Göz muayene yöntemleri muayene Patolojik Durumlar



Yüklə 29,64 Kb.
tarix11.06.2018
ölçüsü29,64 Kb.

GÖZ MUAYENE YÖNTEMLERİ

1 Muayene

2 Patolojik Durumlar

2.1 1.Görme Keskinliğinin Azalması



2.2 2. Görme Alanı Bozuklukları

2.3 3- Gözdibi Muayene

Görme keskinliğini ölçmek amaçlanır. Görme bozukluğu varsa herşeyden önce refraksiyon kusuru, retina ve lens hastalıkları gibi göze ait nedenleri ekarte etmek. Görme alanı muayenesi ile görme yolları veya vizüel korteksteki bir lezyonu araştırmak Gözdibi muayenesi ile optik sinirin kendisine ait bilgi edinmek, retina ve damarların durumunu görmek. Görme keskinliği yatak başında yakın için Jaeger, uzak görme için de Snellen tipi kartlarla muayene edilebilir. Güvenilir bir görme keskinliği muayenesi için, kuşkusuz, göz hekimlerinin yardımı gereklidir. Bununla beraber, kooperasyonu yerinde bir hastada gözleri teker teker kapatarak basitçe iyi görüp görmediğini sormak , ileri derecede vizyon kusurlarında ise ne kadar uzaklıktan parmak saydığını veya parmak hareketlerini fark edip etmediğini, daha ileri vizyon kusurlarında ışık duyusunun olup olmadığını tesbit edip kaydetmek basit, fakat yararlı bilgiler verir. Görme alanı hakkında konfrontasyon perimetrisi ile kabaca fikir edinmek mümkündür. Esas, hekimin görme alanı normal kabul edip hastanın görme alanı hekiminki ile karşılaştırmaktır. Hastanın bir gözü kapatılır ve açık gözünü hekimin gözüne tesbit etmesi istenir. Sonra, hekimin parmağını veya uygun bir objeyi temporal ve nazal alanların üst ve alt kadranlarında periferinden başlayıp merkeze doğru getirerek hastanın nerede gördüğünü tesbit eder. Aynı şey öteki göz için de tekrarlanır. Konfrontasyon perimetrisini her iki göz açıkken yapmak da mümkündür. Böylece, özellikle temporal görme alanları hakkında bilgi edinilebilir. Gözdibi muayenesi oftalmoskop ile yapılır. Pupillanın geniş olması gözdibini görmeyi kolaylaştıracağından muayene, ışığı az olan loş bir odada yapılmalıdır. Muayene sırasında hastanın uzaktaki bir objeye bakması ve gözlerini hareket ettirmemesi istenir. Sağ göze bakıldığında hekim de sağ gözü ile gözdibine bakar; benzer şekilde, sol göze bakarken de sol gözünü kullanmalıdır. Pupillanın miyotik oluşu, hastanın gözünü oynatması gibi çeşitli nedenlerle gözdibi iyi görülemeyecek olursa muayene, uyanıklık kusuru olmayan bir hastada, pupilla refleksi değerlendirildikten sonra, göze atropin vb midriatikler damlatarak yapılır. Gözdibi muayenesi her nörolojik hastada muhakkak yapılmalıdır. Fundusa bakıldığında ilkin optik sinirin göz küresini terkettiği parçasını oluşturan papillayı bulup rengi ve sınırlarının netliği değerlendirilir. Papillayı, retinadaki herhangi bir damarı giderek kalınlaştığı yöne doğru izleyerek bulmak mümkündür. Normal bir papillanın tüm sınırları net bir şekilde retinadan ayırt edilebilir. Papilla içinde göze giren ve çıkan ve retinada seyreden damarlar da değerlendirilmelidir. Bunlardan daha kalın ve koyu olanlar venlerdir. Normalde, papilla çevresi ödemli olmadıkça retina damarları boylu boyunca izlenebilir. Daha sonra retinada kanama ve diğer değişiklikler araştırılır. Patolojik Durumlar[düzenle] 1.Görme Keskinliğinin Azalması[düzenle] Görme kaybına neden olan, korneadan retinaya kadar göz küresinin çeşitli bölümlerinin hastalıkları oftalmolojinin konusudur. Nörolojiyi ilgilendiren görme bozuklukları optik sinir hastalıklarına bağlı olanlardır. Burada, burnların ancak sık görülen birkaçından söz edilecektir. Mültipl skleroz, santral sinir sisteminde miyelin harabiyetiyle giden bir hastalıktır (Felçler bölümüne bakınız). Sinir sistemine dağınık bir şekilde oturan demiyelinizasyon plakları nedeniyle piramidal tipte felçler, serebellar bulgular ve duyu kusurları görülür. Optik sinir tutulması sıktır. Hastaların vizyonu saatler veya günler içinde bozulur. Genellikle tek taraflıdır. Bu akut görme kaybı tablosuna optik nevrit adı verilir. Lezyon papillada ise papilla sınırlarının netliğini kaybettiği (papilla ödemi) dikkati çeker. Vizyon bozukluğu ve papilla ödeminin birlikte bulunduğu bu tabloya papillit denir. Demiyelinizasyon optik sinirinin göz küresi arkasındaki bölümünde ise görme azalmasına karşın başlangıçta papilla tamamen normal görünümdedir. Bu tabloya da retrobülber nevrit adı verilmektedir. Optik nevritteki vizyon kusuru mercekle düzeltilemez. Ancak bir süre sonra görme keskinliğinde az veya çok bir iyileşme görülür. Gerek papillit, gerekse retrobülber nevritte zamanla papillanın tümünün veya daha sık olarak temporal yarısının soluklaştığı dikkati çeker. Dakikalar veya saatler içinde geçen tek taraflı körlükler oldukça sık görülür. Buna, amaurosis fugax adı verilir. Bunların büyük kısmı retina iskemisine bağlıdır. Retinanın kanlanması aynı taraftaki a. carotis interna’dan sağlanır. Bu damarın boyun parçasındaki daralmalarında aynı tarafta amaurosis fugax nöbetleri dikkati çeker. Bunların bir kısmında a. carotis interna yetersizliği aynı taraftaki hemisferin dolaşımını da bozacağından karşı tarafta hemipleji görülebilir. Bir gözünde a. fugax nöbetleri geçiren bir hastanın karşı vücut yarısında hemipleji yerleşmesi a. carotis interna hastalığını düşündürür. Görme bozukluğu olan taraftaki arter üzerinde sufl duyulması tanıyı destekleyen bir bulgudur. Migren krizlerinin başlangıcında da tek veya iki gözde geçici körlük olabilir. Bunun arkasından baş ağrısının ortaya çıkması migren olasılığını destekler. Temporal arteritte de optik sinir veya retina iskemisine bağlı tek veya çift taraflı ani körlükler görülür. Bunların bir kısmı geçici, bir kısmı ise kalıcıdır. Optik siniri direkt olarak bastıran fronto-bazal yerleşimli tümörler de sinirin liflerini zamanla atrofiye uğratarak görme kaybına neden olurlar. Bu durumda, bir staz döneminden geçmeden papillanın soluklaştığı dikkati çeker. Buna primer optik atrofi denir. 2. Görme Alanı Bozuklukları[düzenle] Görme yollarının değişik kademelerinde hastalanması farklı görme alanı bozukluklarına yol açar.Görme alanındaki defektlerin ortaya çıkarılması lezyonun lokalizasyonu bakımından nörolojide çok büyük önem taşır. Burada, sadece birkaç terminolojik açıklama yapılacaktır. Hemianopsi: Bir görme alanının nazal veya temporal yarısını görememe Kuadrantanopsi: Görme alanının dörtte birini görmeme. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt kuadrantanopsi denir. Homonim hemianopsi: Bir gözün temporal, öbür gözün nazal yarıyı görememesi. Homonim görme alanı defektleri, görülmeyen yarının sağda veya solda oluşuna göre adlandırılır : Örneğin, sağ homonim hemianopsi denince sağ görme alanında temporal, sol görme alanında ise nazal yarının görülmediği anlaşılır. Kuadrantanopsiler için de aynı adlandırma kuralı geçerlidir. Yalnız burada “üst” veya “alt” kelimesini eklemek gerekir; sağ üst homonim kuadrantanopsi, sol üst homonim kuadrantanopsi gibi. Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya nazal yarıları görememesi. Bunlardan birincisine bitemporal, ikincisine binazal hemianosi denir. Bitemporal hemianopsi chiasma opticum lezyonunu gösterir. Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür.Homonim hemianopsi tractus opticus’tan oksipital kortekse kadar herhangi bir noktanın lezyonunda ortaya çıkabilir. Bu farklı lokalizasyonlardaki hemianopsileri birbirinden ayırmak için bazı kriterler kullanılır. Burada sadece “makulanın kurtulması=macular sparing” adı verilen özellikten bahsedeceğiz. Bundan anlaşılan, görmeyen yarı alanda makulaya uyan santral bir bölgede vizyonun sağlam kalmasıdır. Corpus geniculatum laterale’nin arkasındaki lezyonlarda hemianopik alanda maküler vizyon bozulmamıştır. Tractus opticus hastalığında ise hemianopsi maküler alanı da içine alır. 3- Gözdibi[düzenle] Fundus oculi muayenesi nörolojik muayenenin en önemli ve vazgeçilmez noktalarından biridir. Papillanın soluk ve sınırlarının keskin oluşu primer optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basısını, sifiliz veya demiyelinizan bir hastalığı, örneğin mültipl sklerozu düşündürür. Baş ağrısı ve kusma ile birlikte giden KİBAS’ın gözdibi bulgusu ise papilla ödemidir. Fundusa bakıldığında papilla sınırlarının silindiği, ödem nedeni ile papillanın retinaya oranla daha kabarık olduğu ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediği dikkati çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eşlik eder. KİBAS’a bağlı papilla ödemi başlangıçta görmeyi bozmaz. Papillitte ise baştan itibaren görme bozukluğu vardır. KİBAS uzun sürmüşse optik sinir telleri zamanla bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin yerleşmesiyle vizyon düşer. KİBAS değişik serebral olaylarda ortaya çıkabilen bir sendromdur. Bunların başında tümör, hematom, kist, abse gibi beynin YKL’ları gelir. Beyin hastalıklarını inceleme metodlarının yetersiz olduğu devirlerde, örneğin bir beyin tümörü tanısını koyarken papilla ödemi büyük ağırlık taşıyan bir bulguydu. Bugün, BT döneminden sonra, serebral YKL tanısı genellikle fundus değişikliği ortaya çıkmadan konmaktadır ve zaten doğru olanı da budur.
Göz Hareketlerinin Muayenesi

Göz küresinin içe hareketini m. rectus internus, dışa hareketini ise m. rectus externus sağlar. Bu kaslar test etmek için hasta içe ve dışa baktırılır. Göz küresini vertikal planda hareket ettiren kaslar göze aynı zamanda rotasyon hareketi de yaptırırlar. Bu nedenle, vertikal göz hareketlerini tek başına muayene etmek için göz küreleri bu kasların rotasyon hareketini ortadan kaldıran bir pozisyona getirilir: Gözler dışa bakar durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yukarıya m. rectus inferior ise aşağıya baktırır. Oblik kaslar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir. Bu sırada aşağı bakışı m. Obliquus superior, yukarı bakışı ise m. Obliquus inferior sağlar. Bu duruma göre: Dış rektus kası veya onu uyaran VI. Sinir paralizinde gözküresi dışa doğru hareket edemez. Dördüncü sinir felcinde hasta aşağı-içe bakamaz. Özellikle merdiven inerken çift görmeden yakınır. Üçüncü sinir paralizisinde hasta yukarı ve aşağı bakamaz. Bu en iyi şekilde göz abduksiyondayken tesbit edilir. Ayrıca içe bakış bozulur. Bu bulgulara, ilerde söyleneceği gibi ptoz ve midriyazis de eşlik eder Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar diplopiden yakınırlar. Patolojik Durumlar[düzenle] Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyin sapındaki çekirdeğinde veya beyin sapından kaslara kadar olan parçasındadır. Oküler motor sinirlerin birlikte tutulmaları yakın komşuluk gösterdikleri sinus cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi hastalıklarını düşündürür. N. abducens’in izole felci değişik etyolojilere bağlı pons lezyonlarında görülebileceği gibi kafaiçi basıncının arttığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Yani KİBAS’a neden olan proçes n. abducens’i doğrudan doğruya hastalandırmadığı halde sinirin işlevi yüksek basınç nedeniyle aksar. KİBAS’lı bir hastada tek başına abducens felcinin lokalizasyon değeri yoktur. İzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür. İzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonlarında ve intrakranyal anevrizmalarda ortaya çıkar. Normalde her iki göz birlikte hareket ederler. Buna konjüge göz hareketleri denilmektedir. Göz kürelerinin birlikte hareketini sağlayan bağlantılardan MLF lezyonunda oküler motor sinirlerin çekirdekleri arasındaki ilişki bozulduğundan gözlerin konjüge bakışı bozulur. Örneğin, sağda MLF lezyonu olan bir hasta sola baktırıldığında sağ göz içe gelmez ve dışa bakan sol gözde nistagmus ortaya çıkar. Buna internükleer oftalmopleji adı verilir. İnternükleer oftalmopleji beyin sapını tutan vasküler ve demiyelinizan hastalıklarda (multipl skleroz gibi) ortaya çıkan önemli bir lokalizasyon bulgusudur. Ponstaki bir lezyon MLF ile birlikte aynı taraftaki PPRF (pontin paramedian reticular formatio) bölgesini içine alacak olursa bu kez hastanın lezyon tarafına konjuge bakış yapması istendiğinde bakamayacağı gibi lezyonun karşı tarafına baktırıldığında abduksiyon yapması gereken göz küresi dışa hareket ederken lezyon tarafındaki gözün içe gelmediği (adduksiyon yapamadığı) görülecektir.Diğer bir deyişle böyle bir hastanın horizontal göz hareketlerinden sadece lezyonun karşı tarafına bakma sırasında abduksiyon yapaması gereken gözünü hareket ettirebilmesi dışındaki horizontal göz hareketlerininortadan kalktığı görülecektir.Bu tip konjuge bakış felcine Fisher'in "birbuçuk sendromu" adı verilir. Başlıca ponsu tutan iskemik vasküler olaylarda görülür.
Lezyonun Lokalizasyonuna Göre Başlıca Nistagmus

Ambliyopiye bağlı nistagmusların sinir hastalıklarıyla ilgili olmayayn bir grup oluşturduğunu ve bunlara pandüler nistagmus adı verildiğini söylemiştik. Pandüler nistagmuslar bir yana bırakıldığında iki büyük spontan nistagmus grubu geriye kalmaktadır. A. Labirent kaynaklı nistagmus, B. Santral sinir sistemi hastalıklarında görülen nistagmus. Her iki gruptaaki nistagmuslar da sıçrayıcı tiptedir. .Labirent kaynaklı nistagmus iç kulaktaki vestibulumun ve vestibüler sinirin hastalıklarında görülür. Travma, Meniere Hastalığı, labirentit, vestibüler nöronit gibi hastalıkları bu arada sayabiliriz. Bu tip nistagmusun özellikleri şunlardır : .Labirent destrüksiyonunda nistagmusun hızlı fazı sağlam kulağa doğrudur. . Tek yanlı lezyonlarda hızlı faz yön değiştirmez. Yani nistagmusun vuruş yönü hasta hangi yöne bakarsa baksın aynı kalır. Örneğin sağ labirenti harap olan bir kişide nistagmusun hızlı fazı sola doğrudur. Başka bir deyişle hastada sağlam olan sol kulağa doğru vuran nistagmus vardır. Hasta ister sağ ister sol kulak yönüne baksın nistagmus daima sola vurur. (Sinir sistemi hastalıklarında ise nistagmusun hızlı fazı bakış yönüne doğrudur, yani bakış istikametine göre değişir). Yalnız burada bir özellik dikkati çeker. Hasta sağlam tarafa bakarken görülen nistagmusun amplitüdü, lezyonlu kulak tarafına bakışta ortaya çıkan nistagmusun amplitüdünden daha büyüktür. Tinnitus, işitme kaybı ve vertigo daha çok labirent nistagmuslarına eşlik eder. Nistagmusun yanısıra nörolojik bulgu görülmez. Bunun istisnası akustik nörinomadır. Buradaki nistagmus labirent tipindedir. Fakat tümörün zamanla V. ve VII. kranyal sinirleri etkilemesiyle aynı taraf kornea refleksinde azalma, yüzde hipoestezi; ayrıca ipsilateral serebellar sendrom gibi nörolojik bulgular görülebilir. Özellik gösteren labirent kaynaklı bir nistagmus olan benign paroksismal pozisyonel nistagmus n. stato-acusticus anlatılırken ele alınacaktır. Santral sinir sistemi hastalıklarındaki nistagmus başlıca beyin sapı ve serebellum hastalıklarında görülür. Mültipl skleroz, nörolojik hastalıklar arasında en sık rastlanan nistagmus nedenlerinden biridir. Sinir sisteminin vasküler, tümoral, iltihabi ve bazı dejeneratif hastalıklarında da nistagmus ortaya çıkar. Bu nistagmusun özellikleri şunlardır: Nistagmusun hızlı fazı bakış yönüne doğrudur. Yani, hızlı faz yön değiştirir. Sağa bakarken sağa, sola bakarken sola vuran nistagmus görülür. Nöroloji kliniklerinde görülen nistagmusların büyük çoğunluğu işte bu sıçrayıcı, yönü bakış istikametine göre değişen ve hızlı fazı bakış yönüne doğru olan, başka bir deyişle bakış yönüne varan nistagmus tipindedir. Serebellum hastalıklarında da nistagmus bakış yönüne doğru vurur. Fakat nistagmusun amplitüdü lezyon tarafına bakarken daha büyüktür. Beyin sapı ve serebelluma ait nörolojik belirtilerin görülmesi nistagmusun santral kaynaklı olduğunu gösterir. Santral nistagmusta tinnistus ve işitme kaybı görülmez. Vertigo olabilir, fakat genellikle labirent lezyonlarındaki kadar sık ve şiddetli değildir. Medial longitudinal fasikulus (MLF) lezyonlarında görülen nistagmus sadece abduksiyon yapan gözdedir. Örneğin MLF’in sağ bölümünde bir lezyon olan hastada sola bakmak istediğinde sağ gözün adduksiyon yapmadığı görülür. Abduksiyon yapan sol gözde ise bakış yönüne vuran kaba bir nistagmus dikkati çeker. Tek gözde görülen bu nistagmusa disosye veya ataktik nistagmus adı verilir.
Nistagmus

Nistagmus, gözkürelerinin istemsiz bir hareketedir. Bu hareket, büyük çoğunlukla gözler bir yöne doğru bakarken ortaya çıkar. Gözler nötral pozisyondayken nistagmus görülmesi nadirdir. Nistagmus oldukça kompleks bir anatomi-fizyolojik meknizmanın herhangi bir noktasındaki bozuklukta ortaya çıkar. Bu yapılar retina, göz kasları labirent, vestibüler sinir ve nüveleriyle bunların beyin sapı ve serebellumla yaptığı santral bağlantılardır. Boyun kaslarından kalkan proprioseptiv impulslarla ilgili strüktürleri de bu arada saymak gerekir. Klinikte görülen nistagmuslar büyük bölümü itibariyle vestibüler sistem ve bunun beyin sapı ve serebellumla olan santral koneksiyonlarındaki lezyonlardan kaynaklanır. Nistagmusta gözkürelerinin gidip-gelme hareketi başlıca iki tiptedir. Pandüler nistagmus : Burada gidip-gelme hareketinin genişliği birbirine eşittir. Göz bir sarkaç gibi hızla iki yana gidip-gelir. Sıçrayıcı nistagmus (Jerk nytagmus): Buna fazik nistagmus da denir. Burada gidip-gelme hareketinin iki komponenti vardır: Gözleri bir yana doğru çeken yavaş faz. Bu hareketin ters yönüne doğru kesikli hareketlerden oluşan hızlı faz. Gerçekte asıl nistagmus yavaş faz hareketidir. Hızlı faz gözkürelerinin bir kompansasyon ve düzeltme reaksiyonudur. Fakat nistagmusları tanıımlarken hızlı faza göre adlandırmak adet olmuştur. Burada bir noktaya dikkati çekmek yerinde olur: Pandüler nistagmuslar erken çocukluk yaşlarında başlayan ambliyopilerde, albinizmde ve uzun yıllar maden ocaklarında karanlıkta çalışan işçilerde görülür. Bu tip nistagmuslara seyrek olarak rastlanır ve sinir hekimini ilgilendirmez. Nörolojik hastalıklardaki nistagmus yavaş ve hızlı fazları olan sıçrayıcı nistagmustur. Uyaranla Ortaya Çıkan ve Spontan Nistagmus :Nistagmus, normal insanların bazı uyaranlara karşı verdiği fizyolojik bir cevap olarak ortaya çıkabilir. Hızla giden trendeki insanın manzarayı izlerken ortaya çıkan nistagmus bunun bir örneğidir. Buna optokinetik veya optikokinetik nistagmus denir. Başka bir örnek de dışkulak yoluna sıcak veya soğuk su sıkıldığında veya Barany koltuğunda döndürüldüğünde görülen nistagmustur. Kalorik ve rotatuar testlerin klinikte labirentin durumunu tesbit için kullanıldığını biliyoruz. Bunların tümüne uyaranla ortaya çıkan nistagmus (induced nystagmus) adı verilir ve fizyolojik bir olaydır. Patolojik olan nistagmus böyle bir uyaran olmadan ortaya çıkan nistagmustur. Buna spontan nistagmus adı verilir. Spontan nistagmus nadiren hastanın gözleri nötral pozisyonda iken, sıklıkla da bir yöne doğru bakarken görülür.



Nistagmus Muayenesi

Hastanın gözleri nötral pozisyonda iken nistagmus varsa kaydedilir. Bu tip nistagmusların büyük bülümü pandüler nistagmuslardır. Hasta hekimin parmağını izleyerek sağa, sola, yukarı ve aşağı baktırılır ve gözlerin çevrildiği yöne doğru bir süre bakması istenir. Bu bakış yönlerinden birinde nistagmus ortaya çıkıyorsa kaydedilir. Örneğin : “ Sola bakışta bakış yönüne vuran nistagmus”. Burada “sola vuran” ın anlamı “hızlı fazı sola doğru olan” demektir. Nörolojik hastalıklarda görülen nistagmusların büyük çoğunluğunun bu gruptan olduğunu ve hızlı fazın bakış yönüne doğru olduğunu, yani istikametinin bakış yönüne göre değiştiğini söylemiştik. Bu nedenle, “Bakış yönüne vuran nistagmus” ifadesi genelikle yeterlidir. Bakış yönüne vuran nistagmusların bazen bir yana doğru bakarken daha belirgin hale geldiğini, amplitüdünün büyüdüğünü söylemiştik. Bu husus da kaydedilmelidir. Normal kişilerde yana bakış aşırı bir dereceye varırsa göz kaslarının zorlanmasından kaynaklanan ve nistagmusu hatırlatan göz hareketleri görülür. Buna uca bakış nistagmusu (end point nystagmus) denir. Patolojik anlamı yoktur. Özellikle dış rektus kası zaafı olan kişiler o yöne bakarken düzensiz bir nistagmus ortaya çıkabilir. Paretik nistagmus denen bu belirti patolojik önem taşımaz.
: img
img -> Mövzu fəLSƏFƏ onun predmeti, problem dairəsi və CƏmiyyəTDƏ rolu
img -> Multikulturalizmə giriş” fənninin predmeti və əhəmiyyəti plan mədəniyyətin sosioloji anlayışı Mədəniyyətin Elementləri
img -> Çocuklarda Anamnez Alma
img -> Herhangi bir uyaran karşısında organizmanın verdiği tepkilere davranış denir. Dav­ranışları üç grupta toplayabiliriz
img -> Azərbaycan döVLƏt aqrar universiteti MÜHƏNDİSLİk fakultəSİ HƏyat fəALİYYƏTİNİn təHLÜKƏSİZLİYİ kafedrası
img -> Ahlak; İnsanların bir toplum içinde uyumlu yaşamaları için kendilerine göre belirledikleri ilkelerin tümüdür
img -> Mövzu Dövlət və hüququn Plan
img -> Yazıya qədərki qaynaqlar. Mixi yazılar və antik ədəbiyyat. "Albaniya tarixi"
img -> Gençler çok farklı nedenlerle madde kullanırlar. Ergenliğin hedefi güçlü bir kimlik oluşturmaktır
img -> Rsf index tr-1


Dostları ilə paylaş:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə