Hemostaz indb
Yüklə 47,07 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Trombosit testleri Trombosit sayımı ve periferik yayma
- A. İfran TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU
- Trombosit fonksiyon testleri
- Koagülasyon Testleri ve Klinik Kullanımı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU Protrombin zamanı (PTZ/INR)
- Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
| TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU 17
Ahmet İfran GATA Hematoloji Bilim Dalı,Ankara H emostatik sistemin işleyişini temal olarak bilmek, koagülasyon testlerinin doğru yorumlanması için gereklidir. Normal şartlar altında, trombositler ve koagülasyon faktörleri inaktif durumdayken, kan damar içinde serbest olarak akar. Ancak vasküler hasar olduğunda, genel olarak primer ve sekonder olarak ayrılabilecek olan hemostatik sistem aktive olur. Primer hemostaz; (1) vazos- pazm, (2) vWF aracılı trombosit adezyonu ve (3) trombost aktivasonu ve aggregasyonundan oluşur. Sekonder hemos- tazda ise doku faktörü açığa çıkar ve koagülasyon yolağını aktifler, böylece hemostatik fibrin tıkacı oluşur. Ancak bu iki ayrı sistemin in vivo ortamda içiçe fonksiyon gösterdiğini akılda bulundurmak gerekir. Örneğin, fibrin oluşumu için fibrinojeni parçalayan anahtar enzim olan trombin aynı za- manda güçlü bir trombosit agrege edici ajandır. Yine trom- bosit aktivasyonu agregasyonu sağlarken, bazı koagülasyon faktörlerinin aktivasyonu için de anyonik membran fosfoli- pidlerini açığa çıkarır. Her bir bölümün veya her ikisinin bir- den anormallikleri kanama bozukluğuna neden olabilir. Koagülasyon testleri açıklanamayan kanama varlığında, ru- tin tarama testleri sırasında saptanan anormal bir test so- nucunun açıklanması amacıyla veya antikoagülan tedavinin takibi için yapılır. Genellikle hasta ve aileye ait ayrıntılı öykü, kanama semptomlarının tipi ve fizik muayene hemostatik bozukluğun yeri hakkında yeterli ipuçları sağlar ve yapıla- cak testleri yönlendirir. Klinik yaklaşım: Kanama yatkınlığının incelemesi için deği- şik noktaları göz önünde bulundurmak gerekir; 1. Klinik olarak şüphelenilen kanama yatkınlığının araş- tırılması: İnceleme öykü ile başlar. Öykü kazanılmış veya doğumsal bir bozukluğa yönlendirebilir. Yine primer veya sekonder hemostaza ait bir bozukluğu düşündürebilir. Eğer kanama öyküsü veya aile öyküsü belirleyici ise spesifik test- ler yapılmalı ve sadece tarama testleri ile yetinilmemelidir. 2. Anormal bir birinci basamak testinin araştırılması: Birinci basamak testte saptanan bozukluk, ileri testler için yönlen- dirici olacaktır. 3. Akut bir hemostatik bozukluğun araştırılması: Bu durum çoğu zaman akut bir hastada veya cerrahi sırasında veya sonrasında gerekli olur. Araştırma genellikle disemine intra- vasküler koagülasyon (DİK) veya daha önce saptanamamış olan bir bozukluğun teşhisine yöneliktir. Olay öncesine ait koagülasyon taramasının varlığı ve ayrıntılı sorgulama tanı için yönlendirici olabilir. Trombosit testleri Trombosit sayımı ve periferik yayma: Tam kan sayımın- da trombositopeni trombosit sayısının 150x10 9 /L altında olmasıdır. Düşük trombosit sayıları saptandığında periferik yayma ile doğrulanmalıdır. Parmaktan yapılan yaymada kü- melerin varlığı veya yokluğu yanısıra, trombositlerin şekille- ri ve yapısı da değerlendirilir. Glanzmann trombastenisinde trombosit sayısı normal sınırlardadır ancak küme görülmez. Bernard-Soulier sendromunda ise trombosit sayısı azalmış- tır ve trombositlerde şekil bozuklukları mevcuttur. Psödot- rombositopeni düşünüldüğünde EDTA’lı tüpe alınmış kan- dan yapılan periferik yayma değerlendirilir; antikoagülanlı kanda küme saptanması tanıyı doğrular. Trombositlerin yanı sıra eritrosit ve granülositlerdeki bulgular da trombo- sitleri etkileyen kalıtsal veya kazanılmış hastalıklara ait ipuç- ları verebilir.
larından beri trombosit fonksiyonlarının ve operasyon öncesi hemostatik fonksiyonun değerlendirilmesinde rutin olarak kanama zamanı kullanılagelmiştir. Hemostatik fonksiyonu de- ğerlendirmede yeterliliği gösterilememiştir. Kanama zamanı ile cerrahi kanma riski arasında belirgin bir ilişki yoktur. Trom- bositlere ait bozuklukların yanı sıra, trombosit fonksiyonlarını etkileyen vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinlerine ait bo- zukluklarda da kanama zamanını uzatır. von Willebrand has- talığı (vWD) kanama zamanını uzatan en yaygın kalıtsal has- 18 A. İfran TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU talıktır. Trombosit fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımında da kanama zamanı uzayabilir. Yine cilt ve damar yapısındaki bozukluklar da test sonucunu olumsuz olarak etkileyebilir. Test yapılış tekniği, trombosit sayısı, yakın zamanda kullanılan ilaçlar gibi bir çok faktörden etkilenir. Bunun yanı sıra sonlanım noktası kesin değildir. İnvaziv bir test olması kullanılabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini kısıtlayan unsurlardır. Trombosit fonksiyon testleri: Trombosit sayısı normal iken kanama zamanının uzun olması trombosit fonksiyonlarında bir problemi gösterir. Trombosit fonksiyon anormalliklerinin tanısında trombosit aggregasyon çalışmaları kullanılır. Trom- bosit zengin plazmada veya tam kanda çalışılabilir. Kullanı- lan agonistler genellikle kollajen, ADP, epinefrin, araşidonik asit ve ristosetindir. Kalıtsal hastalıklara ait aggregasyon yanıtları şekil 1’de gösterilmiştir. Ristosetinle indüklenmiş aggregasyon yanıtları hem vWD hem de Bernard-Soulier sendromunda bozuktur. Ayırıcı tanıda trombosit morfoloji- sinin yanısıra, ristosetin kofaktör aktivitesinin vWD’da bozuk olması da kullanılabilir. Yine normal plazmanın hasta plaz- masına ilavesi vWD’da aggregasyon yanıtını düzeltirken, Bernard-Soulier sendromunda düzelme olmaz. PFA-100: Kanama bozukluklarının tanısında ve antiplatelet tedavinin takibinde kullanılan yarı otomatik cihazdır. Sitratlı kanın agonistle kaplanmış yüzeylere yapışması esasına da- yanır ve bu yüzeyde yer alan deliğin “kapanma zamanını” ölçer. Çeşitli kartuşlar değişik durumlarda kullanılabilir. Ya- pılan çalışmalar vWD tanısı için kanama zamanından daha spesifik ve sensitif olduğunu göstermiştir.
Koagülasyon yolağında rol alan plazma proteinlerinin fonk- siyonlarının değerlendirilmesinde genellikle protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı kullanılır. Tanısal amaçlarla, plazma koagülasyon reaksiyonlarının in vitro olarak doku faktörü yolağı (ekstrinsik yolak) ve kontakt ak- tivasyon yolağı (intrinsik yolak) şeklinde ayrılması kullanış- lıdır ancak bu yolakların in vivo ortamda ayrı olmadıkları ve kontakt aktivasyon yolağının fizyolojik koagülasyon meka- nizmalarında aktif rol oynamadığı akılda bulundurulmalıdır. (Şekil 2)
19 Koagülasyon Testleri ve Klinik Kullanımı TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU Protrombin zamanı (PTZ/INR): En önemli kullanım alanları intrinsik ve ortak yolakta yer alan FII, FVII, FX, protrombin ve fibrinojenin eksikliklerinin saptanması ve K vitamini an- tagonisti (coumadin) tedavisinin takibidir. Kullanılan kit- ler FVII eksikliğine ortak yolaktaki (FV, FX, FII ve fibrinojen) faktörlerin eksikliklerine göre daha hassastır. FII üzerinden etkiyen heparinin teorik olarak PTZ’yi uzatması beklenir. An- cak bunu engellemek için heparini nötralize eden (örneğin Polybrene) maddeler kite ilave edilir (2 Ü/ml’ye kadar olan heparin nötralize edilebilir). Faktör eksikliğine, bir veya daha fazla faktörün sentez eksikliğine (karaciğer hastalığı), fak- törlerin proteolitik olarak tüketilmesine (DİK), koagülasyon faktörleri veya fosfolipidlere karşı gelişmiş antikor varlığına bağlı olarak PTZ uzamış olabilir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT): İntrensek yolak ve ortak yolaktaki faktörlerin fonksiyonunu belirleme- de kullanılır. Bu yolaklardaki faktörlerin eksiklikleri veya onla- ra karşı gelişmiş antikor varlığında uzamış bulunur. DİK, kara- ciğer hastalığı, masif kan transfüzyonu, heparin tedavisi veya örneğe heparin karışması aPTT’yi uzatan diğer nedenlerdir. Faktör seviyesinin yaklaşık olarak normalin %30-50’sine düş- mesi aPTT seviyelerini uzattığı kabul edilse de, değişik kitlerin faktörlere karşı duyarlılığı sonuçları etkilemektedir. Uzamış PTZ veya aPTT varlığında örnek normal plazmayla 1:1 oranında karıştırılırak uzamanın faktör eksikliğine mi yoksa inhibitör varlığına mı bağlı olduğu saptanmalıdır. %50 faktör seviyesi varlığında testler normal sonuçlar verir. Karışım sonrası 2 farklı sonuç elde edilir: (1) testlerdeki uza- ma tamamen düzelir (2) düzelme olmaz veya hafif bir düzel- me olur. Faktör eksikliği durumunda bozukluk düzelirken, inhibitör varlığında düzelme görülmez. İnhibitörler 3 türde olabilir: (1) ilaçlar (heparin veya direk trombin inhibitörleri (2) sfesifik faktörlere karşı gelişmiş antikorlar (FVIII veya FV inhibitörleri gibi) (3) nonsfesifik antikorlar (lupus antikoa- gülanlar gibi). Karışım sonuçlarını yorumlarken akılda tutul- ması gereken bazı noktalar vardır. Birincisi, düşük titredeki, zayıf reaksiyon veren, testlerde hafif uzamaya neden olan antikor varlığında 1:1 karıştırma işlemi sonuç vermeyebilir. İkincisi, özellikle ciddi FVIII eksikliği durumunda görülen bazı antikorlar yavaş olarak reaksiyon verirler, karışımın 1- 2 saatlik inkübasyon sonrası çalışılması ile saptanabilirler. Buna karşın fosfolipidlere karşı gelişen antikorlar hemen reaksiyon verirler. Uzamış PTZ/aPTT varlığında izlenecek yol şekilde gösterilmiştir. Fibrinojen: Günümüzde kullanılan fibrinojen ölçümleri seyreltilmiş plazmaya trombin eklenmesi ve sonrasında pıh- tılaşma zamanının ölçülmesine dayanan fonksiyonel testler- dir (Clauss yöntemi). Fibrin polimerizasyonunu engelleyen fibrinojen yıkım ürünleri (FDP) gibi maddeler varlığında veya fibrinolitik tedavi alan hastalarda fibrinojen değeri ol- duğundan düşük bulunabilir. Ayrıca fibrinojen immünolojik olarak da ölçülebilir. Ancak immünolojik yöntemde ortam- da varolan FDP de ölçüleceği için kullanışlı değildirler.
trombin eklenmesiyle trombin zamanı ölçülür. Trombin za- manındaki uzamanın en yaygın sebebi örnekte heparin var- lığıdır. Plazmanın protamin gibi heparini nötralize eden bir ajanla muamele edildikten sonra çalışılması ile, uzamanın heparine bağlı olup olmadığı gösterilebilir. Yine reptilase zamanı ölçmek de heparin etkisini dışlamakta kullanılabilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler hafif bir uzamaya neden olurlar. Hipofibrinojenemi (DİK veya konjenital), disfibrino- jenemi, FDP varlığı, trombin antikorları varlığında, monoklo- nal gamapatiler ve amiloidozda da trombin zamanı uzamış bulunabilir. Buna karşın, hiperfibrinojeneminin de trombin zamanında uzamaya neden olabileceği bildirilmiştir.
raz bağlanma nedeniyle 5M üre içerisinde en az 1 saat stabil kalır. Faktör XIII eksikliğinde ise pıhtı çözünür. Testin duyar- lılığı düşüktür ve ancak %2’nin altındaki faktör eksikliklerin- de pozitiftir. Ancak normal pıhtılaşma için çok az miktarda FXIII yeterli olduğundan, test bir çok vakada uygulanabilir. Tarama testlerinde anormallik saptanmayan ancak anormal kanama öyküsü varlığında düşünülmelidir. Özellikle gecik- miş kanama öyküsü olanlarda ve neonatal dönemde göbek kordonu bölgesinden kanama olanlarda şüphelenilmelidir. FXIII ölçümü için son zamanlarda ELİSA yöntemi geliştiril- miştir.
20 A. İfran TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - TEMEL HEMOSTAZ TROMBOZ KURSU Hemostaz laboratuarlarında sık olarak kullanılan yukarıdaki testler arasından PTZ, aPTT, TT, fibrinojen ve trombosit sa- yısı tarama testi olarak daha sık kullanılırlar. Tarama testle- rindeki bozukluklara göre bazı kombinasyonlar ve izlenecek yollar aşağıda incelenmiştir. PTZ Normal
aPTT Normal
TT Normal
Fibrinojen Normal
Trombosit sayısı Normal
Cerrahi bölgeden veya travma bölgesinden kanayan veya kanama öyküsü olan bir hastada tarama testleri normalse; konjenital veya akkiz trombosit bozukluğu, FVIII’in yeteri kadar azalmadığı hafif vWD, rutin testlerin tespit edemedi- ği hafif düzeydeki koagülasyon bozuklukları, FXIII eksikliği, vasküler bozukluklar, anti-plazmin veya PAI-1 eksikliği gibi fibrinoliz bozuklukları akla getirilmelidir. PTZ
Uzun aPTT
Normal TT Normal Fibrinojen Normal
Trombosit sayısı Normal
Konjenital veya karaciğer hastalığına bağlı FVII eksikliği, antikoagülan tedavi başlangıcı, lupus antikoagülan varlığı (bazı tromboplastinler lupus antikoagülanlara hassastır ve bazı aPTT kitleri antikorlara duyarsızdır), kullanılan kite bağlı olarak aPTT’de uzamaya neden olmayan II, V veya X’da hafif eksiklikler akla gelmelidir. PTZ Normal
aPTT Uzun
TT Normal
Fibrinojen Normal
Trombosit sayısı Normal
İntrinsik yolaktaki faktörlerin (VIII, IX, XI, XII, prekallikrein, HMWK) eksiklikleri, kullanılan kite bağlı olarak PTZ’de uza- maya neden olmayan II, V veya X’da hafif eksiklikler, düşük FVIII seviyesi olan vWD, antikoagülan antikorlar ve inhibitör varlığı, heparin kullanımı veya bulaşması düşünülmelidir. PTZ
Uzun aPTT
Uzun TT Normal Fibrinojen Normal
Trombosit sayısı Normal
K vitamini eksikliği (PTZ genellikle daha fazla uzamıştır), oral antikoagülan ilaç kullanımı (PTZ genellikle daha fazla uza- mıştır), birden çok faktörün eksikliğine neden olan karaciğer hastalığı (fibrinojen de düşük olabilir), FV, FX, protrombinde kazanılmış veya doğumsal eksiklik veya kombine FV-VIII ek- sikliği düşünülmelidir. PTZ Uzun
aPTT Uzun
TT Uzun
Fibrinojen Normal/Anormal Trombosit sayısı Normal
Heparin varlığı (TT orantısız olarak daha fazla uzamıştır), hipo- veya disfibrinojenemi, karaciğer hastalığı ve sistemik hiperfibrinoliz akla gelmelidir. PTZ
Normal aPTT
Normal TT Normal Fibrinojen Normal
Trombosit sayısı Dü ük
Trombosit yapımında azalma veya yıkımında artmayı göste- rir. Klinik pratikte heparin kullanımına bağlı trombositopeni de düşünülmelidir. PTZ
Uzun aPTT
Uzun TT Normal Fibrinojen Normal/Anormal Trombosit sayısı Dü ük
Beklemiş veya plazması arındırılmış kanla masif transfüz- yon, özellikle siroz gibi kronik karaciğer hastalığında tarama test sonuçları yukarıdaki gibi olabilir. PTZ
Uzun aPTT
Uzun TT Uzun Fibrinojen Dü ük
Trombosit sayısı Dü ük
Akut DİK ve DİK’le seyreden akut karaciğer nekrozunda yu- karıdaki tabloda olduğu gibi tüm testlerde anormallik sap- tanabilir.
1. Dacie and Lewis, Practical Haematology. 9th Edition, Churchill Livingstone 2002. 2. Hoffman Hematology, Basic Priciples and Practice. 4th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2005. 3. AH Kamal, A Tefferi, RK Pruthi. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, activated partial thromboplastin time and bleeding time in adults. Mayo Clin Proc, 82;7:864- 873,2007. Yüklə 47,07 Kb. Dostları ilə paylaş:
|