1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Virchowova trias
Karcinom prsu- epidemiologie – nejčastější zhoubný nádor žen v ČR, incidence stoupá - maximum výskytu je kolem 57 let, u mužů se vyskytuje v poměru 1:140 - etiologie a RF – nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85% nádorů) - sporadické ca – dochází k dysplatickým změnám epitelových bb.(ca in situ) až ke vzniku ca - rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních bb, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování - hormonální vlivy – dlouhé působení estrogenů - nádor o průměru 1 cm obsahuje 109 bb., což je výsledek asi 30 zdvojení - geneticky podmíněné ca – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni sy – mutace jedné alely p53, Cowdenův sy – vzácný, spojený s hamartomy) - největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2 - žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko ca 55-85% (na ca ovárií 15-45%) - častý u židovské populace - mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi ca prostaty a kolorekta - hereditální ca je často bilaterální - ca BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní - rizikové faktory – délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita - porod po 35. roce je nebezpečnější než nuliparita - estrogeny zvyšují kostní denzitu→ zvýšená kostní denzita u postmenop. žen → vyšší riziko ca - další faktory – jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí ca) - účinky ionizujícího záření – i mamografie - obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu - vliv kouření, chem. látek, antikoncepce nebyl jednoznačně doložen - klinické projevy – nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u ¾ je to první projev choroby) - optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii... - jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5%), zvětšení prsu (1%), vtažení kůže či bradavky (5%), výtok (2%), povrchové změny na bradavce (1%) - zvětšení axiálních uzlin – regionální šíření - při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti... - paraneoplázie – dermatomyozitida, neuromuskulární sy, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních meta - diagnostika – klinické vyšetření – pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza - pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru - pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci - četnost ca v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47%), bradavka (22%) a HVK (14%) - dolní kvadranty jen málo - palpace uzlin axilárně, nadklíčkem - zobrazovací metody – dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90% - rtg vyšetření, najde i nehmatné útvary - nález – v ca bývají mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji - US – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95%) ale omezenou specifitu - u žen pod 40 má přednost - CT,MRI, méně – duktografie, PET - biochemie – standard – jaterní testy, urea, kretinin, ionty... - tu markery – CEA, CA 15-3, TPA - mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu - molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam) - biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru - histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková) - screening – včasná diagnostika je základem úspěšné léčby - mamografický screening u žen nad 50 let - histopatologie – ca vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů - zpravidla mu předchází neinvazivní forma – ca in situ - carcinoma in situ – duktální ca in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení BM, může vytvářet mikrokalcifikace, může přecházet do duktálního karcinomu - zvláštní forma je Pagetův ca bradavky – kdy nádorové bb z duktů invadují do bradavky - častěji u žen po menopauze - lobulární ca in situ – z bb. mamárních lobulů, proliferace bb. v lalůčcích, které dilatují - tento ale není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího) - vzniká často multicentricky, i v kolaterálním prsu - častější u žen před menopauzou - invazivní formy karcinomů – jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální - lobulární – asi 10%, často v HZK (horní zevní kvadrant) - často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně - duktální – nejčastější (75%), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen - meta do kostí, jater a plic - inflamatorní (erysipeloidní) ca – vzácně (1-3%), nejagresivnější forma - infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry) - v době diagnózy má 50-70% tumorů meta v uzlinách - staging – TNM - T1a – pod 0,5cm, T1b – 0,5-1cm, T1c – 1-2cm - T2 – 2-5 cm - T3 – víc jak 5 cm - T4 – prorůstá do hrudníku nebo do kůže - N1 – meta v uzlinách, uzliny pohyblivé - N2 – uzliny nepohyblivé - N3 – postiženy uzliny podél a.thoracica int. - léčba – definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu - chirurgie – od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy...) - dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m.pectoralis minor se obvykle neostraňují - další varianta – sentinelová uzlina - záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie - nutné doplnit RT, provádí se rekonstrukční operace - také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie - u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe - RT – ca má omezenou radiosenzitivitu - je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací - dává se tedy adjuvantně - brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků - paliace – kostní meta... - CHT – ca prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace - základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny - monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou - adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na ca in situ nebo u tumoru pod 1cm - neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů - paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití - hormonální léčba – adjuvantně, neoadj. i paliativně - u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická - viz. dříve - nové přípravky – biologická léčba - inhibice menbránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin - algoritmus terapie – - ca in situ – DCIS – základ je chir. odstranění ložiska (lumpektomie), asi s cm lemem tkáně - poté adjuvantně RT nebo tamoxifen - LCIS – buď přísné sledování nebo oboustranná mastektomie - invazivní ca lokalizovaný – léčba je lokoregionální - do 4 cm – záchovný výkon, exenterace axily, +RT - nad 4 cm – mastektomie, adj. CHT příp. horm. léčba - lokálně pokročilý tumor (III) - neoadjuvance – HT nebo CHT – kvůli zmenšení, - pak operace+ adj. CHT - metastatický ca – systémová paliace
1. nedislokované stabilní zlomeniny 2. dislokované zlomeniny: a. avulsní b. příčné a šikmé zlomeniny c. isolované tříštivé zlomeniny 3. luxační zlomeniny
operační – otevřená reposice a OS (tahová cerkláž, tahový šroub, dlaha u tříštivých zlomenin), u luxačních zlomenin primární steh vazů a pouzdra
- tepenné thrombosy a embolie - thromboflebitidy - hluboká žilní thrombosa, postflebitický syndrom, plicní embolie - DIC - mesenteriální vaskulární okluse - v užším pojetí je TEN chápána především jako hluboká žilní thrombosa (hluboké žíly DK) a její komplikace (plicní embolie, postflebitický syndrom) - patologie - Virchowova trias - poškození stěny, zpomalení krevního proudu, hyperkoagulabilita - trombóza začíná adhezí destiček, ukládáním fibrinu - bílý trombus - bílý trombus může uzavřít lumen a stagnující krev vytváří červený trombus - trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblastické organizaci trombu - po několika týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|