Hüperbilirubineemia

Eesti Perinatoloogia Seltsi juhised 2002

Hüperbilirubineemia

Koostanud Heili Varendi, mai 2002

1. Sagedus ja mõisted Bilirubiini (edaspidi Bil) arvutus: 1 mg% = 17,1 μmol/l.

Füsioloogiline ikterus = indir. Bil < 260 μmol/l, max 3.-5. elupäeval, esineb ca 60% vastsündinutest.

Patoloogiline ikterus: ikterus vanuses < 24 tundi; ikterus > 290 μmol/l; kestus > 2 nädala.

Rinnaga toitmise ikterus – 1. elunädalal, põhjuseks kalorivaegus, vedelikuvähesus.

Rinnapiimaikterus – prolongeeritud ikterus kuni 3 kuud, hea üldseisund ja piisav kaaluiive! Kolmandikul ainult rinnapiimatoidul olevatest lastest on S-Bil > 206 μmol/l.
2. Põhjused ja disponeerivad seisundid vastsündinul

A. Konjugeerimata e. indirektse (vees lahustumatu) bilirubiini tõus, on vastsündinutel sagedane

1. 
   bilirubiini produktsioon on ↑ (loote erütrotsüütide lagunemise ↑)
   

hemolüüs (immuunne ja mitteimmuunne); veri ekstravaskulaarselt (hematoomid, kudede trauma); polütsüteemia, diabeedihaige ema laps

2. 
   bilirubiini ekskretsioon (konjugatsioon) maksas on piiratud:
   

• 
  ligandiini ↓ tase hepatotsüütides (Bil ei tõmmata rakku)
  
• 
  glükuronüültransferaasi ↓ aktiivsus (Bil ei konjugeerita, ei saa organismist välja)
  

kaasasündinud a/v-haigused, hormoonpuudulikkus, hüpotüroidism, hüpopituitarism; rinnapiimatoit

3. 
   enterohepaatiline tsirkulatsioon on intensiivsem: β-glükuronidaas peensooles dekonjugeerib Bil, mis reabsorbeerub soolest verre; soolepassaaž esimestel elupäevadel aeglustunud
   

soole obstruktsioon või iileus; lapse mitte- või vaegtoitmine; rinnapiim (sis. β-glükuronidaasi).

B. Konjugeeritud bilirubiini tõus, esineb harva

Enamus bilirubiinist tsirkuleerib veres albumiiniga seotult, vaid väike hulk (vaba Bil) võib läbida lipiide sisaldavaid membraane (sh. hematoentsefaalne barjäär) - neurotoksilisus! Kõrge Bil-taseme juures võib vaba Bil ladestuda ajutuumadesse ja põhjustada kernikterust.

Olulised aspektid neurotoksilisuse tekkel:

• 
  vaba Bil (monovalentne anioon) tase
  
• 
  albumiini tase: vastsündinu albumiin (ca 30g/l) on võimeline siduma kuni 25 mg% bilirubiini. (1g albumiini seob 8,2 mg bilirubiini)
  
• 
  bilirubiini/ albumiini suhe (Bil μmol/l: albumiin.g/l: 15,5), norm 0,4-0,7; sõltub gest. ajast
  
• 
  albumiini bilirubiinisidumisvõime, albumiini siduvate konkurentainete (ravimid) tase
  
• 
  koguBil tase ja kõrge taseme kestus
  

Riskifaktorid (hematoentsefaalse barjääri läbilaskvus tõusnud): gestatsiooniaeg <37 näd., sünnikaal <2500g, hemolüüs, ikterus < 24. elutundi, dehüdratatsioon, sepsis, atsidoos, elustamise vajadus sünnil.
Hüperbilirubineemia käsitluse ja ravi taktika sõltub ikteruse põhjusest, lapse vanusest ja seisundist, riskifaktorite esinemisest, bilirubiini tasemest (vt. hüperbilirubineemia ravitaktika graafikud).

Kui S-Bil on 6 t vanuselt > 85 μmol/l või 20-28 t > 135 μmol/l, kujuneb 3.-5. elupäevaks suure tõenäosusega ravi vajav hüperbilirubineemia.

Kui vastsündinu kirjutatakse koju < 48. elutundi, peab kindlustama tema järelkontrolli 4.-5. elupäeval.
Lapse kliiniline uurimine

1. 
   Läbivaatus: ikteruse intensiivsus ja levik, patoloogiliste sümptomite esinemine.
   

Krameri reegel: ikteruse tsefalokaudaalne levik ja vastupidine taandumine

Ikteruse tsoon	pea, kael	+ rindkere	+ kõht, reied	+ käsivarred, sääred	+ labakäed, -jalad
S-Bil (μmol/l)	100	150	200	250	> 250

Kui jalatallad on ikteerilised, määrata bilirubiini tase!

Hepatosplenomegaalia, petehhiad viitavad lapse edasise uurimise (infektsioon?) vajadusele.

NB! Käitumise muutus intensiivselt ikteerilised lapsel – kernikterus?!

Kernikteruse faasid:

I: (äge toksiline faas, tavaliselt I elunädalal): loidus, halb imemine, lihashüpotoonia

II: kõrgetämbriline kisa, palavik, sirutuslihaste hüpertoonus, opistotooniline asend

III: lihashüpotoonia, halb imemine, hilisemas vanuses väljendub sensorineuraalne kuulmiskahjustus ja koreoatetootilist tüüpi tserebraalparalüüs

2. 
   Esmased uuringud: üldine S-Bil, Hb, Er., Hk; veregrupp, Rh-faktor, direktne Coombsi test.
   
3. 
   Lisauuringud: konjugeeritud S-Bil, Ret, Lk. valem, punavere mikroskoopia; elektrolüüdid, albumiin seerumis. Edasised uuringud sõltuvalt vajadusest.
   

Ravi eesmärgiks on vähendada Bil neurotoksilisust ja kernikteruse teket.

• 
  Tõhustada imetamist!
  
• 
  Vee või glükoosilahuse andmine lapsele ei langeta Bil taset.
  
• 
  Enteraalse toitmise korral toita piimaga, et kindlustada Bil väljavool soolest.
  

1. Fototeraapia (FT) – tähtis verevahetuste ja kernikteruste sageduse ↓

• 
  FT toime: Bil fotooksüdatsioon, isomerisatsioon ja lumirubiini teke, mis eritub uriini ja sapiga
  
• 
  Bil neurotoksilisus ↓ pärast FT algust, sest fotoisomeerid ei läbi hematoentsefaalset barjääri
  
• 
  FT näidustus: S-Bil. ↑ >100 μmol/l/24 tunniga või >8,6 μmol/l /tunnis, otsustada individuaalselt.
  

FT kasutamise põhimõtted (tohib kasutada ainult indirektse hüperbilirubineemia raviks!):

• 
  Bil absorbeerib valgust lainepikkusega ca 450 nm, kasutatakse valget, rohelist või sinist valgust
  
• 
  Bil langus sõltub kiirgusenergia doosist, mis sõltub lambi ja lapse naha vahelisest kaugusest – peab olema < 50cm ( = lambi minimaalne kaugus, mille juures laps ei kuumene üle)
  
  • 
    FT allikas ja lapsevoodi katta valge linaga, et suurendada energiadoosi
    
• 
  FT efekt sõltub kiiritatava Bil kogusest:
  
  • 
    profülaktilist FT ei ole mõtet teha, kui laps ei ole ikteeriline
    
  • 
    Bil kõrgema taseme korral on efekt kõige parem
    
  • 
    eksponeerida võimalikult suur nahapind (NB! mähe keerata tagasi)
    

FT efektiivsuse hindamine:

• 
  Bil tõusufaasis - tõusukiiruse aeglustumine
  
• 
  FT alustamisel Bil kõrgtasemel peab paaritunnise FT tulemusena Bil ↓ 20-35 μmol/l võrra
  
• 
  Kui Bil on verevahetuse tasemel, alustada int. fototeraapiat + rehüdratatsiooni; 4 – 6 tunni pärast hinnata, kas on langus 20-35 mikromol/l. Kui efekti ei ole, minna verevahetusele.
  

FT lõpetamine: kui Bil ↓ 25-50 μmol/l võrra allpoole FT ravipiiri, Bil kontroll 6-12 tunni pärast

FT kõrvalnähud:

• 
  insensiibelne veekadu (individuaalne – kui laps on normotermiline, ei toimu suurt kadu FT ajal; NB! kaaluiive, uriini ja rooja kogus, uriini erikaal)
  
• 
  kõhulahtisus (võib tekkida kadude asendamise vajadus)
  
• 
  nahalööve, naha parkumine
  
• 
  reetina kahjustus – kasutada kaitseprille!; geneetilise materjali kahjustus (??) – katta gonaadid!
  
• 
  hüpokaltseemia enneaegsetel; naha verevoolu ↑ - DAP oht väikestel enneaegsetel
  
• 
  parenteraalse toitmise lahuste muundumine – katta!
  

2. 
   Teised (konservatiivsed) ravimeetodid
   

• 
  fenobarbitaal (ligandiini aktivatsioon maksas, toime aeglane, > 48 tunni, kõrvaltoimed)
  
• 
  albumiin 1g/kg enne FT alustamist (kui Bil ohtlikult kõrge) langetab vaba Bil taset
  
• 
  kui Bil on väga kõrge, vähendab vere alkaliseerimine (pH 7,45-7,55 – bikarbonaadi manustamine või ventilatsioonirežiimi muutmine) entsefalopaatia teket
  
• 
  IVIG 500-1000 mg/kg hemolüütilise tõve korral ↓ hemolüüsi ja pidurdab Bil tõusu
  
• 
  erütrotsüütide suspensiooni ülekanne aneemia korral vähendab verevahetuse vajadust
  

2. 
   Verevahetus – näidustused - vt. graafikud, tehniline külg – vt. verevahetuse juhis!
   

Verevahetust kasutatakse enamasti vaid siis, kui teiste ravimeetoditega ei õnnestu kernikteruse ohtu vähendada, põhiliselt immuunhemolüüsi korral (vt. hemolüütilise tõve juhis)
Absoluutsed näidustused verevahetuseks:

a) hemolüütilise tõve korral:

• 
  aneemia < 100g/l
  
• 
  Bil tunnitõus >8,6 μmol/l, vaatamata intensiivsele FT
  
• 
  Bil tase nabaväädiveres > 86 μmol/l
  

b) ajalisel tervel vastsündinul Bil > 400 μmol/l, vaatamata intensiivsele FT.
Ekstreemse hüperbilirubineemia ravi:

• 
  kui ajalisel bilirubiini/albumiini suhe >0,7 (<1500g >0,5; 1500-2500g >0,6), manustada albumiini 1g/kg/dosi
  
• 
  pH alkaliseerida (manustada 4,2% NaHCO₃ 2-4 ml/kg aeglaselt veeni)
  
• 
  intensiivne fototeraapia (suurem kehapind eksponeerida – 2 lampi, ülalt-alt…)
  
• 
  kui Bil ei lange 20-35 μmol/l võrra 4-6 tunni vältel, teha verevahetus.