• Salih Pekmezci
258
Pankreas Nekrozuna Yaklafl›m
Geçti¤imiz 20 y›l içerisinde nekrotizan pankreatitte uygulanan ameliyatlar
nekrozektomi ve drenaj, " second – look" laparotomiler, nekrozektomi ve pac-
king veya postoperativ lavaj ifllemleri olarak say›labilir. Bu giriflimlere kolesis-
tektomi ve safra drenaj› da ilave edilebiliniyordu. Tüm bu enerjik yaklafl›mlar,
hastal›¤›n kötü prognozu üzerine olumlu bir etki sa¤lamak bir yana mortali-
teyi artt›rd› ve cerrahlar›n karfl›s›na bu defa sekonder infeksiyonlar ve ciddi
postoperatif komplikasyonlar› getirdi. Bu nedenle yeni bir aflama nekrozun
steril ya da infekte oluflunun de¤erlendirilmesi ve stratejinin buna göre belir-
lenmesi olmufltur. Bu yaklafl›m bir ya da daha fazla seansta, radyoloji k›lavuz-
lu¤unda nekrotik alandan al›nan kültürlerde üreme olup olmad›¤› araflt›r-
maktad›r. Günümüzde tart›flmal› olan noktalardan biri her infekte nekroza
müdahalenin gere¤idir. Baz› yazarlar yaln›zca septik tablodaki hastalarda bu-
nu önerirken bir di¤er grup kültürde üreme bulunan nekrozlarda nekrozekto-
miyi savunmaktad›r.
Nekrozektomi uygulaman›n çeflitli yollar› mevcuttur. Laparotomi bunla-
r›n bafl›nda gelir. Canl›l›¤›n› kaybetti¤i görülen pankreas dokusunun debrid-
man›yla nekrozektomi tamamlan›r. Bu ifllem dokudan kanama riskini de be-
raberinde tafl›r. Nekrozektomiyi takiben packing veya kapal› lavaj – drenaj da
uygulanabilmektedir. Baz›lar› kontrastl› BT sonuçlar›na göre tekrarlayan lapa-
rotomiler de önermifllerdir. Laparotomiye alternatif olarak daha minimal in-
vaziv bir ifllem olan perkütan nekrozektomi gündeme getirilmifl ve bu yakla-
fl›m›n uyguland›¤› öncü bir çal›flmada oldukça ümit verici sonuçlar bildiril-
mifltir.
Pankreas nekrozu geliflen akut pankreatit olgular›nda ayr›ca periton lava-
j› da önerilmifltir. Pankreatik assit içerisindeki sitokin ve enzimleri temizlemek
amac›n› güden bu yaklafl›mla morbidite ve mortalitenin azald›¤›n› bildiren so-
nuçlar vard›r. Ancak 7-10 gün boyunca tekrarlayan lavajla bu olumlu etki sa¤-
lan›rken, 48 saatlik lavaj›n herhangi bir etkisinin olmad›¤› bildirilmifltir. Bu te-
davi protokolü gerek uygulamadaki zorluklar, gerekse de kontaminasyon ris-
ki nedeniyle yayg›n kabul görmemifltir.
Kolesistektomi
Biliyer kökenli oldu¤u bilinen akut pankreatit olgular›nda hastal›¤›n tab-
losu elverdi¤inde ve mümkünse ayn› hospitalizasyon döneminde kolesistek-
tomi aç›k ya da laparoskopik yolla gerçeklefltirilmelidir. Akut nekrotizan
pankreatit nedeniyle ameliyata al›nan hastalarda ise kolesistektominin ayn›
seansta yap›lmas› uygun olacakt›r. Safra yolu drenaj›, özel bir endikasyon
yoksa, endoskopik sfinkterotominin uygulanabildi¤i her yerde ERCP ifllemine
b›rak›lmal›d›r.
ERCP ve Akut Pankreatit
Akut pankreatit olgular›nda ERCP’nin kullan›m› son y›llarda giderek ar-
Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •
tan bir ilgi uyand›rmaktad›r. Biliyer pankreatit olgular›nda ana safra yolu t›-
kan›kl›¤› olsun ya da olmas›n safra tafllar›n›n sorumlulu¤unun anlafl›lmas› en-
doskopik sfinkterotominin yararlar›n› gündeme getirmifltir. Öte yandan idyo-
patik olarak yorumlanan olgularda safra içeri¤inde mikro-tafllar ve kristaller
gösterilmifl, bu bulgu idyopatik olgularda sfinkterotomi öneren tezi kuvvet-
lendirmifltir. Son y›llarda yap›lan randomize klinik çal›flmalar, orta-fliddetli
akut biliyer pankreatit olgular›nda uygulanan sfinkterotominin hastal›¤›n
prognozu üzerine anlaml› düzeyde olumlu bir etkisinin oldu¤unu göstermek-
tedir. Ülkemizde pankreatit olgular›n›n çok önemli bir bölümünün biliyer kö-
kenli oldu¤u düflünüldü¤ünde bu sonuçlar›n daha da dikkatle incelenmesi,
tabii ki ERCP konusunda deneyimli ellerde, bu ifllemin daha s›k akla getiril-
mesi uygun olacakt›r.
Pankreas Psödokistleri
Pankreatitin önemli komplikasyonlar›ndan olan pankreas psödokistleri,
gerçek bir epitelle döfleli zemini olmayan ve pankreas dokusunun kayb›na
ba¤l› geliflen oluflumlard›r. Genellik alt› hafta içerisinde kendilerinden gerile-
meyen kistlerin kal›c› olma olas›l›klar› çok yüksektir. Genellikle asemptomatik
olan psödokistlerin klinik bulgular› kar›n a¤r›s›, bulant›-kusma ve bas› bulgu-
lar›d›r. Alt›-sekiz hafta içerisinde gerilemeyen ve semptomatik psödokistlerin
drene edilmeleri önerilmektedir. Drenaj radyoloji k›lavuzlu¤unda perkütan
yolla, endoskopik yolla veya cerrahi yolla uygulanabilir. Perkütan giriflimler-
de yetersiz drenaj ve nüks olas›l›¤› fazlad›r. Ayn› sorunlar stent uygulanan en-
doskopik ifllemlerde de geçerlidir. Cerrahi giriflim planlan›yorsa kistin olgun-
laflmas› için en az alt› hafta beklenmesi uygundur. Kistin drenaj› mideyle s›k›
komfluluktaysa kisto - gastrostomi, duodenuma komfluysa kisto-duodenosto-
mi di¤er lokalizasyonlar ve yap›fl›k olmayan kistlerde kisto-jejunostomi flek-
linde uygulan›r. Minimal invaziv cerrahinin her konuda uygulanabildi¤i gü-
nümüzde bu ifllemler, bazen de endoskopi yard›m›yla, laparoskopik olarak
uygulanabilmektedir.
Pankreatik Assit Tedavisi
Dirençli pankreas assitleri genellikle rüptüre pankreas psödokistleri veya
pankreas kanal› nedeniyle geliflmektedir. Böyle durumlarda endoskopik yolla
pankreas kanal›na stent konulmas›n›n yüksek oranda tedavi edici oldu¤u bil-
dirilmifltir. Öte yandan cerrahi gerekli oldu¤u takdirde rüptürün oldu¤u böl-
geye k›smi rezeksiyon ve jejunum ans›na drenaj gibi alternatiflere de baflvuru-
labilir.
Sonuç olarak hekim, akut pankreatit tedavisini planlarken birçok etkeni
gözönüne almak ve takip etmek zorundad›r. Pratik bir yaklafl›m amac›yla fie-
kil 3’te belirtilen algoritm önerilmifltir.
259
• Salih Pekmezci
260
fiekil 3. Akut pankreatit tedavisi planlan›rken yararlan›labilecek algoritm
Kar›n a¤r›s›
anamnez fizik
muayene serum enzim
düzeyleri
Akut Pankreatit
CRP, LDH, BT
Ödematöz interstisyel pankreatit
Nekrotizan pankreatit
A¤r› yok olana kadar günlük takip
Yo¤un bak›m tedavisi
Yan›t var
Yan›t yok
Günlük CRP, LDH
Ultrasonografi
Medikal tedavi
Kontrastl› BT
Biliyer pankreatit
Komplikasyon yok
Sepsis
parametreleri
ERCP / papillotomi
Elektif safra cerrahisi
‹‹AB-Yayma / Kültür
Cerrahi
Akut Pankreatitte Yaklafl›m ve Tedavi •
KAYNAKLAR
1.
Leese T, Shaw D. Comparison of three Glasgow multifactor prognostic scoring systems in acute pancreatitis. Br
J Surg 1988; 75: 460-462.
2.
Karne S, Gorelick FS. Etiopathogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79:699-710
3.
Pitchumoni CS. Evaluation of Hypotheses on Pathogenesis of Alcoholic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:
637-647.
4.
Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Ed: Sabiston DC Jr., Lyerly HK. Textbook of Surgery, 15th ed., W. B. Sa-
unders Company 1997, 1156-1165.
5.
Kazmierczak SC. Biochemical indicators of acute pancreatitis. Ed: Lott JA, Clinical pathology of pancreatic di-
sorders, Humana Press, 1997, 75-124.
6.
McGregor CG, MacLeod MD; Muir AL; Smith AF; Hannan WJ; Miller HC. Myocardial infarction related to val-
ve replacement surgery. Br Heart J 1984 Jun; 51(6): 612-7
7.
Hookman P, Barkin JS. Pancreatic sphincter hypertension increases the risk of post-ERCP pancreatitis. Gastroin-
test Endosc 1998; 48: 546-547.
8.
Jacob L; Geenen JE; Catalano MF; Johnson GK; Geenen DJ; Hogan WJ. Clinical presentation and short-term out-
come of endoscopic therapy of patients with symptomatic incomplete pancreas divisum. Gastrointest Endosc
1999; 49:53-57.
9.
Bank S, Indaram A. Causes of acute and recurrent pancreatitis. Clinical considerations and clues to diagnosis.
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 571-589.
10.
Sandouk F; Haffar S; Zada MM; Graham DY; Anand BS. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases.
Am J Gastroenterol 1997; 92: 2264-2267.
11.
Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995; 37:
565-7.
12.
Maxson CJ, Greenfield SM, Turner JL. Acute pancreatitis as a common complication of 2',3'-dideoxyinosine the-
rapy in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Gastroenterol 87(6):708-13 1992.
13.
Guice KS. Acute pancreatitis. Ed: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD. Sur-
gery: Scientific principles and practice. Second edition. Lippincott-Raven Publishers, 1997, s.874-888.
14.
Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992 27; 326: 589-593.
15.
Carter DC. Acute pancreatits. Ed: Garden OJ. Hepatobiliary and pancreatic surgery. W.B. Saunders Company
1997, 259-295.
16.
Le Moine O, Devaster JM, Deviere J, Thiry P, Cremer M, Ooms HA. Trypsin activity. A new marker of acute al-
coholic pancreatitis. Dig Dis Sci 1994; 39: 2634-2638.
17.
Kiyonari Y, Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, Obara H. Lidocaine attenuates acute lung injury induced by a
combination of phospholipase A2 and trypsin. Crit Care Med 2000;28:484-489.
18.
Robinson PJ; Sheridan MB. Pancreatitis: computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol
2000; 10: 401-8.
19.
Freeny PC. Pancreatic imaging. New modalities. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:723-746.
20.
Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic
papillotomy. N Engl J Med 1993; 28: 328: 228-232.
21.
Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endos-
copic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for
acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988 29; 2:979-983.
22.
Buchler P, Reber HA. Is infected or sterile necrosis an indication--in whom should this be done, when, and why?
Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 661-671.
23.
Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25:
1340-1346.
24.
Imrie CW, Ferguson JC, Murphy D, Blumgart LH. Arterial hypoxia in acute pancreatitis. Br J Surg 1977; 64:185-
188.
25.
Donnelly SC, Strieter RM, Kunkel SL, Walz A, Robertson CR, Carter DC, Grant IS, Pollok AJ, Haslett C. Interle-
ukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups. Lancet 1993 Mar 13;
341(8846): 643-647.
261
• Salih Pekmezci
262
26.
Stroud WH; Cullom JW; Anderson MC. Hemorrhagic complications of severe pancreatitis. Hemorrhagic comp-
lications of severe pancreatitis. Surgery 1981; 90: 657-665.
27.
Tran DD, Cuesta MA, Schneider AJ, Wesdorp RIC. Prevalence and prediction of multiple organ system failure
and mortality in acute pancreatitis. J Crit Care 1993;8:145-153.
28.
Pederzoli, P., Bassi, C., Vesentini, S., Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophy-
laxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993,176:480,.
29.
Imrie CW, McKay CJ. The scientific basis of medical therapy of acute pancreatitis. Could it work, and is there a
role for lexipafant? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28:591-599.
30.
McKay CJ, Curran F, Sharples C, Baxter JN, Imrie CW. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexi-
pafant in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 1997; 84:1239-1243
31.
Stone, H. H., and Fabian, T. C.: Peritoneal dialysis in the treatment of acute alcoholic pancreatitis. Surg Gynecol
Obstet 150:878, 1980.
32.
Günay K. Akut pankreatitte cerrahi endikasyonlar ve giriflimler. 1.Travma ve acil cerrahi mezuniyet sonras› e¤i-
tim kursu kitab›. 30-31 A¤ustos 1999, Antalya. s.40-49.
33.
Yavuz N, Ergüney S. Akut pankreatitte serum elastaz – 1: Tan›sal ve prognostik de¤eri. Aktüel gastroenteroloji
ve hepatoloji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 206 – 208.
34.
Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. Aktüel T›p
Dergisi 2000; 5: 20 – 30.
35.
McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin
North Am 1998; 27: 421 - 434.
36.
Göksoy E, Onur E. Akut pankreatit tedavisinde trombosit aktive edici faktör. Aktüel gastroenteroloji ve hepato-
loji. Editör: Göksoy E. Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul. 2001: 209 - 212.
37.
Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SK, Skaife P, Leeder PC,
Wilson P, Larvin M, Curtis LD. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating fac-
tor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreati-
tis. Gut 2001; 48: 62 - 69.
38.
Mergener K, Baillie J. The role of ERCP in gallstone pancreatitis. J Intensive Care Med 1999; 14: 74 – 85.
39.
Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Total laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of
pancreatic pseudocyst. J Laparoendosc Adv Surg Tech (bask›da).
40.
Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K, Karahasano¤lu T, Taflç› H. Pankreas psödokistinin tedavisinde total laparoskopik
kistogastrostomi (kongre bildirisi). 5. Hepato – Pankreato - Biliyer Cerrahi Kongresi, 9 – 13 Ekim 2001, Kuflada-
s›, Türkiye.
41.
D'Amico D, Favia G, Biasiato R, Casaccia M, Falcone F, Fersini M, Marrano D, Napolitano F, Oliviero S, Rodoli-
co A. The use of somatostatin in acute pancreatitis--results of a multicenter trial. Hepatogastroenterology 1990;
37:92 - 98.
42.
Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Pugés A, Valderrama R. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis:
prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101: 1701 -
1709.
43.
Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of
infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232: 175 - 180.
44.
McClave SA, Spain DA, Snider HL. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin
North Am 1998; 27: 421 - 434.
45.
Bracher GA, Manocha AP, DeBanto JR, Gates LK Jr, Slivka A, Whitcomb DC, Bleau BL, Ulrich CD 2nd, Martin
SP. Endoscopic pancreatic duct stenting to treat pancreatic ascites. Gastrointest Endosc 1999; 49: 710 - 715.
46.
Pekmezci S, Sar›beyo¤lu K. Akut pankreatit: Etyoloji, klinik, tan›, komplikasyonlar ve medikal tedavi. Aktüel
Gastroenteroloji ve Hepatoloji. Göksoy E, editör. Blilmsel Medikal Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2001. s. 188 – 205.
Dostları ilə paylaş: |