10  HCO3 1.0

• Kronik  pCO2 10  HCO3 4.0

• Resp. Alkaloz

• Akut  pCO2 10  HCO3 1.0-3.0

• Kronik  pCO2 10  HCO3 3.0-5.0

OLGU

• 70 yaşında kadın hasta

• Geçirilmiş miyokard infarktüsü ve konjestif kalp yetersizliği mevcut

• Diüretik, aspirin, isosorbide dinitrate ve yaygın eklem ağrıları sebebi ile ibuprofen alıyor

• Dispne, Ortopne ve PND tanımlıyor

• Göğüs ağrısı yok

• Günde bir paket sigara içiyor

Fizik muayene

• Vücut ağırlığı: 82 kg

• Kan basıncı: 135/80 mmHg

• Nabız sayısı: 90/dk,

• Solunum sayısı: 22/dk,

• Vücut sıcaklığı: 37 C

• Cild nemli, perifer hafif soğuk

• Boyun venleri dolgun

• Akciğer alt 1/3 bilateral ince raller

• Kalpte S3 ve S4 +, apeksde 3/6 pansistolik üfürüm

• Bilateral karotislerde ve göbek sol kenarında üfürüm

• Obez, KC ele gelmiyor,

• Pretibial 3+ ödem

Laboratuvar bulguları

• [Na+]: 128 mEq/L

• [K+]: 2.9 mEq/L

• [Cl-]: 90 mEq/L

• Kreatinin: 1.5 mg/dL

• BUN: 38 mg/dL

• KŞ: 110 mg/dL

• Tam idrar: Dansite 1.025, protid-şeker yok, mikroskopi normal

• İdrar elektrolitleri: [Na+]<10; [K+]: 30 mEq/L

• Hastanın ayırıcı tanısını yapınız.

• Laboratuvar bulgularını yorumlayınız.

Diüretik (furosemide), ACE inhibitörü ve ek oral potasyum sonrası 7. gün

• Halsizlik, adele güçsüzlüğü tanımlıyor

• Önerilen ilaçları ve ek olarak ibuprofen almış

• KB: 90/65 mm Hg

• NS: 40/dk

• SS: 22/dk

• Cild kuru, perifer soğuk

• Akciğer bazallerinde tek tük raller

• Kalp ritmi normal, S3 ve S4 yok, apeksde 2/6 pansistolik üfürüm

• 1+ pretibial ödem

Laboratuvar bulguları

• [Na+]: 130 mEq/L

• [K+]: 7.1 mEq/L

• [Cl-]: 92 mEq/L

• Kreatinin: 3.2 mg/dL

• BUN: 50 mg/dL

• KŞ: 115 mg/dL

• Mevcut laboratuvar bulguları ışığında ayırıcı tanı yapınız.

• Bu durumda hastaya acil tedavi gerekli midir? Tartışınız.