Geliş Tarihi / Received: 03. 07. 2014 Kabul Tarihi / Accepted: 05. 08. 2014



Yüklə 55,28 Kb.

tarix20.09.2017
ölçüsü55,28 Kb.


Geliş Tarihi / Received: 03.07.2014         Kabul Tarihi / Accepted: 05.08.2014

Çevrimiçi Yayın Tarihi / Available Online Date: 15.01.2015



© Telif Hakkı 2014 AVES Yayıncılık Ltd. Şti. Makale metnine www.jarem.org web sayfasından ulaşılabilir.

© Copyright 2014 by AVES Yayıncılık Ltd. Available online at www.jarem.org 

DOI: 10.5152/jarem.2014.533

Cerrahi Stresin Serum Prostat Spesifik Antijen Düzeyine 

Etkisi

The Effect of Surgical Stress on Serum Prostate Specific Antigen Level



Mehmet Karabakan

1

, Binhan Kağan Aktaş



2

, Süleyman Bulut

2

, Cevdet Serkan Gökkaya



2

, Cüneyt Özden

2



Mehmet Murat Baykam



2

, Ali Memiş

2

1

Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Erzincan, Türkiye



2

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye

ÖZET

Amaç:  Akut stres yaratan invaziv cerrahi girişimler hastalarda immünolojik ve hormonal değişikliklere yol açabilir. Daha önce yapılan çalışmalarda 



kroner bypass, myokard infarktüsü sonrası serum prostat spesifik antijen (PSA) düzeylerinde artış görülmüştür. Çalışmamızda cerrahi stresin serum PSA 

düzeyi üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntemler: Çalışmamıza açık böbrek taşı cerrahisi geçiren ve PSA’yı yükseltecek herhangi bir enfeksiyöz prostat hastalığı veya prostat kanseri bulun-

mayan 33 hasta dahil edildi. Hastaların pre-op ve post-op 3. gün serbest (s-) ve total (t-) PSA değerleri, serum lüteinleştirici hormon (LH), folikül stimüle 

edici hormon (FSH), s- ve t-testosteron, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimantasyon hızı, fibrinojen, albümin, ferritin düzeyleri çalışıldı. İstatiksel 

analiz Wilcoxon signed ranks testi kullanılarak yapıldı.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 53,9±8 (40-66) idi. s- ve t-PSA, LH değerleri hariç tüm değerler post-op dönemde bazal döneme göre anlamlı de-

ğişmiştir. Cerrahi girişim sonrası endokrin cevapta CRP, fibrinojen, ferritin ve ESR gibi akut faz reaktanlarının serum seviyeleri yükselmektedir. Ancak bu 

çalışmada akut faz reaktanlarının aksine olarak s-, t-testosteron, albümin ve FSH düzeyleri post-op azalmıştır.

Sonuç: Bulgularımıza göre akut cerrahi stresin serum PSA düzeyini etkilemediği saptandı. (JAREM 2014)

Anahtar Sözcükler: Cerrahi stres, PSA, testosteron

ABSTRACT


Objective: Invasive surgical interventions creating acute stress may give rise to immunological and hormonal disturbances in patients undergoing 

surgery. Previous studies reported elevations in serum prostate-specific antigen (PSA) level following coronary bypass and myocardial infarction. The 

current study aims to investigate the effect of surgical stress on serum PSA level.

Methods: Thirty-three patients who underwent open renal stone surgery, without any known infectious prostatic disorder or prostate cancer that may 

elevate serum PSA level, were included in the study. In all patients, serum levels of total and free PSA (tPSA and fPSA), follicle-stimulating hormone 

(FSH), luteinizing hormone (LH), total and free testosterone, C-reactive protein (CRP), fibrinogen, albumin, and ferritin and erythrocyte sedimentation 

rate (ESR) were measured both at baseline and post-operative Day 3. Wilcoxon signed-rank test was used for the statistical analysis. 

Results: The mean age of patients was 53.9±8 (40-66). The mean baseline and post-operative levels of the measured serum parameters are given in 

Table 1. All of them differed significantly between baseline and post-operative Day 3, except for LH, tPSA, and fPSA. CRP, fibrinogen, ferritin, and ESR 

are known as acute phase reactants of the post-operative endocrine response. However, serum total and free testosterone levels, albumin, and FSH 

decreased on the contrary acute phase reactants in the present study.

Conclusion: According to our results, serum PSA level was not affected by acute surgical stress. (JAREM 2014)

Key Words: Surgical stress, PSA, testosterone

Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Mehmet Karabakan, 

Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 

Üroloji Kliniği, Erzincan, Türkiye

Tel: +90 553 508 13 67  E-posta: mkarabakan@yandex.com

Özgün Araştırma / Original Investigation

GİRİŞ

Prostat spesifik antijen (PSA) 19. kromozomun kısa kolunda lokali-



ze (19q13,4) insan doku kallikrein ailesinden bir serin proteaz olup 

fizyolojik görevi seminal koagulumun likefaksiyonudur (1). PSA 

(Human kallikrein 3), androjen regülasyonu altında primer olarak 

prostat asiner hücreleri ve duktal epitelinden eksprese olmaktadır 

(2-4). Semende serumdan yaklaşık 100 kat daha fazla bulunmak-

tadır (2, 3). PSA, erkeklerin kanında normalde düşük seviyelerde 

(<4 ng/mL) bulunur ve serum PSA serbest formda dolaşan küçük bir 

kısmı (sPSA) dışında çoğunlukla proteaz inhibitörleri ile bağlıdır (2).

 

Prostat spesifik antijen prostatta ilk defa 1970 yılında serumda 



(5), seminal plazmada ise 1971 yılında (6) tanımlanmışken pros-

tat dokusunda PSA purifikasyonu 1979’da gercekleştirilmiştir (7). 

Serumda PSA ölçümü 1980 yılında yapılmış (8) ve prostat kanseri 

izleminde kullanım için 1986 yılında FDA onayı almıştır.

Başlangıçta PSA’nın erkeklere özgü spesifik marker olduğu dü-

şünülse de, daha sonraki çalışmalarda erkeklerde ve kadınlarda 

prostatik olmayan dokularda da steroid hormonları tarafından 

up-regüle olduğu gösterilmiştir (3).

Bruchovsky ve Wilson’un prostattaki ana androjenin dihidrotes-

tosteron (DHT) olduğunu göstermesini takiben, periferal testos-

teron düzeyi düşmeden prostatın küçültülebileceğini gösterdiler 

ve bu şekilde finasterid tedavisi geliştirilmiştir (1).

 



Karabakan ve ark.

Cerrahi Stres

Serum testosteron ve PSA düzeyine cerrahi stresin etkisi konu-

sunda yapılan bazı çalışmalarda, stresin bazı seksüel hormonların 

salgılanması üzerinde etkilerinin olduğuna dair kanıtlar mevcut-

tur (9, 10). Akut stres yaratabilecek invaziv girişimler ile hastada 

immünolojik ve hormonal değişiklikler görülmektedir (9, 11, 12). 

Ratlarda yapılan çalışmada cerrahi girişim uygulanması sonrasın-

da oluşan strese bağlı serum testosteron düzeyinde düşüş oldu-

ğu (9)


 

, yine son dönemde yapılan başka bir çalışmada da kro-

ner bypass yapılan 24 hastanın ilk 6 gün boyunca PSA ölçümleri 

yapılmış ve tPSA düzeyinde anlamlı yükselme izlenmiş (13). Bazı 

çalışmalarda ise kardiyopulmoner bypass, akut myokard infarktu-

sü gibi kardiyovasküler stresin de PSA düzeyinde dalgalanmalar 

yapabileceği saptanmıştır (14).

Bizde çalışmamızda cerrahi stresin erken dönemde serum tes-

tosteron ve PSA düzeyi üzerine olan etki ve ilişkisini değerlen-

dirdik.


YÖNTEMLER

Çalışmaya açık böbrek taşı cerrahisi geçiren, orta ve yüksek alt 

üriner sistem semptomları olmayan, üretral kateterizasyon uygu-

lanmayan 33 hasta dâhil edildi. Beş-alfa redüktaz inhibitörü ve/

veya testosteron preparatı ya da diğer hormonal etkili ilaç kulla-

nan, ürogenital sistem malignitesi ve daha önce prostat cerrahisi, 

sistektomi ya da diğer pelvik cerrahi öyküsü olan, yakın zamanlı 

prostat biyopsisi ya da herhangi bir nedenle kolonoskopi yapılan 

hastalar çalışma dışı bırakıldı. PSA yüksekliği bulunan hastalardan 

prostat biyopsi patolojisi benign olanlar çalışmaya dâhil edildi.

Tüm hastaların pre-op ve post-op 3. gün serbest (s-) ve total (t-) 

PSA değerleri, serum lüteinleştirici hormon (LH), folikül stimüle 

edici hormon (FSH), s- ve t-testosteron, C-reaktif protein (CRP), 

sedimentasyon, fibrinojen, albümin, ferritin düzeyleri çalışıldı.

Hastaların PSA, sPSA, Testosteron ve LH düzeyi ölçümlerinin 

radyoimmünoassay yöntemiyle UniCel

®

 DxI 800 Immunoassay 



System (Beckman Coulter, Inc. Calofornia, USA) cihazı. Çalışmay-

la ilgili olarak hasta onamları alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için Statistical Package for Social Sciences 

(SPSS) (SPSS, Chicago, IL, USA) Version 15.0 programı kullanıldı. 

Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanılarak pre-op ve post-op de-

ğerler karşılaştırıldı. P<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı 

kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşları 53,9±8 (40-66) idi. 

Pre-op tPSA: 1,4±2,1 (0,16-9,70), sPSA: 0,46±0,61 (0,08-3,19), 

tTestosteron: 3,29±1,37 (0,76-6,55), sTestosteron: 7,43±3,12 (0,20-

14,80), CRP: 3,6±4,44 (0,50-18,00), LH: 5,76±3,34 (1,46-14,80), 

FSH: 7,32±5,25 (1,37-25,80) olarak saptandı.

Hastaların post-op tPSA: 1,6±2 (0,17-7,34) , sPSA: 0,41±0,43 (0,09- 

2,24), tTestosteron: 2,49±1,47 (0,66-6,83), sTestosteron: 5,78±3,02 

(0,19-12,00), CRP: 26,07±45,83 (0,70-212,00), LH: 6,11±3,19 (1,96- 

16,60), FSH:7,01±6,44 (0,08-30,00) olarak saptandı.

Sonuçları değerlendirdiğimizde cerrahi stres sonrası erken dö-

nemde tPSA düzeyinde artış ve serum sPSA düzeyinde düşüş iz-

ledik fakat farklar istatiksel olarak anlamlı değildi. tTestosteron ve 

sTestosteron düzeylerinde anlamlı değişiklik (p: 0,006), ( p: 0,010)) 

saptandı. Serum LH düzeyinde ise artış görülürken istatiksel ola-

rak anlamlı bulunamadı (Tablo 1).

Cerrahi girişim sonrası akut endokrin cevapta akut faz reaktanları 

olarak bilinen CRP, fibrinojen, ferritin ve sedimentasyonda anlam-

lı yükseliş görülürken serum albümin düzeyinde anlamlı düşüş 

izlendi.


TARTIŞMA

Travma ve cerrahiye karşı stres yanıt sırasında çeşitli endokrin, 

metabolik ve immunolojik değişiklikler meydana gelmektedir. Bu 

yanıt ve reaksiyon bir seri otonom, nöroendokrin ve metabolik ya-

nıt olarak anlaşılır. Cerrahi alandan kalkan uyarılar hipotalamik-hi-

pofizer hormon sekresyonunu ve sempatik sistemi aktive ederek 

kortizol ve katekolaminler gibi katabolik hormonların salınımını 

arttırırken, insülin ve testosteron gibi anabolik hormonların salı-

nımını azaltırlar (10).

 

LH hormonu anterior hipofizden gonadotro-



pinler tarafından salınır (15) ve testisin interstisyel leyding hücre-

lerinden Testosteron salınımında rol alır.

Janson ve ark. (11) öğrenciler üzerinde yaptıkları bir çalışmada 

sınav stresi ile serum LH düzeylerinde azalma olduğunu göster-

mişlerdir. Almeida ve ark. (16) da Wistar ırkı sıçanlarda 60 gün bo-

yunca günde 6 saat immobilizasyon stresinin serum LH düzeyini 

%29, testosteronu ise %37 oranında düşürdüğünü saptamışlardır. 

Hajime ve ark. (12) tarafından yapılan çalışmada da stres ile erkek-

lerde Testosteron düzeyinin düştüğü saptanmıştır.

Ahmad ve ark. (9) yaptıkları rat çalışmasında da serum LH ve Tes-

tosteron düzeyinde cerrahi stres sonrası 1. ve 2. hafta sonlarında 

yapılan ölçümlerde anlamlı düşüş saptanırken serum testosteron 

düzeyinde cerrahi işlem uygulanan 2. haftanın sonunda serum 

testosteron düzeyinin en düşük seviyeye düştüğü görüldü. Woolf 

ve ark. (17) çalışmasında ise stres sonrası Testosteron ve LH düze-

yinde anlamlı oranda düşüş saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da 

cerrahi stres sonrası 3. günde yaptığımız ölçümlerde Testosteron 

düzeylerinde literatürle uyumlu olarak anlamlı düzeyde düşüş ol-

 

Pre-op 


Post-op *p

tPSA 


1,4±2,1 

1,6±2 0,561

sPSA 

0,46±0,61 



0,41±0,43 0,486

sTestosterone 7,43±3,12 

5,78±3,02  0,010

tTestosterone 3,29±1,37 

2,49±1,47  0,006

LH 


5,76±3,34 

6,11±3,19 0,531

FSH 

7,32±5,25 



7,01±6,44 0,004

CRP 


3,6±4,44 

26,07±45,83 <0,001

Fibrinojen 

372,31±110,29  528,57±142,20 <0,001

Ferritin 

83,37±64,00  172,48±146,91 <0,001

ESR 

12,97±19,36  26,20±24,62 0,001



Albumin 

36,24±6,54  32,37±9,14 0,001

*Wilcoxon signed-rank test, p<0,05 anlamlı olarak değerlendirildi. 

tPSA: total PSA; sPSA: serbest PSA; sTestosterone: serbest testosteron; 

tTestosterone: total testosteron; LH: lüteinleştirici hormon; FSH: folikül 

stimüle edici; CRP: C-reaktif protein; ESR: eritrosit sedimantasyon hızı

Tablo 1. pre-op ve post-op veriler



Karabakan ve ark.

Cerrahi Stres

duğu görüldü, ancak serum LH düzeyinde anlamlı olmasa da artış 

saptandı.

Testosteron prostat hücresine girdikten sonra, nükleer enzim olan 

5-a redüktaz tarafından dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür. 

DHT, androjen reseptörüne (AR) bağlanarak, T+AR kompleksi ak-

tivasyonunun ardından PSA, prostatik alkalin fosfotaz (PAP), büyü-

me faktörlerinin salgılanması ve apoptozis gibi biyolojik davranış-

lara yol açmaktadır (15). Prostatik epitelyum hücrelerinin androjen 

düzeyi düşüklüğünde apopitozise gittiği bilinmektedir (18).

Hassan ve ark. (19) çalışmasına göre androjen ablasyonu uygu-

lanan ratlarda cerrahi stresin prostatik apoptozosi engellediği 

ve prostatik involutionu geciktirdiği saptanmıştır. Önemli nokta-

lardan biri de PSA düzeyine Testosteron replasman tedavisinin 

(TRT) etkisidir. TRT minimal PSA artışına neden olduğu saptanmış 

(20, 21) ancak Shabsigh ve ark. (22) tarafından yapılan sistematik 

bir incelemede TRT ile serum PSA düzeyi önemli yükselmesine 

neden olmadığı belirtilmiştir.

Bu çalışmalara göre serum PSA düzeyinde Testosteron düzeyinin 

etkili olduğu anlaşılmaktadır. Çalışmamızda tTestosteron düzeyi-

nin anlamlı oranda düşmesine rağmen PSA düzeylerinde anlamlı 

bir değişiklik saptanmamıştır.

Ahmad ve ark. (6) yaptığı çalışmada cerrahi stres sonrası 2. hafta 

sonunda Testosteron düzeyinin, 1. hafta sonrası ölçümlere kıyasla 

daha fazla düşüş saptanmış olması çalışmamızda Testosteron dü-

zeyindeki değişikliğe bağlı muhtemel PSA değişikliğinin 2. hafta 

sonunda olabileceği düşünülmektedir.

SONUÇ

Çalışmamızda Testosteron seviyelerinde anlamlı düzeyde düşüş 



görülmesine rağmen serum PSA düzeylerinde değişiklik olmama-

sı PSA’nın akut faz reaktanları arasında değerlendirilemeyeceğini 

göstermektedir, post-op 3. gün yaptığımız ölçümlerin PSA deği-

şikliği için erken bir dönem olabileceği kanısını uyandırmaktadır. 

Bu nedenle cerrahi stresin PSA üzerindeki etkisinin daha geniş 

vaka serilerinde ve Testosteron ile PSA ölçümlerinin stres sonrası 

hem erken hem de geç dönemde değerlendirilecek çalışmalara 

ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı alınmıştır.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alın-

mıştır.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.



Yazar Katkıları: Fikir - M.K., C.S.G.; Tasarım - M.K., S.B.; Denetleme - 

A.M., M.M.B.; Kaynaklar - M.K., B.K.A.; Malzemeler - C.S.G., C.Ö.; Veri 

Toplanması ve/veya İşlemesi - B.K.A., C.Ö.; Analiz ve/veya Yorum - B.K.A., 

C.S.G.; Literatür Taraması - M.K., S.B.; Yazıyı Yazan - M.K., B.K.A.; Eleştirel 

İnceleme -A.M., M.M.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını 

beyan etmişlerdir.

Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received 

for this study.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from the pa-

tients who participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - M.K., C.S.G.; C.S.G. Design - M.K., S.B.; 

Supervision - A.M., M.M.B.; Funding - M.K., B.K.A.; Materials - C.S.G., 

C.Ö.; Data Collection and/or Processing - B.K.A., C.Ö.; Analysis and/or 

Interpretation - B.K.A., C.S.G.; Literature Review - M.K., S.B.; Writing - 

M.K., B.K.A.; Critical Review -A.M., M.M.B.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received 

no financial support.

KAYNAKLAR

1.  Bruchovsky N, Wilson JD. The intranuclear binding of testostero-

ne and 5-alphaandrostan- 17-beta-ol-3-one by rat prostate. J Biol 

Chem. 1968; 243: 5953-5960.

2.  Stamey TA, Yang N, Hay AR, Mcneal JE, Freiha FS, Redwine E. Pros-

tate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the 

prostate. N Engl J Med 1987; 317: 909-916. 

[CrossRef]

3.  Diamandis EP, Yu H. Nonprostatic sources of prostate-specific anti-

gen. Urol Clin North Am 1997; 24: 275-282. 

[CrossRef]

4.  Litman HJ, Bhasin S, O’Leary MP, Link CL, McKinlay JB. An investi-

gation of the relationship between sex-steroid levels and urological 

symptoms: results from the Boston Area Community Health survey. 

B J U Int. 2007; 100: 321-326. 

[CrossRef]

5.  Ablin RJ, Soanes WA, Bronson P, Witebsky E. Precipitating antigen of the 

normal human prostate. J Reprod Fertil 1970; 22: 573-574. 

[CrossRef]

6.  Hara M, Koyanagi Y, Inoue T, Fukuyama T. Some physicochemical 

characteristics of gamma seminoprotein, an antigenic component 

specific for human seminal plasma: forensic immunological study 

of body fluids and secretion. Nippon Hoigaku Zasshi 1971: 25: 322-

324.

7.  Wang ML, Valenzuela L, Murphy G, et al. Purification of human pros-



tate specific antigen. Invest Urol 1979; 17: 159-163.

8.  Kuriyama M, Wang MC, Papsidero LD, et al. Quantitiation of PSA in 

serum by a sensitive enzyme immunoassay. Cancer Res 1980; 40: 46-

58.


9.  Mozafar Ahmad, Kargar Jahromi Hossein, Dehdari Faranak, Rahma-

nian Koshkaki Elham, Farzam Mohammad. Studying the effect of 

surgery stress on HPG axis hormones, Advances in Environmental 

Biology, 2012; 6: 3092-3095.

10.  Sabiston. Texbook of surgery 15

nd

 ed. Philadelphia 1997; 62-67.



11.  Johansson, GG, ML Laakso, M Peder, SL Karonen. Examination 

Stress Decreases Plasma Level of Luteinizing Hormone in Male Stu-

dents, Psychosomatic Medicine, 1988; 50: 286-294. 

[CrossRef]

12.  Fuki Hajime, Masako Yamashita,. The effect of music and visual 

stress on testosterone and cortisol in men and women. Neuroen-

docrinology letters nos. 2003; 24: 173-180.

13.  Mahfouz RA, Cortas NK, Ibrahim G, Khalife S, Daher RT. Variations in 

prostate-specific antigen free/total ratio in acute stress. Scand J Clin 

Lab Invest. 2008; 68: 624-7. 

[CrossRef]

14.  Patane S, Marte F. Prostate-specific antigen kallikrein: from prostate can-

cer to cardiovascular system. Eur Heart J 2009; 30: 1169-1170. 

[CrossRef]

15.  Guyton CA, Hall EJ. Medical Physiology, translated by: Farrokh Sha-

dan MD Tchehr CO, 2000, 2.

16.  Almeida SA, Petenusci SO, Franci JA, Rosa e Silva AA, Carvalho TL. 

Chronic immobilization-induced stress increases plasma testoste-

rone and delays testicular maturation in pubertal rats. Andrologia. 

2000; 32: 7-11 

[CrossRef]

17.  Woolf PD, Hamill RW, McDonald JV, Lee LA, Kelly M. Transient hypo-

gonadotropic hypogonadism caused by critical illness. J Clin Endoc-

rinol Metab. 1985; 60: 444-50. 

[CrossRef]

18.  Isaacs JT, Lundmo PI, Berges R, Martikainen P, Kyprianou N, English 

HF. Androgen regulation of programmed death of normal and ma-

lignant prostatic cells. J Androl. 1992; 13: 457-64.




Karabakan ve ark.

Cerrahi Stres

19.  Hassan S, Karpova Y, Flores A, D’Agostino R Jr, Kulik G. Surgical 

stress delays prostate involution in mice. PLoS One. 2013 6; 8: 

e78175.

20.  Gerstenbluth RE, Maniam PN, Corty EW, Seftel AD. Prostate-speci-



fic antigen changes in hypogonadal men treated with testosterone 

replacement. Journal of Andrology 2002; 23: 922–926.

21.  McLaren D, Siemens DR, Izard J, Black A, Morales A. Clinical practice 

experience with testosterone treatment in men with testosterone de-

ficiency syndrome. BJU International 2008; 102: 1142-1146. 

[CrossRef]

22.  Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A, Slawin KM. Testosterone therapy 

in hypogonadal men and potential prostate cancer risk: a systematic 

review. International Journal of Impotence Research, 2009; 21: 9–23. 

[CrossRef]





Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə