Gülhane Tıp Dergisi 46 (3) : 248 - 250 (2004)
ÖZET
Vazovagal ve vazodepressör reaksiyonlar, minör cer-
rahi işlemler uygulanırken, daha önce kardiyak prob-
lemi olmayan hastalarda bile, hipotansiyon, bradikar-
di, hatta kardiyak arreste gidebilen patolojilere sebep
olabilirler. Daha önce intramuskuler ve intravenöz
enjeksiyon sonrası senkop hikayesi olan 28 yaşında
erkek bir hasta küçük cerrahi operasyon için has-
tanemize başvurdu. Preoperatif değerlendirmede,
hastanın vital bulguları, EKG'si, ekokardiyogramı nor-
mal sınırlar içerisindeydi. Subkütan lokal anestezik
enjeksiyonu sonrası ani kardiyak arrest ortaya çıktı.
35 saniye devam eden sinüzal arrest ve ventriküler
asistoliyi respiratuar arrest takip etti. Resüsitasyonu
takiben sinüzal ritm geri döndü. Hastada asistoli
dönemine bağlı herhangi bir sekel ortaya çıkmaksızın
bir gün sonra taburcu edildi.
Anahtar Kelimeler: Refleks, Kardiyak, Arrest.
SUMMARY
Reflex Cardiac Arrest (Case Report)
Vasovagal and vasodepressor reactions relatively
rare causes of cardiac arrest in otherwise healty
patients. A 28 year old male was admitted to our hos-
pital for minor surgical operation who had a story of
syncope after intramuscular and intravenous injec-
tion. Preoperatively patient's vital signs, EKG and
echocardiogram were all within normal limits. After
the subcutane injection of local anaesthesic adminis-
tration, almost immediately the pulse disapared.
Sinus arrest and ventriculer asystole persisted for 35
seconds and were accompanied by respiratory
arrest. After resuscitative efforts sinus rhythm
resumed. The patient suffered no apparent seque-
lae from the episode of asystole and was discharged
from the recovery room later that day.
Key Words: Reflex, Cardiac, Arrest.
_______________________________________________
(*) GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD.
(**) GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD.
Reprint Request: Dr. Atilla ERGİN, GATA Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 06018, Etlik/ANKARA
Kabul Tarihi: 01.06.2003
NOT : 2003 TARK “Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kongresi”nde poster olarak sunulmuştur.
248
GİRİŞ
Modern ameliyathane ve monitörizasyon şartları
çoğu yerde bulunmasına rağmen, hala küçük cerrahi
işlemler bir çok merkezde ameliyathane, monitori-
zasyon ve müdahale imkanlarının olmadığı yerlerde
yapılmaktadır. Genellikle bu uygulamalar sırasında
herhangi bir sorunla karşılaşılmamaktadır. Anaflaktik
reaksiyonlar, ritm bozuklukları, genel ve rejyonal
anestezi ve aşağıda tartışılan vakada olduğu gibi
vagal reflekslere bağlı bradikardi ve arrest oluşumu
çok nadiren karşımıza çıksa da, bu nadir komplikas-
yonların ciddiyeti maksimum tedbirlerin mutlaka alın-
masını gerektirir. Aşağıda tartışacağımız olgu bize
müdahelenin ve anestezinin küçüğü büyüğü
olmadığını gösteren ne ilk ne de son örnektir.
OLGU SUNUMU
28 yaşında erkek hasta sağ ayak dorsalinde 2
mm çapında nevüs ekstirpasyonu için operasyon
salonuna alındı. Hastanın daha önce 2 defa intra-
musküler enjeksiyon sırasında senkop anamnezi
vardı. EKG, Noninvaziv tansiyon arteryel (NIBP) ve
oksijen saturasyonu (Sp02) monitörizasyonu yapıldı.
Cerrah tarafından insülin iğnesi ile 20 mg %2
prilokain hidroklorür (citanest) infiltrasyon anestezisi
için operasyon bölgesine enjekte edilmeye başlandı.
10 sn içinde bradikardi bile görülmeden kardiyak
arrest oluştu (Şekil 1). Hastaya hemen damaryolu
açıldı ve 0,5 mg atropin iv yapıldı. Maske ile %100
oksijen ventilasyonu ve kardiyak masaja 1:5 başlandı.
35 sn sonra kalp atımı yeniden başladı ve 30 sn süren
bir agresyon döneminden sonra vital bulgular ve bi-
linç tamamen normale döndü. Yoğun bakımda 24
saat takip edilen hasta vital veya laboratuar bulgu-
larında hiçbir patolojiye rastlanmadan taburcu edildi.
TARTIŞMA
Vagal reflekslere
bağlı bradikardi sık
karşılaşılan bir durum
olmakla birlikte buna
bağlı senkop ve
kardiyak arrest nadiren
görülür. Houk ve
arkadaşları ani kardiyak
REFLEKS KARDİYAK ARREST (Olgu sunumu)
Dr. Atilla ERGİN (*), Dr. M. Emin ORHAN (*), Dr. Güner DAĞLI (**)
Şekil-1 : 35 Sn süren bir asistoli
Refleks Kardiyak Arrest
arrestin sadece iskemi,travma veya lokal doku hasarı-
na bağlı değil nörojenik mekanizmalarla da ortaya
çıkabileceğini göstermişlerdir
1
. Ani kardiyak arrest-
lerin en sık nedeni (%80) koroner arter hastalık-
larıdır
2
.
Literatüre baktığımızda daha önce kardiyak
rahatsızlığı olmayan hastalarda şaşılık cerrahisi, açık
batın operasyonları, iğne biopsileri yabancı cisim aspi-
rasyonu ve hatta egzersiz sırasında ve psikolojik
nedenlerle de ortaya çıkabileceği gösterilmiştir
3, 4 ,5
.
Bir vakada glossofaringeal nevralji sırasında bile
senkop ortaya çıkabildiği bildirilmiştir
6
. Bunlar arasın-
da okulokardiyak
refleks hariç diğerlerinin
nöroanatomik yolları ve mekanizması tam olarak bi-
linmemektedir
3
. Son 40-50 yılda tıpta meydana gelen
gelişmeler kardiyak sebepli ölümlerin oranını önemli
ölçüde azaltmasına rağmen gelişmiş ülkelerde hala
ölüm vakalarının önemli bir kısmı kardiyovasküler
sebeplerden olmaktadır
2
. Bu vakaların da % 50'si ani
ölüm şeklindedir
2
. Bu ani ölümler en sık koroner
hastalıkların tetiklediği akut ventriküler taşiaritmi-
lerdir. Klinik elektrofizyolojik çalışmalarla bu yüksek
risk grubu hastaların çoğu değerlendirilebilir
7
.
Antiaritmik ilaç tedavisi bu hastalardaki ölüm oranını
düşüremez. Birçok deneysel ve klinik çalışma fatal
kardiyak aritmilerin gelişiminde otonom sinir sistemi-
nin rolü olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bunda kalbin
hem sempatik hem de parasempatik inervasyonunun
rolü vardır. Bütün bunlara rağmen bazı özel durum-
larda head-up tilt testinin yararlı olabileceği göste-
rilmesine rağmen, risk faktörlerinin tam olarak belir-
lenebileceği bir test henüz ortaya çıkmamıştır
8,9,10
.
Refleks bradikardiyi önceden tahmin etmek her
zaman mümkün değildir. Hastanın anamnezinde daha
önce iki defa intramusküler antibiyotik ve analjezik
enjeksiyonu sırasında bayılma anamnezi vardı. Bunun
için EKG ve ekokardiyografi değerlendirmeleri
yapılmıştı ama patoloji saptanmamıştı. Buna rağmen
gerekli önlemler alınmıştı.
Bradikardinin ne kadarının tolore edilebilir olduğu
ise her zaman açık olarak bilinemez. Hastanın
kardiyak fonksiyonları, hipotansiyon, koroner darlıklar
gibi faktörler etkili olmakla birlikte yetişkinlerde 40
vuru/dk. nın altında atropin uygulanmalıdır
4
.
Kinsella vazovagal senkobun primer kardiyak dis-
fonksiyondan çok nöronal mekanizmalarla oluş-
tuğunu bildirmiştir11. Vazodilatasyona bağlı arteryel
basıncın düşmesiyle beyne giden kan akımının azal-
ması senkop oluşturur. Bunu tetikleyen mekanizma,
psikolojik stress ve ağrı gibi merkezi faktörle veya
hemoraji, ortostatik faktörler ve supin hipotansif
sendromda olduğu gibi periferik faktörlerle olabilir.
Tedavide genellikle müdahale gerekmez ve
genellikle vazovagal senkoba neden olan uyaranın
249
ortadan kaldırılmasıyla kendiliğinden düzelir ama
eğer vazovagal reaksiyon rejyonal anestezi sırasında
ortaya çıkmış ise buna hipotansiyon da eşlik ede-
ceğinden baş aşağı pozisyon ve obstetrik hastalarda
lateral pozisyona getirmek ve hızlı mayi infüzyonu
gerekebilir
11
. Anestezi esnasında ortaya çıkan
bradikardiyi tedavi ederken genellikle ilk tercih
antikolinerjik ilaçlardır. Rejyonal anestezide ortaya
çıkan asistoli vakalarında ise tek tercih edilecek ilaç
atropindir
4
. Nitekim bizim vakamızda da atropin kul-
lanılmıştır. Senkopta kullanılan atropin hipotansiyona
sebep olabilir
11
. Bu durumda sempatomimetikler kul-
lanılmalıdır. En sıklıkla efedrin ve metaramin kullanılır.
Efedrin nabız sayısını da artırır metaramin ise azaltır
ama efedrin hipotansiyon tedavisinde metaramine
göre daha az etkilidir. Bununla birlikte düşük nabız
sayısıyla birlikte hipotansiyon oluşmuşsa efedrin kul-
lanılmalıdır. Eğer epidural solüsyonlarda efedrin veya
fenilefrin kullanılmış ve hipotansiyon oluşmuşsa, hem
efedrin hem de fenilefrin kan basıncını efektif olarak
artırır ama sadece efedrin venöz kapasiteyi düşürür.
Arrest oluşur oluşmaz mutlaka eksternal kardiyak
masaja başlanmalıdır. Yapılan hayvan çalışmalarında
spinal anestezide seviye yükselmesiyle birlikte ortaya
çıkan arrestte adrenalin kullanımının yararlı olduğu
bildirilmiştir
11
.
Sonuç olarak yapılacak işlemin küçüklüğüne
büyüklüğüne bakılmaksızın cerrahi işlemlerin hep-
sinde hastaların iyi değerlendirilmeleri ve girişim
esnasında resüsitasyon için gerekebilecek malze-
menin hazır bulundurulması gerekmektedir. Bunun
için dünyada uygulanan standart uygulamalar ve ASA
(American Society of Anesthesiologists) standartları
12
her doktor tarafından bilinmelidir.
ASA Standartları:
Standart I:TÜM GENEL ANESTEZİ REJ-
YONEL ANESTEZİ VE MONİTÖRİZE ANESTEZİ
BAKIMI UYGULAMALARI BOYUNCA OPERAS-
YON SALONUNDA KALİFİYE ANESTEZİ
PERSONELİ BULUNMALIDIR.
Bu standartlar gelişmiş ülkelerde anestezistin
olmadığı yerlerde hiçbir cerrahi işlem yapılmamasını
gerektirir. Olgumuzun bu dünya standardının neden
uygulanması gerektiğini gösteren iyi bir örnek olduğu
kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Houk, P.G., Smith, V., Wolf, S.G.: Brain mecha-
nisms in fatal cardiac arrhythmia. Integr Physiol
Behav Sci. 1999 Jan-Mar;34(1):3-9.
2. Huikuri, H.V., Castellanos, A., Myerburg, R.J.:
Sudden death due to cardiac arrhythmias. N
Engl J Med. 2001 Nov 15;345(20):1473-82.