Extrait des minutes secrétariat greffe du Tribunal de grande instance de toulouse



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II-5-2-2 : La chaîne causale probable, voire vraisemblable :
Selon l'ordonnance de renvoi qui saisit le tribunal, la catastrophe est la conséquence de dérives organisationnelles à différents niveaux de l'usine qui vont permettre :
- la sortie de dérivé chloré de l'atelier ACD sans que ceux-ci ne soient pris en compte par la filière de destruction dite "TREDI",

- l'arrivée de ces dérivés chlorés à l'atelier 335, ainsi que le démontre la présence d'un GRVS de DCCNA souillé et les poussières identifiées, selon l'analyse que faisait le juge d'instruction, par le CATAR CRITT comme étant du DCCNA sur un autre sac d'acide cyanurique,

- le pelletage de ces poussières avec le reste de NAI écoulé au sol suite à la manipulation par M. FAURE d'un sac à moitié plein de nitrate le 19/09,

- puis le déversement de la benne sur le sol humide du box qui va engager la réaction et entraîner la détonation de l'édifice.


Le magistrat instructeur souligne que la détonation obtenue par M. BERGUES lors du tir 24 est proche en temps de la durée qui s'est écoulée entre le déversement de la benne et l'explosion dévastatrice, à savoir de l'ordre d'une vingtaine de minutes.
Cet enchaînement causal semble s'être clarifié, finalement et un peu contre toute attente, au fil des audiences : ce n'est pas le moindre des paradoxes d'une affaire qui a donné lieu à près de six années d'investigations ;
Il convient de relever la complexité de la chaîne causale retenue par le juge d'instruction laquelle renvoie non pas à des gestes volontaires, réfléchis, tels qu'on le conçoit dans les infractions intentionnelles, mais à une multitude de gestes, pour certains les plus banaux qui soient, tels pour un opérateur à nettoyer des poussières dans un atelier qu'il peut ne pas connaître, laver des sacs ou décontaminer des matériaux souillés de chlore, pelleter au sol des balayures, secouer des sacs, déverser une benne, autant de gestes de la vie professionnelle quotidienne. Or, on interroge utilement les témoins sur ces gestes plusieurs mois, voire plusieurs années après les faits, à l'exception de MM. FAURE et Paillas qui sont entendus sur les opérations du 21 septembre deux jours après les événements et dont on peut espérer que leurs dépositions soient conformes à la réalité, sous réserves qu'elles ne seront pas, pour le témoin capital, enregistrées par la police judiciaire ni même signées par l'intéressé.
Ce fait rend l'analyse délicate. La présence du sac de DCCNA litigieux (sur lequel on s'est tant focalisé, en oubliant de relever que lors de la perquisition du bâtiment 335, les policiers ont également découvert un sac contenant des poches internes de fûts de dérivés chlorés) qui en "principe", si l'opération de vidage a été correctement réalisée par gravité en soulevant ce sac au dessus du sac qu'on va lui substituer, ne peut laisser que quelques grammes de poussières de DCCNA, pourrait n'être que le "révélateur" de l'extension de la collecte des sacheries à l'atelier ACD. Notons que M. DOMENECH déclarera aux policiers qu'il procédera à un prélèvement de quelques dizaines de grammes (cote D 1361) ; faute de communiquer au tribunal le résultat des analyses que la CEI a commandé à l'usine de Rouen, nous ignorons précisément la quantité de matière retrouvée dans ce sac.
Le versement malencontreux de dérivés chlorés sur le sol du box du 221, pourrait être également lié au nettoyage de l'atelier ACD dans des conditions de précipitation et en l'absence du personnel d'encadrement "référent" en période de vacances, par suite de l'utilisation de sacs d'acide cyanurique usagés pour récupérer la poudre d'acide cyanurique et de dérivés chlorés dont on a appris, aux derniers jours des débats qu'elles pouvaient être mêlées au sein de l'atelier,

rendant dès lors difficile l'appréciation par de l'opérateur de la Surca, et tromper ce dernier...


En effet, il a fallu attendre l'audience pour apprendre de la bouche de salariés GRANDE PAROISSE travaillant à ACD (MM. Valette et ABELLAN) :

- d'une part que l'on pouvait utiliser effectivement des sacs d'acide cyanurique pour collecter les poussières de chlore... alors que de manière unanime il avait toujours été prétendu par les salariés de GP que la consigne de n'utiliser que des fûts pour les poussières de chlore était systématiquement respectée,

- d'autre part que contrairement à ce que l'on pouvait comprendre à la lecture attentive du dossier les poussières d'acide cyanurique et de dérivés chlorés pouvaient être mélangées,

- ce faisant, ces témoignages éclairent d'un jour nouveau la déposition de M. SOUYAH, salarié intérimaire qui participa avec MM. Lacoste et JANDOUBI décédés, au nettoyage de l'atelier ACD qui a indiqué que plusieurs sacs usagés furent remplis de balayures ayant nécessité la fermeture de la chaussette, salariés dont nous savons par M. FUENTES qu'ils n'étaient pas particulièrement encadrés ainsi qu'il l'a indiqué à l'inspectrice du travail (scellé JPB 220).


La question qui se pose pour le tribunal est de savoir si l'on peut faire le rapprochement entre ces éléments et le résultat d'analyse du scellé DEMI GRAND TREIZE réalisé par le collège VILLAREM & autres qui avait mis en valeur la présence commune d'acide cyanurique et d'ions chlorures, non pas à l'extérieur du sac, ainsi qu'il l'avait noté dans son rapport, élément repris par le juge d'instruction, MAIS A L'INTÉRIEUR du sac. Le fait que les ions chlorures ne soient pas en quantité suffisante, comparativement à la quantité de matière analysée, pour signer la présence de DCCNA ; ce fait ne pourrait-il pas signer qu'il s'agit de poussières mêlées d'acide cyanurique et de DCCNA, justifiant la prédominance d'acide cyanurique ?, et dont le contenu aurait pu être secoué à l'intérieur de la benne blanche, ce produit étant en principe connu au sein de l'usine comme étant neutre, biodégradable, sans danger...
Cette hypothèse que le tribunal ose formuler, séduisante, est-elle pour autant démontrée?
Il convient de reprendre le cours de la chaîne causale à chacun de ces stades et d'apprécier la pertinence des conclusions de l'acte de poursuites.
- II-5-2-2-1 L'atelier ACD :
-- II-5-2-2-1-1 le grand nettoyage de l'atelier ACD :
Les éléments recueillis sur le nettoyage de l'atelier ACD établissent que cette opération a été menée en dépit du bon sens et des règles de sécurité ; alors qu'il s'agit d'une opération fortement productrice ou collectrice de chlore, puisque c'est en tonnes de dérivé chloré que l'on chiffre le balayage des poussières (déclaration de M. DELAUNAY), il a été décidé de retarder sa réalisation, qui aurait dû intervenir en principe en début d'été pour la faire coïncider à la date prévisible de réalisation de l'audit de certification iso 14001, d'autant plus important qu'il s'agissait de la première visite du nouvel organe certificateur choisi par l'usine GP, suite aux difficultés rencontrées par M. Biechlin avec la société AFAQ;
De fait, le report de la réalisation de ce nettoyage bi annuel, va conduire les équipes de GP à l'organiser à la fin du mois d'août à un moment où, ni les responsables directement concernés n'étaient présents, ni même les sociétés sous traitantes ;
- les responsables sont absents :
A GP, M. MOLE, chef d'atelier adjoint, est le garant des opérations de nettoyage des sacs et matériaux souillés de chlore (documentation maîtrisée).

Au jour du grand nettoyage, il est en congé et, en toute hypothèse muté à compter du 1er septembre 2001; en sorte qu'il ne reprendra pas son service à l'atelier Acd avant la catastrophe et ne pourra s'assurer de la parfaite réalisation de cette opération.


Son remplaçant, M. GIL débute en septembre ; son audition révèle qu'il connaît parfaitement ses missions ; aucun élément ne permet de considérer que l'intéressé ait été impliqué dans les suites de ce nettoyage.
En outre, M. FUENTES, responsable de l'équipe TMG d'Acd et homme d'expérience, est également absent lors de la réalisation de ce nettoyage. Cette absence n'est pas neutre dès lors que la responsabilité de la direction des équipes Tmg dans les ateliers sud est confiée à M. TINELLI, qui déclarera benoîtement aux enquêteurs, lors de sa première déposition qu'il n'a jamais lavé ou fait laver les GRVS de produits chlorés, l'intéressé s'estime en capacité de s'exonérer d'une prescription imposée par GP... Quand on sait par ailleurs que M. MOLE n'exerce plus le contrôle systématique de cette prescription interne, on comprend qu'il n'y a pas lieu de s'étonner de voir un sac de DCCNA non lavé en dehors de l'atelier ACD.
- l'une des sociétés sous traitante qui traite les déchets chlorés est absente
L'une des tâches que se voit confier la MIP, société spécialisée dans le nettoyage industriel, est le lavage des résidus, matériaux (y compris sacs, selon les déclarations de certains témoins) souillés de chlore qui sont placés dans une benne blanche positionnée sur une aire dédiée à cet effet, située à proximité de l'atelier.
L'examen du cahier de travaux saisi lors de la perquisition de cette société (scellé n° MIP 1) révèle qu'en réalité le dernier lavage de benne à ACD réalisé par cette société a été entrepris au mois de mai 2001 ; aucune opération de lavage n'interviendra en août ou en septembre 2001.
Ce point n'est pas surprenant quand on observe qu'à la date du nettoyage de l'atelier fin août/début septembre, les équipes de cette société sont mobilisées, par suite de la fuite d'acide sulfurique, survenue ne juillet dernier, aux opérations de vidage et de curage de la cuve de rétention.
Ces opérations sont là aussi accélérées en raison du prochain audit (de même le vidage de la fosse COMUREX, sur le contenu de laquelle le tribunal reste dubitatif, M. BIECHLIN ayant déclaré ignorer ce que pouvait contenir cette fosse).
Alors que la visite de l'atelier ACD par les auditeurs DNV est programmée les 3 et 4 septembre 2001 et que l'on voit par ailleurs l'usine frappée d'une frénésie de nettoyage (la fosse comurex est vidée dans le 221, la cuve de rétention d'acide sulfurique est curée...), il ne fait aucun doute pour le tribunal que cette benne n'a pas été laissée pleine des déchets récoltés lors du grand nettoyage de l'atelier, encore souillés de chlore.
GP fait appel à des intérimaires ou personnel TMG affectés au nord :
Par ailleurs, il est avéré que, contrairement à ce qui est présenté comme étant l'une des règles fondamentales de sécurité, il sera fait appel, lors de ce grand nettoyage, à une équipe TMG travaillant dans la zone nord, composée de MM. LACOSTE et JANDOUBI, décédés lors de la catastrophe ; au terme des débats, on ignore exactement quelles missions ont pu être confiées à cette équipe (collecte des poussières de chlore et d'acide cyanurique ? Et/ou lavage du contenu de la benne spécifique ?...) ; M. SOUYAH qui faisait partie de cette équipe précisera pour sa part aux enquêteurs (l'intéressé n'a pas été cité en qualité de témoin devant le tribunal) qu'à l'occasion du nettoyage de l'atelier ils avaient utilisé des sacs pour contenir les balayures...
L'opération de "grand nettoyage" de l'atelier ACD n'est pas codifiée .
Alors même qu' elle peut entraîner la collecte de plusieurs tonnes de poussières chlorées, et que l'arrêté préfectoral exige, d'une manière plus générale, la formalisation d'une consigne relative au nettoyage des ateliers, qui ne saurait être satisfaite par la seule documentation référencée ACD/ENV/3/10 qui ne précise que les modalités de destructions des déchets, le tribunal considère que le défaut de documentation maîtrisée sur ce point constitue un manquement fautif.
L'emploi de sacs usagés pour collecter les poussières :
La pratique consistant pour les salariés à utiliser des sacs usagés pour y placer le cas échéant un produit ne correspondant pas aux indications mentionnées sur le sac est une pratique qui, généralisée sur le site, ainsi que l'analyse des contenus de sacs d'ammonitrate découverts dans le bâtiment 335, réalisée par Mlle ALBERT, responsable du laboratoire de l'usine l'établit, aurait dû être proscrite par l'exploitant d'un site chimique, a fortiori dans un atelier produisant

du chlore, produit aux réactions exothermiques.


Ce point est apparu pour la première fois dans le dossier de manière parfaitement claire par la déposition devant le tribunal de M. VALETTE (Notes d'audience du 14 mai 2009);
contre toute attente, M. BIECHLIN qui s'était évertué à se louer de l'extrême compétence du personnel de l'usine, mettait en doute les propos de ce salarié en arguant de son inexpérience...
confronté aux propos de son ancien directeur, M. VALETTE maintenait ses dires et réaffirmait que des GRVS pouvaient être utilisés pour collecter les poussières de fabrication y compris celle de dérivés chlorés qui leur imposaient de porter le masque ventilé.
Son témoignage sera corroboré par M. ABELLAN, chef de poste à ACD, qui s'est constitué partie civile ; il précisera également, point fondamental du dossier, que contrairement à ce que l'examen du dossier pouvait laisser paraître les ateliers d'acide cyanurique et de dérivés chlorés étaient situés dans le même bâtiment et qu'aucune séparation étanche n'existant entre eux, lors du nettoyage on pouvait tout à la fois ramasser des poussières d' acide cyanurique et de chlore mêlées et que ces poussières pouvaient être placées dans des sacs d'acide cyanurique; il convient de relever le caractère potentiellement dangereux d'une telle pratique, surtout si on ne s'assure pas de noter sur ce sac les mentions prévues "déchets - A détruire" (lettre de M. ABELLAN, partie civile en date du 3 juin 2009, communiquée aux parties).
Dans la pratique, il résulte de l'enquête de police que ce travail de collecte pouvait être mené par les salariés GP et (ou) de la société TMG, mais également à la fin du mois d'août par une équipe TMG composée de deux intérimaires supervisés par un agent en principe affecté au nord et ce contrairement à la barrière organisationnelle séparant nord et sud de l'usine.
De même, alors qu'il a toujours été affirmé au cours de l'information judiciaire que les balayures de dérivé chloré devaient être placées en fûts, les débats ont permis de révéler que les salariés D'ACD pouvaient être amenés à utiliser des GRVS usagés d'acide cyanurique afin de faciliter le travail de collecte.
M. SOUYAH, alors salarié intérimaire, précise avoir effectivement été employé pendant 4 ou 5 jours au nettoyage de l'atelier ACD avec M. JANDOUBI :
" C'est donc la première fois que je venais aux ateliers ACD. Je crois avoir vu d'abord M FUENTES puis j 'ai eu affaire à M TINELLI

Dans la fabrication du haut au 4 °étage jusqu'en bas, j 'ai avec M. JANDOUBI, passé le balai sur le sol de la plate-forme en partie en ferraille et en partie en béton. On a mis tout cela dans un gros big bag qui a été récupéré par je ne sais qui au rez de chaussée sous le pont 5000. Il y avait 5 ou 6 sacs usagés dont on a refermé la chaussette. Le sac s 'est rempli au fur et à mesure des étages, on se servait du treuil pour passer de l'étage supérieur vers celui situé juste

plus bas. Il y avait du produit, de la poussière des déchets. Nous avons utilisé environ 4 sacs qui ont été remplis même pas à moitié car je ne voulais pas prendre le risque que le sac s 'ouvre et de devoir ramasser à nouveau. Ces sacs ont été laissé en bas du pont 5000 et je ne sais ce qu'ils en ont fait.

Derrière le magasin 5 il y avait aussi une fabrication d 'un produit dont le nom m 'échappe. J'ai aussi nettoyé cette zone depuis... C'était plus simple puisque le sol était constitué de grille et que nous faisions tomber les déchets et la poussière du haut vers le bas. Là aussi nous avons rempli 3 ou 4 sacs. C 'est le cariste Karim qui est intervenu pour manœuvrer les sacs qui devenaient vitre trop lourds. Les sacs étaient chargés à la pelle... Je ne sais pas ce qui était marqué sur les sacs qui servaient à mettre les déchets et les poussières...

Question : aux ateliers ACD avez-vous trouvé des sacs vides dans les étages ? Réponse : oui on les a réunis ensemble et descendus par le treuil. Je ne sais pas ce qu'ils sont devenus. "(cote D 2696).
Alors que M. SOUYAH travaille pour la première fois dans la zone sud de l'usine, l'intéressé signale avoir été contraint de fermer la chaussette pour utiliser ces sacs usagés : il s'agit d'une information intéressante dès lors que l'on sait que les sacs utilisés dans cette zone présente effectivement la particularité d'avoir une ouverture en fond, protégé par une chaussette destiné à faciliter l'écoulement des produits que ceux-ci soient commercialisables (pour le client) ou lors des opérations de transfert du contenu : ainsi et contrairement à ce qui sera prétendu par certains opérateurs lors de l'audience, l'utilisation d'un sac pour y recueillir les poussières ne posait guère de difficulté et n'entraînait pas une surcharge de travail colossal, dès lors que cette chaussette pouvait aisément faciliter le transfert de ces déchets dans les fûts exigés par la procédure Tredi.
Qu'en est-il de la coordination de ce nettoyage ?
Aux termes des débats, le tribunal n'a pas de réponse à cette interrogation. Quand on sait que M. FUENTES déclarera aux inspectrices du travail (scellé JPB 220) avoir fait appel à deux intérimaires pendant l'été, à ACD en les personnes de MM. JANDOUBI et SOUYAH, mais qu'il "ne passait pas derrière", on s'interroge sur le respect de l'obligation de maîtrise dans cet atelier durant l'été 2001.
De fait, une partie de ce travail va être menée par du personnel ne connaissant pas les lieux ni les spécificités des produits ; il ne sera pas en outre encadré par les personnes compétentes, mais, s'agissant du personnel TMG par M. TINELLI, dont on sait qu'il s'exonère de certaines consignes prescrites par l'exploitant telle celle de laver les GRVS souillés de chlore.
Peut-on penser que le chef d'atelier ACD, M. SIMARD, qui était présent lors de ces opérations, a assuré la vérification de la parfaite maîtrise de ce grand nettoyage ? La réponse à cette question est malheureusement négative, ce témoin ayant déclaré lors de l'audience qu'il ne vérifiait pas le nettoyage de la benne spécifique contenant les matériaux souillés de chlore...
Il comptait sur la conscience professionnelle de l'opérateur de la SURCA, M. FAURE, qui refusait de récupérer les bennes lorsque le nettoyage de leur contenu n'était pas parfait : il est assez remarquable d'observer à ce niveau que le responsable d'atelier de la société Grande Paroisse fait porter la responsabilité du contrôle de la décontamination des déchets souillés de chlore à un opérateur extérieur alors que cette responsabilité lui incombe personnellement en l'absence de son adjoint selon la documentation maîtrisée. M. FAURE étant en congé à cette époque, il ne risquait pas d'attirer l'attention du responsable de GP sur une éventuelle défaillance du personnel affecté à la décontamination du chlore.
-- II-5-2-2-1-2 : le non-respect de la consigne de décontamination:
Il n'existait qu'une procédure générale relative au traitement des déchets industriels spéciaux générés par l'atelier ACD ; cette documentation, rédigée le 13 mai 2001 par Richard MOLE, chef d'atelier adjoint de cet atelier, fut vérifiée par Mme FOSSE, agent de cet atelier et approuvée par Jean-Claude DELAUNAY, ingénieur en chef directeur de cet atelier.
Rappelons que la documentation maîtrisée prévoit que la filière d'élimination retenue pour les déchets d'ATCC, de DCCNA et d'acide cyanurique est l'incinération, que les déchets souillés par des produits chlorés doivent être décontaminés, le lavage devant être contrôlé par un agent de maîtrise de GP.

La découverte, le 2 octobre 2001, par M. DOMENECH, à l'intérieur du bâtiment 335, d'un sac de DCCNA, produit en juin 2001, contenant encore à l'intérieur quelques dizaine de grammes de produit, en quantité suffisante pour permettre à son inventeur de procéder à un prélèvement en vue de son analyse, et les déclarations de M. TINELLI, responsable adjoint de l'équipe sud de TMG, selon lesquelles il n'avait jamais fait laver les GRVS au motif que cela n'était pas utile en raison de la bonne coulabilité du DCCNA, attestent que sur ce point la documentation maîtrisée n'était pas respectée.


M. MOLE, chef d'atelier adjoint chargé de veiller à la parfaite exécution de ce travail déclarait à l'audience qu'il ne pouvait garantir à 100% le lavage parfait des sacs, les salariés de TMG, qui connaissaient le travail à faire pouvant, à l'occasion, prendre l'initiative de lancer la procédure de lavage sans lui en référer, rendant dès lors difficile la vérification de la bonne exécution du lavage. Il l'avait très tôt concédé à la CEI : ce contrôle n'était plus systématiquement assuré ; Mme ALBRESPY l'avait également confirmé, M. FUENTES, responsable TMG indiquera aux inspectrices du travail que ce contrôle n'était plus assuré (cf compte rendus d'entretien tenus par la CEI).
Le non respect de cette consigne de sécurité par les agents de la société Grande Paroisse, à un moment où le nombre de GRVS de DCCNA à laver est accru par les opérations de démottage du chlore motté revenant des Etats-Unis, et où la période des congés d'été conduit l'équipe TMG à être dirigée par M. TINELLI qui n'avait jamais lavé un GRVS, ne permet pas de considérer que l'exploitant garantissait la maîtrise des risques à ce niveau.
Les conditions de ce dysfonctionnement ne peuvent cependant être précisément établies à partir des déclarations des responsables de cet atelier qui n'apparaissent pas en mesure de se prononcer, bien qu'ils aient pourtant été rapidement sensibilisés dès les jours suivant les faits par les membres de la commission d'enquête interne qui venaient de découvrir ce sac.
Alors que les déchets de chlore ou les déchets contaminés par le chlore constituent indéniablement le "CŒUR DE MÉTIER" de l'exploitant d'une usine chimique relevant la directive SEVESO, Jean-Claude DELAUNAY, ingénieur, chef des activités ACD qui a participé à l'élaboration de cette procédure de traitement des DIS se déclare incapable de se prononcer sur le point de savoir si la présence dans le bâtiment demi grand d'emballages provenant de ses ateliers est en accord avec celle ci, tandis que ses adjoints Jacques SIMARD et Philippe GIL expliquent ignorer la destination des sacs plastiques issus de leurs ateliers (cotes D 2125, D 2526 et D 3527).
Au vu de l'ensemble de ces éléments, il convient de relever que la position adoptée par la défense réfutant l'idée que du dérivé chloré ait pu quitter l'atelier ACD en dehors du cadre de la commercialisation ou de la filière "Tredi" d'incinération n'est pas conforme avec les éléments recueillis lors de l'information et des débats ; au demeurant, M. FAURE a confirmé qu'il avait déjà eu l'occasion de constater à l'intérieur d'une benne de DIB, qu'il était censé prendre en compte, des déchets de chlore et l'avoir signalé à M. SIMARD, responsable d'atelier, ce que ce dernier a confirmé.
- II-5-2-2-2 : la filière des déchets,
-- II-5-2-2-2-1 : la non actualisation des consignes d'exploitation :
L'information judiciaire et les débats ont révélé au niveau de la gestion des DIB la difficulté rencontrée par GP d'actualiser et compléter au besoin sa documentation maîtrisée :
C'est ainsi qu'il est établi que le système de collecte de la sacherie usagée de nitrates et d'urée et l'utilisation des bennes bleues a en réalité été mis en place dans le courant de l'année 2000, plusieurs mois avant que les consignes sur ce point aient été renseignées et signées par les responsables ; sans être en lien direct avec la catastrophe, ce point mérite d'être souligné car il illustre le décalage entre le "prescrit" et le réalisé au niveau de la documentation interne, et présente en outre pour les différents acteurs concernés un précédent : le service des déchets peut voir ses modalités de fonctionnement modifiées sans que la "bible" de l'usine ne soit aussitôt actualisée : or, dans l'esprit du tribunal ce qui importe dans le "prescrit", c'est que cela signe, dans le système de sécurité tel qu'il a été présenté par M. MAILLOT, c'est l'implication des responsables chargés de la sécurité des services ou ateliers dans la nécessaire réflexion préalable et collégiale des différents services concernés (producteurs de déchets + service environnement + E.E. chargée de la collecte) : autrement dit, dans le système de management de la sécurité adopté par GP, le "prescrit", ce qui figure dans la "documentation maîtrisée" est l'un des éléments censés garantir la maîtrise des procédés, des services, etc...


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