Extrait des minutes secrétariat greffe du Tribunal de grande instance de toulouse



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Mais il faut insister sur le fait que tous les ordres de grandeur sont les mêmes et que l’énergie d’amorçage est toujours considérable. C’est la raison pour laquelle le risque de détonation de NA, quelle qu’en soit la nature, n’est jamais prise en compte dans les études de danger.
J’insiste enfin sur le fait que le nitrate déclassé n’était pas destiné à être transporté sur de longues distances et notamment pas par bateaux. Il n’y avait donc aucune raison de lui faire subir des tests de détonabilité particuliers et la norme NFU 42001 ne s’appliquait tout simplement pas.

Le fait qu’il ne réponde pas aux normes internes de granulation et la présence de fines ne rendait pas pour autant le produit stocké assimilable à un explosif tel que le TNT ou la pentrite. Même s’il était plus « détonable » qu’un produit conforme, la probabilité d’occurrence du risque détonation était toujours à considérer comme très faible, car nécessitant la mise en œuvre d’une source d’énergie importante. C’est ce que j’aurais personnellement écrit dans une étude de dangers.

- en deuxième lieu, et contrairement au bâtiment I4, le bâtiment 221 ne disposait d'aucun dispositif de chauffage permettant d'exclure l'inconvénient occasionné par l'humidité et l'hygroscopie du nitrate, sur lequel nous reviendrons ci-après, comme étant de nature à favoriser les réactions chimiques, La durée de séjour du produit dans le 221 n’imposait en rien ce genre d’installation. Rappelons-nous la faible capacité de ce stock limitée à 500 t.


- en troisième lieu, à l'inverse du bâtiment I4, aucun dispositif de caméras de sécurité n'existait dans le bâtiment 221 ;
- en quatrième lieu, il paraît nécessaire de rappeler à l'attention de l'exploitant que selon le dernier document interne décrivant le bâtiment, celui-ci présentait objectivement deux difficultés, la première liée à l'absence de système d'alerte incendie (dont il convient de souligner qu'il aurait été sans utilité le 21 septembre) un système d’alerte incendie n’aurait servi à rien et pas seulement le 21 septembre et la seconde liée à la qualité de certains nitrates déposés dans le bâtiment : en effet, dans la récente étude menée par GP sur la question de la rétention des eaux d'extinction des incendies, signée en juin 2001 par M. Biechlin (extrait figurant dans la note de la DRIRE - cote D 2211 ; pièce communiquée par le ministère public à l'ouverture des débats), il est indiqué que le risque incendie doit être d'autant plus pris au sérieux que des "NA souillés" entrent dans le bâtiment 221 C’est une pure légende inventée par les experts judiciaires : les nitrates entrant au 221 étaient déclassés pour des raisons granulométriques mais n’ont jamais été souillés., alors même qu'il est constant que le principe de base sur lequel s'accorde tant les témoins techniques de l'accusation (M. QUINCHON - Code D 3112) que ceux de la défense (témoignage de M. GROLLIER BARON), tous deux anciens ingénieurs des poudres et disciples de M. MÉDARD, consistait à éviter toute pollution dans les stockages de nitrates. Si la défense a tenté de sous-estimer la portée de ce document en l'attribuant à une prétendue stagiaire (cote D 3459 ) qui, faute d'avoir été désignée ne sera jamais entendue au cours de l'information, le tribunal relève que l'auteur de cette étude indiquait s'être rapproché du personnel de chaque atelier concerné pour mener à bien cette analyse. Dans ces conditions, l'étude de danger concernant le 221 qui, selon la défense était en cours de rédaction par M. Mauzac, responsable de la production, aurait sans doute dû imposer à l'exploitant une réflexion complémentaire à celle menée pour les ammonitrates conformes à la norme NFU 42001. S’accrocher à un seul mot vague « souillés » pour assurer une conduite accusatoire montre la faiblesse des arguments du juge.
Toutefois, et contrairement à ce qui a été plaidé par Me LEVY pour le compte de ses clients, parties civiles, le tribunal considère que le défaut d'établissement de cette étude de dangers qui est avalisé par le service chargé de veiller à la police des installations classées, conformément à des instructions ministérielles, fait perdre à cette carence tout caractère fautif au sens pénal du terme. Enfin !
La société grande Paroisse bénéficie à ce titre des dispositions de l'article 122-3 du code pénal.
- II-1-2-4-3 : Le système de gestion de la sécurité ou SGS :
Il s'agit de l'une des innovations majeures de cette directive consistant à inciter les exploitants de site industriel manipulant des substances dangereuses à ne pas se contenter de raisonner par "installations" ou ateliers, mais à adopter une réflexion d'ensemble sur le thème de la sécurité. On mesure tout l'intérêt d'une telle réflexion quand on relève que l'enchaînement causal retenu dans le cadre des poursuites et dont répondent les prévenus concernent concerne non pas un service, mais trois ateliers ou service : atelier ACD, service des déchets, silo 221.
L'usine GP de Toulouse va élaborer dès 2000, anticipant ainsi la transposition à venir de la nouvelle directive communautaire, un système de gestion de sécurité (ou SGS) qui sera audité par un tiers expert, la société KREBS en octobre 2000. Bien que L'INERIS ait formulé plusieurs critiques de fond de ce système, consécutivement à la catastrophe, et que si l'on devait retenir l'accident chimique comme cause de la catastrophe, il conviendrait de retenir son inefficience, force est de relever qu'il fut contrôlé par la DRIRE en mai 2001, soit antérieurement à la catastrophe sans qu'aucune critique de fond ne soit alors formulée. Que reproche-t-on à l’usine ? Elle a anticipé la publication d’une norme en faisant un excellent travail que l’INERIS, qui connaissait ce travail, n’a critiqué qu’après la catastrophe.
II-1-2-5 : La politique de la sécurité :
Cette politique décidée dans des termes voisins, au plus haut sommet des groupes ELF, dont dépendait initialement GP, et Total, par la signature d'une charte "environnement sécurité", est mise en œuvre au niveau de l'usine par le directeur et des personnels dédiés à cette tâche dans le cadre d'un système de management de la sécurité : des objectifs de progrès son fixés, des groupes de travail se réunissent régulièrement, des audits sont menés dans les ateliers, des supports sont censés faciliter la remontée de l'information. LE MONNYER commencerait-il à comprendre à quoi servait l’ingénieur « sécurité » dont il a dit qu’il n’était pas chargé de la sécurité
Le système, longuement présenté au cours des débats par différents témoins cités par la défense, s'inscrivait dans le cadre d'une politique dite de progrès tendant à développer une synergie entre les trois actions que sont le Système de management de la sécurité, l'outil interne de maîtrise ?? et la certification.
- II-1-2-5-1 : le système de management de la sécurité :
Ce système de management de la sécurité est annoncé à la DRIRE par une lettre du 20 novembre 2008. Son objectif est d'assurer un niveau optimal de sécurité sur le site de TOULOUSE.

Ainsi que l'a justement souligné M. MAILLOT, lors de sa déposition, l'efficacité d'un système de management de la sécurité repose, effectivement, sur l'impérieuse nécessité de faire remonter l'information à la direction afin que celle-ci puisse réagir en cas de besoin et adapter le système.

A l'audition de M. BIECHLIN et de certains témoins, tel M. MAILLOT, on mesure à quel point pour ces ingénieurs indiscutablement soucieux de la sécurité des installations et des personnes, l'organisation de la sécurité telle qu'elle ressortait de ces différents outils, lesquels, dans leur esprit, avaient été en quelque sorte avalisés par l'obtention de la certification ISO 14001 et l'homologation du SGS par les pouvoirs publics, était de nature à les préserver de tout accident majeur.

Il ne s'agit pas de présenter M. BIECHLIN comme un technocrate exclusivement soucieux du "système" : il assume devant les représentants des salariés le démantèlement de l'atelier de NAI, dangereux ; il est également présent sur le terrain : lors des opérations de nettoyage de la cuve de rétention d'acide sulfurique suite à un incident remontant au mois de juillet 2001 ; il se rend à l'atelier chlore au début du mois de septembre 2001, suite à la survenance d'un incident qui a conduit l'ensemble du personnel à l'infirmerie ; il s'inquiète de la recrudescence des accidents et réunit l'encadrement la veille de la catastrophe pour lui rappeler notamment la nécessité de veiller au respect des consignes ; mais en même temps, il fait part de son étonnement et de son inquiétude lors de la réunion du comité d'établissement le 21 août 2001 quand les représentants des salariés évoquent la nécessité de procéder à une "piqûre de rappel" sur les règles de sécurité pour l'ensemble du personnel.

Même si l'on relève dans les explications fournies par le prévenu et M. MAILLOT à l'audience qu'ils sont conscients que la validité du système repose sur un travail de chaque instant et la nécessité d'actualiser constamment cette organisation, le tribunal relève la confiance que l'on peut qualifier d'excessive de ces ingénieurs au Système, sans mesurer la fragilité de l'édifice qui repose sur une organisation pyramidale, poussée à l'extrême où toutes les informations sont censées remonter au niveau du directeur, seul responsable pénal s’il est seul responsable pénal, pourquoi le juge FERNANDEZ a-t-il décidé treize mises en examen ? Le rôle de chef d’établissement, qui constitue le butoir de la responsabilité pénale remontante et non descendante, n’est toujours pas compris., qui doit impulser, corriger au besoin., et finalement avoir le don d'ubiquité.

Il ne s'agit pas de remettre en question l'opportunité d'un tel système de management de la sécurité. Le tribunal mesure parfaitement l'intérêt majeur que présente un tel système, qui oblige les exploitants au sein de chaque atelier de réfléchir sur le sens de leurs pratiques, de décrire les process, identifier les risques, s'interroger sur les bonnes pratiques, déterminer les rôles et responsabilités de chacun, le niveau de certains contrôles etc... et ne dénie nullement, au vu des dépositions de M. MIGNARD ou de Mme FOSSE qu'il s'agissait d'un système vivant (des groupes de travail sont institués pour analyser les "remontées d'informations", comptes rendus d'incident ou d'événement ou fiches d'anomalie renseignées par la Surca, des audits internes sont diligentés).



En revanche, il paraît opportun de souligner qu'il doit comporter en son sein les dispositifs d'alerte et de contrôle utiles, efficaces, de nature à signaler toute dérive professionnelle locale, laquelle, dans un système complexe et par ailleurs relativement cloisonné, en ce sens que la communication repose pour une grande part sur l'écrit et la documentation maîtrisée, peut avoir des interactions malheureuses : on est là au cœur du dossier tel qu'il ressort de l'acte de poursuite : une éventuelle dérive au niveau de la décontamination de déchets dangereux dans un atelier donné peut avoir une interaction, par suite d'une insuffisante maîtrise de la filière déchets, et des conséquences au niveau d'un autre atelier. Il ne s’agit là que d’un insipide blabla
Ainsi que les débats l'ont démontré, tout système de cette nature n'a de valeur qu'autant :
- d'une part, que l'on maîtrise parfaitement son actualisation, ce qui est d'autant plus délicat et nécessaire qu'il s'agit d'un système complexe, mis en œuvre dans une usine de grande importance, aux entrées multiples et qui nécessite l'attention de tous et de chaque instant ; le dossier révèle sur ce plan que l'actualisation de la documentation n'était pas parfaitement assurée, ce qui était de nature à tromper la vigilance de l'encadrement de GP. Mais que manquait-il donc dans la documentation ?
- d'autre part que l'on assure le contrôle de sa parfaite application et ce à tous les échelons ; ce qui implique une organisation claire des services et une parfaite communication entre tous les intervenants y compris à l'égard des entreprises extérieures dont les agents, il convient de le rappeler, n'ont pas de lien de subordination avec les agents de maîtrise GP ; à ce titre, les relations de travail peuvent être rendues délicates quand, par exemple, les responsables techniques ne sont pas présents sur le site (situation de la SURCA) et qu'un même service (toujours celui des déchets) dépend tout à la fois, pour son impulsion et le suivi des contrats d'un service (service sécurité/environnement) et pour son exécution d'un autre (service SGT). Or, sur ce point et contrairement à ce que la défense plaide, de très nombreux observateurs, et pas simplement des syndicalistes, mais également les élus de la Nation (cf rapport de la mission d'enquête parlementaire), et le Président de l'IGE, M. Barthélémy, qui a été présenté, par ailleurs, par M° Boivin, comme étant l'Autorité dans le domaine des installations classées et la sécurité industrielle, ont souligné les difficultés objectives qu'occasionne, en terme de communication et d'expérience, un recours excessif à la sous-traitance. C’est toujours la même malveillance larvée. Les problèmes de sous-traitance sont certes complexes mais ils sont presque partout maîtrisés. Là on insinue à nouveau, sans le démontrer, que le recours à la sous-traitance a été excessif. La sous-traitance est répandue partout, dans tous les secteurs industriels et tertiaires, le problème est surtout celui de sa qualité. AZF avait une relation avec sa sous-traitance de long terme, ce qui est déjà plutôt rare et positif pour la sécurité. Gilles Fauré travaillait avec AZF depuis 8 ans. Plusieurs employés d’AZF reconnus pour leur compétence provenaient eux-mêmes de la sous-traitance. De telles critiques sont donc très peu réfléchies au regard des milliers de cas bien plus sensibles qu’il faudrait alors décortiquer de fond en comble pour éviter des catastrophes présumées possibles (secteur du bâtiment, secteur de la surveillance de site, secteur des télécoms, secteur aéronautique etc…)
- enfin, que l'on puisse garantir la remontée systématique de l'information auprès du "décideur", c'est à dire dans ce système hiérarchique pyramidal poussé à son paroxysme, que veut donc le juge, remplacer le chef d’établissement par un soviet ? le chef d'établissement : si les outils existent dans ce système (compte rendu d'incident ou d'événement : CRIE ; fiche d'anomalie concernant les déchets) l'information judiciaire et les débats révéleront que ce système fut défaillant à plusieurs niveaux de la chaîne causale retenue par le juge d'instruction comme explication de la catastrophe c’est une pétition de principe. Le juge d’instruction a retenu une chaîne causale que tout observateur de bonne foi constate être fausse. Aucune information ne pouvait exister relativement à un mythe et ce qui n’existe pas ne pouvait remonter entrent dans le bâtiment 221.; les explications sont multiples et certaines furent évoquées lors de l'audience telle la difficulté pour nombre de salariés de vaincre la réticence que suscite l'écrit ou la volonté de ne pas faire de "vagues" ; comme le dira M. NORAY lors de sa déposition : nul (ni l'atelier et le personnel GP y travaillant, ni la société sous traitante) n'avait intérêt mensonge flagrant à ce que l'information remonte.
- II-1-2-5-2 : La documentation maîtrisée :
Cette documentation est, à la base, l'outil qui doit permettre à l'exploitant de garantir la maîtrise complète notamment des process de fabrication, de stockage, et des services. De fait, et afin de satisfaire les critères de ces certifications, l'entreprise s'est engagée dans un travail de longue haleine tendant à rédiger au sein de chaque service et ateliers, une documentation dans l'ensemble extrêmement fouillée précisant les process et décrivant, plus ou moins dans le détail le rôle et les fonctions de chacun, du chef de service au technicien en passant par le salarié de l'entreprise sous traitante.
Le fruit de ce travail d'analyse et de définition des consignes d'exploitation est compilé dans d'innombrables classeurs répertoriés par ateliers ou services transversaux (qualité, sécurité, etc...) ; mise à la disposition des salariés, elle constitue la "bible" de l'entreprise ; l'information judiciaire révèle néanmoins que ce système était incomplet (l'activité exercée au sein du bâtiment 335 ne fait l'objet d'aucune consigne d'exploitation) et pouvait, selon les services être plus ou moins détaillés : on peut ainsi prendre connaissance d'une consigne visant le fonctionnement d'une imprimante au sein d'un atelier... mais observer que la consigne d'exploitation visant le bâtiment 221 ne précise pas les modalités de contrôles des entrées "matières" exceptionnelles, ni le fait que les nitrates souillés la définition de « souillés » est confuse et son emploi abusif ne peuvent y être déposés.

Elle est en outre l'un des outils qui a permis à la société Grande Paroisse d'être l'une des premières usine chimique en Midi-Pyrénées à bénéficier de la norme iso 14001 qui impose à l'impétrant de justifier qu'il maîtrise en terme de protection de l'environnement au sens large du terme, les dangers liés à son activité. Il s'oblige, par l'organisation mise en place à pouvoir justifier, en toute hypothèse et à tout moment, la maîtrise de la production, des déchets et rejets et le strict respect des prescriptions réglementaires. Pur blabla


- II-1-2-5-3 : La certification :
Le principe de la certification repose sur la reconnaissance par un auditeur externe du respect d'un système de management de la qualité, dont les critères sont fondés par une norme conventionnelle internationale. Elle n'est nullement obligatoire et s'avère utile notamment à l'égard des partenaires d'un industriel, tel l'usine GP, afin de leur garantir que le certifié a élaboré et met en œuvre ce management de la qualité.
C'est à partir du début des années 1990, que la direction de l'usine a progressivement sollicité la certification de ses services : Après avoir obtenu la certification iso 9002 de l'ensemble des productions du site, GP va solliciter et obtenir en 1999, la certification ISO 14001qui présente l'établissement comme

soucieux de la maîtrise de l'environnement au sens large. Il convient de souligner que la norme Iso 14001 n'a pas pour objet d'aborder le management de l'hygiène et de la sécurité de travail et ne contient aucun exigence à ce propos (scellé 011ier 2).

Cette certification iso 14001 va connaître diverses vicissitudes (suspension, rétablissement, en voie de renouvellement au jour de la catastrophe) qu'il ne paraît pas nécessaire de développer.
Compte tenu du caractère très limité des audits auxquels les agences de contrôles procèdent, lesquels n'ont pas vocation à l'exhaustivité et sont concrètement organisés sur le terrain par l'exploitant, ce qui peut lui permettre comme le dossier le démontre pour la société Grande Paroisse de s'organiser en conséquence, la certification iso 14001 ne présente aucune garantie quant à la maîtrise de la sécurité imposée par les textes réglementaires à l'exploitant d'un site SEVESO 2. Evidemment, cette certification et la directive n’ont absolument pas le même but En effet, et nous y reviendrons en détail lors de l'examen de la chaîne causale, en prévision de cette visite des auditeurs de la société DNV, Grande Paroisse prendra la décision de retarder le grand nettoyage de l'atelier ACD pour qu'il coïncide avec la visite des auditeurs, ce qui pouvait être opportun au regard du renouvellement espéré de la certification, mais une initiative malheureuse sur le plan de la sécurité au regard des conditions d'organisation, en plein été, en l'absence des responsables concernés. Mais cela n’a rien à voir avec la catastrophe. C’est exactement comme si l’on associait la découverte d’un extincteur vide dans l’atelier d’ammoniac à un incendie qui se serait déclaré dans les grands bureaux.
- II-1-2-5-4 : les autres visites ou inspections :
Le CHSCT organisait des visites mensuelles au sein de l'établissement. Il s'était ainsi rendu au secteur nitrate dans les semaines précédents précédant la catastrophe, sans rentrer toutefois à l'intérieur du silo 221 Pourquoi ? c’est la responsabilité de ce comité paritaire et non celle du chef d’établissement. Ces visites n'étaient pas de nature à identifier des difficultés telle l'humidité du sol du 221 il ne pouvait certes pas identifier un problème qui ne se posait pas. Il n’y avait pas d’eau dans le sas d’entrée au 221. , qui imposait des connaissances en chimie pour en apprécier les conséquences, ni les dysfonctionnements gaves affectant le bâtiment 335 encore de l’affabulation qui, mis à la disposition de facto à ?? une entreprise extérieure en dehors de toute consigne et non rattachée ?? expressément à un service, qu'il s'agisse du SGT ou du service sécurité/environnement, ne pouvait donner lieu à une quelconque visite du comité. On ne me fera pas croire que la visite du bâtiment 335 était interdite au comité.

Enfin, s'agissant des inspections organisées par le groupe, celles-ci étaient trop peu fréquentes pour assurer concrètement une garantie à l'exploitant de la parfaite maîtrise de ses procédés : la dernière inspection organisée par la maison mère de GRANDE PAROISSE, remontait à 1998 sous l'ère ELF Atochem et n'avait concerné que les ateliers ACD et ammoniac. Le secteur des nitrates, selon la défense, n'avait pas été inspecté depuis le début des années 1990. Faribole ! Comme je l’ai déjà souligné, la connaissance des procédés mis en œuvre à Toulouse ne relevait que de GRANDE PAROISSE, aussi bien au sein du groupe ELF qu’au sein du groupe TOTAL.


II-1-3 le nitrate d'ammonium :
L'usine de Toulouse fabriquait du nitrate d'ammonium qu'elle déclinait en plusieurs préparations dont deux nous intéressent directement, le nitrate agricole ou ammonitrate (NAA) et le nitrate industriel (NAI).

Le nitrate d'ammonium (NH4 NO3) est un sel incolore, fondant à 169,6°, soluble dans l'eau et qui présente en outre la particularité d'être très hygroscopique...



Il paraît utile de souligner les commentaires figurant dans l'étude de danger rédigée par la société GP au sujet de certaines caractéristiques du nitrate d'ammonium (scellé MAILLOT/1/B) :
"L'hygroscopicité du NA a des conséquences pratiques importantes :

S'il n'est pas maintenu dans un local à atmosphère sèche... le NA absorbe progressivement de l 'eau et ses cristaux se recouvrent d 'une pellicule de solution saturée. Cette solution peut imprégner les corps poreux (bois, textiles...) avec lesquels elle est susceptible d'être en contact et ainsi favoriser la création de "mélanges " dont nous verrons plus loin les inconvénients. (P. 4 page 6).

Le NA a des propriétés oxydantes (comburantes) moins marquées que les nitrates alcalins mais le mélange, même à un taux faible, de certaines matières combustibles organiques ou métalliques divisées, peut devenir explosif au delà de 200° C...

Le nitrate pur, très stable dans les conditions normales, peut subir par échauffement ou amorçage par une onde explosive (détonation) une série complexe de décomposition chimique. (P 4 page 7)." Je le regrette pour le rédacteur, mais ce document n’est pas brillant. Il ne définit pas à partir de quelle humidité relative de l’air l’absorption d’eau devient significative. Cette absorption ne se traduit pas par l’apparition d’une pellicule de solution saturée mais par la formation d’une solution solide entre des granules ou des particules voisins. Un tas de nitrate se recouvre ainsi d’une croûte durcie qui freine considérablement la progression ultérieure de l’humidité vers l’intérieur.
Ce "composé" est employé quotidiennement en France et à travers le monde dans deux grands domaines, l'agriculture, comme engrais, et les travaux publics ainsi que l’exploitation des carrières, comme matière principale d'un explosif civil,1'anfo.


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