Hem04 bh r p indd
Yüklə 308,96 Kb. Pdf görüntüsü
|
| 27 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu 1. Neden aferez aforoz edilmedi? Aferez mekanik tabanlı adjuvan bir tedavi yön- temi olarak gelişim göstermiştir. Kök hücre nakil- leri ve yüksek doz tedaviler, teknolojik gelişmeler, hücre işleme yöntemlerindeki ilerleme ve plazma/ immunomodulasyon son 15 yılda hemato-onkoloji ve immun-hematolojiye damgasını vurmuştur. Aferez, ortaçağın skolastik anlayışı ve aforoz tehdi- di ve Hippokrat’ın aforizmalarından daha gelişmiş ve yaygın bir konuma gelmesine rağmen kanıta dayalı tıp ışığında halen çok fazla kontrollü çalış- maya gereksinim duyulmaktadır. 2. Aferezin tanımı Aferez Yunanca uzaklaştırma, ayırma, geri alma anlamına gelmektedir. Kanın bir komponen- tinin alınıp, geri kalanının hastaya veya donöre geri verilmesi işlemi olarak tanımlanmaktadır. Hemaferezis, aferezis ile eş anlamlı olarak kulla- nılmaktadır. Sitaferezis ise aferezin bir cinsi olup, kanın hücresel elemanlarının ayrılıp, geri kalanı- nın hastaya veya donöre geri verilmesi işlemidir.
İlk kez 1666’da Dr. Richard Lower köpekler- de aferez uygulamasından basetmektedir. 1902 ‘de Fransa ve 1914’de Rusya’da plazmaferezden bahsedilmiştir. İlk terapötik plazmaferez ise 1960 yılında Dr. Soloman tarafından gerçekleştirilmiştir. Otomatik trombositaferez ilk olarak 1971’de Dr. Cohn ve ekibi tarafından yapılmıştır. İlk lökoferez uygulaması ise hemen onu takip eden yılda IBM adına çalışmakta olan Mr. Judson tarafından ger- çekleştirilmiştir. Yine aynı yıl (1972) Haemonetics
(intermitant akım) Cobe ve Fenwall (devamlı akım) tarafından aferez cihazları piyasaya çıkarılmıştır. 1979’da ise bu üreticilerin daha gelişmiş modelleri olan ve bilgisayar programları desteğin- de çalışan aferez cihazları kullanıma sunulmuştur ( Fenwal CS3000, COBE Spectra, Haemonetics V50). 1980’lerde ise teknoloji daha ileri giderek pozitif seleksiyon cihazları (CellPro, Clinimacs, Isolex) devreye girmiştir. 1985 yılından sonra ise ekstrakorporeal fotoimmunoterapi cihazı Thera- kos UVAR, Immunadsorpsiyon uygulamaları için; Excorim, Prosorba, Immunosorba cihazları ile lipid aferezi işlemleri için kullanılan aferez cihazları geliştirilmiştir (LDL aferezi, DALI). 4. Aferez teknikleri Kan komponentlerini birbirlerinden ayırmak amacıyla çeşitli teknikler kullanılmaktadır. Kullanılan bu ayırma teknikleri aşağıda belirtil- miştir. Bunlardan santrifugasyon tekniği aferez cihazlarında en çok kullanılanıdır. Bazı aferez cihazlarında ise bu tekniklerin kombinasyonları kullanılmaktadır. 1. Santrifüj tekniği: Bu teknikte kan kompo- nentleri özgül ağırlıklarına göre birbirle- rinden ayrılırlar. Bu işlem manuel olarak yapılabildiği gibi, aferez cihazlarında oldu- ğu üzere otomatik olarak da yapılabilmek- tedir. Santrifügasyon sonrası hücresel ele- manlar özgül ağırlıklarına göre şu şekilde sıralanırlar: En içte plazma ve daha sonra sırasıyla, trombositler, mononükleer hüc- reler, granülositler (nötrofil, eozinofil ve bazofiller) neositler ve eritrositler. 28 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez ARAT M. 2. Filtrasyon tekniği: Bu teknikte ise kan komponentleri birbirlerinden büyüklükle- rine göre ayrılabilmektedirler. Delikli bir membrandan geçirilen hücreler ve plazma membrandaki porların çaplarına göre hüc- reler birbirlerinden ayrılabilmektedir. 3. Adsorpsiyon tekniği: Daha çok immuno- adsorbsiyon işlemleri için kullanılan bir uygulamadır. Biyoaktif membranlar kul- lanılarak istenilen elemanlar plazmadan ayrılabilmektedir. Aferez için kullanılan cihazlarda işlemler ciha- zın özelliklerine göre devamlı ve aralıklı akım yön- temine göre yapılmaktadır. Aralıklı akım yöntemi kullanan cihazlarda donörden ve hastadan alınan kan alma işlemi süreklilik göstermektedir. Aralık- lı akım yöntemi ile çalışan cihazlarda ise yüksek hacimlerde ve fasılalarla alınan kan santrifüj edile- rek komponentlerine ayrılmaktadır. Aralıklı (intermitant) akım ile çalışan aferez cihazlarının özellikleri; kolay taşınabilirler, tek damar giriş / çıkış, fazla ekstrakorporal volüm ve uzun işlem süresidir. Devamlı akım santrifüj tekniği ile çalışan aferez cihazlarının özellikleri ise; taşınmalarının zor olması, çoğu zaman çift damar yolu gereksinimi (bir alış, bir dönüş), düşük eks- trakorporal volüm ve kısa işlem süresidir. 5. Sınıflandırma ve tanımlar Aferezis uygulamaları hastalara ve sağlıklı donörlere yapılabilmektedir. Uygulanan kişiye göre:
–
Terapötik Aferez (hastaya tedavi amaçlı işlem yapılması): Sitaferez, komponent değişimi, plazma immunomodulatuar tedavi
–
Donör Aferezi (sağlıklı vericiden kan kom- ponenti toplanması): Plazmaferez, trombo- sitaferez, granülositaferez gibi. Yapılan işleme göre sınıflandırma 3 ana bölüm- de toplanabilir. 1. Sitaferezis a. Lökoferezis i. Periferik kök hücre: Otolog ve allo- jeneik amaçlı hematopoietik hücre nakilleri için ii. Granülosit: Uzayan nötropenilerde fatal infeksiyonların sağaltımı iii. Lenfosit: Allojeneik hematopoietik hücre nakli sonrası donör lenfosit infüzyonu amaçlı b. Trombositaferezis 2. Komponent Değişimi a. Terapötik Plazma Değişimi: Rep- lasman sıvısı ile hasta plazmasının değiştirilme işlemi b. Terapötik Eritrosit Değişimi: Hastanın eritrositlerinin toplanarak kan banka- sı eritrosit süspansiyonu ile değiştiril- mesi
3. Immunoterapi/Plazmamodulatuvar tedavi: Burada selektif olarak toplama/temizleme işlemi gerçekleştirilir a. Immunadsorbsiyon: Özel kolonlar kullanılarak plazma arındırılması b. LDL aferezi: Lipid aferezi c. Kaskad filtrasyon: Çift filtre kullanıla- rak, yapılan plazma filtrasyonu d. Fotoferez: Fotoaktif ajan i.v. psöralen ile toplanan mononükleer hücrelerin UV-A ışılanması ve hastaya geri verilmesi
Amerikan Kan Bankaları Birliği Terapötik Afe- rez Endikasyon kategorileri aşağıda verilmiştir. I: standart tedavi, fakat uygulanması şart değil; II: Elimizdeki bilgiler kullanımını destekliyor- sa da önce standart tedavi verilmeli; III: Şu ana kadar olan değerlendirmeler yeter- siz; IV: Kontrollü çalışmalarda yararı gösterileme- miş. AABB HASTALIKLAR İŞLEM kategori Renal ve Metabolik Hastalıklar Anti-glomerüler Bazal Membran Antikor Hastalığı Plazma Değişimi I Hızlı İlerleyen Glomerulonefrit Plazma Değişimi II Hemolitik Üremik Sendrom Plazma Değişimi III
Böbrek Transplantasyonu
Rejeksiyon Plazma Değişimi IV Presensitizasyon (anti HLA antikorları) Plazma Değişimi III
Tekrarlayıcı Fokal Glomeruloskleroz Plazma Değişimi III Kalp Nakli Rejeksiyonu Plazma Değişimi III
Fotoferez III
Akut Karaciğer Yetmezliği Plasma Değişimi III Ailesel Hiperkolestrolemi Seçici Adsorbsiyon I Plazma Değişimi II Doz aşımı / Zehirlenme Plazma Değişimi III
Fitanik Asit Depo Hastalığı Plazma Değişimi I
29 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu ARAT M. Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez Otoimmun ve Romatizmal Hastalıklar Kriyoglobulinemia Plazma Değişimi II ITP İmmunoadsorbsiyon II Raynaud Hastalığı Plazma Değişimi III
Vaskülit Plazma Değişimi III Otoimmun Hemolitik Anemi Plazma Değişimi III
Romatoid Artrit İmmunoadsorbsiyon II Lenfoplazmaferez II Plazma
Değişimi IV Skleroderma / İlerleyen Sistemik Skleroz Plazma Değişimi III
Sistemik Lupus Eritematozus Plazma Değişimi III
ABO Uygun Olmayan Kemik İliği Nakli Eritrosit ayrıştırma (Kemik iliğinden) I
Plazma Değişimi (Alıcı) II Eritrositoz / Polistemia Vera Flebotomi I Eritrositaferez II Lökositoz ve Trombositoz Sitaferez I Trombositopenik Trombotik Purpura Plazma Değişimi I Post Transfüzyon Purpura Plazma Değişimi I Orak Hücre Hastalığı Kırmızı Hücre Değişimi I Myeloma /Paraproteinemi/ Hiperviskozite Plazma Değişimi II Myeloma / Akut Böbrek Yetmezliği Plazma Değişimi II Koagülasyon Faktör İnhibitörü Plazma Değişimi II Aplastik Anemi / Saf Eritroid Aplazi Plazma Değişimi III
Kutanöz T-Hücre Lenfoma Fotoferez I
III Yeni Doğanın Hemolitik Hastalığı Plazma Değişimi III
Trombosit Alloimmunizasyon ve Dirençlilik Plazma Değişimi III
III Malarya/ Babesiosis Kırmızı Hücre Değişimi III
Nörolojik Bozukluklar Kronik İnfl amatuvar Demyelinizan Poliradikülonöropati Plazma Değişimi I Akut İnflamatuvar Demyelinizan Poliradikülonöropati Plazma Değişimi I Eaton-Lambert Miyastenik Sendrom Plazma Değişimi II Multiple Skleroz Relaps Plazma Değişimi III
İlerleyici Plazma Değişimi III
III Myastenia Gravis Plazma Değişimi I Akut SSS İnflamatuvar Demiyelizan Hastalığı Plazma Değişimi II Paraneoplastik Nörolojik Sendrom Plazma Değişimi III
İmmunoadsorbsiyon III IgG / IgA olan Demiyelinizan Polinöropati Plazma Değişimi I
İmmunoadsorbsiyon III
Sidenham Koresi Plazma Değişimi II IgG / IgA (Waldenstrom’un)’lı Polinöropati Plazma Değişimi II, III
İmmunoadsorbsiyon II, III Polinöropatili Kriyoglobulinemi Plazma Değişimi II Polinöropatili Multiple Myeloma Plazma Değişimi III
POEMS Sendromu Plazma Değişimi III Sistemik Amiloidoz (AL) Plazma Değişimi IV Polimiyozit veya Dermatomiyozit Plazma Değişimi III
Lökoferez IV İnklüzyon Cisimciği Miyoziti Plazma Değişimi III
Lökoferez IV Rasmussen Ensefalopati Plazma Değişimi III
Stiff-Man Sendromu Plazma Değişimi III P
Değişimi II AABB bazı hastalıklar için son analizlerde kate- gorileri yeni çalışmalar ışığında güncellemiştir. HASTALIKLAR İŞLEM YENİ ESKİ Kutanöz T-Hücre Lenfoma Fotoferez I II Kutanöz T-Hücre Lenfoma Lökoferez III II
Plazma Değişimi II
III Kriyoglobulinemi Plazma Değişimi II
I HÜS Plazma Değişimi III
II SLE
Plazma Değişimi III
NR Akut Karaciğer Yetmezliği Plazma Değişimi III
IV Hiperviskozite Plazma Değişimi II
I ITP
İmmunoadsorbsiyon II
III ABO Uygun Olmayan Kemik İliği Nakli Plazma Değişimi II
III Malarya / Babesiozis Kırmızı Hücre Değişimi III
II Romatoid Artrit Lenfoplazmaferez II
III Polimiyozit/ Dermatomiyozit Plazma Değişimi III
IV Diğer koşullar daha önce IV kategoride yer almış olup ASFA tarafından yeniden sınıflandırıl- mamışlardır (Tablo 3). Bu tablolarda yer almayan fakat son yıllarda ön plana çıkan diğer endikasyonlardan bazıları aşağı- da verilmiştir.
Yaşa bağlı maküler dejenerasyon (kuru tipi) Diabetik retinopati Santral ven trombozu, Prestazis sendromu
Uveal effüzyon sendromu
Ciddi sepsis Diyabetik ayak Periferik arteriyel oklüzyon hastalığı
Pemfigus vulgaris Büllöz pemfigoid
İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları KBB Ani işitme kaybı Kronik tekrarlayan işitme kaybı Tinnitus Yoğun Bakım Diyaliz yapılamayan intoksikasyonlar Kardiyoloji Küçük damar hastalığı Tedavi dirençli koroner kalp hastalığı Pulmoner hipertansiyon Eisenmenger kompleksi ve diğer kardiyak anomaliler Otoimmun dilate kardiyomiyopati Diyabetik kardiyomiyopati Endokrinoloji ve Metabolizma Tirotoksik kriz Endokrin orbitopati (malin eksoftalmi) Hipertrigliseridemiye bağlı akut pankreatit
Aferez işlemi öncesi bazı hesaplamaların yapıl- ması gereklidir. Bu hesaplamaları çoğu hücre ayrım cihazı otomatik olarak yapmakla birlikte teorik olarak bilinmesi gereklidir. Bunlardan ilki total kan hacminin hesaplanmasıdır. Total kan hacminin hesaplanması _____________________________________________________ Total Kan Hacmi (TKH) Gilcher’in 5’ler kuralı (ml/kg) _____________________________________________________ Erkek Kadın
_____________________________________________________ Şişman 60 55 Zayıf 65 60 Normal 70 65 Kaslı 75 70 _____________________________________________________ Ekstrakorporeal dolaşımda bulunan hacim işlem sırasında hiçbir zaman %15’i geçmemelidir.
30 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez ARAT M. Total kan hacminin hesaplanmasında sonra gerektiğinde diğer hesaplamalarda aşağıdaki for- müller kullanılarak yapılmalıdır. Aferez işlemlerinde kullanılan hacim hesaplamaları _____________________________________________________ Total Plazma Hacmi (TPH) (1-Hct) x TKH
Total Eritrosit Hacmi (TEH)
Hct x TKH İşlem sırasındaki Hematokrit
[(TEH-ekstrakorporeal EH) / TKH ]x100 _____________________________________________________ En az %25 olmalıdır Damar içi erişim Hastaların antekubital venleri değerlendirilir ve sıklıkla bu venler terapötik hemaferez işlemi için kullanılır. Venler uygunsa işaretlenir ve doktor ve hastaya bu venlerin kullanılmaması öğütlenir. Venleri uygun olmayan hastalarda kateter taktırıl- ması önerilir. Terapötik aferez ve donör aferezinde damar yolu sağlanması için www.venousaccess- .com ve lu kaynak önerilir.
Kan komponentlerinden herhangi bir kompo- nentini hazırlayabilen aferez teknikleri son birkaç yılda gelişme göstermiştir. Donörler trombosit, plasma, eritrosit kadar artan oranda lökosit, granülosit, periferik kan kök hücreleri içinde kullanılmaya başlanmıştır. Bütün gönüllü aferez donörlerinin tam kan vericilerin taşıması gere- ken tüm kriterlere sahip olmak zorundadırlar. Bağış işlemi bir doktor ya da özel eğitimli bir grup tarafından değerlendirilmelidir. Donörün venle- ri kullanıldığından bu işlem için uygun olması gerekir. Ayrıca bu prosedür kan bağışından daha çok zaman alır. Dolayısıyla verici işlem sırasında hareket sınırlaması yaşayacağının farkında olma- lıdır.Trombositaferez vericisi haftada ikiden fazla bağış yapamazlar. İki bağış arasında en az 48 saat geçmelidir ve yılda da bağış sayısı 24’ten fazla Donör olma kriterleri (AABB) Kriterler Genel Öneriler Açıklamalar Yaş
17 ve daha fazlası Vericiler önemsiz olarak düşünürler fakat yazılı kanuna ihtiyaç vardır.Vericiler bütün kriterlere göre kabul edilmelidirler. Vital Bulgular Sistolik Kan basıncı <180 mmHg Diastolik kan basıncı <100 mmHg Nabız 50-100 atım/dakika Oral vucut ısısı 37.6 C > = 10 gün sonraya ertelenir ve tekrar değerlendirilir. Kan merkezi doktorunun değerlendirmesinden sonra kabul edilir. Eğer verici fazla eksersizlere dayanıklı atlet ve nabzı 50 atım/dak < ise uygundur. Toplanan Tüm kan Hacmi Bağış 10.5 ml/kg dan fazla olamaz . Örnekler dahil Ağırlık 50 kg için 450 ml±45 ml alınabilir. Kan merkezi doktorunun görüp değerlendirme yapmasından sonra kabul edilir. Bağış Sıklığı 8 haftada bir Plasmaferez, tromboferez veya lökoferezden 2 gün sonra kan bağışı yapılabilir. Trombositler için her 4 haftada bir bağış yapılabilir. 2 Ü aferez eritrosit koleksiyonu (2-RBC) Bağıştan sonra en az 16 hafta bağış yapılmaz. Eğer kan merkezi doktoru daha sık alınmasını uygun görürse daha da sık olabilir. Benzer Eğer bağış daha sık olursa trombosit sayısı bağış öncesi ≥150x10e9/L olmalı ve medikal direktörün onayı olmalı. Bağıştan sonra vericinin Htk ≥%30 veya Hb ≥10gr/dl olmalıdır. Hemoglobin Hb ≥ 12.5 gr/dl Htk ≥ %38 Bağıştan önce mutlaka belirtilmelidir. Genel sağlık durumu Kalp, karaciğer veya akciğer hastalığı olmamalı, kanser hikayesi veya kanamaya eğilim bozukluğu olmamalı, akut solunum hastalığı (soğuk algınlığı, grip, sürekli öksürük, boğaz ağrısı), 72 saat içinde diş çekimi olmamalı Değerlendirmeden sonra kan bankası sorumlusu kabul edebilir. Gebelik
Doğumdan 6 hafta sonrasına kadar ertelenir. Eğer jinekolog ve tıp yöneticisi tarafından onaylanırsa bebeğe bağış yapılabilir İlaçlar
Verici için uygunluğu değerlendirilmelidir. Tıp yöneticisinin onayı ve değerlendirmesi gerekebilir.
31 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu ARAT M. Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez olmamalıdır. Trombosit sayımının trombositaferez işlemi öncesi yapılması zorunlu değildir. Eğer her 4 haftadan daha kısa aralarla bağış birden fazlay- sa trombosit sayımının işlemden önce yapılması gerekmektedir. Bağış sonrası trombosit sayımı trombosit sayısının uygun olup olmadığını anla- mak için yapılır. Donör başka bir donasyon işlemi- ne girmeden önce trombosit sayımı >150x10e9/L olmalıdır. Donörler, vücut ağırlıklarına bağlı olarak haf- tada 2 kez 800 ml bağışta bulunabilir ve vericinin plazmasından taze donmuş plazma, albumin, fak- tör VIII, faktör IX ve immunglobulin elde edilebilir. Seri plazmaferez donörü (her 4 haftada bir) sürekli bağış yapacaksa total protein, IgG, IgM açısından test edilmeli ve sonuçların doktor tarafından nor- mal sınırlar içinde olduğu görülmelidir. Potansiyel lökosit donörü, lökaferez işlemi sıra- sında ürünü arttırmak için sitokin kullanılmışsa bu durumdan etkilenebilecek önceden mevcut bir hastalığı varsa işlem öncesi değerlendirilmelidir. Değerlendirme özellikle hipertansiyon, diyabet,ve peptik ülser hastalığını da içermelidir. Bilgilen- dirme, steroid kullanım izni, büyüme faktörleri, hidroksietil starç (HES), ilaç ve ürünlerin kullanıl- masını kapsamalıdır.
• Vericinin kan bankasında değerlendiril- mesi ve donör onay işlemi için gerekli olan işlemlerinin yapılması (anamnez, son donör aferezi ve flebotomi tarihi, kullandı- ğı ilaçlar, fizik inceleme, tam kan sayımı, viral profil, istem formu, resmi onay) • Hemaferez ünitesinde işlemin anlatılması ve yazılı onay alınması (Bkz Ek-2, AÜTF Donör Aferezi Onay Formu) • Damar yolunun değerlendirilmesi (aferez hemşiresi) • Hücre ayrım cihazına bağlanması: işlemin hastanın (ve de cihazın) özelliklerine göre (tek kol veya çift kol) tamamlanması
Terapötik aferez uygulanacak hastlarda şu işlem basamaklarından geçilmesi uygun olur. • Hasta için hemaferez konsültasyonu
istenmesi • Hastanın hemaferez konsültanı tarafından yatağında değerlendirilmesi ve formunun doldurulması işlemin anlatılması. • Hastadan yazılı onay alınması • Hastalığın endikasyon açısından değerlen- dirilmesi • Eşlik eden hastalık (özellikle kardiyovas- küler) durumunun değerlendirilmesi • İlaç Kullanımının özellikle ACE inh, ve antihipertansifler • Laboratuvar değerler (TKS, Biyokimya, Koag., viral tarama) • Damar yolunun değerlendirilmesi (HH) gereksinim varsa santral venöz kateter takılması • Hesaplamaların yapılması (Total Kan Hacmi, Total Plazma H, Total Eritrosit H, Ekstrakorporeal Kan Hacmi) • Replasman sıvısının seçimi • “Aferez Dozu” nun belirlenmesi, • Randevu verilmesi ve programın belirlen- mesi
• Hastanın hemaferez ekibi takibine girmesi 10. Problemli hastalar, işlem takibi, komplikasyonlar Problemli hasta grubu • Anemik hastalar • Kalp hastalığı ve/veya hemodinamik düzensizliği olanlar • Sıvı dengesizliği olanlar • Renal veya kalp yetmezliğinden dolayı sit- rat metabolizması bozulmuş olanlar • Gebeler İşlem Sırasında Takip • Hasta özellikle kullanılan antikoagülan, sitrat toksisitesi ve • Replasman sıvısına ait yan etkiler, TDP veya HES açısından gözlem altında tutu- lurlar • İşlem sırasında 15-30dk. da bir vital bul- guları kaydedilir • Hastalar monitörize edilir • Hastaların replasman mayi ve Ca infüz- yonları yakın olarak takip edilip dosya- sına tüm ayrıntılar ve komplikasyonlar kaydedilir (Bkz. Ek 4, AÜTF Komplikasyon Bildirim Formu)
32 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez ARAT M. Aşağıdaki ilaçları kullananlarda işlem sırasında komplikasyon çıkma riski daha yüksektir. • Beta blokerler • Nitrit türevleri • ACE inhibitörleri (albumin kullanılırsa) • Plazma proteinlerine bağlanan ilaçlar • Bronkodilatörler • Antiepileptikler • Antibiyotik ve immunglobulin kullanılan septik hastalar İşlem sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar 3 ana grupta incelenir. Hastaya (veya donöre) ait yan etkiler, venöz erişim komplikasyonları ve tek- nik problemler.
Parestezi, Hipotansiyon, Ürtiker, Bulantı ve kusma, Üşüme-titreme, Dispne, Çarpıntı, Vertigo, Flushing, Karın Ağrısı, Anaflaksi b. Venöz erişime ait komplikasyonlar i- Periferik venlerden işlem yapıldığında; Anjiospazm, tıkanıklık, işlem sonrası kanama, hematom oluşumu, ponksiyon yerinde enfeksiyon ii- Santral venöz kateterler Tıkanıklık, düşük basınç uyarısı: Kateter giriş yeri ve tünelin incelenmesi Semptom ve bulguların olası nedenleri ve tedavi yaklaşımı Semptom ve bulgular Olası neden (ler) Önerilen tedavi (ler) Bradikardi (N<60/dk), hipotansiyon, diyaforez, bulantı, kusma, düşkünlük hissi Vazovagal reaksiyon, anksiyete, mesane doluluğu Hastayı Trendelenburg pozisyonuna getiriniz (koltuk uygun ise başaşağı gelecek şekilde, değilse hastanın ayakları yukarıya kaldırılabilir), hastaya hızla SF verilmesi, hastanın stimüle edilmesi ve hareketlenmesinin sağlanması, amonyak koklatılabilir El ve ayak parmak uçlarında karıncalanma, flushing, terleme, hipo/hipertansiyon, taşikardi Hiperventilasyon, anksiyete Hasta kağıt içine solutulabilir, yavaş ve derin soluması öğütlenir, hipotansif ise SF verilir ve Trendelenburg pozisyonuna getirilir Taşikardi, terleme, hipotansiyon Antihipertansif (Beta-blokör, Ca-kanal blokörü) kullanımı, hipovolemi Sonraki işleme kadar antipertansifleri kesilir, IV SF verilir, Trendelenburg pozisyonuna getirilir, sıvı dengesi düzeltilir, replasman sıvılarının tipi ve verilen hacmi yeniden değerlendirilir, kristalloid ağırlıklı ise, kolloid yüzdesi arttırılarak intravasküler onkotik basınç yükseltilir. Ağız çevresinde uyuşma, vücuda yayılma, göğüsde sıkışıklık, bulantı, kusma, ishal, hipotansiyon, QT de artış, tetani Sitrat toksisitesi, hipokalsemi İşlemin kan akım hızı düşürülür, Tam Kan:ACD oranı arttırılır, ACD/Heparin koagülasyonuna geçilir, TDP verilim hızı azaltılır, hastaya PO veya IV Ca verilir (yavaş puşe), replasman sıvılarına Ca eklenir (sadece devamlı akım cihazlarında verilir, TDP ve kriyo fakir plazmaya ekleme kesinlikle yapılmaz!!) Kaşıntı, döküntü, plaklar, wheezing, yüzde ödem, hipotansyon, taşikardi Allerjik reaksiyon Hastaya IV antihistaminik uygulanır, gereği halinde IV kortikosteroid ve SC epinefrinde kullanılabilir Sırt ağrısı, hematüri, taşikardi, hipotansiyon, hemoliz Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu Kan ürünü verilemesi acilen kesilir, hidrasyonu arttırılır, diürezi yakın takip edilir, kan bankası ve transfüzyon konsültanı acilen durumdan haberdar edilir Gözlerde yanma, periorbital ödem Etilenoksit allerjik reaksiyonu İşleme ara verilir, set-up dan çift-prime yapılır, bu tür olgularda zamanı bitmeye yakın setlerin kullanımın yeğlenir Ateş basması ve hipotansiyon ACE inhibitör reaksiyonu Albumin lot no. değiştirilir, TDP veya HES’e geçiş yapılır, ACE inhibitörü kullanımına ara verilir, terapötik aferez işlemi ACE inhibitörü alımı sonrası 24-48 s sonra gerçekleştirilir
33 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu ARAT M. Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez Boyun venleri ve ekstremitelerin değerlen- dirilmesi (“pinch off” ekarte edilmesi) Kateter etrafı dikiş, cuff’ın yerinden oyna- ması, kateter çıkışında sıvı varlığı (test)
Palpasyonla trasenin takibi (dirsek,kırıl- ma), Akımın kontrolü Pozisyon ve solunum ile ilgisi, Yerçekimine karşı venöz dönüşün test edilmesi PA Ac grafisi veya kontrast madde ile kontrol
Yıkanma prosedürü (önce Heparinli SF gerekirse trombolitik ajanlar) Gidiş var geliş yok, yolların değiştirilmesi, kateterin kendi ekseni etrafında dön- dürülmesi Katetere Bağlı Tromboz: Parsiyel ya da kalıcı olabilir, semptomatik trombusu olmayanlarda 2ml üroki- naz (4000U/ml) denenmelidir, 2-3 saat kadar klempe edilip bekletildik- ten sonra geri aspirasyon yapılma- lıdır, Cevap alınamazsa uzun süreli infüzyon planlanabilir. Kateter İnfeksiyonları: A- Giriş Yeri İnfeksiyonu: Kateterin cildi deldiği giriş yerinde kızarık- lık, ödem ve pürülan akıntı olma- sı.
B- Tünel İnfeksiyonu: Kateterin tünelinde, giriş yerinden en az 1 cm. uzaklıkta kızarıklık, ağrı ve ısı artışı olması ve kateter giriş yerin- den pürülan akıntı gelmesi C- Kateter İlişkili Bakteriyemi: Ateş ve sepsis kliniği olan ve ama uygun antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan veya belirgin başka infeksiyon odağı bulunmayan hastalar.
Takılacak olan disposable sette ortaya çıkan hatalar (zamanı geçmiş, yırtık ambalajlı, lot# no. olmayan setler) Cihazın işlem sırasında verdiği hata mesajları, mekanik ve elektronik problemler (cihazların bir kesintisiz güç kaynağına bağlı olması önerilir) Kullanıcı kökenli hatalara bağlı ortaya çıkan problemler;
Setin hatalı takılması
İşlemin hatalı girilmesi
Hata mesajlarına zamanında ve doğru müdahele yapılmaması
İşlemin ve hastanın iyi monitörize edilme- mesi Geç yan etkiler (işlemden >6 saat) • B ve C Hepatiti (genellikle işlemlerden 4 ay sonra ortaya çıkar, ayrıntılı işlem ve kullanıcı analizi, kan bankasına geri bildirim yapılması) • HIV enfeksiyonu • İnfeksiyon, ağır sepsis (kontamine
• Hipogamaglobulinemi (özellikle TDP kullanılmayan tekrarlayan TPD işlemleri sonrası, IVIG önerilebilir) • Elektrolit imbalansı (tekrarlayan TPD işlemleri sonrası, kullanılan replasman sıvısı özelliğine göre, yakın elektrolit takibi) • Koagülopati (özellikle HES kullanılan tekrarlayan TPD işlemleri sonrası, reversible) 11. Standardizasyon ve kalite yönetimi Amerikada FACT (www.factwebsite.org/) ve Avrupa’da JACIE (www.jacie.org) özellikle trans- plant merkezleri ile işbirliği içinde olan kök hücre toplama, işleme laboratuvarlarını ve klinikleri akk- redite etmektedir. 12. Türkiye’de aferez Türkiye’de 1980 yıllarının sonunda yüksek doz tedavi ve kök hücre nakli işlemlerinin uygulanma- ya başlaması ile özellikle trombosit süspansiyonu gereksinimini ortaya çıkarmıştır. Ülkemizde ilk otolog periferik kök hücre (PKH) toplanması 1992 yılında ve ilk allojeneik PKH toplanması da 1993 yılında gerçekleştirilmiştir. 1996 yılında Türkiye’de ki ilk resmi aferez ünitesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi bünyesinde kurul- muştur. 1998 yılında Türk Hematoloji Derneği altında Hemaferez Alt Komitesi faaliyete geçmiş ve 2000 yılında Hemaferezis Derneği kurulmuştur. Aferez ve Fotoferez Komisyonu 2000 yılından beri 34 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez ARAT M. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdür- lüğü bünyesinde çalışmalarına devam etmektedir. Hemaferez Master Programı ülkemizde ilk defa AÜTF bünyesinde kurulmuştur ve doktor, biyolog ve yüksek hemşirelere program dahilinde yüksek lisans vermektedir. 2000’li yıllarda ülkemize lipid aferezi, fotoferez ve immunoadsorbsiyon gibi ileri aferez teknolojileri de girmiştir. Aynı zamanda
pozitif ve negatif hücre ayıklaması da bazı merkez- lerde uygulamaya konmuştur. 13. Dünyada güncel durum, kayıt sistemleri Ulusal veriler 1998 yılında THD Aferez Alt Komitesi tarafından toplanmış ve yayınlanmıştır. Uluslar arası veri tabanları için Paul Malchesky tarafından yürütülmekte olan Uluslar arası Aferez Veri Tabanı’na isteyen merkezler gönüllü olarak veri girişi yapmaktadırlar.
1. 1. Ulusal Hemaferez Kongresi, 9-20 Ekim 2003, İstanbul. Kongre Kitabı 2. Aferez Teknolojisi Esasları. 1. Ulusal Hemaferez Kongresi, 2003, İstanbul. 3. Apheresis, Principles and Practice. Ed: Bruce C. McLeod, 2nd Edition, AABB Press, Bethesda,
Maryland, 2003. 4. Arat M, Arslan Ö, Ayyildiz E, Topcuoglu P, Dalva K, Ilhan O. Peripheral blood stem cell apheresis for allogeneic transplants: Ibni Sina experience. Trans Apher Sci 2004; 30: 189-191 5. Arslan Ö, Arat M, Tek İ, ve ark. Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni Sina experience. Trans Apher Sci 2004; 30: 181-184 6. Arslan Ö, Tek I, Arat M, ve ark. Effects of replace- ment fluids on plasma viscosity used for therapeu- tic plasma exchange. Ther Apher Dialysis 2004; 8: 144–147 7.
Ayabe, T, Ashida, T, Kohgo, Y. Centrifu- gal leukocytapheresis for ulcerative colitis Ther Apher 1998; 2(2): 125 - 128 8. Blaha M, Skorepova M, Masin V, Spasova I, Parakova Z, Maly J, Zak P, Belada D, Turkova A. The role of eryt- hrocytapheresis in secondary erythrocytosis therapy. Clin Hemorheol Microcirc. 2002;26(4):273 - 275 9.
Borberg H, Brunner R, Tauchert M, Wid- der R. The current state of extracorpore- al haemorheotherapy: from haemodilution via cascadefiltration to rheohaemapheresis. Transfus Apheresis Sci. 2001;24(1):57 – 64 10. Faradji, A, Bohbot, A, Schmitt-Goguel, ve ark. Large scale Isolation of human blood monocytes by continuous flow centrifugation leukapheresis and counterflow centrifugal elutriation for adop- tive cellular immunotherapy of cancer patients J. Immunol.Methods 1994; 174 (1-2): 297 – 309 11. Gorlin JB. Therapeutic plasma exchange and cytapheresis in pediatric patients. Transfus Sci. 1999;21(1): 21 - 39 12. Guidelines for the clinical use of blood cell sepa- rators. Joint working party of the transfusion and clinical hematology task forces of the British Committee for Standards in haematology. Clin Lab Haematol 1998;20:265-278 13. I. Hemaferez Kursu Kitapçığı, İbni Sina Hastanesi, Ankara, 2 Mayıs 1996 14. I. Hemaferezis Atölye Çalışması, Eğitim Kitabı, Eskişehir, 3-4 Mayıs 2002 15. II. Hemaferez Kursu Kitapçığı, İbni Sina Hastanesi, Ankara, 5-30 Nisan 1999 16. Ilhan O, Arat M, Arslan Ö, Ayyildiz E, Sanli H, Beksac M, Özcan M, Gürman G, Akan H. Extra- corporeal photoimmunotherapy for treatment of steroid refractory progressive chronic graft-versus- host disease: Ibni Sina experience. Trans Apher Sci 2004; 30: 185-187 17. Ilhan O. International Forum: Turkey. Trans Apher Sci 2004; 30: 179-80 18. İlhan O, Arslan Ö, Arat M, ve ark. The impact of CD34+ cell dose on engraftment in allogeneic perip- heral blood stem cell transplantation. Transfusion Science 1999;20:69-71. 19. İlhan O, Uskent N, Arslan Ö, Arat M, Özkalemkaş F, Öztürk G ve ark. National Survey of hemapheresis practice in Turkey 1998. Transfus Sci 2000;22:195- 201 20. İlhan O, M. Arat ve Ö. Arslan. Transplantasyon ve fotoferez. Türkiye Klinikleri Hematoloji 2003:1:92 21. İlhan O., Ö. Arslan ve M. Arat. Aferez ve transplan- tasyon. Türkiye Klinikleri Hematoloji 2003:1:9-15
22. Kaboth U, Rumpf KW, Lipp T, Bigge J, Nauck M, Beyer JH, Seyde W, Kaboth W. Treatment of polycythemia vera by isovolemic large- volume erythrocytapheresis. Klin Wochenschr. 1990 4;68(1): 18 – 25 23. Klein HG, ed. Standards for blood banks and trans- fusion services. 17 th ed. Bethesda: American Asso- ciation of Blood Banks, 1996. 24. Klingel R, Fassbender C, Fassbender T, Gohlen B. Clinical studies to implement Rheopheresis for age-related macular degeneration guided by eviden- ce-based-medicine. Transfus Apheresis Sci. 2003 Aug;29(1):71-84 25. Korach JM, Guillevin L, Petitpas D, Berger P, Chillet P, and the French Registry Study Group. Apheresis Registry in France: Indications, techniques, and complications. Ther Apher 2000;4:207-210 26. Matsui, T, Nishimura, T, Matake, H, ve ark. Granu- locytapheresis for Crohn’s disease: A report of seven refractory patients. Am J Gastroenterol 2003; 98 (2): 511 - 512 27. McCarthy LJ. Evidence-based medicine for aphere- sis: an ongoing challenge. Therap Apher Dial. 2004 Apr;8(2):112 28. McLeod B, Price TH, Owen H, Ciavarella D, Sni- ecinski I, Randels MJ, Smith JW. Frequency of immediate adverse effects associated with apheresis donation. Transfusion 1998;38:938-943 35 XXXI. Ulusal Hematoloji Kongresi IV. Hematoloji İlk Basamak Kursu ARAT M. Ortaçağda Aforoz Günümüzde Aferez 29. McLeod B, Sniecinski I, Ciavarella D, Owen H, Price TH, Randels MJ, Smith JW. Frequency of immediate adverse effects associated with thera- peutic apheresis. Transfusion 1999;39:282-288 30. Morrison JC, Morrison FS, Floyd RC, Roberts WE, Hess LW, Wiser WL. Use of continuous flow eryt- hrocytapheresis in pregnant patients with sickle cell disease. J Clin Apheresis. 1991;6(4): 224 - 229 31. Muncunill J, Vaquer P, Galmes A, Obra- dor A, Parera M, Bargay J, Besalduch J. In hereditary hemochromatosis, red cell apheresis removes excess iron twice as fast as manual whole blood phlebotomy. J Clin Apheresis. 2002;17(2): 88 - 92 32. Nakamura, T, Suzuki, Y, Koide, H. Granulocyte and monocyte adsorption apheresis in a patient with antiglomerular basement membrane glome- rulonephritis and active ulcerative colitis. Am J Med Sci 2003; 325 (5): 296 – 298 33. Nifong TP, Bongiovanni MB, Gerhard GS. Mathe- matical modeling and computer simulation of eryt- hrocytapheresis for SCD. Transfusion. 2001;41(2): 256 – 263 34. Norda R, Berseus O, Stegmayr B. Adverse events and problems in therapeutic hemapheresis. A report from the Swedish Registry. Transfus Apher Sci 2001;25 :33-41 35. Rembacken, BJ, Newbould, HE, Richards, SJ, ve ark. Granulocyte apheresis in inflammatory bowel disease: Possible mechanism of effect . Ther Apher 1998; 2 (2); 93 - 96 36. Saydain G, George L, Raoof S. New therapies: plasmapheresis, intravenous immunoglobulin, and monoclonal antibodies. Crit Care Clin. 2002 Oct;18(4):957-75. 37. Shimoyama, T, Sawada, K, Hiwatashi, N, ve ark. Safety and efficacy of granulocyte and monocyte adsorption apheresis in patients with active ulce- rative colitis: A multicenter study. J Clin Apheresis 2001; 16 (1): 1 – 9 38. Stegmayr B, Lalau JD, Johnson O. In face of the increasing efficacy of lipid-lowering therapy, is there still a place for LDL-apheresis? Transfus Apheresis Sci. 2004 Jun;30(3):213-20. 39. Strauss RG. Mechanisms of adverse effects during Hemapheresis. J Clin Apher 1996;111:160-614 40. Tek I, Arslan Ö, Arat M, ve ark. Effects of replace- ment fluids on coagulation system used for thera- peutic plasma exchange. Trans Apher Sci 2003;28: 283–7 41. Valbonesi M, Bruni R. Clinical application of the- rapeutic erythrocytapheresis (TEA). Transfus Sci. 2000;22(3):183 – 94 42. von Baeyer H. Plasmapheresis in immune hemato- logy: review of clinical outcome data with respect to evidence-based medicine and clinical experien- ce. Ther Apher Dial. 2003 Feb;7(1):127-40.
43. Yamayi, K, Tsuda, H, Hashimoto, H. Cur- rent topics on cytapheresis technologies Ther Apher 2001; 5 (4):287 – 292. 44. Yokoyama H, Wada T, Furuichi K. Immunomodu- lation effects and clinical evidence of apheresis in renal diseases. Ther Apher Dial. 2003 Dec;7(6): 513-9.
45. Zarkovic M, Kwaan HC.Correction of hypervisco- sity by apheresis. Semin Thromb Hemost. 2003 Oct;29(5):535-42. Yüklə 308,96 Kb. Dostları ilə paylaş:
|