(Dilekçe Örneği)
İLGİLİ MAKAMA
….. / ….. / ….. tarihinde katıldığım Yardımcı Doçent/Doçent /Profesör Kadrosuna Atama jüri üyeliğine ilişkin olarak adıma tahakkuk ettirilen ödemenin aşağıda belirtilen banka hesabına aktarılmasını,
‘’Doçentlik Sınav Jüri Üyeliği İle Yardımcı Doçent, Doçent, Profesör Atama Jürilerinde Görev Alan Öğretim Üyelerine Ödenecek Ücrete İlişkin Usul ve Esaslar’’kapsamında 2013 mali yılı içerisinde ücretini aldığım jüri üyeliği sayısının 6(altı)’yı geçmediğini kabul ve beyan ederim.
Bilgilerinize ve gereğini arz ederim. ….. / ….. / …..
İMZA
………….…………….
Adres : ………….Müh. Fak. ……………… Mühendisliği Bölümü
T.C. Kimlik No :
IBAN ve Banka Şubesi :
Toplam Vergi Matrahı :
(İlgili aya ait)
ÜCRETİ TALEP EDİLEN/ALINAN JÜRİ ÜYELİKLERİNE AİT LİSTE*
Sıra No
|
Jüri Üyeliği Talep Eden Kurum/Birim
|
Jüri Üyeliği Yapılan Tarih
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
*Üniversitelerarası Kurul, Üniversitemiz ve diğer Üniversitelerden bir mali yıl içerisinde alınan veya talep edilen jüri üyelik ücretleri.
Not : 1. Sadece ege Üniversitesince yapılan görevlendirmeler için düzenlenecektir.
2. Bu formu, raporun bulunduğu kapalı zarf içerisine koymayınız.
3. Bu formu, doldurarak ilgili Fakülte Dekanlığına/Yüksekokul/MYO Müdürlüğüne
gönderiniz.
4. Dilekçenize Üniversitemiz Rektörlüğünün görevlendirme yazısını mutlaka
ekleyiniz.
Dostları ilə paylaş: |