Dünyada her yıl yaklaşık, 800. 000 – 000. 000 ölüm

Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm

• Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm

• En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler

• Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25

• Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay

• Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15

Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır.

• Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır.

• TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrede yer almaktadır.*

• Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır.

İlk araştırmalar Nazi Almanyasından

• İlk araştırmalar Nazi Almanyasından

• 1950’lerde İngiltere ve ABD’de olgu-kontrol metodu ile güçlü ilişki saptanması

• İngiltere, ABD’deki öncü kohort çalışmalar

• 1962’de Royal College of Physicians raporu

• 1964’de US Surgeon General raporu

• 1986’da Pasif içicilik ile ilgili ilk rapor

Epidemiyolojik Çalışmaların Meta-analizi

• Epidemiyolojik Çalışmaların Meta-analizi

• Erişkinlerde maruziyet prevalansı: % 40

• Evde : toplam RR 1.25 (% 95 CI: 1.15 – 1.37)

• İşyerinde : toplam RR 1.17 (% 95 CI: 1.04 – 1.32)

• Önemli bir çevresel karsinojen

Çevresel veya mesleki kanserojenler;

• Çevresel veya mesleki kanserojenler;

• radon, arsenik, asbest, kromatlar, nikel, berilyum,

• klorometileterler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar

• Bina dışı hava kirliliği (kofaktör)

• Bina içi hava kirliliği;

• radon, asbest, sigara, pişirme araçları

• Diet

• betakaroten, çinko, selenium, E ve C vitamini

• Skar zemini

• Genetik faktörler Moleküler epidemiyoloji

16 Merkez, Toplam 11.849 olgu

• 16 Merkez, Toplam 11.849 olgu

• Erkek: % 90.4, Kadın: % 9.6

• Ortalama yaş: 58.4 (46 – 65)

• Smoker: % 77.9, Ex-smoker: % 10.8

• Çevresel asbest maruziyeti: % 1, KOAH: % 18.1

• KHAK oranı: % 20.5 KHDAK oranı: % 76.6

• Sınırlı evre: % 37.9 Adenoskuamöz: % 0.8

• Yaygın evre: % 62.1 Karsinoid: % 1

Toplum tabanlı insidans çalışması

• Toplum tabanlı insidans çalışması

• Epidemiyolojik, klinik ve tedavisel özellikler

• İnsidans çalışması yapılacak iller:

• İzmir, Bursa, Erzurum, Trabzon, Antalya, Diyarbakır, Sivas

• İnsidans çalışması dışındaki iller:

• Ankara, İstanbul

• İl sorumluları, Yardımcı araştırmacılar

• Türkiye Koordinatörü: Doç. Dr. Tuncay GÖKSEL

• Araştırma zamanı: 01.01.2005 – 31.12.2005

Sigara ile mücadele

• Sigara ile mücadele

• Gençlerin başlaması önlenmeli
• İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi

• Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyon önerilmiyor

Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisinin yararı yoktur.

• Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisinin yararı yoktur.

• Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taramasının yararı yoktur.

Hastaların tedavisinde uyum sağlanması

• Hastaların tedavisinde uyum sağlanması

• Epidemiyolojik çalışmaların temelini oluşturması

• Akciğer tümörleri sınıflaması DSÖ tarafından 1999 ve 2004 yıllarında yeniden düzenlemiştir.

Skuamöz hücreli karsinomda papiller, berrak hücreli, küçük hücreli ve bazaloid varyantlar

• Skuamöz hücreli karsinomda papiller, berrak hücreli, küçük hücreli ve bazaloid varyantlar

• Küçük hücreli karsinomda varyant olarak yalnızca kombine küçük hücreli karsinom

• Adenokarsinom alt tiplerinde sık görülmeyen yeni varyantlar

Büyük hücreli karsinomda büyük hücreli nöroendokrin karsinom

• Büyük hücreli karsinomda büyük hücreli nöroendokrin karsinom

• Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar grubu

• Karsinoid tümörlerde kriterlerde değişiklikler

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİ (% 86)

• KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİ (% 86)

• KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ (% 14)

Primer tümör büyümesine bağlı semptom ve bulgular (öksürük, hemoptizi, dispne, ateş, lokalize ronkus vb.)

• Primer tümör büyümesine bağlı semptom ve bulgular (öksürük, hemoptizi, dispne, ateş, lokalize ronkus vb.)

• İntratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular (Horner syn, SVCS, ses kısıklığı, göğüs ağrısı, aritmi, disfaji vb.)

• Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular

• Paraneoplastik sendromlar

• (endokrin, nörolojik, metabolik, iskelet, renal, cilt, hematolojik, koagülopatik, sistemik, kollajen-vasküler)

Semptomlar ve Bulgular Sıklık Oranı (%)

• Semptomlar ve Bulgular Sıklık Oranı (%)

• Öksürük 8 – 75

• Kilo kaybı 0 – 68

• Dispne 3 – 60

• Göğüs ağrısı 20 – 49

• Hemoptizi 6 – 35

• Kemik ağrısı 6 – 25

• Çomak parmak 0 – 20

• Ateş 0 – 20

• Halsizlik 0 – 10

• VCS obstrüksiyonu 0 – 4

• Disfaji 0 – 4

• Wheezing ve stridor 0 – 2

Beyin ve spinal kord tutulumuna bağlı bulgular (% 20-50)

• Beyin ve spinal kord tutulumuna bağlı bulgular (% 20-50)

• Kemik tutulumuna bağlı ağrı (% 25)

• Karaciğer tutulumuna bağlı halsizlik ve kilo kaybı (% 1-35)

• Adrenal bezler ve para-aortik lenf nodu tutulumu (% 2-22)

• Lenf nodu tutulumu (supraklavikuler)

• Cilt tutulumu

İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir.

• İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer radyografisidir.

• Direkt (kitle, nodül,infiltratif lezyonlar) ve indirekt (pnömoni, atelektazi, tek taraflı hava hapsi, plevral effüzyon, diyafragma felci) radyografik bulgular değerlendirilmelidir.

• Spiral BT, 1 cm’den küçük nodüllerin tespit edilmesinde konvansiyonel BT’den üstündür.

• Çapı 1-3 cm arası, sferik, homojen SPN’ler ayırıcı tanı yönünden dinamik spiral BT ile değerlendirilmelidir.

Tüm hastalarda tam kan sayımı ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre, kreatinin, LDH, Na, K, Ca bakılmalı ve EKG çekilmelidir.

• Tüm hastalarda tam kan sayımı ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre, kreatinin, LDH, Na, K, Ca bakılmalı ve EKG çekilmelidir.

• Diğer testlerin rutin olarak yapılmasına gerek yoktur.

• Günümüzde akciğer kanserlerini erken evrede saptayabilecek veya hastalığın takibini etkileyebilecek özgül ve duyarlı bir tümör belirleyicisi ortaya konamamıştır ve rutin kullanımda önerilmemektedir.

Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir.

• Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir.

• KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyolojik destek yoksa ileri inceleme yapılmalıdır.

• KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir.

SPN benign – malign olarak ayırıcı tanısı

• SPN benign – malign olarak ayırıcı tanısı

• Evreleme

• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

• Tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi

• Prognostik bilgi elde edilmesi

Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda, tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır.

• Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda, tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır.

• Periferik lezyonlarda TTİİA daha etkili yöntem olup öncelikle tercih edilmelidir (direkt cerrahiye verilecek SPN olguları hariç)

Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir.

• Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir.

• Balgam sitolojisi
• Bronkoskopi
• TTİİA (akciğer, LAP, metastaz)
• Torasentez

• Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

Plevral sıvı birikimi olan olgularda ilk tanı girişimi torasentez olmalıdır.

• Plevral sıvı birikimi olan olgularda ilk tanı girişimi torasentez olmalıdır.

• İki sitoloji sonucu negatif ise merkezin olanakları da uygunsa sonraki girişim torakoskopi olmalıdır.

• Hasta inoperabl ve plevra sıvısı hemorajik ise, diğer benign nedenler de ekarte edildikten sonra, sıvı malign kabul edilip tedavi planlanabilir.

Hastaları prognoz özelliklerine göre gruplayıp, tedavilerini planlama ihtiyacı bir evreleme sisteminin geliştirilmesine yol açmıştır.

• Hastaları prognoz özelliklerine göre gruplayıp, tedavilerini planlama ihtiyacı bir evreleme sisteminin geliştirilmesine yol açmıştır.

• “International Union Against Cancer” (UICC), “American Joint Committee on Cancer” (AJCC) tarafından önerilen TNM sistemi – 1996

• Tek bir bölgesel lenf bezi haritası – 1996

Sınırlı Hastalık: Bir hemitoraksa sınırlı tümör; aynı ya da karşı tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazı; aynı taraf malign plevral effüzyon (TNM’ye göre Evre I, II, III)

• Sınırlı Hastalık: Bir hemitoraksa sınırlı tümör; aynı ya da karşı tarafa hiler, mediastinal ve supraklavikular lenf bezi metastazı; aynı taraf malign plevral effüzyon (TNM’ye göre Evre I, II, III)

• Yaygın Hastalık: Sınırlı hastalık kapsamına girmeyen tümör. (TNM’ye göre Evre IV )

Üst veya kontralateral mediastinal alanlarda bulky lenfadenopati varlığı

• Üst veya kontralateral mediastinal alanlarda bulky lenfadenopati varlığı

• Performansı kötü hasta

• Tedaviye isteksiz hasta

• Önerilen mümkün olan en az invaziv yöntemle doku tanısı

• Sonuç

• “İlk değerlendirme için evet, ancak mediastinal metastazlarda duyarlı değil*”

Halen en yaygın kullanılan non-invaziv yöntem

• Halen en yaygın kullanılan non-invaziv yöntem

• IV kontrast kullanımı ile vasküler yapıların lenf nodlarından ayırt edilebilmesi avantaj

• Malign nodal tutulum için değişik BT kriterleri:

• 1. Uzun eksen çapı ≥ 1 cm

• 2. Kısa eksen çapı ≥ 1.5 cm

• 3. Kısa eksen çapı ≥ 1 cm + santral nekroz veya kapsül tutulumu

• 4. Kısa eksen çapı ≥ 2 cm

• En yaygın kullanılan kısa eksen çapının ≥ 1 cm

• Sensitivite ve spesifite oranları değişken*

Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum

• Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum

• BT’ye göre malign % 40 gerçekte benign

• Spesifite bazı klinik faktörlerden etkilenebilir

• (Obstrüktif pnömoni, Geçirilmiş tüberküloz vb.)

KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının

• KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının

• değerlendirilmesinde

• BT inceleme önerilmektedir.

• BT mediastinal evrelemede yetersiz

• Ancak invaziv girişimler için iyi bir kılavuz

Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda BT çekilmeli

• Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda BT çekilmeli

• BT’de kısa eksen > 1 cm lenf nodları olan hastalarda cerrahi öncesi mediastenin ileri incelemesi yapılmalı

PET ile mediastinal nodların değerlendirilmesinde BT’ye göre daha yüksek sensitivite ve spesifite

• PET ile mediastinal nodların değerlendirilmesinde BT’ye göre daha yüksek sensitivite ve spesifite

• Akciğer kanserinde önemi giderek artmakta

• Ancak BT gibi mediastinal evrelemede yetersiz

• Negatif bir sonuç torakotomi öncesi mediastinoskopi gereksinimini ortadan kaldırır

• Pozitif bir sonuç durumunda ise hala ileri mediastinal incelemeye gereksinim vardır

Operabl hastalarda olanak varsa PET çekilmeli

• Operabl hastalarda olanak varsa PET çekilmeli

• Anormal PET bulgusu olan hastalarda cerrahi öncesi ileri mediastinal inceleme yapılmalı

• PET-BT daha doğru evreleme, daha bedel etkin

Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan, tedavi için uygun hastalarda mediastinal evreleme amacıyla MRG çekilmemeli

• Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan, tedavi için uygun hastalarda mediastinal evreleme amacıyla MRG çekilmemeli

• Superior sulcus tümörlerinde brakiyal pleksus veya vertebra invazyonu açısından çekilmeli

Çalışma sayısı az

• Çalışma sayısı az

• Sensitivite ve spesifite daha düşük

• Sonuç olarak

• EBUS mediastinal evrelemede yetersiz

• İnvaziv girişimler için iyi bir kılavuz

BT’de LAP pozitif ise mediastinoskopi önerilir.

• BT’de LAP pozitif ise mediastinoskopi önerilir.

• Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) istasyonlara ulaşılabilir.
• 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir.
• 7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir.
• TTİİA, TBİİA, EBUS-İA alternatif, ancak yanlış negatiflik yüksek ve etkinlik daha düşük.
• Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi (ya da EBUS-İA) veya torakoskopi önerilir.

Kontrastlı BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi önerilir.

• Kontrastlı BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi önerilir.

• Bu hastalarda TTİİA, TBİİA, EBUS-İA önerilmez (yanlış negatiflik yüksek).
• Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi önerilir.

PET’in evrelemede mediastinoskopiye rehberliği:

• PET’in evrelemede mediastinoskopiye rehberliği:

• Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir.
• Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

Semptomlar

• Semptomlar

• Fizik muayene bulguları

• Rutin laboratuar testler

• KHDAK’li olguların yaklaşık yarısında klinik ile anormal görüntüleme bulguları uyumlu

Kilo kaybı (>%10)

• Kilo kaybı (>%10)
• Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet
• Nörolojik semptomlar ya da bulgular
• >1 cm periferik LAP
• Ses kısıklığı, VCSS
• Hepatomegali
• Yumuşak doku kitlesi
• Önceden olmayan anemi
• Ca, ALP, ALT, AST, GGT yüksekliği

Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9)

• Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9)

• Hepatik kistler, hemanjiomlar

• Dejeneratif eklem hastalığı

• Eski kırıklar

• Non-metastatik beyin lezyonları

• Ne yapmalı ?

• İlave görüntüleme yöntemi ve/veya biyopsi?

• Ancak komplikasyon ve maliyet sorunu*

Klinik bulgu olmaması durumunda

• Klinik bulgu olmaması durumunda

• BT (ve/veya MRG)’de sadece % 0-10 olguda metastaz (bedel – etkin değil)

• Yanlış negatif taramada % 3 olgu 12 ay içinde beyin metastazları ile geri dönmekte

• N2, Adenokarsinom = metastaz olasılığı ↑

• Yanlış pozitiflik oranı % 11 (abse, glioma vb.)

• Tedavi kararı histolojiye bağlı olgularda biyopsi?

MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır

• MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır

• MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar

• Ancak sağkalım üzerinde anlamlı fark yok

• MRG beyin metastazlarında daha spesifik mi?

• (Bu konuda yeterli çalışma yok)

• BT halen kabul edilebilir bir modalite

Sınırlı sayıda çalışma mevcut

• Sınırlı sayıda çalışma mevcut

• Randomize bir çalışmada yararlı sonuç*

• Maliyet sorunu

Uzak metastaz araştırma endikasyonları

• Uzak metastaz araştırma endikasyonları

• Metastaz kuşkusu yaratan semptom veya bulgu varsa
• N2-3 varsa
• Mediasten invaze tümör (T4) varsa
• ve radikal tedavi düşünülüyorsa

• Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur.

• KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.

Metastaz taramada incelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır.

• Metastaz taramada incelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır.

• Tarama amacıyla üst batın BT (toraks BT karaciğer ve sürrenal bezleri tam olarak kapsamıyorsa), kontrastlı beyin BT/MRG, kemik sintigrafisi incelemeleri yapılır.

• Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir.

• Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

Tüm hastalarda rutin sistemik evreleme yapılmalıdır.

• Tüm hastalarda rutin sistemik evreleme yapılmalıdır.

• Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin BT veya MRG, kemik sintigrafisi; LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi önerilir.

• Metastaz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur.

• Cerrahi düşünülen Evre I olgularda mediastinoskopi mutlaka yapılmalıdır.

İnvazyon derinliği 3 mm’yi ve uzunluğu 1 cm’yi geçmeyen yüzeyel tümör saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir.

• İnvazyon derinliği 3 mm’yi ve uzunluğu 1 cm’yi geçmeyen yüzeyel tümör saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir.

• Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel skuamöz hücreli Ca’da FDT bir seçenektir.

• Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir.
• Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

Tedavi cerrahidir ve en az lobektomi olmalıdır.

• Tedavi cerrahidir ve en az lobektomi olmalıdır.

• Sistemik lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.

• Cerrahi sınır pozitif ise adjuvan tedavi önerilir.

• Yeniden tamamlayıcı cerrahi ya da RT

• Neoadjuvan ya da adjuvan KT için sadece klinik çalışma konusudur.

• Rutin neoadjuvan ya da adjuvan RT önerilmez.

• İnoperabl olgularda RT önerilir.

N1 hastalıkta lobektomi ve sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edilir.

• N1 hastalıkta lobektomi ve sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edilir.

• Adjuvan RT (N1)

• Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Tam rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan KT’nin yararını gösteren çalışmalar mevcuttur.

• Tam rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan KT’nin yararını gösteren çalışmalar mevcuttur.

• Tam ya da kısmi rezeksiyonda yapılan olgularda adjuvan KT+RT klinik çalışmalar dışında önerilmez.

• T1-2N1M0, T3NOMO olgularda neo-adjuvan KT önerilmez; klinik çalışma konusudur.

Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir.

• Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir.

• Subklavian damar, vertebra, derin brakiyal pleksus invazyonu varsa cerrahi önerilmez.

• Rezeksiyon düşünülen olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

• N2 saptanırsa cerrahi önerilmez.

• Potansiyel rezektabl olgulara neoadjuvan KT+RT ya da sadece RT uygulanmalıdır.

Rezeksiyon tam olmalıdır.

• Rezeksiyon tam olmalıdır.

• Rezeksiyon lobektomi ve tutulan toraks duvarını kapsamalıdır.

• Komplet ya da inkomplet rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan RT önerilmez.

• Unrezektabl olgularda KT+RT uygulanmalıdır.

• Küratif tedaviye uygun olmayan olgularda palyatif RT düşünülmelidir.

Operasyonda tek istasyon LAP saptanırsa; tümör rezeksiyonu + tam mediastinal lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.

• Operasyonda tek istasyon LAP saptanırsa; tümör rezeksiyonu + tam mediastinal lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.

• Tam olarak rezeke IIIA hastalarda adjuvant RT sağkalımı arttırmaz ancak lokal rekürensi belirgin azaltır. Seçilmiş olgularda uygulanmalıdır.

• Tam rezeksiyon yapılan olgularda adjuvan KT’nin yararını gösteren çalışmalar mevcuttur.

• Adjuvan KT+RT ek sağkalım avantajı sağlamaz, klinik çalışmalar dışında önerilmez.

“Bulky” N2;

• “Bulky” N2;

• kısa çap > 2 cm,
• ekstranodal invazyon
• birden fazla bölgede

• Kemoradyoterapi (platinum içeren) bu olgularda en uygun tedavi seçimidir.

Neoadjuvant tedavi

• Neoadjuvant tedavi

• Sadece cerrahi ya da RT ile sonuçlar kötü
• Neoadjuvan sıklıkla KT ya da daha az sıklıkta KT + RT ile ilgili son yıllarda yoğun bir tartışma mevcut
• Bu olgularda genel olarak neoadjuvan KT sonrası “down stage” gözlenirse cerrahi önerilmektedir.
• “Down stage” olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve özellikle pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır.

• Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

Cerrahi uygulanamayan, performans durumu iyi olgularda ardışık ya da eş zamanlı KT + RT uygulanır.

• Cerrahi uygulanamayan, performans durumu iyi olgularda ardışık ya da eş zamanlı KT + RT uygulanır.

• Semptomatik sıvısı olan hastalarda drenaj sonrası plöredez yapılmalıdır. Sıvısı az olan hastalarda hemen KT’ye başlanabilir.

Rezeksiyon düşünülen seçilmiş olgularda dikkatli uzak metastaz araştırması yapılmalıdır.

• Rezeksiyon düşünülen seçilmiş olgularda dikkatli uzak metastaz araştırması yapılmalıdır.

• Vena cava superior, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin tutulması olan olgularda 2 -3 kür KT sonrası primer tümörde küçülme varsa, hasta tekrar değerlendirilir.

• Seçilmiş olgularda rezeksiyonla KT+RT’ye göre daha iyi sağkalım sağlanır.

• Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

• Tümör stabil ya da progresyon varsa sadece RT veya eş zamanlı KT + RT uygulanır

Olgularda metastaz taraması ve mediastinoskopi yapılmalıdır.

• Olgularda metastaz taraması ve mediastinoskopi yapılmalıdır.

• T4 N0-1 M0 olan olgularda cerrahi önerilir.

• Satellit nodülde tedavi lobektomidir.

Prognostik özeliklere göre KT endikasyonu

• Prognostik özeliklere göre KT endikasyonu

• PS: 0,1 olgularda KT uygulanmalıdır
• PS: 2 olgularda yeterli veri yok
• PS: 3,4 olgularda KT uygulanmamalıdır

• PS: 0,1 de platinum içeren KT, BSC’e göre sağkalım avantajı ve yaşam kalitesi sağlar.

• 3-4 kür KT yeterli (devamlı küçülmede 6 kür)

• KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir.

• Hedefe yönelik tedavi

• Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib)
• Anti-EGFR antikorları (Cetuximab)

Yeni ajanlar

• Yeni ajanlar

• BSC’ye göre sağkalım avantajı sağlar
• Tek yeni ajan ile platinum içeren KT kombinasyonunu karşılaştıran veri az
• Yeni ajan ile platinum kombinasyonu standart tedavi olmalıdır
• Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır

İzole organ metastazları

• İzole organ metastazları

• Beyinde tek metastaz saptanan ancak akciğerdeki tümörü operabl olan olgularda başka organ metastazı yoksa önce beyine daha sonra primer tümöre cerrahi uygulanır.
• Surrenalde tek metastaz saptanan benzer olgularda aynı şekilde başka organ metastazı yoksa hem surrenal ve hem primer tümöre cerrahi uygulanır.

T1-2 N0M0 olgularda

• T1-2 N0M0 olgularda

• Mediastinoskopi yapılmalıdır.
• Gerçek T1-2 N0M0 ise cerrahi uygulanır.
• Adjuvant 4 kür KT önerilir.
• Tam rezeke olgularda KKI önerilir.

KT + RT önerilir.

• KT + RT önerilir.

• Tam yanıt alınan olgularda KKI önerilir.

• Platin+etoposide + RT > diğer KT + RT
• Eş zamanlı > ardışık tedavi
• Erken RT > geç RT (KT+RT için)

Tedavi KT (platinum içeren kombine KT)

• Tedavi KT (platinum içeren kombine KT)

• 2 kür KT yanıt varsa 4 – 6 küre tamamlanır.

• Tam yanıt alınan olgularda torasik RT ve KKI düşünülebilir.

Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir.

• Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir.

• (4 – 6 ay tedavi yeterli)

• Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır.

• <3 ay  refrakter; >3 ay  duyarlı
• Duyarlı olgularda aynı KT
• Refrakter olgularda farklı KT
• (CAV, Topotekan, İrinotekan)

Dispne; Opiatlar, Kortikosteroidler

• Dispne; Opiatlar, Kortikosteroidler

• Uyku bozuklukları

• Psikiyatrik bozukluklar

• İştahsızlık ve Kaşeksi; Megestrol asetat, Medroksiprogesteron

• Kronik anemi; Kan transfüzyonu, Eritropoetin

• Nötropeni; Molgramostim (GM-CSF), Filgrastim (G-CSF)

• Kemik Metastazları; Pamidronate, Clodronate

• Bulantı; Ondansentron, Granisetron, Tropisetron

Endotrakeal Entübasyon

• Endotrakeal Entübasyon

• Rijit Bronkoskopi

• Endobronşiyal

• Balon Dilatasyon

• Lazer Tedavisi

• Argon Plazma Koagülasyon (APC)

Multi-disipliner ekip tarafından 3. ve 6. ayda

• Multi-disipliner ekip tarafından 3. ve 6. ayda

• 2 yıl 6 ayda bir sonra yıllık izlem

• Anamnez, fizik bakı, akc grafisi veya toraks BT
• Rutin kan testleri, tümör markerleri, PET, balgam sitolojisi, floresans bronkoskopi önerilmez.

• Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.