Dr. Zekine begeç İnönü Üniv. Tıp Fak. Anest ve Rea ad
Yüklə 119,56 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Basamak A
- Basamak B
- Basamak C
- Basamak B Basamak C Havayolu kurtarma teknikleri
- KBB uzmanı varsa
| Pediyatrik Zor Havayolu Dr. Zekine BEGEÇ İnönü Üniv. Tıp Fak. Anest ve Rea AD. İçerik n
Pediyatrik havayolu özellikleri n
Zor havayolu terminolojisi ve insidansı n
Bebek ve çocukta zor havayolunun değerlendirilmesi n
n
Beklenmeyen zor havayolu Giriş n
Pediyatrik havayolu yöneLmindeki zorluklar anlamlı morbidite ve mortalite ile ilişkilidirler n
sorunların derecesine bağlı olarak; beyin hasarı, kardiyak arrest ve ölüm riski artmaktadır
Weiss M, Engelhardt T. Paediatr Anaesth. 2010 Pediyatrik havayolunun farkları • Artmış havayolu Wkanıklığı olasılığı Büyük dil • Düz bleyd faydalı Larinks <4 ay C1-‐3, >6 ay C3-‐4 • Laringoskop bleydi ile kontrolü zordur
Epiglot U şeklinde ve sert
• ETT anterior komissurda takılabilir Vokal kordlarda açılanma • Zor krikoLroidotomi KrikoLroid membran kısa ve küçük Pediyatrik havayolu n
Larinks erişkinlerdeki gibi silindirik şekildedir ve büyümeyle bu şekil değişmez n
çapı ile elipLkLr n
İnfant yaşdan adolesana kadar çocuklarda glocs krikoidden dar olabilir
Anesth Analg 2009;108:1475-‐9 Pediatric Anesthesia 2008; 18: 645-‐653 Dalal PG, Murray D et all. Anesth Analg 2009;108:1475-9
Terminoloji n
Zor maske venLlasyonu; n
Normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf oksijenle O 2 saturasyonunun %90 ve üzerinde devam ecrilmesinin imkansız olması n
Zor laringoskopi; n
Konvansiyonel direkt laringoskopi ile vokal kordların görüntülenememesi n
n
Deneyimli bir anestezisLn en az üç deneme sonucu veya 10 dk’dan fazla süre içinde entübasyonu gerçekleşLrmesi
PracLce Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118. Sıklık n
Erişkinlerde zor entübasyon oranı % 5.8, zor venLlasyon oranı % 0.15 n
venLlasyon oranı % 0.02-‐6.6 n
En yüksek insidans 1 yaş alW ve konjenital kardiyak hastalarda
TARD 1-‐8 yaş arası çocuklarda zor havayolu kılavuzu Ped Anesth 2012; 22: 729-‐36 Can J Anesth 2015; 62: 1000-‐16
n
ASA>3 n
MallampaL skoru>3 n
>BMI n
Kardiyak ve maksillofasial cerrahi Zor laringoskopi ile ilişkili bulunmuştur Havayolunun değerlendirilmesi n
Anamnez n
Genel fizik muayene n
Spesifik testler n
Radyolojik değerlendirme Anamnez n
Bilinen zor havayolu hikayesi n
Beslenme sırasında solunum zorluğu n
Fonasyon bozukluğu n
Horlama n
Şişman çocuklarda obstükLf uyku apnesi Zor havayolu ile ilişkili kazanılmış bozukluklar n
n
Tonsiller hipertrofi n
Glock web n
Hemanjiom n
Subglock stenoz n
Akut obstrüksiyon n
Enfeksiyon (epigloct, retrofarengeal apse) n
Yabancı cisim aspirasyonu n
Travma n
Ağız açıklığı, boyun ve çene harekeL kısıtlılığı n
Temporomandibüler eklem hastalığı n
Spinal füzyon n
Yanık skarı n
İatrojenik bozukluklar n
Oral/farengeal radyoterapi n
Larengeal/trakeal cerrahi n
Temporomandibular eklem cerrahisi Fizik muayene
n Yüzün ön ve yandan görünüşü n
n
Mandibular hipoplazi n
Yüzde asimetri n
Kulak deformitesi n
Üst kesici dişlerin uzunluğu n
Maksiller ve mandibular ön dişlerin ilişkisi n
Ağız açıklığı n
Baş-‐boyun hareketliliği (Goldenhar, Klippel-‐Feil) PreoperaLf testler n
MallampaL sınıflaması; koopere çocuklarda Cormack-‐Lehan ile korelasyonu gösterilmişLr n
n
Tiromental, sternomental mesafeler n
Üst dudak ısırma n
Kolarado Pediyatrik Havayolu Skoru
* Lane G, OperaLve Techniques in Otolaryngology (2005) 16, 166-‐170
Eur J Anaesthesiol. 2006;23:163.
Zor entübasyon/venLlasyon beklenen hastaların yöneLmi n
n
Çocuğun yaşı, fiziki durumu, kooperasyonu n
Malzemeler n
AnestezisLn becerisi Anestezi odasının hazırlığı n
Plan yapılmalı ve bundan ekibin haberi olmalı n
B planı olmalı n
Potansiyel çok zor hava yolu durumunda önceden kulak burun boğaz ile ileLşim kurulmalı n
Çalışır halde çocuğun yaşına uygun ekipman n
Deneyimli ikinci bir anestezist Kaflı-‐kafsız trakeal tüpler n
MulLpl ETE girişimini azaltmakta n
Zor entübasyon olacak durumda küçük tüp kullanma şansı verecekLr n
daha küçük fleksibl bronkoskop Geleneksel rijid laringoskoplar n
Larinkoskop bleydinin boyutu mandibulanın boyutuna göre seçilmeli n
verememekte n
Çocuğun çenesinin küçük olması n
Dilin göreceli olarak büyük olması n
Miller düz bleydler daha iyi görüntü sağlamakta n
Dil ile lateral farengeal duvar veya tonsiller fossa arasında kolayca ilerlediği için (Robertshow, Wis, Cardiff) AlternaLf laringoskoplar n
Bullard n
Airtraq n
Truview EVO2 Videolaringoskoplar n
Çocuk ve bebekler için mevcu|ur n
Hokey sopası şeklinde sLle yardımcı olacakWr n
Trakeal tüpe sığan en büyük ve sert sLle n
Orta ha|an yerleşLrilmelidir n
Fleksibl fiberopLk entübasyonu kolaylaşWrır Fleksibl fiberopLk endoskopi n
Zor havayolu yöneLminde alWn standar}r n
Diğer entübasyon cihazları ile kombine edilebilir n
yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır n
Küçük bir ET tüp nasofarinkse yerleşLrilebilir n
Nazal kanül aracılığı ile yüksek akımlı oksijen n
Entübasyon maskeleri Işıklı sLleler n
Boynun yumuşak dokularından geçerken ışık izlenerek sLlenin trakeadaki yeri saptanır ve üzerinden tüp kaydırılarak entübasyon yapılır n
Pediatrik sLleler çapları küçük olduğundan dayanıksız n
Supraglock havayolu araçları n
Zor havayolunda bir B planı olması koşuluyla ilk seçenek olabilir n
ilerisinde havayolu obstrüksiyonu olan, yüksek hava yolu basıncı ihLyacı olanlar için en iyi seçenek değildir n
SGA içinden fiberopLk entübasyon yapılabilir İnvaziv yöntemler n
Cerrahi trakeostomi yerine perkütan trakeostomi daha güvenli ve kolay n
komplikasyonlarının artmasına karşın, daha büyük çocuklarda uygulanabilecek bir teknik n
yeterli venLlasyon uygulamak mümkün Anestezi seçimi n
Standart monitorizasyon n
Premedikasyon n
Midazolam n
AnLkolinerjik ajanlar n
Damar yolu (EMLA) n
Preoksijenasyon n
Çocuğun yaşı küçüldükçe, preoksijenasyon ne kadar iyi olursa olsun, apne süresi kısalacak ve çocuk kolaylıkla desatüre olacakWr. n
FRK düşük n
Oksijen tükeLmleri fazla Preoksijenasyon n
Çocuk koklama pozisyonunda yatarken, yüzüne uygun bir maske ile kenarından hava kaçağı olmayacak şekilde, 6 lt/dk/%100 O 2
akımıyla kendisinin soluması demekLr n
2 fraksiyonu %90’a ulaşWğında iyi bir preoksijenasyon sağlanır
Preoksijenasyon yapılmayan YD’da apne sırasında O 2 saturasyonunun %90’a inme süresi 18 sn iken 3 dk preoksijenasyon sonrası 147 sn olmuştur. n
Uygun cerrahi girişimlerde rejyonel anestezi n
Sedasyon ile n
SGA ile n
Maske ile n
Cerrahi girişim genel anestezi gerekLriyor fakat ETE gerekLrmiyorsa n
SGA
n
Entübasyonun gerekli olduğu cerrahi girişimlerde n
Entübasyon uyanıkmı, anestezi alWndamı n
Yaş önemli n
Kas gevşeLci kullanılacakmı n
Başarısız olma ve zor venLlasyon olasılığı fazla ise kas gevşeLci kullanmamak akıllıca olur. Spontan solunumun devam etmesi daha güvenilirdir
İndüksiyon stratejileri n
Spontan solunumun korunması kararı, hastaya, hastane praLğine, kişisel tercihlere bağlıdır n
n
Epigloct n
Havayolunda YC n
Sınırlı ağız açıklığı n
İndüksiyon; n
Sevofluran, propofol, ketamin, remifentanil n
FiberopLk endoskop tek alet olduğu zaman trakeal entübasyon sırasında spontan solunumu idame ecrmek manWklı idi n
entübasyona doğru bir eğilim n
Pediyatrik kullanım için çeşitli videolaringoskoplardan kaynaklanmakta n
Can J Anesth 2015; 62: 1000-‐16 Pediatr Anesth 2014; 24: 1056-‐65 n
Maske venLlasyonu sağlanamıyorsa kas gevşemesi riskli n
İki elle maske venLlasyonu n
Uygun boyu|a airway n
SGA n
Sugamadeks Laringoskopik görüntüyü iyileşLrmede uygulanabilecek manevralar n
rightward) n
OpLmal eksternal laringeal manüplasyon (OELM)
n
Boynun ekstansiyonu n
Dil ve yumuşak dokunun çekilmesi OpLmize kafa pozisyonu • Chin li~/jaw trust • <2 Y omuz alW • >2 Y nötral pozisyon • Şayet kullanılıyorsa krikoid basının derecesi iyi ayarlanmalı • İki elle maske tutulması Ekipman kontrolü • Ekipmanla ilgili sorun varsa ambuya geçmeli Anestezi derinliği • Anesteziyi derinleşLrmeyi düşün ve CPAP kullan
Zor maske venLlasyonunun sebeplerini değerlendir • Yetersiz anestezi derinliği • Laringospazm • Kötü pozisyon • Bilinmeyen anatomik anomaliler • Gastrik distansiyon CPAP kullan ve anesteziyi derinleşLr (propofol) • Kas gevşeLci verilmişse entübasyon dene • Entübasyon başarısız ise beklenmedik zor entübasyon algoritmine git Basamak B Laringospazm n
Parsiyel laringospazm var, iv yol yok ise volaLl anestezik konsantrasyonunu arWrarak %100 O 2
n
Gerekirse im süksinilkolin (konsensus yok) n
Rokuronyum im (konsensus yok) n
iv yol var ise propofol bolusu ile anesteziyi derinleşLrip %100 O 2 ile CPAP ilk seçenekLr n
SpO 2 <70 ise süksinilkolin yapılabilir En uygun havayolu aracı SGA (konsensus var) Nazofaringeal havayolu ilk seçenek değil. Ağzın açılamadığı, oral airwayin ve SGA’nın yerleşLrilemediği durumlarda Üç deneme ile SGA yerleşLrilemiyorsa vazgeçilmeli SpO 2
Ekipman malfonksiyonu, Bronkospazm Pnömotoraks düşün Çocuk uyandırılır SpO 2
entübasyon yapılmalı. Eğer entübasyon yapılamıyorsa CI/ CV senaryoya geçilir
Kılavuz 2: Beklenmeyen zor trakeal entübasyon n
elde edebilmek için; n
Güvenli iv/io yol n
Tam monitörizasyon n
OG/NG (endikasyonu varsa) n
Vokal kordlarda yeterli gevşeme n
İyi bir anestezi derinliği önerilmektedir Entübasyon girişimi sayısı 4’ü geçmemelidir • Baş ve boynun pozisyonu • Laringoskopi tekniği • Eksternal laringeal manipülasyon • Görüntü kötü ise bagi, düz blade, daha küçük ETT kullanmayı düşün ETT yerini doğrula • Kapnograf • Oskültasyon • Visüel olarak • Tüp çok küçükse tüp etra•na pake Tüp yerinde şüphe varsa çıkar Basamak A n
Laringoskop ve yardımcı ekipmanlar n
1-‐8 y è Macintosh n
1-‐3 y èdüz bleyd (Macintosh yetersiz ise) n
Farklı tasarımlı laringoskopların kullanımı ile ilgili güçlü bir konsensus yoktur
n
Endotrakeal tüp ölçüsü n
Daha küçük tüpler başarıyı arWrır n
Kaflı tüpler 3-‐8 y arası çocuklarda daha iyi sonuç vermektedir, venLlasyon tatmin edicidir n
1-‐3 y arası kaflı tüp kullanımı konusunda konsensus yoktur
Tekrar yardım istenir Oksijenasyon yeterli ise SGA denenmelidir (en fazla üç) SGA ile venLlasyon yetersizse bir numara büyük SGA Entübasyon gerekiyorsa 3-‐8 y arası çocuklarda SGA içinden fiberopLk entübasyon (1-‐3 y arası denenebilir)
Cerrahi mutlaka gerekliyse yüz maskesi veya SGA ile devam edilebilir SGA ile entübasyon yapılamadıysa, çocuk uyandırılabilir
%100 O
2 ile SpO 2
ise SGA çıkarılır ve zor maske venLlasyonu algoritması uygulanır Hasta uyandırılır CICV senaryosuna geçilir Kılavuz 3: Entübe edilemez/venLle edilemez durum n
yeterli kas gevşeLci verilmiş hastanın deneyimli bir anestezisLn denemelerinde başarısız olması ve manuel venLlasyon yapılamaması durumudur Oksijenasyon ve venLlasyon girişimlerine devam edilip yardım çağrılır • %100 O 2
• Kafa pozisyonu opLmize edilir, çeneyi öne iLp kaldırma manevrası uygulanır • Orofaringeal airway veya SGA yerleşLrilir • İki elle maske venLlasyonu • OG/NG ile gastrik distansiyonla mücadele
Çocuğu uyandırmak • SpO
2 >%80 ve bradikardi gibi hemodinamide kötüleşme olmadan uyandırma konusunda konsensus vardır • Şayet rokuronyum/vekuronyum kullanılmış ise 16 mg/kg sugammadeks önerilmektedir. Kurtarıcı teknikleri hazırlamak Basamak B Basamak C Havayolu kurtarma teknikleri SpO
2 %75’in alWnda ve düşmeye devam ediyorsa, hemodinamik bozulma başlamışsa Hemodinamik bozulma olmasada SpO 2
%65’in alWna düşüyorsa havayolu kurtarma tekniklerinin kullanılmasında konsensus vardır
Cerrahi trakeostomi Rijit bronkoskopi ile jet venLlasyon veya standart venLlasyon
Perkütan kanül krikoLroidotomi Trakeal jet venLlasyon Cerrahi krikoLroidotomi veya trakeostomi Transtrakeal Manujet III TM kullanımı desteklenmektedir Pasif düşük akım oksijen; jet venLlasyonun başarılamadığı yerlerde cerrahi krikotomiye hazırlanırken kullanılabilir Ekstübasyon Stratejisi n
Ekstübasyonu takiben venLlasyonu etkileyebilecek faktörler değerlendirilmelidir n
n
Uyanıkken mi yoksa tam uyanmadan mı yapılacak n
Yeterli solunumun sürüdürülememesi durumunda uygulanacak bir plan oluşturulmalıdır n
Re-‐entübasyon için trakeada bir kılavuz sLle bırakılabilir PostoperaLf İzlem n
Larinks ödemi, kanama, trakea veya özofagus travması, aspirasyon ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar gelişebilir. n
Solunum sıkınWsı, yutma güçlüğü, cilt alW amfizemi gibi bulgular yakından izlenmelidir. n
girişimlerine yardımcı olacak ipuçları belgelenmelidir.
Sonuç • Havayolu yöneLminin temel taşı Oksijenasyon • Desatürasyon riski yüksek Çocukların oksijen tükeLmi yüksek • Fizyolojik ve anatomik farklılıklara dayalı bir yaklaşım Zor hava yolu olan çocuklarda güvenli anestezinin anahtarı • Normal hastalarda havayolu donanımları ile devam eden bir uygulama gereklidir Zor havayolunda tecrübeli olmak için Yüklə 119,56 Kb. Dostları ilə paylaş:
|