Endokrin pankreas patolojiSİ



Yüklə 445 b.
tarix08.06.2018
ölçüsü445 b.
#47737


ENDOKRİN PANKREAS

  • PATOLOJİSİ


ENDOKRİN PANKREAS

  • LANGERHANS adacıklarından oluşur

  • Pankreasın % 1 i (Doğumda daha yüksek)

  • Pankreasda yaklaşık 1.000.000 adacık vardır

  • Yuvarlak, sıkı, damarlanması fazla, bağ dokusu az olan adacıklar şeklinde

  • Adacıkların çapı 0.1 to 0.2 mm olup, endodermal orjinlidir







ENDOKRİN PANKREAS

  • Adacıkların yapısı:

  • - Beta hücreleri (% 68)

  • - Alfa hücreleri (% 20)

  • - Delta hücreleri (% 10)

  • - PP (pankreatik polipeptid hücreleri (%2)

  • - Serotonin hücreleri (nadir)



ENDOKRİN PANKREAS

  • Gastrektomi sonrası önce adacık hipertrofisi, sonra beta hücre proliferasyonu ve daha sonra da atrofi ve amilin (adacık hücre amiloid polipeptid) depolanması görülebilir.

  • Hum Path 2000; 31: 1368



ENDOKRİN PANKREAS

  • Alfa hücreleri : Glukagon üretir, EM da hücre periferi koyu ve yuvarlak

  • Beta hücreleri: İnsulin ve amilin üretir, EM da çevresinde halo bulunan kristalize görünümde

  • Delta hücreleri: Somatostatin üretir (insulin ve glukagon salınımını baskılar), EM da büyük soluk granüller var



ENDOKRİN PANKREAS

  • D1 hücreleri: Vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) üretir (glikojenoliz ve hiperglisemiyi uyarır, GI sıvı sekresyonunu artırarak sekretuar diyareye neden olur).

  • Enterokromafin hücreler: Serotonin üreterek karsinoid sendroma neden olabilir.

  • Gastrin hücreleri: Pankreasta gastrinomalar sık görülmekle birlikte, genellikle gastrin üreten hücreler bulunmaz



ENDOKRİN PANKREAS

  • PP hücreleri:

  • - Pankreatik polipeptid üretir.

  • (PP gastrik ve intestinal enzim salınımını artırırken intestinal motiliteyi azaltır)

  • - PP hücreleri özellikle pankreas başının posteriorunda yoğundur. Adacıklar içinde ve bazen de ekzokrin pankreasda da bulunur.









ENDOKRİN PANKREAS -Konjenital anomaliler-

  • NESİDİODİSPLAZİ

  • Büyük adacıkların normal sentrilobüler yapısı bozulmuş onun yerine küçük, düzensiz dağılımlar gösteren adacık hücre topluluklarının sayısı artmıştır. Beta hücrelerinin nükleus büyüklükleri ve DNA içeriğinde artış vardır. Endokrin neoplasmlara eşlik edebilir.

  • Hum Path 1988; 19: 1215



ENDOKRİN PANKREAS -Konjenital anomaliler-

  • NESİDİOBLASTOZİS:

  • - Konjenital adacık hiperplazisi

  • - Fokal ya da difüz olabilir.

  • -Adacık hücrelerinde aşırı çoğalma, adacıklarda büyüme ve insülin salgılayan hücrelerde hipertrofi (büyüme, multinükleer görünüm)

  • PELİOZİS: Yalnızca adacıkların damar yapılarında konjesyon ve dilatasyon vardır



DİABETES MELLİTUS (DM)

  • Adacık Beta hücrelerinde ağır kayıp ya da insülinin etkilerine periferik direnç varlığı sonucu ortaya çıkan mutlak ya da görece insülin yetmezliğine bağlı kronik hiperglisemi durumudur

  • Karbohidrat, yağ ve protein metabolizması da etkilenir

  • Dünya nüfusunun %3 ünün sorunu



DİABETES MELLİTUS (DM)

  • DM etiyolojisine göre iki gruba ayrılır:

  • 1- Primer

  • - Tip I DM (IDDM)

  • - Tip II DM (NIDDM)

  • - MODY (Maturity onset Diabetes of the Young)

  • 2- Sekonder



DİABETES MELLİTUS -Primer-

  • 1- Tip I

  • Erken-başlangıçlı insülin-bağımlı

  • Juvenil tip

  • 2- Tip II

  • İnsüline bağımlı olmayan

  • Erişkin-başlangıçlı

  • 3- MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) %5



DİABETES MELLİTUS -Sekonder-

  • Adacık hasarı yapan nedenler

  • - Pankreatit

  • - Tümörler

  • - İlaçlar (steroidler, thiazidler, pentamidine)

  • - Hemokromatozis (“bronz diabet” – pankreasda hemosiderin

  • depolanması)

  • - Herediter serüloplazmin eksikliği

  • - Cerrahi girişimler

  • - İnfeksiyonlar (konjenital rubella, CMV, koksakivirus)



DİABETES MELLİTUS -Sekonder-

  • Endokrinopatiler

  • - Pituiter

  • - Adrenal

  • - Gebelik

  • Gestasyonal diabet

  • İdiopatik



Tip-I DİABETES MELLİTUS -Klinik-

  • Çocuklarda ve jüvenillerde (< 20 yaş)

  • Kan insülin seviyesi düşük

  • Diabetik Ketoasidoza (DKA) yatkınlık

  • Adacık hücre Ab’leri ve HLA subtipleri

  • Adacık B hücrelerinde ağır kayıp

  • İnsüline bağımlılık

  • Viral, kimyasal ajanlar ve ilaçların toksik etkileri



Tip-I DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-1

  • Başlangıçta bile (ilk 1 yıl) bazı bulgular vardır

  • Adacıkların çoğunluğu küçüktür ve bu H-E boya ile farkedilemeyebilir.

  • Fibrotik alanlar arasında kordonlar şeklinde ince adacık hücreleri vardır (Adacık fibrozisi)



Tip-I DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-2

  • Adacıkların sınırları belirsizleşir ve endokrin pankreas ile ekzokrin pankreas dokusu devamlılık gösterir

  • Adacıkların bazılarında matür lenfositlerden oluşan inflamatuar infiltrat var (“İnsulitis”)



Tip-I DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-3

  • İnsulitis fokal ve sınırlı olabileceği gibi adacık yapısını bozabilecek kadar yaygın da olabilir.

  • Genellikle 10 yaş altı popülasyonu etkiler

  • Geçicidir ve 1 yıldan daha fazla süreli DM hastalarında yok

  • B hücreleri içeren adacıkları tutar



Tip-I DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-4

  • B hücre kaybı ile birlikte giden adacık hasarı sonucu, adacık sayısı DM olmayan birisinin 1/3 ile 1/7 sine kadar azalır

  • Adacıklarda nadiren amiloidoz görülebilir

  • İHK incelemede B hücre kaybı görülürken;

  • A ve D hücreleri ile PP hücre hasarı yok

  • Büyük arterlerde ateroskleroz, küçük arterlerde diabetik mikroanjiyopati görülebilir.





Tip-II DİABETES MELLİTUS -Klinik-

  • Klasik olarak erişkinlerde

  • Obesite, kalıtımsal etkenler, periferik insülin direnci, bozuk B lenfosit fonksiyonu

  • Normal veya artmış kan insülin düzeyi

  • Adacık hücre Ab’leri ve HLA subtipleri yok

  • B hücre kaybı yok

  • Sorun adacık B hücrelerinde fonksiyonel ya da yapısal bozukluk olması



Tip-II DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-1

  • Nitelik olarak adacıklarda bir değişiklik yok

  • Nicelik olarak adacıklardaki değişiklikler farklılık gösterebilir. Çok az sayıda hücre ve adacık kaybı olabileceği gibi % 50 ye varan kayıplar da olabilir.

  • Adacık amiloidozu sık bir bulgudur

  • Amiloidoz yalnızca B hücreli alanları tutar



Tip-II DİABETES MELLİTUS Histopatoloji-2

  • Özellikle 50 yaşından sonra sık

  • Amiloidoz diabet için spesifik bir bulgu

  • olmamakla birlikte Tip II diabet için önemli

  • bir bulgu

  • Adacık fibrozisi olabilir

  • Yağlı infiltrasyon

  • İnsülitis nadir















MODY (Maturity onset Diabetes of the Young)

  • Tüm DM olgularının %5 >

  • Başlangıç 25 yaşından önce, kilo normal

  • Hiperglisemi hafif

  • Otozomal dominant

  • Beta hücre fonksiyonunda genetik bozukluk

  • Hepatik Nükleer Faktör (HNF) 1 ya da 4 alfa, glukokinaz, mitokondrial DNA (sağırlıkla birlikte) da bozukluk var



DM un komplikasyonları

  • Komplikasyonların nedeni enzimatik olmayan glikozilasyon ve poliol yollarının bozukluğudur

  • Hiperglisemi sonucu oluşan

  • - Mikroanjiopati

  • - Retinopati

  • - Nefropati

  • - Nöropati



DM un komplikasyonları VASKÜLER SİSTEM-1

  • Aorta ve büyük/orta büyüklükte damarlarda ateroskleroz oluşumunda hızlanma

  • Myokard infarktüsü

  • - En sık ölüm nedeni, E=K

  • Alt ekstremitelerde gangren oluşumu

  • - Diabetik ayak, görece risk 100:1



DM un komplikasyonları VASKÜLER SİSTEM-2

  • Hipertansiyon ile birliktelik gösteren hyalin arterioloskleroz

  • - DM da daha sık ve şiddetli ancak DM a spesifik değil;

  • - Hastalık ve hipertansiyonun şiddetine göre arteriol duvarında amorf hyalin kalınlaşma



DM un komplikasyonları VASKÜLER SİSTEM-3

  • Mikroanjiopati: Deri, iskelet kası, retina, renal glomerül, renal medulla, renal tübüller, Bowman kapsülü, periferik sinirler, plasentadaki kapillerlerden protein kaçağına neden olan difüz bazal membran kalınlaşması

  • Serebral infarktüs ve kanama



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-1

  • DM lu hastalarda MI den sonra en sık 2. ölüm nedeni



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-2

  • A- GLOMERÜL DÜZEYİNDE

  • 1- Kapiller bazal membran kalınlaşması

  • 2- Nodüler glomerüloskleroz

  • 3- Difüz glomerüloskleroz



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-3

  • NODULER GLOMERÜLOSKLEROZ

  • - Mezengiumda yumak şeklinde katmanlı matriks birikintileri kapiller yapıları perifere iter. Perinodüler haloları olabilir ve buna “Kimmelstiel-Wilson lezyonu denir

  • - Sensitivitesi düşük olmakla birlikte,DM için oldukça spesifiktir



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-4

  • DİFÜZ GLOMERÜLOSKLEROZ

  • - Mesengial matriksde difüz artış,

  • - Mesengial hücre proliferasyonu,

  • - Bazal membran kalınlaşması

  • - Genellikle ilk 10 seneden sonra görülür

  • - Spesifik değildir, şiddetli ise nefrotik

  • sendroma neden olabilir



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-5

  • B-RENAL VASKÜLER LEZYONLAR

  • Renal ateroskleroz ve arterioloskleroz

  • - Efferent arteriol değişiklikleri diabet için spesifiktir

  • Pyelonefrit

  • - Akut ve kronik

  • - İnterstisyumdan başlayıp tübüllere ve son olarak glomerüllere ilerler



DM un komplikasyonları DİABETİK NEFROPATİ-6

  • Nekrotizan papillit

  • - Mikroanjiopatiden kaynaklanan iskemi ve bakteriyal enfeksiyona duyarlılık sonucu oluşur

    • - Renal papillaların akut nekrozudur






DM un komplikasyonları OKÜLER

  • Retinopati

  • A- Nonproliferatif

    • İntraretinal veya preretinal kanamadır. Kapillerlerde kalınlaşmalar, eksudalar, mikroanevrizmalar...
  • B- Proliferatif

    • Neovaskülarizasyon ve fibrozisten ibarettir, dekolman ve körlük o.b
  • Katarakt

  • Glokom



DM un komplikasyonları NÖROPATİ

  • Periferik, simetrik nöropati

  • - En sık alt ekstremitelerde

  • - Motor sinirlerden çok duyu sinirleri tutulur

  • Otonom nöropati

  • - Mesane ve barsaklarda fonksiyon bozukluğu





PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • GENEL ÖZELLİKLER

  • Pankreas tümörlerinin %1 i kadarını oluşturur

  • Pankreasın endokrin hücrelerinden (Langerhans adacıkları) köken alır

  • Klinik bulguları, hormon üretimleri ve biyolojik davranışları değişkenlik gösteren tümörlerdir



PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • KLİNİK

  • Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazla

  • Her yaşta görülebilir ancak ortalama yaş 6. dekaddır

  • Tümörlerde hormon üretimi +/-



PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • PATOLOJİ

  • Genellikle iyi sınırlı, sarı beyaz renkli

  • Çapları değişkenlik gösterebilir

  • Fonksiyonel tümörler genellikle daha küçük çaplı, fonksiyonel olmayanlar daha büyük çaplı

  • Büyük çoğunluğu iyi diferansiyedir.



PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • KLİNİK olarak

  • - Fonksiyonel olmayan (Sendromik olmayan)

  • - Fonksiyonel (Sendromik)



PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • Fonksiyonel tümörlerde tümöral hücreler köken aldıkları endokrin hücrenin ürettiği hormona bağlı klinik ve immünhistokimyasal özellikler gösterirler

    • İnsülin-İnsülinoma
    • Glukagon-Glukagonoma
    • Somatostatin-Somatostatinoma
    • Gastrin-Gastrinoma
    • VIP-VIPoma


PEN PATOLOJİK SINIFLAMA

  • İYİ DİFERANSİYE ENDOKRİN TÜMÖR

    • Benign davranışlı
      • Pankreasda sınırlı, damar invazyonu yok, perinöral invazyon yok, Tümör çapı <2cm, mitoz sayısı <2/10 BBA, Ki-67 indeksi <%2
    • Davranışı belirsiz
      • Pankreasda sınırlı, damar invazyonu yok, perinöral invazyon yok, Tümör çapı ≥2cm, mitoz sayısı >2/10 BBA, Ki-67 indeksi >%2


PEN PATOLOJİK SINIFLAMA

  • İYİ DİFERANSİYE ENDOKRİN KARSİNOM (Düşük dereceli malignite)

    • Gross lokal invazyon ve/veya metastaz
  • AZ DİFERANSİYE ENDOKRİN TÜMÖR

  • MİKST ENDOKRİN-EKZOKRİN KARSİNOM



PANKREASIN ENDOKRİN NEOPLAZMLARI (PEN)

  • İyi diferansiye lezyonlar 2 şekilde görülebilir

  • 1- İzole pankreatik kitle

  • 2- Klinik sendromların bir parçası olarak

  • Kötü diferansiye tanısı kolay olmakla birlikte, iyi diferansiye olanlarda klinik davranışı tahmin etmek güçtür



İYİ DİFERANSİYE PEN

  • - Belirgin immünhistokimyasal ve morfolojik farklılaşma gösterirler

  • - Klinik bulgular tümöral kitlenin neden olduğu bulgulara ve hormon üretimi olup olmadığına bağlıdır

  • (Kilo kaybı ve karın ağrısı ve sarılık gibi)

  • - Nöroendokrin belirleyicilerle (Kromogranin, Sinaptofizin, NSE) immünhistokimyasal olarak pozitif boyanırlar



İYİ DİFERANSİYE PEN

  • Genellikle pankreas başı yerleşimli

  • Çapları 1-15 cm arasında değişir

  • İyi sınırlı gri-beyaz, gri pembe kitlelerdir

  • Ekspansif gelişir

  • Kesit yüzeylerinde nekroz ya da kanamalar olabilir.

  • Kistik yapıda olabilir

  • Nadiren pigmente olabilirler









İYİ DİFERANSİYE PEN HİSTOPATOLOJİ

  • Küçük veya orta çaplı, soluk, granüler eozinofilik, bazen vakuolize sitoplazmalı, tuz-biber paterninde kromatine sahip, belirgin nükleollü,

  • yuvarlak nükleuslu uniform hücreler

  • - Kordonlar(trabeküler varyant)

  • - Asiniler ve tübüller(glandüler patern)

  • - Adacıklar ya da diffüz (medüller veya solid patern)



İYİ DİFERANSİYE PEN

  • Tümörün histomorfolojisi fonksiyonel durumu ile ilişkisizdir

  • İnsülinomalarda stromada amiloid birikimi, somatostatinomalarda psammomatöz kalsifikasyonlar olabilir.



















İYİ DİFERANSİYE PEN

  • Trabeküler patern (benign)

    • Glukagonoma
    • Pankreatik polipeptidoma
    • İnsülinoma
  • Glandüler patern (malign)

    • Gastrinoma
    • Vipoma


İYİ DİFERANSİYE PEN

  • HİSTOKİMYA- İMMÜNHİSTOKİMYA-EM

  • Histokimya Grimelus gümüş boyası

  • İHK NSE, sinaptofizin ve kromogranin ile + boyanırlar, nöroflament ve keratin ile de +

  • Spesifik pankreatik ve ekstrapankreatik hormon sekresyonu o.b

  • Sıklıkla ekstrasellüler amiloid vardır





PEN lerde MALİGNİTE KRİTERLERİ

  • Sitolojik ve yapısal atipi yardımcı değildir

  • Lokal yayılım

  • Metastaz



  • Yardımcı malignite ve prognoz kriterleri

  • Tümör çapı

  • Büyük damarların anjiolenfatik invazyonu

  • Mitoz oranı

  • Nekroz varlığı

  • Perinöral invazyon



Tümörün hormon üretimi indirek belirleyicidir

  • Tümörün hormon üretimi indirek belirleyicidir

  • İnsülin, glukagon, somatostatin ve PP üreten tümörlerin %20 den azı malign

    • (Ancak hormon üretimine bağlı klinik sendrom varlığı veyokluğu önemli)
  • Gastrin ve VIP üreten tümörlerin %80 i malign

  • Kortikotrop hormon ve parathormon üreten tümörler %100 malign

  • İnsidental bulunan tümörlerin %10 nu malign



İNSÜLİNOMA

  • Bütün pankreatik neoplazmların %35- 40 nı oluşturur

  • Genellikle benigndir

  • Belirgin hipoglisemi ile gelirler

  • 4-7. Dekadda ve kadınlar da sıktır

  • Sıklıkla gövde ve kuyrukta lokalizedir

  • %5-10 nu multipl olup, MEN I sendromlarına eşlik eder



GASTRİNOMA

  • Malign gastrinomalar bütün pankreatik endokrin tümörlerin %20 sini, bütün fonksiyonel tümörlerin %30 nu oluşturur

  • Gastrik hiperasidite, multipl ve recurrent peptik ülserler, gastroözofageal reflü ve diyare ile ilişkilidir

  • 3-4. Dekadda ve erkeklerde sık

  • 3/4ü glandın baş kısmın da lokalizedir

  • Ekstrapankreatik gastrinomalar ( özellikle duodenumda) MEN I sendromuna eşlik eder

  • Zollinger Ellison sendromlu hastaların %40 da pankreasta tümör saptanmaz



Bütün pankreatik tümörlerin %5-10 nunu oluştururlar

  • Bütün pankreatik tümörlerin %5-10 nunu oluştururlar

  • %55 maligndir

  • Verner-Morrison veya WDHA sendromu yaparlar

  • Sulu diyare, aklorhidri ve hipokalemi ile gelirler

  • Flashing, tetani,hiperglisemi, hiperkalsemi...

  • 40-50 yaşta ve kadınlarda sık

  • Glandın gövde ve kuyruk kısmında lokalizedir

  • Asla multipl olmamalarına rağmen MEN sendromuna eşlik ederler



%80 maligndir

  • %80 maligndir

  • Fonksiyonel tümörlerin %10 nunu, bütün endokrin tümörlerin %5 ini oluştururlar

  • Kalça, kasık, perine, uyluk ve distal ekstremitelerde nekrolitik gezici eritem vardır

  • Stomatit, glossit, kilo kaybı ve derin ven trombozu o.b

  • 5-8. Dekadda ve kadınlarda sık

  • İlave hormonal sendromlar o.b (gastrinoma)







SOMATOSİTATİNOMA

  • %75 maligndir

  • DM, hipoklorhidri, diare, kilo kaybı, anemi,kolelityazis ile gelirler

  • 3/5 ü baş kısmında lokalizedir

  • 4-6. Dekadda ve kadınlarda sıktır

  • Tanıdan sonra 2. yılda eks olurlar



DİĞER ALT TİPLER

  • Diğer sendromik fonksiyone tümörler karsinoid sendrom, akromegali, Cushing ‘s sendromu ve hiperparatiroidizm

  • Enterokromofin hücreli tümörler, büyüme hormonu, kortikotropin, paratiroid hormon veya pankreatik ve ekstra-pankreatik hormon üreten sendromik tümörlerin çoğu MALİGN dir



AZ DİFFERANSİYE ENDOKRİN TÜMÖR

  • High grade nöroendokrin karsinom, küçük hücreli karsinom

  • Tüm pankreatik endokrin tümörlerin %2 sini, malign pankreatik tümörlerin 51 ini oluşturur.

  • 6-7 dekadda ve erkeklerde sıktır

  • Tümör 4 cm çapa ulaşana ve klinik bulgular ortaya çıkıp metastaz yapana kadar tanı almaz

  • Akciğer SCC dan farklı olarak, pankreastakiler nadiren hormon üretir



AZ DİFFERANSİYE ENDOKRİN TÜMÖR

  • Genellikle pankreas başı yerleşimli

  • Oldukça malign karaktere sahip olduğu için genellikle tanı konulduğunda yaygın haldedir

  • Çevreye infiltratifdir

  • Klinik olarak sarılık, aşırı kilo kaybı, halsizlik ve metastaz bulguları vardır



AZ DİFFERANSİYE ENDOKRİN TÜMÖR

  • Solid gelişim paterni gösteren küçük ya da orta büyüklükte tümöral hücreler vardır.

  • Nadiren asiner ya da trabeküler alanlar olabilir

  • Tümöral hücreler dar sitoplazmalı, N/S oranı artmış, nükleolü belirsiz, ince granüler kromatinli, hiperkromatik, nükleuslu hücrelerdir

  • Nekroz, yüksek mitotik indeks (>10 mitoz/10BBA)



Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə