132
Xroniki Böyrək xəstəliyin diaqnozu və sinifləndirilməsi.
a)YFS üç aydan cox zaman
ərzində <60 ml dəq 1,73 m
2
olması
b)Patoloji və laborator ( proteinuriya,hematuriya,mikroalbuminuriya) analizlərdə və ya
radioloji görüntülərdə üç aydan çox davam edən böyrək zədələnməsi əlamətlərinin olması
(proteinuriya,hematuriya,mikroalbuminuriya).
XBX yumaqcıqların filtirasiya sürətində meydana gələn azalmaya görə beş yerə bölünür.
1-ci
dərəcə
Normal YFS
YFS 90ml dəq.-1.73m
2
2-ci
dərəcə
Yüngül
dərəcəli pozulma
YFS 60-89ml dəq.1.73m
2
3-cü
dərəcə
Orta dərəcəli pozulma
YFS 30-59 ml dəq.-1.73
2
4-cü
dərəcə
Ağır dərəcəli pozulma
YFS 15-29 ml dəq.-1.73m
2
5-ci
dərəcə
Son dərəcə ağır böyrək
çatmazlığı
YFS 15 ml dəq.-1.73 m
2
Bəzən böyrək çatmazlığı olan xəstələrdə böyrəklər müəyyən nisbətdə işlərini görür . 24
saatda sidik xaric olması >100 ml isə böyrək qalan funksiyasını yerinə yetirə bilməsini göstərir. Bu
qalan funksiya nə qədər aşağıdırsa ölüm nisbəti , iki diyaliz arasındakı ağırlıq bir o qədər artar və
hemodiyaliz edilən xəstələrdə əriyən maddə klirensi ( solüt klirens) o qədər pis olar.
Xroniki Böyrək xəstəliyinin etiologiyası və yayılması
Diabetik nefropatiya ,hipertenziv skleroz ,qlomerulanefrit birinci olmaqla interstisyal
xəstəliklər , böyrəyin damar dəyisiklikləri və qalıcı bəzi böyrək xəstəlikləri xroniki böyrək
xəstəliyinin əsas etiologiyasıdir.
Araşdirmalara görə XBX yayılması Türkiyədə 15.7% , ABŞ 13.1% ,Norveç 10.2 %
Azərbaycanda 9,8% , Naxçıvanda 9,2% dir.
Əməliyyat önü anestezioloji metodlar
Xroniki böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə tez-tez hipertoniya ,səkərli diabet, periferik damar
xəstəliyi və kardioloji ağırlaşmalarla birlikdə rast gəlinə bilir.Bu xəstələrdə anestezioloqun
əməliyyat önü dövrdəki əsas məqsədi xəstəliyin dövrlərinə görə dəyişiklikləri öyrənməkdir .Yüngül
və orta dərəcəli böyrək xəstəliyində məqsəd xəstələrin əməliyyatönü dövrdə cərrahi
stresə,qanaxma nəticəsində əmələ gələn hipovalemiya və yanaşı xəstəliklərə anestetik dərmanların
təsiri nəticəsində əmələ gələn ağırlaşmaların qarşısını almaqdır. Ola biləcək ağırlaşmaların təsiri
nəticəsində isə , xüsusilə əməliyyatdan sonrakı dövrdə ortaya çıxan böyrək çatmazlığından ölüm
faizi 50-60% artır.Böyrəklərin okigenlə təchiz olunmasının azalması böyrəyin işemiyası ilə
nəticələnir.Qanaxma
isə hipovalemiya ,hipotoniya və anemiyanın əmələ gəlməsinə səbəb olur.
Son dövrlərdə böyrək çatışmazlığının ağırlaşmasının qarşısını almaq üçün həmin xəstələri
əməliyyatönü dövrdə dializ olunmasına çalışırlar .Böyrək çatışmazlığı təkcə hemostazı, bədəndə
maye-elektrod tarazlığını pozmur ,həm də bütün orqanların fəaliyyətinin dəyişməsinə səbəb olur.
Kiçik əməliyyatlar üçün standart anesteziya monitor göstəriciləri kifayət edir, ancaq böyük
cərrahi əməliyyatlar zamanı mütləq invazif arterial monitor göstəriciləri lazımdır.Bu xəstələrdə
vena yolu mütləq tapılmalıdır.Xroniki böyrək xəstəliyinin hər dövründə xəstələr potensial bir
hemodializ xəstəsi kimi görülməlidir.Bu səbəblə anesteziya dərmanları verilən damar yolu da
diqqətlə seçilməlidir.Bu xəstələrdə ilkin seçim distal periferik damarlardır .Xüsusilədə əlin
üzərindəki damarlar seçilməlidir və sağlam vena mütləq qorunmalıdır.Əsasən oliquriya və anuriyalı
xəstələrdə maye köçürülməsi niyyətilə mərkəzi venaların xüsusi ilə sağ vidaci venanın ağırlaşmaları
nəsbətən çox az olduğuna görə ilk seçilməlidir.Son vaxtlar böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə
planlı cərrahi əməliyyatdan bir gün əvvəl diyaliz edilməsi məsləhət bilinir.Bunu etdikdən sonra
elektrolit ,metabolik və maye göstəriciləri norma daxilində ola bilər.Bu xəstə qrupunda kiçik
əməliyyatlar ərəfəsində intravenoz maye istifadə olunması azaldılmalıdır.Böyük cərrahi
əməliyyatlarda isə ürəyin əvvəlki yükünü saxlayaraq hipotoniyaya ,qanaxma və total maye
133
itkilərinə yaxından diqqət edilərək vurulmalıdır.Böyrək çatışmazlığının axırıncı fazasında olan
xəstələrdə uremik ensefalopatiya olur .Bu xəstələrdə təcili əməliyyata göstəriş olduğu zaman
diyaliz edilməyə vaxt olmadığı üçün, bu xəstələrdə havayolunu qorumaq məqsədi ilə endotraxeyal
intubasiya edilməlidir.Bu xəstələrdə nevroloji əlamətlər (konfizyon ve yuxululuq kimi ) ön
sıradadır.Həmin xəstələrdə əməliyyatönü dövrdə maye çox köçürülməsi ağciyər ödeminin əmələ
gətirməsinə səbəb olacağını yaddan çıxarmaq olmaz.XBX-yi xəstələrdə metabolik asidoz da
yanaşı getdiyi üçün əməliyyatdan sonrakı dövrdə dializə başlayan zaman tənəffüs çatmazlığı
yarana bilər,buna görə süni tənəffüs aparatı hazır vəziyyətdə olmalıdır.
Eritropoetin azlığına görə böyrək xəstələrində anemiya da olur.Trombositlərin disfunksiyası
və Von Willebrand faktoru səviyyələrinin azalması ilə əlaqədər qanaxma riski artır.Uremiyada
trombositlərin aqreqasiyası və yapışqanlığı pozulur.Bu səbəblə uremiyaya şübhə varsa mütləq
əməliyyatönü dövrdə xəstə dializ olunmalıdır.Vazopressinin analoqu olan desmopressin (Von
Willebrand faktoru və faktor 7-nin səviyyəsini artırdığı üçün ) uremık koaquliyopatiyanın
müalicəsində istifadə olunur.
Əməliyyat önü dövrdə anesteziyaya hazırlıq zamanı əsas problemlərdən biri də bu
xəstələrdə tez-tez rast gəlinən elektrolit dəyişikliyidir. (hiperkalemiya, hipokalsemiya,
hiperfosfotomiya kimi ). Bu səbəbdən xüsusi ilə böyük cərrahi əməliyyatlarda tez-tez arterial qan
qazı yoxlanılmalıdır. Əsasən də sürətli qan transfuziyası olunan xəstələrin kəskin dövrdə
hiperkalemiya tez-tez rast gəlinir və mütləq müalicə lazımdır.İntravenoz insulin-dekstroz
məhlulları və sidik də kalium xaric olmasına səbəb olan diuretiklərlə müalicə edilməlidir.
Hiperkalemiyaya meyilli olan xəstələrdə qan transfuziya edilməsi məsləhət bilinərkən çox zaman
intiravenoz kristalloid məhlul olaraq kalium olmayan 0.9% natrii xlorid məhlulları seçilir. Lakin
bu zaman xlor hiperxloremik metabolik asidoza səbəb olduğu üçün, natrii xlor vurulan xəstələrdə
hiperkalemiya daha yüksək olur.Qaraciyər funksiyalar normal ,lakin böyrək çatışmazlığı olan
xəstələrdə intravenoz kristalloid məhlul olaraq Ringer Laktat seçilməlidir.
Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə regionar anesteziya( spinal,epidural) edildikdə
əməliyyatönü dövrdə maye köçürülməsi hipotoniyanin qarşısını almaq üçün lazımdır.Bu xəstələrdə
qan təzyiqinin aşağı düşməsi zamanı onu korreksiya etmək digər normal xəstədəkinə nisbətə çətin
olur .Uremik neyropatiya yaranan xəstələrdə isə paresteziya əlamətləri olduğu üçün bu bloklarin
yerinin təyini hal-hazırda mübahisə mövzusudur.
Xroniki Böyrək xəstəliyi olanlarda farmokoloji dəyisikliklər.
Dərmanlarin əksəriyyəti, bədəndən böyrəklər vasitəsi ilə xaric olunur.Suda həll olan
maddələrin çoxu dəyişilmədən ,yağda həll olunan maddələr isə suda həll olunan metabolitlərə
çevrildikdən sonra sidik vasitəsilə xaric olunur.XBX olanlarda dərmanların həzm edilmə vaxtının
və intestinal sorulmanın uzanması , xüsusilə iki dializ seans arasında yayılma həcminin diqqətə
çarpan dərəcədə dəyişməsi səbəb ilə onların farmakokinetikası da dəyişilir.Bu vəziyyətdə qanda
dərmanların özü ilə bərabər onun metabolitləri də toplana bilər.XBX olan xəstələrdə anesteziya
metodu seçilərkən, böyrək çatışmazlığının ciddiyətini və istifadə olunan dərmanların xüsusiyyətləri
bilmək anestezioloq üçün həyati dərəcədə vacibdir.
Lokal anestetiklər
Metabolik asidoz olduqda lokal anesteziklərin sərbəst miqdarı artar.Eyni zamanda mərkəzi
sinir sisteminin lokal anesteziklərin toksiki təsirlərə qarşı dözüm dozası aşağı düşür .Bu hal
xüsusən bupivakain istifadə edilməsi zamanı daha tez- tez rast gəlinir.
Bu səbəblə asidozlu
xəstələrdə ümumi istifadə olunan lokal anesteziklərin dozası 25% azaldılmalıdır.
Anestezioloji dərmanlar
Propofol- vena daxili istifadə olunan dərmandir.Reanmasiyada ,əməliyyatlarda və əməliyyat
xarici anesteziya məqsədilə tez-tez istifade olunur. Diyaliz olan xəstələrədə dərmanın dozasında
dəyişikliklərə ehtiyac yoxdur.
TİOPENTAL –venadaxili istifadə olunan anestetikdir.Böyrək çatışmazlığında yayılma
həcmi artır və plazma birləşməsi nisbətən azalır.Bu zaman beyin daha yüksək dozada sərbəst
dərman konsantrasyonuna məruz qalır. Bu səbəblə dializ olan xəstələrə dozalar
uyğunlaşdırılmalıdır.