Genom bristerna I information, diagno- stik och uppföljning fördröjde distrikts

---

läkartidningen nr 17 2007 volym 104

1333

patients

ä

kerhet

Redaktör: Tom Ahlgren 08-790 35 26

[e-mail]

Genom bristerna i information, diagno-

stik och uppföljning fördröjde distrikts-

läkaren adekvat behandling för den 17-

åriga flickan, som hade klara tecken på

Hashimoto-tyreoidit. (HSAN 2553/06)

När flickan kom till vårdcentral den 18

maj 2005 noterade distriktsläkaren att

hon hade struma och beställde blodprov

avseende sköldkörtelfunktion. Värdena

för sköldkörtelhormonerna T3 och T4

var normala, men TSH-värdet var lätt

förhöjt (7,2). 

I februari 2006 togs nya prov, och vid

undersökning den 16 februari fann di-

striktsläkaren en oöm, förstorad sköld-

körtel. Provsvaren visade normala vär-

den för T3 och T4, men TSH-värdet var

21, klart över den övre referensgränsen.

Distriktsläkaren rådfrågade per brev

en endokrinolog vid sjukhuset. Han fick

rådet att bestämma antikroppar mot

TPO (tyreoperoxidas) samt, om det var

förhöjt, att behandla med Levaxin.

Han fick också rådet att om sköldkör-

teln efter insatt behandling alltjämt var

förstorad och särskilt om den var ojämnt

förstorad med resistens skulle punktion

och/eller tyreoideaskintigrafi göras. 

När TPO-värdet den 17 mars var ex-

tremt högt (2 508), beställde han tyreoi-

deaskintigrafi, som visade ett jämnt för-

delat upptag motsvarande den försto-

rade sköldkörteln. I remissvaret den 15

juni angavs även att spårjodundersök-

ning kunde vara av värde. I juli sattes Le-

vaxin samt Behepan in av en annan lä-

kare.

Flickan anmälde distriktsläkaren för

bland annat uteblivna eller felaktiga svar

på prov samt utebliven uppföljning och

behandling. 

Sköldkörteln ordentligt förstorad

Ansvarsnämnden läste flickans journal

och tog in yttrande av distriktsläkaren. 

Då patienten sökte akut för besvär

med hörsel och urinvägar i maj 2005,

konstaterades att hon hade en förstorad

sköldkörtel. Prov vid detta tillfälle visade

normalt T3 och T4, marginellt förhöjt

TSH (7,2). Då patienten inte hade några

symtom på hypotyreos, fanns ingen an-

ledning till åtgärd, ansåg läkaren.

I februari 2006 ringde patienten med

önskemål om att få ta sköldkörtelprov.

Hon hade symtom i form av trötthet och

svullnad kring struphuvudet och fick

därför en tid den 16 februari för kontroll

av sköldkörteln. Hon beskrev att sköld-

körteln vuxit sista månaden. Sköldkör-

teln var vid detta tillfälle ordentligt för-

storad men inte ömmande. 

Nya prov visade tecken på lindrig

underfunktion av sköldkörteln. T3 och

T4 var normala men TSH 21. 

En endokrinolog på sjukhuset gav rå-

det att kontrollera TPO-antikroppar och

att behandling skulle sättas in om dessa

var förhöjda och TSH över 10. 

Endokrinologen gav även anvisningar

för eventuell vidare utredning med

punktion/tyreoideaskintigrafi. Remiss

skickades för tyreoideaskintigrafi och

patienten informerades per brev. Den 17

mars togs prov, som visade stegrade

TPO-antikroppar.

Patienten fick besked om proven per

telefon. Skintigrafisvaret avvaktades

innan nästa åtgärd vidtogs. Denna

undersökning utfördes den 31 maj och

visade en generellt förstorad sköldkörtel

med diffust upptag på båda sidorna.

Den läkare som skrev svaret ansåg att

Flicka hade klara tecken på Hashimoto-tyreoidit

Information, diagnos och uppföljning 

brast – adekvat behandling fördröjdes

Urologen borde ha förvissat sig om att

den i remissen angivna diagnosen var

korrekt. Rätt diagnos hade kunnat fast-

ställas med ultraljud eller genomlys-

ning. Hydrocele i skrotum var ljumsk-

bråck. (HSAN 2835/06)

Den 22-årige mannen remitterades till

sjukhus på grund av svullnad i pungen på

höger sida. 

Han undersöktes den 27 april 2006 av

urologen, som konstaterade att han se-

dan flera månader hade en svullnad i hö-

ger skrotumhalva, utan andra obehag. 

Hon bedömde att han hade ett höger-

sidigt hydrocele, och han opererades den

28 augusti. Vid ingreppet konstaterades

att hydrocele inte förelåg. 

Undersökning med ultraljud den 5

september visade i stället ett ljumsk-

bråck, som han opererades för. Patien-

ten anmälde urologen. 

Ansvarsnämnden läste patientens

journal och tog in yttrande av urologen. 

Hon berättade att patienten kom på

remiss under diagnos hydrocele höger.

Han hade ett tungt arbete och tränade

handboll regelbundet. 

Vid inspektion kunde urologen kon-

statera en måttlig spänning i skrotum

och bedömde att det rörde sig om ett

måttligt hydrocele. 

Misstänkte inte ljumskbråck

Patienten opererades med skrotalsnitt i

lokal anestesi och sedering. Urologen

fann ingen vätska i skrotum och i övrigt

normal testikel och bitestikel.

Hon informerade patienten i samband

med hemgång om operationsresultatet

och om att han sannolikt hade ett

ljumskbråck, som de planerade att

undersöka vidare. 

Urologen accepterade patientens kri-

tik att han skulle ha undersökts med ett

ultraljud före ingreppet. 

Anamnesen, svullnad i pungen utan

värk sedan flera månader samt palpation

av homogen spänning skrotalt utan solid

utfyllnad gjorde att hon ställde dia-

gnosen hydrocele och inte misstänkte

ljumskbråck.

Kunde fastställts med ultraljud

Ansvarsnämnden menar att urologen

borde ha förvissat sig om att den i remis-

sen angivna diagnosen var korrekt. Rätt

diagnos hade kunnat fastställas med

ultraljud eller genomlysning av skro-

tum. Urologen får en erinran. 

■ 

Borde förvissat sig om att den i remissen angivna diagnosen var korrekt

Hydrocele i skrotum var ljumskbråck

---

spårprov skulle vara värt att göra. Då

detta svar nådde vårdcentralen var di-

striktsläkaren sjukskriven, varför en

andra läkare informerade patienten om

svaret och skrev ny remiss för spårprov. 

Den 22 juni hade dock en tredje läkare

telefonkontakt med patienten. Han ord-

nade snart återbesök för ställningsta-

gande till om Levaxin skulle sättas in

och för allmän information.

Träffade en fjärde läkare

Den 3 juli träffade patienten en fjärde lä-

kare, en korttidsvikarie. Levaxin sattes

in i dosen 50 mikrogram med planerad

höjning efter två veckor. Kontrollprov

beställdes efter två månader. Då togs för-

nyade prov, som fortfarande visade nor-

mala halter av T3 och T4. TSH hade

sjunkit till 11. 

Sköldkörteln beskrevs som symmet-

riskt förstorad med mjuk konsistens. Då

TSH sjunkit kunde man kanske ändå

spekulera i att patienten lidit av en över-

gående inflammation i sköldkörteln

med lindrig underfunktion. 

Levaxinbehandlingen var ändock mo-

tiverad, med tanke på de höga halterna

av TPO-antikroppar. Att patienten skul-

le ha lidit kroppslig skada av den fördröj-

da insättningen av Levaxin ansåg di-

striktsläkaren helt uteslutet. 

Patienten hade efter varje undersök-

ning informerats, antingen per telefon

eller brev. Uppföljning hade skett, men

på grund av distriktsläkarens sjukskriv-

ning hade kontinuitet inte kunnat erbju-

das. Att tre andra doktorer blev inblan-

dade berodde både på läkarbrist och se-

mestertider. 

Distriktsläkaren bestred därför an-

märkningarna om »inget svar på prover,

ingen uppföljning, dåligt bemötande,

felaktigt svar på prover«. 

Han godtog dock anmärkningen att

behandlingen kunde ha insatts tidigare.

Fördröjningen förklarades av endokri-

nologspecialistens föreslagna komplet-

terande utredning, hävdade han.

Vidtog ingen åtgärd

Ansvarsnämnden menar att svaret på

provtagningen den 18 maj 2005 inte tyd-

de på att flickan redan då led av hypoty-

reos. TSH-värdet låg över övre referens-

nivån, vilket i sig inte måste betyda att

sjukdom förelåg, men distriktsläkaren

borde ändå ha informerat flickan om det

avvikande provet och beslutat om kon-

troll av TPO eller förnyat TSH-prov efter

några månader. I stället vidtog han ingen

åtgärd.

Då patienten i februari 2006 tog kon-

takt med vårdcentralen uppvisade hon

på nytt förstorad sköldkörtel och ett

mycket högt TPO-värde, klara tecken på

Hashimoto-tyreoidit. 

Så snart svaret på TPO-undersökning-

en förelåg, borde patienten ha ordine-

rats Levaxin, då hon sannolikt var på väg

att utveckla underfunktion av sköldkör-

teln. Distriktsläkaren missförstod dock

råden han fått från endokrinologen och

beställde tyreoideascintigrafi, vilket var

en onödig åtgärd. 

Av senare undersökning framgår att

sköldkörtelförstoringen var symmetrisk

och mjuk, och således inte tydde på tu-

mörsjukdom. 

Distriktsläkaren har dock inte gjort en

tillräckligt utförlig anamnesupptagning

med avseende på eventuell underfunk-

tion av sköldkörteln, och han har heller

inte beskrivit sköldkörtelförstoringen

närmare.

Ett svårt område

Han har genom bristerna i information,

diagnostik och uppföljning fördröjt

adekvat behandling. Även om de råd han

fick av endokrinologen på sjukhuset till

viss del var svårtolkade, och sköldkörtel-

sjukdomar är ett svårt område, kan felen

i handläggningen varken anses som

ringa eller ursäktliga. 

Han får en erinran.  

■

läkartidningen nr 17 2007 volym 104

1334

patients

ä

kerhet

I Läkartidningen nr 13/2007 berättade vi

att en läkare och en apotekare fälldes av

Ansvarsnämnden sedan en 4-åring fått

sömnmedel i hög dos och neuroleptika

via e-recept (HSAN 2980/06). 

Den ordinerande läkaren försökte ma-

kulera receptet på sin dataskärm genom

att trycka på ta bort-knappen. Men lä-

kare kan inte elektroniskt makulera re-

cept i apotekens system via det egna

journalsystemet, som doktorn trodde.

Till det fallet har vi fått följande inlägg:

Läser med förvåning om detta ärende.

Ansvarsnämnden påpekar att många

journalsystem har möjlighet att skicka

recept via e-post till apotek. Man konsta-

terar också att systemen (gäller det

alla?) inte kan makulera receptet. I det

nu aktuella fallet kunde tydligen läkaren

makulera i journalen genom att »trycka

på ta bort-knappen« med följden att re-

ceptet försvann från läkarens dator-

skärm. 

Kan ett system accepteras om det inte

»levererar« det som syns på skärmen?

Var går gränsen för acceptabel överens-

stämmelse mellan skärmbild och utgå-

va? Godkänns felaktiga siffror/tal,

mellanslag, bokstäver i överföringen? 

Frågan kan verka absurd, men som an-

vändare måste man förutsätta att det

som ses på skärmen så att säga gäller.

I detta fall anser jag att systemansvarig

har brustit i upphandling/kontroll/an-

passning av datorsystem och att läkaren

– givet uppgifterna i Läkartidningen –

hamnat i en omöjlig/oacceptabel arbets-

situation. Har riskanalys på introduce-

rade datorprogram utförts?

Med tanke på många bristfälliga da-

torsystem, bristfälliga bland annat i

koppling mellan olika system/program,

finns det all anledning att lägga ansvaret

på huvudmannen. 

Vi – läkare, sjuksköterskor med flera –

tvingas arbeta med programvaran utan

att säkerhetsmässiga analyser av funk-

tionen har skett. 

Till exempel skulle antingen receptet

makuleras med samma teknik – e-post –

som det skickats med, eller så skulle ett

meddelande komma upp på skärmen där

programmet angav vad läkaren behöver

göra för att makulera. En spärrfunktion i

någon form är nödvändig om inte recept,

ordinationer, anteckningar i journalsy-

stemen kan makuleras/ändras. Man

måste kunna kontrollera via journalen

det som skickas/lagras.

Var finns riskbarriären i det aktuella

systemet?

Då detta är exempel på systemfel bör

inte läkare fällas, däremot är fallet ett ty-

piskt Lex Maria-fall och bör leda till krav

på att datasystemen kvalitetssäkras i nå-

gon form. Läkare och sjuksköterskor

skall inte kunna tvingas arbeta i

dåliga/osäkra »datorarbetsmiljöer«, en

typisk facklig fråga.

Mediciner granskas inför godkän-

nande av myndigheter. Samma säker-

hetskrav bör appliceras på vår datormil-

jö, vilket detta fall är ett utmärkt exem-

pel på.

Jan Kumlien

överläkare, docent,

ÖNH-kliniken, Karolinska 

Universitetssjukhuset Solna

»Datasystemen bör kvalitetssäkras«